血液時間 2018-10-26 「在中國，隨著新藥上市，ITP 二線治療方案已有了更優(yōu)選擇。艾曲泊帕作為小分子非肽類口服用藥，其自身獨特機制作用于人體巨核細胞跨膜區(qū)，與人體自身內(nèi)源性 TPO 協(xié)同作用，令血小板提升迅速明顯，且藥物安全性和持久性高，部分患者在停藥后依舊能長期維持血小板計數(shù)。艾曲泊帕的優(yōu)異表現(xiàn)有效彌補了過往二線治療中存在的各種弊端，毫無疑問的成為了中國 ITP 患者的二線治療最優(yōu)方案?！? 這是澳門科技大學(xué)醫(yī)院血液科顧問及兼職特聘教授鄭彥銘教授（Dr. Gregory CHENG）于近日在成都舉行的中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會議現(xiàn)場分享 ITP 二線治療相關(guān)數(shù)據(jù)時所指出。 由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會血液病學(xué)分會于 2018 年 10 月 26 ~ 28 日共同舉辦的中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會議是全國血液病學(xué)領(lǐng)域內(nèi)最具影響力的年度學(xué)術(shù)峰會。在會議相關(guān)出凝血主題分會中，鄭彥銘教授對 ITP 臨床診療現(xiàn)狀及二線治療方案進行了詳細闡述，并對今年中國上市新藥艾曲泊帕在 ITP 二線治療中的突出優(yōu)勢進行介紹。 1 治療目標(biāo)為增血小板 一線激素治療風(fēng)險多 原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），是由針對血小板抗原的自身抗體介導(dǎo)的一種獲得性血小板減少性疾病。ITP 的發(fā)病原因主要有兩方面，包括病毒或細菌感染，以及免疫環(huán)節(jié)紊亂。 ITP 的主要癥狀為出血，部位有可能遍及人體全身，另一個重要癥狀則是患者的疲憊感。因此，多個國內(nèi)外 ITP 權(quán)威指南共識指出，ITP 治療目標(biāo)包括提升血小板計數(shù)至安全水平、減少或避免出血狀況以及改善患者的生活質(zhì)量。 ITP 治療方案包括一線治療和二線治療。其中，一線治療包括糖皮質(zhì)激素及大劑量的丙種球蛋白。糖皮質(zhì)激素治療中約有 2/3 患者有效，但治療副作用較大，并影響青少年的生長發(fā)育。 二線治療為 ITP 患者長期治療的主要方式，很多一線治療無效的患者也會后期轉(zhuǎn)入二線治療。二線治療的方式主要包括：TPO 受體激動劑、利妥昔單抗、脾切除外科手術(shù)以及免疫抑制劑，這些治療方案各存利弊。今年國內(nèi)上市的口服藥物艾曲泊帕有效解決了傳統(tǒng)二線治療中的諸多弊端，成為二線治療最優(yōu)藥物，為 ITP 臨床治療帶來了新選擇。 2 傳統(tǒng)二線治療方式存弊端 艾曲泊帕作用優(yōu)勢對比明顯 鄭彥銘教授在會議上對于 ITP 的主要二線治療方案和利弊進行了數(shù)據(jù)對比。其中，脾切除術(shù)治療方法是清除吞噬血小板的主要場所和產(chǎn)生血小板抗體的 B 淋巴細胞，但手術(shù)后的患者中有 40% 不能被治愈，晚期復(fù)發(fā)率也較高；利妥昔單抗的治療原理為減少產(chǎn)生血小板抗體的 B 細胞，但缺點為可能導(dǎo)致乙肝病毒再激活，活動性乙肝患者也需慎重使用；重組人血小板生成素注射液為大分子肽類，作用于膜外區(qū)，但由于其存在的生物學(xué)穩(wěn)定性缺陷，具有免疫原性并且容易產(chǎn)生中和抗體，重組人血小板生成素注射液的相關(guān)實驗，在全球范圍內(nèi)早已停止。 （圖片說明：艾曲泊帕與 rhTPO(重組人血小板生成素) 的作用機制對比，艾曲泊帕結(jié)合位點比 rhTPO 更深, 不競爭內(nèi)源性 TPO。） 與此相比，艾曲泊帕彌補了以往治療方式中存在的各種缺陷。首先，艾曲泊帕的作用機制優(yōu)勢明顯。艾曲泊帕可與人體內(nèi)源性 TPO 受體的跨膜結(jié)構(gòu)域選擇性相互作用，創(chuàng)新性地增加血小板的生成，這使得 ITP 患者的血小板水平快速顯著升高至安全數(shù)值。第二，艾曲泊帕的安全性和穩(wěn)定性優(yōu)異，這源于其作用機制不會與內(nèi)源性 TPO 競爭，不會誘導(dǎo) TPO 抗體，因此不會出現(xiàn)重組人血小板生成素的弊端，實現(xiàn)穩(wěn)定和可預(yù)測的血小板計數(shù)上升。