本指南的制定基于循證醫(yī)學證據(jù)，是在對梅尼埃病臨床研究結(jié)果進行謹慎、認真地分析與評估后，所做出的最佳臨床決策。 診斷 分為臨床診斷和疑似診斷。 臨床診斷 (一)診斷標準 1．2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20 min至12 h。 2．病程中至少有一次聽力學檢查證實患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降。3．患耳有波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。 4．排除其他疾病引起的眩暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變等；此外，還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。 (二)臨床分期 根據(jù)患者最近6個月內(nèi)間歇期聽力最差時0.5、1.0及2.0 kHz純音的平均聽閾進行分期。梅尼埃病的臨床分期與治療方法的選擇及預后判斷有關(guān)。雙側(cè)梅尼埃病，需分別確定兩側(cè)的臨床分期。 一期：平均聽閾≤25 dBHL； 二期：平均聽閾為26～40 dBHL； 三期：平均聽閾為41～70 dBHL； 四期：平均聽閾>70 dBHL。 注：(1)梅尼埃病的診斷和鑒別診斷必須依據(jù)完整詳實的病史調(diào)查和必要的聽一平衡功能檢查、影像學檢查等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同類型的眩暈疾病，則需分別做出多個眩暈疾病的診斷；(3)部分患者的耳蝸癥狀和前庭癥狀不是同時出現(xiàn)，中間有可能間隔數(shù)月至數(shù)年。 疑似診斷 診斷標準如下。 1．2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20 min至24 h。 2．患耳有波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。 3．排除其他疾病引起的眩暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變等；此外，還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。檢查一、基本檢查包括耳鏡檢查、純音測聽和聲導抗檢查。 檢查 基本檢查 包括耳鏡檢查、純音測聽和聲導抗檢查。 根據(jù)情況可以選擇的檢查項目 1．聽力學檢查：包括脫水劑試驗、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射(OAE)、聽性腦干反應(ABR)等。 2．前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、位置試驗、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭白旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)、主觀垂直視覺／主觀水平視覺等。 3．平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。 4．耳鳴檢查：耳鳴聲調(diào)及強度匹配檢查。 5．影像學檢查：首選含內(nèi)聽道-橋小腦角的顱腦MRI，有條件者可行釓造影內(nèi)耳膜迷路MRI成像。 6．病因?qū)W檢查：包括免疫學檢查、變應原檢查、遺傳學檢查、內(nèi)分泌功能檢查等。 治療 治療目的：減少或控制眩暈發(fā)作，保存聽力，減輕耳鳴及耳悶脹感。 發(fā)作期的治療 治療原則：控制眩暈、對癥治療。 (一)前庭抑制劑 包括抗組胺類、苯二氮?類、抗膽堿能類以及抗多巴胺類藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用不超過72 h。