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疾?。? 猩紅熱
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兒童鏈球菌感染與猩紅熱：認知與科學應對孩子發(fā)燒、喉嚨痛、身上起紅疹？這可能是由一種叫做A組鏈球菌（GroupAStreptococcus,GAS）的細菌引起的感染。這種細菌最常見的表現是鏈球菌性咽炎/扁桃體炎，而當它引起一種特征性的紅色皮疹時，就被稱為猩紅熱。雖然聽起來有點嚇人，但及時診斷和正確的治療通常能讓孩子很快康復，并有效預防嚴重的并發(fā)癥。本文將詳細介紹這兩種密切相關疾病的原因、癥狀、診斷、治療和預防。一、罪魁禍首：A組鏈球菌（GAS）是什么？1.身份：GAS全稱A組乙型溶血性鏈球菌，學名化膿性鏈球菌（Streptococcuspyogenes）。2.特性：這是一種常見的細菌，主要通過呼吸道飛沫（咳嗽、打噴嚏）或密切接觸傳播。它唯一的自然宿主是人類。3.感染方式：細菌侵入孩子的咽喉部（扁桃體和咽部），引起炎癥和感染。4.兩種表現：鏈球菌性咽炎/扁桃體炎：這是GAS感染最常見的形式，主要表現為喉嚨痛。猩紅熱：這是鏈球菌性咽炎的一種特殊表現形式，當孩子感染了能產生特定毒素（紅疹毒素）的GAS菌株時，除了喉嚨痛，還會出現特征性的全身皮疹。重要概念：帶菌狀態(tài)有些孩子（約2%-20%）喉嚨里長期攜帶GAS細菌，但沒有任何癥狀，這稱為“帶菌狀態(tài)”。帶菌者通常不需要治療，也不太容易將細菌傳染給他人或自己發(fā)展成嚴重疾病。醫(yī)生需要通過檢查（喉嚨痛+檢測陽性）來區(qū)分是“急性感染”還是“無癥狀帶菌”。二、孩子可能有哪些癥狀？1.鏈球菌性咽炎/扁桃體炎的常見癥狀(通常突然出現)：1）喉嚨痛：通常是突然發(fā)生的，吞咽時疼痛加劇。2）發(fā)燒：體溫升高。3）頭痛、腹痛：孩子可能會抱怨頭痛或肚子痛。4）惡心、嘔吐：尤其在年紀較小的孩子中常見。5）頸部淋巴結腫大壓痛：摸孩子的脖子兩側（下頜角下方），可能感覺到腫大的淋巴結，一碰就疼。6）扁桃體和咽部檢查異常（需醫(yī)生判斷）：扁桃體和喉嚨后壁明顯發(fā)紅、腫脹。扁桃體上可能有白色或黃色的分泌物（膿點）?？谇簧项€（軟腭）可能出現小紅點（瘀點）。懸雍垂（小舌頭）可能發(fā)紅腫脹（懸雍垂炎）。7）通常沒有這些“感冒”癥狀：明顯的流鼻涕、咳嗽、聲音嘶啞、眼睛紅（結膜炎）、口腔前部潰瘍或水皰、腹瀉。如果孩子有這些癥狀，更可能是病毒感染。2.猩紅熱的特殊癥狀(在咽炎基礎上出現)：1）特征性皮疹：出現時間：通常在喉嚨痛后1-2天內出現。起始部位：常常從腹股溝（大腿根部）、腋窩、脖子開始。擴散：迅速蔓延到軀干、手臂和腿。2)形態(tài)：彌漫性、細小的紅色丘疹（高于皮膚的小凸起），摸起來像砂紙一樣粗糙。按壓時皮疹會暫時褪色（變白）。顏色因人而異：粉色、紅色、紫色，或接近膚色。皮膚皺褶處明顯：在腋窩、肘窩、腹股溝等皺褶處，皮疹更紅、更密集，有時可見深紅色的線狀條紋（稱為“帕氏線”）。口周蒼白：孩子臉頰發(fā)紅，但嘴巴周圍一圈顯得相對蒼白?！安葺唷?“楊梅舌”：舌頭初期可能覆蓋白色舌苔，舌乳頭紅腫突出；幾天后白苔脫落，舌頭變得鮮紅，布滿凸起的紅腫舌乳頭，像草莓或楊梅的表面(圖1)。