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湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 肩周炎
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全面講清楚什么是凍結(jié)肩（肩周炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎），該如何治療？一、凍結(jié)肩是什么？如何診斷和鑒別？含義：凍結(jié)肩，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎(AdhesiveCapsulitis)，是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛和進(jìn)行性活動(dòng)度嚴(yán)重喪失為特征的常見疾病。它本質(zhì)上是肩關(guān)節(jié)囊（包裹肩關(guān)節(jié)的結(jié)締組織膜）發(fā)生慢性炎癥、纖維化增厚、攣縮和粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔容積顯著縮小，肩關(guān)節(jié)像被“凍住”一樣難以活動(dòng)。傳統(tǒng)上很多醫(yī)生習(xí)慣稱其為“肩周炎”、“凍結(jié)肩”或“凝肩”，但更多的醫(yī)生建議稱其為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，因?yàn)檫@個(gè)名稱更能反映其核心病理機(jī)制。為行文方便，本文仍使用“凍結(jié)肩”一詞。診斷要點(diǎn)：疼痛：通常逐漸起病，疼痛常為持續(xù)性、深在性、夜間加劇（影響睡眠），可放射至肩胛區(qū)、上臂甚至肘關(guān)節(jié)以上。僵硬：被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)度均嚴(yán)重受限，這是關(guān)鍵特征。最突出的限制是外旋（例如無法將手臂向外側(cè)旋轉(zhuǎn)），其次是外展（手臂向側(cè)面抬起）和前屈（手臂向前抬起）。最終表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)全方位的活動(dòng)喪失。無明確外傷史：通常沒有明顯的肩部外傷作為誘因。影像學(xué)：常規(guī)X光片通常是正常的，主要用于排除其他疾病（如骨關(guān)節(jié)炎、骨折）。在診斷不明確或需要鑒別時(shí)，MRI或超聲可能顯示特征性改變：肩關(guān)節(jié)囊增厚（尤其是腋囊區(qū)域）關(guān)節(jié)囊水腫滑膜增生喙肱韌帶增厚關(guān)節(jié)腔容積減?。赏ㄟ^關(guān)節(jié)造影證實(shí)，現(xiàn)已少用）肩袖間隙區(qū)域血管增多（提示炎癥）。二、凍結(jié)肩的病理基礎(chǔ)：關(guān)節(jié)囊的“硬化”過程??凍結(jié)肩的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，核心在于肩關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥和病理性纖維化：炎癥啟動(dòng)：在疾病的早期（“凍結(jié)期”），關(guān)節(jié)囊內(nèi)發(fā)生顯著的滑膜炎，伴隨免疫細(xì)胞浸潤(rùn)（如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞）。這些細(xì)胞釋放大量促炎因子（如白細(xì)胞介素-1β,IL-6,TNF-α,特別是近年來備受關(guān)注的IL-17A）和“警報(bào)素”（如HMGB1,S100A8/A9,IL-33），導(dǎo)致疼痛、腫脹和血管增生（新生血管形成）。纖維化進(jìn)程：炎癥持續(xù)刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)固有的成纖維細(xì)胞。這些細(xì)胞被過度激活，大量增殖并轉(zhuǎn)化為具有收縮能力的肌成纖維細(xì)胞。它們瘋狂地產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），主要是I型和III型膠原蛋白，以及纖維連接蛋白、腱蛋白C等。這些膠原蛋白形成的基質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、致密。攣縮與粘連：肌成纖維細(xì)胞持續(xù)收縮，加上過度沉積的、結(jié)構(gòu)異常的ECM，導(dǎo)致原本松弛有彈性的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行性增厚、變硬、攣縮。關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成粘連，關(guān)節(jié)囊容積顯著縮小（可降至正常5-10ml的1/3到1/5），尤其是腋囊區(qū)域消失，喙肱韌帶顯著增厚。這就是關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。