臨床常用藥物包括異丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普魯氯嗪、氟哌利多等。 (二)糖皮質(zhì)激素 如果急性期眩暈癥狀嚴重或聽力下降明顯，可酌情口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。 (三)支持治療 如惡心、嘔吐癥狀嚴重，可加用補液支持治療。 注：對診斷明確的患者，按上述方案治療的同時可加用甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑。 間歇期的治療 治療原則：減少、控制或預防眩暈發(fā)作，同時最大限度地保護患者現(xiàn)存的內(nèi)耳功能。 (一)患者教育 向患者解釋梅尼埃病相關(guān)知識，使其了解疾病的自然病程規(guī)律、可能的誘發(fā)因素、治療方法及預后。做好心理咨詢和輔導工作，消除患者恐懼心理。 (二)調(diào)整生活方式 規(guī)律作息，避免不良情緒、壓力等誘發(fā)因素。建議患者減少鹽分攝入，避免咖啡因制品、煙草和酒精類制品的攝入。 (三)倍他司汀 可以改善內(nèi)耳血供、平衡雙側(cè)前庭神經(jīng)核放電率以及通過與中樞組胺受體的結(jié)合，達到控制眩暈發(fā)作的目的。 (四)利尿劑 有減輕內(nèi)淋巴積水的作用，可以控制眩暈的發(fā)作。臨床常用藥物包括雙氫克尿噻、氨苯蝶啶等，用藥期間需定期監(jiān)測血鉀濃度。 (五)鼓室注射糖皮質(zhì)激素 可控制患者眩暈發(fā)作，治療機制可能與其改善內(nèi)淋巴積水狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)。該方法對患者耳蝸及前庭功能無損傷，初始注射效果不佳者可重復鼓室給藥，以提高眩暈控制率。 (六)鼓室低壓脈沖治療 可減少眩暈發(fā)作頻率，對聽力無明顯影響。其治療機制不清，可能與壓力促進內(nèi)淋巴吸收有關(guān)。通常先行鼓膜置通氣管，治療次數(shù)根據(jù)癥狀的發(fā)作頻率和嚴重程度而定。 (七)鼓室注射慶大霉素 可有效控制大部分患者的眩暈癥狀(80％～90％)，注射耳聽力損失的發(fā)生率約為10％～30％，其機制與單側(cè)化學迷路切除有關(guān)。對于單側(cè)發(fā)病、年齡小于65歲、眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，保守治療無效的三期及以上梅尼埃病患者，可考慮鼓室注射慶大霉素(建議采用低濃度、長間隔的方式)，治療前應充分告知患者發(fā)生聽力損失的風險。 (八)手術(shù)治療 包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)、三個半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、迷路切除術(shù)等。適應證為眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，6個月非手術(shù)治療無效的患者。 1．內(nèi)淋巴囊手術(shù)：包括內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)和內(nèi)淋巴囊引流術(shù)，手術(shù)旨在減輕內(nèi)淋巴壓力，對聽力和前庭功能多無損傷。 適應證：三期及部分眩暈癥狀嚴重、有強烈手術(shù)意愿的二期梅尼埃病患者。鑒于晚期梅尼埃病患者常發(fā)生內(nèi)淋巴囊萎縮和內(nèi)淋巴管閉塞，因此四期梅尼埃病患者不建議行內(nèi)淋巴囊手術(shù)。 2．三個半規(guī)管阻塞術(shù)：可有效控制梅尼埃病的眩暈發(fā)作，機制尚未明確，部分患者的聽力和前庭功能可能會受到損傷。 適應證：原則上適用于四期梅尼埃病患者；對于部分三期患者、內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效、言語識別率小于50％且強烈要求手術(shù)者也可以行該手術(shù)治療。 3．