第三，艾曲泊帕是二線治療中唯一口服用藥，大大提升治療依從性和安全性。 （圖片說明：艾曲泊帕能更大程度激活下游通路, 刺激血小板生成。） 另外，過往多項臨床研究證實，艾曲泊帕在 ITP 治療中患者多重獲益。在 EXTEND 研究中顯示，ITP 患者接受長期艾曲泊帕治療，血小板計數(shù)持續(xù)增加，并可降低出血事件；ITP 患者長期使用艾曲泊帕的耐受性良好，可改善患者的生活質(zhì)量，并有助于減少伴隨用藥。 在會上，鄭彥銘教授也對艾曲泊帕在中國臨床運用表示了很高的期待。「很高興看到像艾曲泊帕這樣有著優(yōu)異臨床治療效果的藥物于今年在中國上市。希望更多的專業(yè)醫(yī)師團隊能夠了解和學(xué)習(xí)國際先進的治療方案，在臨床選擇效果更優(yōu)的藥物治療。不難想象，隨著艾曲泊帕在中國 ITP 臨床治療的廣泛運用，將給更多中國患者及家庭帶來新的曙光，還他們生活原本應(yīng)有的自由度和舒適感?！? 鄭彥銘 教授 Dr. Gregory CHENG澳門科技大學(xué)醫(yī)院血液科顧問及兼職特聘教授。鄭彥銘教授畢業(yè)于多倫多大學(xué)，擁有多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位及多倫多大學(xué)醫(yī)科科學(xué)研究所博士學(xué)位，曾榮獲香港中文大學(xué)年度的校長模范教學(xué)獎以及高級教師資質(zhì)。

關(guān)注新冠疫情下的特殊人群-兒童血液腫瘤患者

我國新型冠狀病毒肺炎疫情的控制，已取得階段性的成效，但對于兒童淋巴瘤患者，由于年齡小，相對成人抵抗力更差，更容易受感染，疫情緩解初期仍舊給兒童淋巴瘤患者就診帶來不小的困難。鑒于此情況，兒童淋巴瘤患者該注意哪些方面？【腫瘤資訊】連線湖南省兒童醫(yī)院鄭敏翠教授、吳攀教授，分享了疫情緩解初期，兒童淋巴瘤患者如何合理就診，戰(zhàn)勝疾病的建議。 恢復(fù)正常門診，建議預(yù)約就診 鄭敏翠教授：目前湖南的新冠疫情已趨于穩(wěn)定，預(yù)計近期將得到控制。但淋巴瘤患者免疫力低下，目前仍不能放松警惕，希望患者加強防護，避免新冠病毒等感染，并得到規(guī)范治療。疫情期間，我院門診有部分調(diào)整，血液科的病房和門診為兼顧患者規(guī)范治療及防控病毒，門診方面正月十五之前每天上午均開設(shè)門診，本周開始工作日正常開放?？崎T診，病房方面疫情期間除移植病房外，其他病房均開放收治患者，上周起移植病房已開放收治病人。 疫情期間我們采取了以下措施：第一，所有來院患者均需進行新冠病毒篩查。第二，初診疑似淋巴瘤未確診的患者，要求其確診后再收入病房。第三，所有門診均采取預(yù)約制，不接受現(xiàn)場預(yù)約及加號，建議患者按預(yù)約時間來診，避免人員聚集。當(dāng)然未預(yù)約的患者若有緊急情況可至急診就診，我院急診24小時開放。第四，對于需住院按期化療的淋巴瘤患者，建議其提前預(yù)約專科門診，完成化療前評估再收住入院。住院患者的管理也與之前做了調(diào)整，以前病房是開放式，現(xiàn)在改為半封閉式管理，即只允許入院、出院、做檢查的患者進出，嚴格限制不相關(guān)人員進出，另外陪護人員方面限定固定單人陪護。疫情期間我們基本能夠保證淋巴瘤患者的正常診療，患兒家長不必過度恐慌，患者需化療但無床位也不會等床位過久。 分級診療，避免扎堆就診 鄭敏翠教授：盡管疫情期間我們?nèi)蚤_放門診，基本保證了患者的診療，但部分患者因交通管制或其他情況延遲了治療，疫情緩解期門診及病房可能會出現(xiàn)患者蜂擁就診的情況。首先建議患者預(yù)約后按時來院就診，縮短在院逗留時間，未確診患者可先至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行初步篩查，響應(yīng)國家及醫(yī)院一直推行的分級診療政策。若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生考慮感染可能性大，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后觀察；若考慮腫瘤可能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有條件確診的可在確診后再轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院進一步治療。