神經(jīng)敏化與疼痛：伴隨新生血管，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)新生神經(jīng)（神經(jīng)形成），神經(jīng)生長(zhǎng)因子（如p75）、疼痛相關(guān)神經(jīng)肽（如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽CGRP）和酸敏感離子通道（ASICs）表達(dá)增加，導(dǎo)致痛覺過敏和典型的夜間劇痛。關(guān)鍵分子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)是驅(qū)動(dòng)纖維化的核心因子?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及其抑制劑(TIMPs)的平衡失調(diào)阻礙了正常的膠原重塑。IL-17A被證明在驅(qū)動(dòng)纖維化和炎癥中扮演重要角色。三、誰(shuí)容易得凍結(jié)肩？流行病學(xué)與人群特征患病率：終身患病率約為2-5%，是常見的肩關(guān)節(jié)疾病。年齡：好發(fā)于40-60歲人群，高峰年齡在56歲左右。40歲以下發(fā)病相對(duì)少見。性別：女性發(fā)病率略高于男性（約10%vs8%）。易感因素（風(fēng)險(xiǎn)因素）：系統(tǒng)性疾病：糖尿?。鹤顝?qiáng)關(guān)聯(lián)！發(fā)病率高達(dá)10%-60%（尤其是1型或病程長(zhǎng)的2型糖尿病患者）。糖尿病患者的凍結(jié)肩往往更嚴(yán)重、病程更長(zhǎng)、對(duì)非手術(shù)治療反應(yīng)更差。這與高血糖、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)及其受體(RAGE)激活的慢性炎癥和纖維化通路有關(guān)。甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退均增加風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘c降鈣素水平變化有關(guān)。自身免疫性疾病、心血管疾病、帕金森病、腦卒中、肺部疾病等。肩部相關(guān)因素：肩部制動(dòng)/創(chuàng)傷/手術(shù)：肩部骨折、肩或頸椎手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間固定，肩袖肌腱病/撕裂。杜普伊特倫攣縮（掌腱膜攣縮癥）：有顯著關(guān)聯(lián)，提示共同的纖維化發(fā)病機(jī)制。其他因素：血脂異常（高脂血癥）、吸煙、肥胖、相對(duì)缺乏體力活動(dòng)。自然病程：傳統(tǒng)認(rèn)為有3個(gè)重疊階段：疼痛期/凍結(jié)期(Painful/FreezingPhase,2-9個(gè)月)：疼痛劇烈，活動(dòng)度逐漸喪失（以疼痛為主）。僵硬期/凍結(jié)期(Stiff/FrozenPhase,4-12個(gè)月)：疼痛有所減輕，但僵硬達(dá)到頂峰（活動(dòng)嚴(yán)重受限）。緩解期/解凍期(ThawingPhase,5-24個(gè)月)：活動(dòng)度逐漸緩慢改善。重要提示：雖然稱為“自限性”疾?。ㄆ骄〕碳s30個(gè)月），但多達(dá)20-50%的患者在數(shù)年后仍殘留一定程度的疼痛和/或活動(dòng)受限，并非所有人都會(huì)完全康復(fù)。糖尿病患者的病程通常更長(zhǎng)。雙側(cè)患?。杭s6-17%的患者在5年內(nèi)另一側(cè)肩膀也會(huì)發(fā)病。四、凍結(jié)肩的治療：個(gè)性化選擇???治療目標(biāo)是減輕疼痛、恢復(fù)活動(dòng)度和功能。選擇取決于疾病階段、嚴(yán)重程度、病因（原發(fā)/繼發(fā)）、患者個(gè)體情況（如是否合并糖尿?。┖椭委煼磻?yīng)?；颊呓逃ń忉尣〕獭⒃O(shè)定合理預(yù)期）是所有治療的基礎(chǔ)。非手術(shù)治療（絕大多數(shù)患者首選）：疼痛期（早期）核心：抗炎鎮(zhèn)痛+保護(hù)性活動(dòng)+溫和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射(Intra-articularCorticosteroidInjection,CSI)：循證級(jí)別最高的首選治療！多項(xiàng)高質(zhì)量研究（包括大型Meta分析）一致顯示：顯著優(yōu)勢(shì)：在發(fā)病早期（<1年，尤其前幾個(gè)月）進(jìn)行注射，可快速（數(shù)天至數(shù)周內(nèi)）且顯著地減輕疼痛、改善功能（效果優(yōu)于口服NSAIDs、單純物理治療、安慰劑）。疼痛減輕幅度可達(dá)VAS評(píng)分1-1.5分，具有臨床意義。機(jī)制：直接作用于炎癥核心部位，抑制滑膜炎和炎癥因子釋放，可能縮短炎癥期。操作：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射效果可能優(yōu)于肩峰下注射。超聲引導(dǎo)可提高準(zhǔn)確性。通常單次注射即可，必要時(shí)可重復(fù)（間隔數(shù)月）。