前庭神經(jīng)切斷術(shù)：旨在去除前庭神經(jīng)傳入，手術(shù)完全破壞前庭功能，對聽力可能會產(chǎn)生影響怛引。 適應證：前期治療(包括非手術(shù)及手術(shù))無效的四期梅尼埃病患者。 4．迷路切除術(shù)：旨在破壞前庭終器，手術(shù)完全破壞聽力及前庭功能。 適應證：無實用聽力、多種治療方法(包括非手術(shù)及手術(shù))無效的四期梅尼埃病患者。 前庭和聽力康復治療 治療梅尼埃病，在控制眩暈的基礎上，應盡可能地保留耳蝸及前庭功能，提高患者生活質(zhì)量。 前庭康復訓練：是一種物理治療方法，適應證為穩(wěn)定、無波動性前庭功能損傷的梅尼埃病患者，可緩解頭暈，改善平衡功能，提高生活質(zhì)量。前庭康復訓練的方法包括一般性前庭康復治療(如Cawthorne-cooksey練習)、個體化前庭康復治療以及基于虛擬現(xiàn)實的平衡康復訓練等。 聽力康復：對于病情穩(wěn)定的三期及四期梅尼埃病患者，可根據(jù)聽力損失情況酌情考慮驗配助聽器或植入人工耳蝸。 治療方案的選擇 基于梅尼埃病的病程、各種治療對眩暈的控制率以及對聽力的影響等因素，本指南對梅尼埃病治療方案進行了總結(jié)(表1)，在進行對內(nèi)耳功能有潛在損傷的治療前，需根據(jù)患者意愿綜合考慮并充分告知。 療效評定 眩暈療效評定 1．梅尼埃病眩暈發(fā)作次數(shù)(需排除非梅尼埃病眩暈發(fā)作)： 采用治療后18～24個月期間眩暈發(fā)作次數(shù)與治療之前6個月眩暈發(fā)作次數(shù)進行比較，按分值計。得分=(結(jié)束治療后18～24個月期間發(fā)作次數(shù)／開始治療之前6個月發(fā)作次數(shù))×100。 根據(jù)得分值將眩暈控制程度分為5級：A級，0分(完全控制)；B級，1～40分(基本控制)；C級，41～80分(部分控制)；D級，8～120分(未控制)；E級，>120分(加重)。 2．眩暈發(fā)作的嚴重程度及對日常生活的影響： 從輕到重，劃分為5級：0分，活動不受眩暈影響；1分，輕度受影響，可進行大部分活動；2分，中度受影響，活動需付出巨大努力；3分，日?；顒邮芟蓿瑹o法工作，必須在家中休息；4分，活動嚴重受限，整日臥床或無法進行絕大多數(shù)活動。 3．生活質(zhì)量評價： 可采用頭暈殘障問卷(dizziness handicap invemory，DHI)等量表進行評價。 聽力療效評定 以治療前6個月最差一次純音測聽0.5、1.0、2.0 kHz的平均聽閾減去治療后18～24個月期間最差一次的相應頻率平均聽閾進行評定。A級：改善>30 dB或各頻率聽閾

腓骨肌萎縮癥的分型與分子診斷流程 腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)，又稱遺傳性運動感覺神經(jīng)病(hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN)，是一組最常見的具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)單基因遺傳病，患病率約為1/2500:1。目前已經(jīng)有39個CMT基因位點被定位，28個疾病基因被克隆。在依據(jù)臨床表現(xiàn)、周圍神經(jīng)電生理和病理特點進行臨床和遺傳學分型的基礎上，選擇可能的疾病基因進行突變分析，約60％-70％的CMT患者能明確基因診斷，為疾病預后、遺傳咨詢等方面提供指導性意見。我們就CMT的臨床分型、遺傳方式和基因分型，以及基于上述分型的基因診斷流程進行綜述。 1CMT的臨床表現(xiàn)與臨床分型 CMT多為兒童和青少年期起病，表現(xiàn)為進行性對稱性肢體遠端肌無力和肌萎縮，由下肢開始逐漸發(fā)展到上肢。大腿下1/3以下肌肉無力和萎縮，形成“鶴腿”或倒置的酒瓶樣畸形，行走和跑步困難，跨閾步態(tài)。手部骨間肌和大小魚際肌無力和萎縮，出現(xiàn)爪型手或猿手畸形，肌萎縮一般不超過肘關(guān)節(jié)以上，手的精細動作不能。末梢型感覺障礙，通常痛覺、溫覺和振動覺均減退。