接受周期性強化療的患者建議至原醫(yī)院治療，原醫(yī)院醫(yī)生更加了解患者病情及治療計劃，患者可得到更規(guī)范治療。部分進入維持治療階段的患者，以口服藥物或較弱化療方案為主，則可至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生對診治有疑問時，可通過醫(yī)療聯(lián)合體與上級醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，若上級醫(yī)院醫(yī)生通過線上指導(dǎo)仍無法解決問題，則需至上級醫(yī)院診治。若患者有情況時，可通過網(wǎng)絡(luò)或電話咨詢醫(yī)生，可延遲來院的患者建議暫緩治療。維持治療階段及已完成治療需定期復(fù)查的患者，如無特殊癥狀可延期來院，或先至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生經(jīng)初步評估后病情穩(wěn)定，可延期至上級醫(yī)院診治。這樣可有效緩解患者就診難、住院難，及扎堆就診的情況。 吳攀教授：對于維持化療的患者，因維持化療仍是治療的重要階段，不建議延遲治療。這些患者可分為兩類：1、部分在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行維持治療的患者，可繼續(xù)至原醫(yī)院治療，建議提前與醫(yī)生溝通，盡量減少在院停留時間。2、未在當(dāng)?shù)亟邮芫S持治療的患者，可適當(dāng)調(diào)整治療方案，如T淋巴母細胞性淋巴瘤患者在維持化療期間常需肌注甲氨蝶呤，在此特殊時期可改為口服甲氨蝶呤維持化療，但需鞘內(nèi)注射的患者需至有條件的醫(yī)院接受治療。 加強防護，在線就診 吳攀教授：淋巴瘤患兒的免疫力較差，感染新冠病毒的風(fēng)險較高，但慶幸的是我們在平時即注重患兒家長的健康教育，因此患兒的個人防護措施到位。淋巴瘤患者平時就養(yǎng)成了戴口罩、勤洗手的良好習(xí)慣，疫情期間得到了很好保護。除此之外，還需避免去人員聚集場所，改正患兒揉眼睛、挖鼻子、咬手指等不良習(xí)慣。同時注意保護眼睛、鼻子、口腔等與外界相通的器官。另外家長自身也需加強防護，建議家長盡量減少外出頻率，必須外出時做好防護。 關(guān)于疫情期間就醫(yī)問題，很多醫(yī)院開通了網(wǎng)上就醫(yī)途徑及電話咨詢，若患者病情較輕，建議通過網(wǎng)上或電話溝通，若病情較重情況復(fù)雜，先通過網(wǎng)上或電話溝通解決，無法解決的情況下再預(yù)約前往醫(yī)院就診。 醫(yī)患合作，戰(zhàn)勝疾病 吳攀教授：患兒及家長應(yīng)如何配合醫(yī)生共同戰(zhàn)勝淋巴瘤？ 第一，日常注意預(yù)防感染，合理均衡營養(yǎng)，保證患兒安全度過化療間歇期，機體功能迅速恢復(fù)，從而保證治療的連續(xù)性。營養(yǎng)方面可咨詢主治醫(yī)生或營養(yǎng)科醫(yī)生，化療期間我們也會與營養(yǎng)科醫(yī)生及家長共同制定合理的飲食方案。除此以外，適當(dāng)?shù)倪\動也是必要的，疫情期間不建議戶外運動，簡單的室內(nèi)運動如散步、跳繩等可提高患兒免疫力。 第二，合理安排作息時間，避免患兒沉迷于玩手機，培養(yǎng)患兒讀書、繪畫、樂器等興趣愛好。 第三，家長還應(yīng)配合醫(yī)生做好疾病監(jiān)測工作，如維持化療期間，家長若能做好血常規(guī)的監(jiān)測，醫(yī)生就可根據(jù)血常規(guī)變化制定個體化維持化療方案，合理調(diào)整化療藥物劑量，保證療效最大化，不良反應(yīng)最小化。另外，家長需監(jiān)測患兒淋巴結(jié)情況，若突然出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大需及時就醫(yī)。 第四，家長應(yīng)帶患兒按時來院檢查，按時治療，治療期間與醫(yī)護配合，密切監(jiān)測化療副作用及療效，保證治療的連續(xù)性。最后，面對疾病要保持樂觀心態(tài)，兒童淋巴瘤的療效非常好，五年緩解率達80%以上，醫(yī)護人員、患兒及家長共同努力，相互配合，我們有信心戰(zhàn)勝病魔。就像新冠疫情一樣，雖然我們付出了很大代價，但已看到曙光，新診斷患者數(shù)一天天減少，相信我們一定可以戰(zhàn)勝疫情，家長們也要相信，通過努力一定能戰(zhàn)勝淋巴瘤。