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外陰白斑
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溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院
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外陰硬化性苔蘚（外陰白斑）的治療根據(jù)《女性外陰硬化性苔蘚臨床診治專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）》，梳理“女性外陰硬化性苔蘚（外陰白斑）”的治療共識(shí)大部分患者給予及時(shí)規(guī)范的治療均可達(dá)到臨床痊愈，但復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，故應(yīng)終身治療和隨訪(fǎng)。對(duì)于活動(dòng)性病變，治療后觀察原損害區(qū)域接近正常或達(dá)到正常后才開(kāi)始維持治療，并非癥狀（瘙癢等）緩解即行維持治療。治療方法主要包括基礎(chǔ)治療（宣教、潤(rùn)膚劑的使用）、外用藥治療、光動(dòng)力療法、手術(shù)治療、系統(tǒng)治療等。外陰硬化性苔蘚繼發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌和疣狀癌的風(fēng)險(xiǎn)為2%~6%，當(dāng)皮損上出現(xiàn)快速生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)、經(jīng)久不愈的潰瘍、角化性斑塊、菜花狀腫物等，且嘗試各種非手術(shù)治療基本無(wú)效時(shí)，需及時(shí)活檢明確性質(zhì)。早期、規(guī)范治療的患者未見(jiàn)癌變報(bào)道。?1、除部分青春期前患者自然緩解外，大部分患者需要積極干預(yù)和治療，并且強(qiáng)調(diào)即使是無(wú)癥狀者，也應(yīng)接受治療，旨在延緩病變進(jìn)展，改善長(zhǎng)期預(yù)后。?2、推薦局部外用糖皮質(zhì)激素作為一線(xiàn)治療。對(duì)于藥物治療無(wú)效或局部嚴(yán)重粘連者，可選擇物理治療或手術(shù)治療，目的是緩解瘙癢癥狀、延緩病變進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。?3、外用糖皮質(zhì)激素分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解階段建議局部外用糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏，一般連續(xù)3個(gè)月，50%以上的患者臨床癥狀消失，角化過(guò)度、出血和皸裂等皮損得到明顯改善。需避免長(zhǎng)時(shí)間大劑量激素軟膏使用，可能導(dǎo)致皮膚變薄萎縮、毛犀擴(kuò)張、潮紅、干燥、皮膚脆弱、依賴(lài)性皮炎甚至多毛等。?4、維持治療階段則選用局部低劑量糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏，達(dá)到控制外陰癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低外陰粘連形成和惡變的風(fēng)險(xiǎn)。d誘導(dǎo)緩解治療后，癥狀完全消失者維持治療對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。當(dāng)用藥頻率的降低，癥狀或體征出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，則需要重新調(diào)整和增加用藥頻次，待臨床癥狀緩解后，再逐漸減量維持。?5、推薦0.05%丙酸氯倍他索軟膏作為治療的外用糖皮質(zhì)激素首選藥物。誘導(dǎo)緩解階段每日1次共4周，然后隔日1次，持續(xù)4周，最后每周1-2次，持續(xù)4周，共3個(gè)月。1年的累計(jì)總量不應(yīng)超過(guò)120g。?6、青春期前患者，建議每個(gè)月復(fù)診評(píng)估；對(duì)于成年患者，則可以直接考慮用3個(gè)月誘導(dǎo)緩解后評(píng)估。維持治療階段建議每周1次持續(xù)終生?？匪崮姿扇楦嗟恼T導(dǎo)緩解和長(zhǎng)期維持的療效與0.05%丙酸氯倍他索軟膏相當(dāng)，安全性更好，也可作為一線(xiàn)治療的選擇藥物。?7、局部糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級(jí)如表3所示，臨床上根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)，酌情對(duì)藥物的種類(lèi)、濃度、劑量和頻次作靈活調(diào)整。如外用藥物治療效果不佳，亦可考慮病灶內(nèi)單次局部注射糖皮質(zhì)激素。?8、外用糖皮質(zhì)激素均可安全應(yīng)用于青春期前兒童，其中，高效外用糖皮質(zhì)激素可用于孕期和哺乳期婦女。?9、外用糖皮質(zhì)激素的主要副反應(yīng)包括：局部刺激、外陰萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎等，一般用藥后3個(gè)月內(nèi)很少出現(xiàn)，而且停藥或換藥后副反應(yīng)可以得到緩解。?10、0.1%他莫克司乳膏和1%吡美莫司可作為二線(xiàn)治療藥物。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，此類(lèi)制劑治療的癥狀改善率在34%左右，病灶清除率約為24%。