脫屑：皮疹通常在發(fā)病后一周左右開始消退，消退時會伴有脫皮，尤其是手指尖、腳趾尖、手掌和腳掌的皮膚可能大片脫落。3)其他癥狀：猩紅熱患兒同時會有鏈球菌性咽炎的癥狀（喉嚨痛、發(fā)燒、淋巴結腫痛等）。3.嬰幼兒（＜3歲）癥狀可能不典型：可能沒有大孩子那樣明顯的喉嚨痛。癥狀可能更輕微或表現為：持續(xù)流鼻涕、低燒（通常低于38.3°C）、頸部淋巴結腫大。1歲以下嬰兒：可能表現為煩躁、食欲下降、低熱。他們通常有接觸過患病的哥哥姐姐或在日托所接觸過感染源。三、為什么及時就醫(yī)和診斷很重要？出現喉嚨痛，特別是伴有發(fā)燒、皮疹（尤其是砂紙樣皮疹）、草莓舌或頸部淋巴結腫痛時，務必帶孩子去看醫(yī)生（兒科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生）。診斷的重要性：避免誤診：很多病毒感染（如感冒、流感、傳染性單核細胞增多癥）也會引起喉嚨痛和發(fā)燒，不需要抗生素。僅憑癥狀很難準確區(qū)分是鏈球菌感染還是病毒感染。精準治療：確診GAS感染需要使用抗生素，而病毒感染用抗生素無效且有害（增加耐藥性、副作用）。預防嚴重并發(fā)癥：及時正確的抗生素治療是預防以下嚴重并發(fā)癥的關鍵：1)化膿性并發(fā)癥：中耳炎、鼻竇炎、扁桃體周圍膿腫（喉嚨旁邊鼓起大包，非常疼）、頸部淋巴結炎、甚至罕見的壞死性筋膜炎、菌血癥等。2)非化膿性（免疫性）并發(fā)癥：這是最需要預防的！急性風濕熱(ARF)：這是最嚴重的并發(fā)癥！通常在GAS咽炎/猩紅熱后2-4周發(fā)生。它可導致心臟發(fā)炎（風濕性心臟病，可能造成永久性心臟瓣膜損害）、關節(jié)痛/炎、皮膚結節(jié)、不自主舞蹈樣動作等。5-15歲兒童風險最高。及時用抗生素治療咽炎能有效預防ARF。鏈球菌感染后腎小球腎炎：腎臟發(fā)炎，可能導致血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。醫(yī)生如何診斷？詢問病史和體格檢查：醫(yī)生會詳細詢問孩子的癥狀、持續(xù)時間、接觸史，并仔細檢查喉嚨、舌頭、皮疹、測量體溫、觸摸頸部淋巴結。微生物學檢測：快速抗原檢測(RADT)：醫(yī)生用棉簽擦拭孩子的喉嚨后壁和扁桃體取樣。幾分鐘內就能出結果。陽性結果意味著很可能有GAS感染，通常就可以開始治療。陰性結果不能完全排除GAS，尤其是兒童。咽拭子培養(yǎng)：如果RADT陰性（特別是兒童），醫(yī)生通常會用同一個或另一個棉簽取樣送去實驗室做培養(yǎng)。這是診斷的“金標準”，但需要24-48小時出結果。陽性結果確認GAS感染。分子檢測(如PCR)：一些地方可能使用，靈敏度很高，出結果較快（幾十分鐘到幾小時），陰性結果通常不需要再做培養(yǎng)。但目前不如RADT普及。注意：檢測需要在服用抗生素之前進行，否則會影響結果準確性。四、如何治療？核心治療是抗生素！目的：快速緩解喉嚨痛、發(fā)燒等癥狀?？s短病程。最關鍵：預防急性風濕熱等嚴重并發(fā)癥。清除口咽部的細菌，減少傳染給他人的風險。2.首選抗生素：1)青霉素類：是首選藥物！