腱反射減弱或消失，可伴自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)障礙體征。常伴高弓足、脊柱側(cè)彎等骨骼畸形。其他常見癥狀和體征包括肌肉痛性痙攣(多發(fā)生在足部和腿部)、雙足發(fā)冷、發(fā)紺和過度角質(zhì)化等。發(fā)病極早的病例可導致肌張力低下(軟嬰綜合征)，運動發(fā)育遲緩，踮腳走路。發(fā)病年齡也可晚至成年后期，家系中有類似病例通?？蔀樵\斷提供線索?；谏窠?jīng)電生理和病理特點，CMT可初步臨床分型為兩型。脫髓鞘型(CMT1)以神經(jīng)傳導速度減低(正中神經(jīng)運動傳導速度低于38m/s)，神經(jīng)活檢示顯著的髓鞘異常(節(jié)段性脫髓鞘，雪旺細胞增生，呈“洋蔥頭”樣改變)為特征；軸索型(CMT2)以神經(jīng)傳導速度正?；蜉p度減慢(正中神經(jīng)運動傳導速度大于38m/s)，神經(jīng)活檢示慢性軸索變性和再生(軸索變性和有髓纖維減少，神經(jīng)再生簇形成)為特征。區(qū)別于經(jīng)典的CMT臨床分型，中間型CMT作為一組正中神經(jīng)傳導速度介于25-45m/s，神經(jīng)病理兼具脫髓鞘和軸索變性特點的CMT變異型正逐漸被認識。 2CMT的遺傳方式和基因分型 CMT的遺傳方式以常染色體顯性(autosomal dominant，AD)遺傳最多見，見于大部分CMT1和CMT2家系患者；其次為家族中無男傳男、男性半合子(hemizygous)通常比女性雜合子(heterozygous)臨床癥狀嚴重的X連鎖(X-linked)顯性遺傳；常染色體隱性(autosomal recessive，AR)遺傳較少見；而散發(fā)病例并不少見。基于遺傳位點和疾病基因，CMT可進一步分為不同的基因型(表1)。AD-CMT1共6型，疾病基因均已克隆。17p11.2區(qū)包含PMP22基因在內(nèi)的1.5Mb同向串聯(lián)重復突變導致的CMT1A為CMT最常見的基因型，約占CMT總數(shù)的40％-50％，70％的AD-CMT1患者及90％的散發(fā)CMT1病例為CMT1A型。約3％-5％的CMT1患者為由MPZ基因點突變導致的CMT1B。PMP22基因點突變、SIMPLE/LITAF、EGR2和NEFL基因突變也可導致CMT1表型，但相對少見，均小于CMT總數(shù)的1％。AD-CMT2具有高度的遺傳異質(zhì)性，目前已經(jīng)定位10型，9型疾病基因被克隆。多個研究小組的研究結(jié)果表明，MFN2基因突變導致的CMT2A2是最常見的CMT2基因型，約占CMT2總數(shù)的20％，其臨床表現(xiàn)可分為早發(fā)肌無力肌萎縮癥狀嚴重和遲發(fā)肌無力肌萎縮癥狀較輕兩種臨床表型。MFN2基因熱點突變R94Q常導致幼年發(fā)病，重度肌萎縮的軸索型CMT，患者常伴有視神經(jīng)萎縮的伴隨癥狀。MPZ基因突變導致的CMT2J次之，約占CMT2總數(shù)的5％。NEFL基因突變導致的CMT2E約占CMT2總數(shù)的2％。AR-CMT臨床表型通常較AD-CMT為重，發(fā)病年齡早，其中AR-CMT1(又稱為CMT4，為脫髓鞘型)共11種基因型。10型疾病基因被克??；AR-CMT2(軸索型)共4種基因型，2型疾病基因被克隆。GDAP1基因突變同時為CMT4和AR-CMT2最常見的基因型，其臨床表型可為CMT4A，或幼年發(fā)病(

經(jīng)常有朋友問「痛風該怎么治、尿酸該怎么降」？ 相信有的是已經(jīng)去看過醫(yī)生的，只是因為醫(yī)生太忙，三言兩句就把大家「打發(fā)」了，于是心里有一堆疑惑又無處可問。 而有的朋友呢，是體檢發(fā)現(xiàn)尿酸高了，還沒認真看過醫(yī)生，正糾結(jié)于要不要吃藥的問題。 還有的朋友，可能是手指、腳趾等關(guān)節(jié)痛，從別人嘴里聽來了「痛風」一詞，覺得自己很像這病，于是就來找痛風醫(yī)生求證。 不管哪一種情況，我們都一起來聊聊這些情況該如何更好地去處理。 關(guān)節(jié)痛是不是痛風？ 首先，并非關(guān)節(jié)痛就是痛風。