0.03%他克莫司乳膏可以用于兩歲以上女童，就長(zhǎng)期應(yīng)用而言，理論上較糖皮質(zhì)激素更安全，對(duì)兒童硬化性苔蘚的維持治療更具優(yōu)勢(shì)。此類(lèi)制劑的優(yōu)勢(shì)在于改善色素減退，不抑制膠原合成，不引起皮膚萎縮和激素性皮炎；缺點(diǎn)是緩解瘙癢的作用較弱、起效慢、具有刺激性。?11、長(zhǎng)期口服使用他克莫司有誘發(fā)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤和外陰癌的風(fēng)險(xiǎn)，因而美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議連續(xù)使用不超過(guò)2年。局部外用0.1%他莫克司乳膏治療，建議持續(xù)時(shí)間限制在16～24周以?xún)?nèi)。?12、魚(yú)肝油軟膏、維生素E霜等外用保濕潤(rùn)滑劑作為長(zhǎng)期維持治療藥物，可以提高局部皮膚的屏障功能，改善外陰干澀等自覺(jué)癥狀。?13、以往曾廣泛應(yīng)用的局部外用黃體酮、丙酸睪丸酮、雌激素，口服維甲酸治療等，因缺乏臨床獲益的證據(jù)，已不推薦常規(guī)使用。?14、口服藥物：抗組胺藥可緩解瘙癢，小劑量服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥數(shù)周可緩解局部燒灼疼痛等不適感，少數(shù)嚴(yán)重頑固病例可口服糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A酸等。但不推薦常規(guī)使用。?15、手術(shù)治療適用于藥物保守治療失敗、外陰粘連和可疑惡變患者。手術(shù)方式包括外陰局部病灶切除術(shù)、單純外陰切除術(shù)或外陰粘連松解術(shù)。單純手術(shù)切除并不能達(dá)到根治的目的，一般術(shù)后仍需配合藥物治療。?16、妊娠期外陰硬化性苔蘚的治療：患者進(jìn)入妊娠期并不能阻止疾病進(jìn)展，多數(shù)需延續(xù)治療，目前認(rèn)為妊娠期應(yīng)用0.025%~0.05%丙酸氯倍他索軟膏和0.1%糠酸莫米松軟膏安全有效。胚胎發(fā)育敏感期需慎重用藥。?17、外陰聚焦超聲、點(diǎn)陣式激光、光動(dòng)力治療等物理治療方法創(chuàng)傷小、副反應(yīng)少，可適用于部分保守治療無(wú)效或不耐受藥物的患者。物理治療前,要做外陰組織活檢，排除外陰上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤。目前外陰硬化性苔蘚的臨床治療主要包括局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，外陰聚焦超聲、激光、光動(dòng)力治療等物理治療以及手術(shù)治療。長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素易引起局部刺激、毛細(xì)血管擴(kuò)張、激素性皮炎以及皮膚萎縮，且療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā);外陰聚焦超聲需要局部麻醉，操作復(fù)雜，易引起局部充血、水腫、皮膚潰瘍，存在感染風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，患者依從性差;而手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷大不僅無(wú)法保持外陰外觀，且費(fèi)用昂貴易復(fù)發(fā)，因此安全有效的物理療法成為治療的新趨勢(shì)。?18、本病為慢性進(jìn)展性疾病，病程遷延可引起外陰解剖改變、功能失常、甚至惡變。為此，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)極為重要，初診患者一般建議治療2周后隨訪(fǎng)，主要觀察患者對(duì)局部藥物的敏感性及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以便及時(shí)調(diào)整方案和處理不良反應(yīng)。如療效滿(mǎn)意，4周后進(jìn)行第2次隨訪(fǎng)。此后如患者依從性好且病情控制穩(wěn)定，可3~6個(gè)月后再次隨訪(fǎng)，控制欠佳者應(yīng)增加隨訪(fǎng)次數(shù)并及時(shí)調(diào)整治療方案。治療2年無(wú)復(fù)發(fā)者可每年隨訪(fǎng)1次。或者至少堅(jiān)持治療后第3、6、12個(gè)月各隨訪(fǎng)一次，之后每6～12個(gè)月隨訪(fǎng)1次。?????19、日常護(hù)理注意避免局部機(jī)械損傷。例如不穿緊身衣、不用硬質(zhì)車(chē)座等。尿液能夠誘導(dǎo)和加劇病情，需盡量避免皮膚接觸尿液，排尿后拭干、排尿前后或游泳前后使用保濕霜保護(hù)皮膚。?曾敏醫(yī)生的科普號(hào)