因為它們對GAS非常有效（GAS幾乎從未對青霉素耐藥）、副作用少、價格便宜，并且是唯一被充分證明能預防風濕熱的抗生素。常用藥物：口服青霉素V鉀、口服阿莫西林。兒童選擇：阿莫西林混懸液味道通常比青霉素好，更受幼兒歡迎。阿莫西林可以一天一次服用（方便）。療程：必須完成整個療程！通常是10天。即使孩子癥狀在吃藥后2-3天就好轉了，也必須吃完10天的藥，這是為了徹底清除細菌，預防并發(fā)癥。療程不足是復發(fā)和并發(fā)癥風險增加的重要原因。2)對青霉素過敏或不耐受怎么辦？醫(yī)生會根據過敏的嚴重程度和類型選擇替代藥物：頭孢菌素類(如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢泊肟)：對于非嚴重青霉素過敏（如遲發(fā)性皮疹）的兒童通常是首選替代。有些頭孢菌素（如頭孢地尼、頭孢泊肟）可能療程較短（5天）。大環(huán)內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素)：適用于對青霉素和頭孢都過敏，或當地GAS對大環(huán)內酯耐藥率低的情況。阿奇霉素療程通常較短（3天或5天）。注意：一些地區(qū)GAS對大環(huán)內酯類耐藥率高，效果可能不好?？肆置顾兀和ǔＷ鳛槎€選擇，當其他藥物不能用或懷疑耐藥時使用。療程10天。重要：絕對不要自行給孩子換藥或停藥！務必遵醫(yī)囑。3.嚴重情況或無法口服：極少數情況下（如嘔吐嚴重、依從性極差、有風濕熱病史等），醫(yī)生可能建議單次臀部肌肉注射芐星青霉素（長效青霉素），效果確切，但注射比較疼。4.支持治療（緩解癥狀）：1)休息：保證充足睡眠。2）補充水分：多喝水、湯等，防止脫水，緩解喉嚨不適。溫涼的流質或半流質食物（如粥、湯面）可能更容易吞咽。3）緩解疼痛和退燒：在醫(yī)生指導下，可以使用：對乙酰氨基酚(撲熱息痛)布洛芬注意：切勿給兒童服用阿司匹林，因為有發(fā)生瑞氏綜合征（一種罕見但嚴重的肝臟和大腦疾?。┑娘L險。緩解喉嚨痛：大孩子可以用溫鹽水漱口（注意不要吞咽）。吃涼爽柔軟的食物（如酸奶、果凍、冰激凌）。使用加濕器增加空氣濕度可能也有幫助。避免刺激：避免二手煙、空氣污染等刺激喉嚨。五、家庭護理與預防傳播隔離與返校/入托：孩子在開始服用抗生素后，需要在家休息。何時可以返校/去幼兒園？猩紅熱需至癥狀消失后，咽培養(yǎng)連續(xù)3次陰性或發(fā)病后一天才能返校/入園。這是為了確保藥物起效，大大降低傳染性。具體規(guī)定請遵循當地學?；蛴變簣@的要求。2.嚴格手衛(wèi)生：勤洗手：這是防止傳播最重要的方法！教育孩子并全家執(zhí)行：用肥皂和流動水洗手至少20秒。關鍵時機：咳嗽或打噴嚏后、擤鼻涕后、上廁所后、準備食物和吃飯前、接觸病人或他們的物品后。如果沒有肥皂和水，可以使用含酒精（至少60%）的免洗洗手液。3.呼吸道禮儀：教孩子咳嗽或打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，然后立即扔掉紙巾并洗手。如果沒有紙巾，用肘彎內側遮擋，而不是用手。4.避免共享：不要共用杯子、餐具、水杯、毛巾、牙刷等個人物品。患病孩子的餐具、水杯使用后要用熱水和洗潔精徹底清洗。5.