懷疑自己是痛風的朋友，應該去風濕科或者內(nèi)分泌科，醫(yī)生會通過病史、血尿酸檢查等來判斷。 如果確實是痛風，就得調(diào)整生活方式，必要時還得吃降尿酸藥物。 發(fā)現(xiàn)尿酸高，要不要吃藥？ 首先，痛風醫(yī)生不能通過網(wǎng)絡決定「是否需要服藥」，因為這樣的決定需要考慮具體尿酸水平、有沒有高血壓、有無糖尿病等多種因素。 建議血尿酸 > 420 μmol/L 的朋友，當面咨詢風濕免疫科或內(nèi)分泌科醫(yī)生，這樣才靠譜、放心。 而醫(yī)生通常會遵循下面的原則進行處理。 1. 尿酸高還發(fā)過痛風，得吃藥 如果尿酸高，又發(fā)過痛風，吃藥降尿酸是必不可少的。 2. 尿酸高沒其他異常，得分情況 有的朋友，只有尿酸高，但沒有發(fā)過痛風，也沒有痛風石、腎結(jié)石、腎功能異常等情況。對于這些人，需要從血尿酸水平和心血管危險因素兩方面來考量。 如果同時有高血壓、糖尿病等心血管危險因素，并且血尿酸 > 480 μmol/L，就得考慮服藥、降尿酸。 如果醫(yī)生評估后認為「無心血管危險因素」，那么在血尿酸 > 540 μmol/L 時，應開始服藥降尿酸。 3. 其他情況，要注意復查 不滿足以上情況、沒達到用藥標準的朋友，也不能掉以輕心，需要注意復查血尿酸等，如果出現(xiàn)尿酸增高或其他異常時就得考慮服藥治療。 尿酸高但不用吃藥的，要調(diào)整生活方式 對于尿酸高，但經(jīng)醫(yī)生評估后認為暫時不用服藥的，應注意調(diào)整生活方式「管住嘴，邁開腿，降體重，多喝水，禁酒飲」。 管住嘴，包括限制高嘌呤、高果糖食物。邁開腿，也就是注意運動，運動對降尿酸有好處。 肥胖的人常有代謝異常，更容易患上痛風、糖尿病等疾病，所以減肥、控制體重也是有益的。 充足的飲水能幫助尿酸排泄，但酒精飲品會影響尿酸的排出，甚至誘發(fā)痛風。 除了注意生活方式調(diào)整，尿酸高的朋友還有注意定期體檢，復查血尿酸、血糖、血壓、血脂等。這樣才能掌握自己的健康情況，及早發(fā)現(xiàn)疾病加重的情況。 尿酸高、痛風，吃什么藥最好？ 治療高尿酸、痛風的藥物可以大致分為三大類： 一是降尿酸的藥物，如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等； 二是痛風發(fā)作時止痛的藥物，如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素； 三是堿化尿液的碳酸氫鈉片等輔助降尿酸的藥物。 至于哪一種藥最好呢？問題的答案因人而異。這就好比，同一個手機，有人說好用，有人說不好用。 人不同，體質(zhì)、病情也不同。同一種藥物，在不同人身上起到的療效、產(chǎn)生的「副作用」也不同。比如，別嘌醇和非布司他都能降尿酸，但對于腎臟功能不好的人非布司他就更好，但價格比別嘌醇貴。 所以，沒有最好的藥，只有最適合的藥。醫(yī)生只有分析個體病情和血尿酸、肝腎功能等結(jié)果后，才能知道哪一種藥最適合。 在服降尿酸藥的，要注意下面三點 1. 吃藥也不能忘了調(diào)整生活方式 有的朋友會覺得，既然都在吃藥了，尿酸肯定能降下來，痛風肯定能控制好。 其實這樣的想法是不對的，痛風的病根還不是特別明確，但目前研究認為高嘌呤飲食、肥胖、酗酒等都和痛風發(fā)病有關(guān)。 可以說痛風是個「生活習慣病」，所以想「治根」，就得積極調(diào)整生活方式。 2. 尿酸降到正常值，還不夠 尿酸降一點或降到 420 μmol/L，并不意味痛風控制好了。 對于沒有痛風石的，要把血尿酸降低到 360 μmol/L；有痛風石的則要降到 300 μmol/L。只有這樣，才能可能讓已經(jīng)形成的尿酸鹽結(jié)晶溶解、避免痛風石及腎臟損害等。 3. 尿酸降到目標值后，還不能馬上停藥 很多病友在尿酸降到目標值后，欣喜若狂地就把降酸藥停了，結(jié)果沒過多久尿酸又升起來了，痛風又開始發(fā)作了。 當尿酸降到目標值后，正確的做法應該是：在醫(yī)生的監(jiān)督下，逐漸減少藥物用量；如果此時尿酸仍然能維持，就可以繼續(xù)減少藥物用量。當最少的藥物就能控制尿酸時，才能考慮停藥。