“女性外陰硬化性苔蘚（外陰白斑）”的疾病特點(diǎn)根據(jù)《女性外陰硬化性苔蘚臨床診治專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）》，通過(guò)解讀專(zhuān)家共識(shí)，梳理出“女性外陰硬化性苔蘚（外陰白斑）”的疾病特點(diǎn)如下：?1、女性外陰硬化性苔蘚(vulvarlichen?sclerosus，VLS)是一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的外陰慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變?？梢?jiàn)于任何年齡段女性，其流行病學(xué)有兩個(gè)峰值:青春期前幼女和絕經(jīng)后婦女，但以絕經(jīng)后婦女最常見(jiàn)。典型損害為象牙白/瓷白色硬化萎縮斑，晚期可發(fā)生外陰、尿道、肛門(mén)結(jié)構(gòu)畸變，造成性生活、排尿及排便困難。此病曾被稱(chēng)為外陰白斑、外陰硬化性萎縮、外陰營(yíng)養(yǎng)不良等，目前這些名字都已被棄用。目前此病歸為“外陰色素減退性疾病”。?2、不及時(shí)規(guī)范的治療可導(dǎo)致外陰萎縮、粘連、瘢痕形成，甚至外陰喪失正常解剖及功能，局部發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)亦有所升高，文獻(xiàn)報(bào)道惡變率為2/10萬(wàn)，并且隨年齡增長(zhǎng)而升高，75歲以上患者的惡變率約為25/10萬(wàn)。?3、本病具有診斷容易而治療困難的特點(diǎn)，早期診斷和干預(yù)可改善長(zhǎng)期預(yù)后。然而，目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界（包括婦產(chǎn)科及皮膚科）對(duì)此病的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，治療方案存有很大的地域性差異。大部分VLS患者給予及時(shí)規(guī)范的治療均可達(dá)到臨床痊愈，但復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，并且因?yàn)椴∫虿磺?，沒(méi)有治愈的說(shuō)法，故應(yīng)終身治療和隨訪(fǎng)。?4、一般認(rèn)為，此病的發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，最多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女（平均年齡52.6歲），青春期前女童亦不少見(jiàn)（平均年齡7.6歲）。常見(jiàn)于絕經(jīng)期前后女性（50~60歲），青春期前發(fā)?。?~13歲）者占7%~15%，育齡期亦可為發(fā)病高峰年齡。?5、此病的病因不清，可能與多種因素有關(guān)，如感染、自身免疫、遺傳易感傾向、內(nèi)源性性激素水平低（性激素缺乏）、基因遺傳、藥物食物及局部因素等多種因素有關(guān)。盡管VLS不是癌前病變，但其與外陰癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。?6、90%以上VLS患者有瘙癢，最常見(jiàn)的癥狀是頑固性瘙癢，一般以夜間為著，嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠。發(fā)生糜爛和皸裂時(shí)往往伴有疼痛。晚期可發(fā)生外陰、尿道、肛門(mén)結(jié)構(gòu)畸變，造成性生活障礙、排尿及排便困難。近10%的患者可完全無(wú)癥狀，通常是自己偶然發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生在婦科檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)。?7、皮損常發(fā)生于陰蒂包皮、小陰唇、唇間溝、大陰唇內(nèi)側(cè)、唇后聯(lián)合、會(huì)陰，部分可累及肛周（兒童多見(jiàn)），偶見(jiàn)侵犯陰道和子宮頸黏膜，一般無(wú)系統(tǒng)受累。皮損多呈對(duì)稱(chēng)性分布，通常不累及大陰唇的毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域。皮損形態(tài)多樣，早期可僅表現(xiàn)為非特異性紅斑及水腫。典型表現(xiàn)為境界較清楚、菲薄而帶有光澤（因皮紋消失）的色素減退/脫失斑，如象牙白或瓷白色，表面可呈潮濕浸漬或苔蘚樣改變。由于皮損部位纖維組織變性和血管病變，輕微搔抓或摩擦等機(jī)械性刺激后易引起糜爛、皸裂和紫癜。若病灶長(zhǎng)久未得到及時(shí)規(guī)范治療，可引起外陰結(jié)構(gòu)內(nèi)陷，小陰唇缺失和陰蒂包皮或前后聯(lián)合粘連，最終導(dǎo)致陰道口或（及）肛門(mén)狹窄。?8、根據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查和必要的輔助檢查，即可做出臨床診斷。有典型臨床表現(xiàn)者，不需要外陰皮膚病理活檢亦可確診，如患者臨床表現(xiàn)不典型，臨床診斷存有疑慮，或體格檢查不排除癌前病變、惡性腫瘤以及其他常見(jiàn)的外陰皮膚疾病可能時(shí)，建議進(jìn)行活檢。?9、組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：表皮萎縮、基底細(xì)胞空泡變性、濾泡堵塞、角化過(guò)度、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、表皮下硬化帶、真皮乳頭層膠原透明化等。?10、特別提醒的是下列情況下，應(yīng)該進(jìn)行外陰皮膚活檢：（1）頑固性過(guò)度角化，持續(xù)潰瘍、糜爛和紅斑，新生疣狀或乳頭狀病變，皮膚增厚及懷疑瘤樣或惡性病變。（2）按照標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。（3）合并子宮頸或陰道上皮內(nèi)瘤變。（4）原因不明的色素沉著或減退。（5）準(zhǔn)備進(jìn)行物理治療前，需要進(jìn)行皮膚活檢。成都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科科普號(hào)