環(huán)境消毒：經常清潔孩子常接觸的表面，如門把手、玩具、桌面、手機等?？梢允褂眉矣孟緞┗蛳♂尩钠姿芤海ò凑f明配制）。6.完成整個抗生素療程：再次強調，這是為了徹底清除細菌，防止復發(fā)和并發(fā)癥，并減少傳播風險。六、特殊情況癥狀持續(xù)或復發(fā)：如果孩子完成10天抗生素療程后，喉嚨痛、發(fā)燒等癥狀沒有好轉甚至加重，或者好了幾天后又出現，需要再次就醫(yī)?？赡艿脑虬ǎ褐委熞缽男圆缓茫]吃完藥）、再次感染（家里或學校有傳染源）、細菌未被完全清除（可能需要換更強效的抗生素）、出現并發(fā)癥（如扁桃體周圍膿腫）、或者最初診斷有誤（可能是其他病原體或非感染原因）。醫(yī)生會根據情況決定是否需要再次檢測、更換抗生素（通常會選擇對β-內酰胺酶更穩(wěn)定的藥物，如某些頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸鉀）或進一步檢查。2.有風濕熱病史的孩子：這類孩子如果發(fā)生GAS感染，風濕熱復發(fā)的風險非常高！他們需要長期（通常是數年甚至更久）的抗生素預防（通常是每月注射芐星青霉素或每天口服青霉素/磺胺類藥物）來防止復發(fā)。如果他們在預防期間出現喉嚨痛等癥狀，必須立即就醫(yī)并告知醫(yī)生風濕熱病史，醫(yī)生會高度重視并積極處理。3.反復發(fā)作的鏈球菌性咽炎：如果孩子一年內多次（如≥7次/年、≥5次/連續(xù)2年、≥3次/連續(xù)3年）確診為GAS咽炎，并且癥狀嚴重，影響生活和學習，醫(yī)生可能會評估是否考慮扁桃體切除術。但手術并非首選，需要根據具體情況（年齡、發(fā)作頻率和嚴重程度、對抗生素的反應、家庭意見等）由醫(yī)生和家長共同慎重決定。4.總結關鍵點：A組鏈球菌(GAS)是引起兒童鏈球菌性咽炎和猩紅熱的常見細菌。猩紅熱是鏈球菌性咽炎伴發(fā)特征性砂紙樣皮疹和草莓舌的表現。典型癥狀：突發(fā)喉嚨痛、發(fā)燒、頸部淋巴結腫痛。猩紅熱還有全身彌漫性細小紅疹（砂紙感）、口周蒼白、草莓舌、后期脫皮。及時就醫(yī)確診至關重要！需要通過快速檢測或咽拭子培養(yǎng)區(qū)分是鏈球菌感染還是病毒感染?？股刂委熓呛诵?！首選青霉素類（如阿莫西林），必須完成10天療程，即使癥狀好轉也要吃完！目的是快速緩解癥狀、最關鍵的是預防嚴重并發(fā)癥（特別是急性風濕熱）。家庭護理：休息、補水、按醫(yī)囑用退燒止痛藥（不用阿司匹林）、溫涼軟食、鹽水漱口（大孩子）。預防傳播：猩紅熱需至癥狀消失后，咽培養(yǎng)連續(xù)3次陰性或發(fā)病后一天才能返校/入園。嚴格洗手！（最重要）咳嗽/打噴嚏禮儀（遮住口鼻）。不共用個人物品。清潔消毒常接觸物品。警惕并發(fā)癥：如治療后癥狀持續(xù)或復發(fā)、出現高熱不退、呼吸困難、吞咽極度困難、精神萎靡等，需及時復診。有風濕熱病史的孩子需要特殊管理：長期抗生素預防和及時就醫(yī)。通過了解這些知識，家長們可以更從容地應對孩子可能出現的鏈球菌感染或猩紅熱，做到早識別、早就醫(yī)、規(guī)范治療和護理，幫助孩子盡快康復，有效預防嚴重后果。記住，當孩子出現喉嚨痛伴發(fā)燒或皮疹時，及時看醫(yī)生是保護孩子健康最重要的一步！
猩紅熱/近日英國再現A型鏈球菌感染死亡病例1猩紅熱常發(fā)生在5～15歲的兒童猩紅熱及鏈球菌性咽炎是由A族乙型溶血性鏈球菌感染所引起，癥狀常常突然出現，主要表現為發(fā)熱、喉嚨痛、皮疹，還可有草莓舌、頸部淋巴結腫大、頭痛、腹痛等，一般沒有皮疹的稱為“鏈球菌性咽炎”，出現皮疹的則被稱為“猩紅熱”。猩紅熱的名字是由于該病典型的臨床表現包括全身彌漫性猩紅色皮疹而得名的。這種感染通常發(fā)生在5～15歲的兒童，其中又以學齡期兒童最常見，10歲兒童中80%已經具備了免疫力。3歲以下的兒童很少患鏈球菌性咽炎和猩紅熱。猩紅熱發(fā)病一周后，開始出現皮膚脫屑，可能持續(xù)幾周左右。如果不使用抗生素治療，鏈球菌感染者在幾周內都具有傳染性，而且細菌有可能會擴散到其他部位而出現并發(fā)癥。2猩紅熱的臨床表現UpToDate臨床顧問：猩紅熱表現為彌漫性紅斑疹，通常伴隨咽炎發(fā)生。發(fā)生猩紅熱皮疹的前提是先前暴露于化膿性鏈球菌，機體對該病原體產生的致熱外毒素(紅疹毒素，通常為A型、B型或C型)發(fā)生遲發(fā)型皮膚反應而致病。猩紅熱皮疹是一種彌漫性紅斑，按壓時變白，伴有許多小的(1-2mm)丘疹樣隆起，使皮膚表面呈“砂紙”樣。皮疹通常始于腹股溝和腋窩，并伴有口周蒼白和草莓舌。隨后，皮疹迅速蔓延至軀干，然后蔓延至四肢，最后脫屑；手掌和足底通常不出現皮疹。皮疹在腹股溝、腋窩、肘前區(qū)、腹部等區(qū)域的皮膚皺褶處及壓覺點周圍最明顯。常在肘前窩和腋下皺襞呈現出線狀淤點，稱為“帕氏線”。該病的診斷依據是臨床表現。除了快速鏈球菌檢測和咽拭子培養(yǎng)之外，其他檢測沒有作用。猩紅熱伴咽炎會使患者易發(fā)生急性風濕熱（ARF）。猩紅熱的治療方法與鏈球菌性咽炎一樣；皮疹無需額外治療。患兒開始使用抗生素后24小時即可返回學?；蛉胀袡C構。3關于猩紅熱的治療抗生素可縮短幼童的癥狀持續(xù)時間，但對青少年和成人的癥狀效果有限。然而給予抗生素可防止出現嚴重并發(fā)癥，也有助于預防風濕熱發(fā)生。一般不需要立即開始抗生素治療，等一兩天培養(yǎng)結果出來后再開始抗生素治療不會增加風濕熱的發(fā)生風險。一般情況下可以口服青霉素或阿莫西林（50mg/kg，最大1g，每日一次）10天來治療。除了抗生素之外，不要使用其他藥物，一般也完全沒有必要輸液治療。對青霉素過敏患者，可給予口服紅霉素，克拉霉素、克林霉素10天或口服5天阿奇霉素。國內外迄今尚未發(fā)現對β-內酰胺類抗生素耐藥的A族鏈球菌，故青霉素仍是極有效、安全、廉價的首選抗生素。在美國大約5%～10％的這些細菌是對紅霉素和相關藥物（阿奇霉素和克拉霉素）耐藥，但在某些國家中耐藥菌可達10％以上。服用抗生素24小時后就會退燒，也不再具有傳染性了，但要堅持使用夠整個療程。發(fā)熱，頭痛，咽喉疼痛是可以用對乙酰氨基酚或布洛芬來對癥治療，這可以減少疼痛和發(fā)熱的癥狀。兒童不可使用阿司匹林，因為它可增加瑞氏綜合征風險。多喝水、吃冷飲、家里使用加濕器也對咽喉炎有好處。4、關于A組鏈球菌（GAS）UpToDate臨床顧問：GAS是兒童和青少年細菌性咽炎最常見的病原體，在5-15歲兒童中，15%-30%的咽炎是由GAS引起。在溫帶氣候地區(qū)，冬季和初春是GAS咽炎的發(fā)病高峰期。在這兩個季節(jié)，多達35%-40%的兒童和青少年咽炎病例是由GAS引起。GAS咽炎最常見于學齡兒童，但也可見于更幼小的兒童，尤其在他們接觸過學齡兒童時。一項meta分析顯示，因咽痛就診于門診或急診科的兒童(＜18歲)中，GAS的匯總感染率為37%。5歲以下兒童GAS的感染率為24%。建議滿足以下條件的兒童和青少年進行GAS微生物學檢查：1）體格檢查發(fā)現急性扁桃體咽炎(紅、腫和/或滲液)或猩紅熱樣皮疹的證據且沒有病毒感染的癥狀和體征，如鼻卡他、結膜炎、咳嗽、聲音嘶啞、前部口炎、散在的潰瘍性病變或水皰，以及腹瀉。2）有在家或學校與GAS感染者接觸史或所在社區(qū)GAS感染率較高且有GAS感染癥狀，包括：≥3歲的兒童–咽炎、發(fā)熱、頭痛、腹痛、頸前淋巴結腫大壓痛，以及腭部瘀點。＜3歲的兒童–長時間流鼻涕、頸前淋巴結腫大壓痛和低熱[如，＜38.3℃]，尤其是兒童接觸過GAS感染者時。患兒咽痛時，不能僅憑某個癥狀或體征可靠地診斷GAS咽炎。一項meta分析發(fā)現，雖然單個表現(如猩紅熱樣皮疹、腭部瘀點、扁桃體腫大、頸部淋巴結腫大壓痛)會使GAS咽炎的可能性增加至50%以上，但不能確診。同樣，即使是納入多種臨床表現和流行病學特征的臨床GAS評分系統(tǒng)，敏感性和特異性也不足以在疑似GAS感染的兒童和青少年中代替微生物學檢查。3）疑似ARF或鏈球菌感染后腎小球腎炎。5、A族鏈球菌快速檢測（咽拭子）因為A族鏈球菌性咽炎的癥狀經常類似于病毒性咽喉感染的癥狀（而病毒感染不應使用抗生素治療），所以當懷疑孩子有細菌感染的時候，有必要進行咽喉取樣培養(yǎng)或其他檢測，以確定診斷并指導治療。國內有些大醫(yī)院可以提供A族鏈球菌快速檢測（咽拭子）來判斷是否為鏈球菌感染。如果孩子出現了猩紅熱的皮疹，高水平的皮膚科醫(yī)生往往可以根據皮疹準確判斷。如果你的孩子僅僅是流鼻涕、咳嗽及喉嚨痛，這是不需要進行檢測的，因為這些都是病毒感染的癥狀。而血常規(guī)一般無法準確判斷鏈球菌感染。6、關于抗鏈球菌溶血素O鏈球菌感染需要通過查鏈球菌咽拭子，而不是查抗鏈球菌溶血素O(anti-streptolysinO,ASO)，后者的升高一般出現在鏈球菌感染之后。ASO滴度隨患者年齡、季節(jié)及地理位置而變化。健康小學兒童的滴度通常為200-300U/mL(Todd溶血法測得)，而無癥狀咽部鏈球菌攜帶者的滴度通常非常低，只略高于可檢出水平。發(fā)生鏈球菌性咽炎后，抗體反應大約在4-5周達到高峰。非化膿性并發(fā)癥，如風濕熱和鏈球菌感染后腎小球腎炎，通常發(fā)生在疾病的第2周或第3周。因此，在最初懷疑非化膿性并發(fā)癥時檢測1次滴度，并在大約2周后再檢測1次滴度，這樣做可能有用。隨后幾個月內抗體滴度迅速降低，6個月后下降減慢。大約80%的鏈球菌感染后腎小球腎炎患者表現出抗鏈球菌溶血素滴度升高，但這并不能作為腎小球受損嚴重程度的指標。對于懷疑腎小球腎炎但未檢測到ASO滴度的患者，應立即檢查其他抗鏈球菌抗體，如抗DNaseB(感染后6-9個月內都可檢測到)、鏈激酶和抗透明質酸酶。如果評估2種抗原，大約90%鏈球菌感染后腎小球腎炎患者的檢查結果為陽性；如果評估3種抗原，大約95%的患者檢查結果為陽性。