聯(lián)合治療：強(qiáng)烈推薦注射后配合家庭鍛煉計(jì)劃（見下文）。Meta分析表明，注射+物理治療（尤其含手法松動(dòng)）在改善活動(dòng)度方面可能優(yōu)于單純注射。適用性：原發(fā)性凍結(jié)肩疼痛期的首選。糖尿病患者同樣適用，但效果可能稍遜且需監(jiān)測(cè)血糖短暫波動(dòng)。非甾體抗炎藥(NSAIDs)/止痛藥：可輔助緩解疼痛，尤其在等待注射或注射后初期。單獨(dú)使用對(duì)改善僵硬效果有限。物理治療(Physiotherapy,PT)：在此期應(yīng)以疼痛為指導(dǎo)，避免過度牽拉加重炎癥！方式：以疼痛控制（如冷熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激TENS-證據(jù)有限）和維持現(xiàn)有活動(dòng)度為主。鐘擺運(yùn)動(dòng)、溫和的主動(dòng)-輔助活動(dòng)度練習(xí)（在無痛范圍內(nèi)）是安全的。禁忌：此期進(jìn)行強(qiáng)力的被動(dòng)牽拉、關(guān)節(jié)松動(dòng)通常無效且可能加重炎癥和疼痛。家庭鍛煉計(jì)劃(HomeExerciseProgram,HEP)：極其重要！與注射聯(lián)合效果更佳。內(nèi)容包括：輕柔的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)（前屈/外展）、毛巾操（內(nèi)旋/外旋）等，以不引起顯著疼痛加劇為度。伸展練習(xí)：在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)低負(fù)荷、長(zhǎng)時(shí)間拉伸（優(yōu)于高負(fù)荷短時(shí)間）。目標(biāo)：維持現(xiàn)有活動(dòng)度，防止進(jìn)一步攣縮，為僵硬期更積極的康復(fù)打基礎(chǔ)。僵硬期（中期）核心：溫和過渡到積極恢復(fù)活動(dòng)度物理治療(PT)：上升為主要治療手段。方式：漸進(jìn)性的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（特別是針對(duì)僵硬方向）、低負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間的牽拉練習(xí)、主動(dòng)及主動(dòng)輔助活動(dòng)度訓(xùn)練?？山Y(jié)合熱療緩解肌肉緊張。目標(biāo)是逐步、安全地增加關(guān)節(jié)囊延展性。強(qiáng)調(diào)：需專業(yè)物理治療師指導(dǎo)，根據(jù)患者耐受度調(diào)整強(qiáng)度，避免暴力。家庭鍛煉計(jì)劃(HEP)：持續(xù)進(jìn)行并加強(qiáng)?；颊咝枰?guī)律進(jìn)行醫(yī)生或治療師教授的活動(dòng)度和牽拉練習(xí)。關(guān)節(jié)腔注射：此期炎癥減輕，注射效果可能不如疼痛期顯著，但對(duì)于殘留疼痛者仍可考慮。其他可選（證據(jù)強(qiáng)度不一）：體外沖擊波治療(ESWT)：部分研究顯示對(duì)疼痛和活動(dòng)度有改善，可作為物理治療的補(bǔ)充，尤其對(duì)糖尿病患者（避免激素潛在影響）。液壓擴(kuò)張術(shù)(Hydrodilatation)：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入大量生理鹽水（可加類固醇）以撐開攣縮的關(guān)節(jié)囊。研究顯示其短期（3-6個(gè)月）效果可能優(yōu)于單純類固醇注射，但長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)不明確。操作需在影像引導(dǎo)下進(jìn)行。肩胛上神經(jīng)阻滯：主要用于緩解頑固性疼痛，對(duì)改善活動(dòng)度幫助不大。緩解期（后期）核心：強(qiáng)化活動(dòng)度與力量物理治療(PT)+家庭鍛煉計(jì)劃(HEP)：重點(diǎn)轉(zhuǎn)向力量訓(xùn)練和功能性活動(dòng)。力量訓(xùn)練：加入肩袖肌群、肩胛骨穩(wěn)定肌群的力量練習(xí)（抗阻練習(xí)），以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和功能。持續(xù)牽拉與活動(dòng)度練習(xí)：繼續(xù)改善殘余僵硬，鞏固已獲得的活動(dòng)度。進(jìn)階活動(dòng)：逐步加入日常生活和特定工作/運(yùn)動(dòng)所需的功能性動(dòng)作。維持整體活動(dòng)：鼓勵(lì)規(guī)律的身體活動(dòng)，改善整體健康、情緒和睡眠，有助于恢復(fù)。手術(shù)治療（適用于頑固性病例）：指征：經(jīng)過規(guī)范、足療程（通常≥6-9個(gè)月）非手術(shù)治療無效；疼痛和僵硬嚴(yán)重影響生活和工作；患者有強(qiáng)烈改善意愿并理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)機(jī)：通常在僵硬期后期或緩解期早期進(jìn)行。主要方式：麻醉下手法松解(ManipulationUnderAnesthesia,MUA)：患者全身麻醉后，醫(yī)生通過特定手法強(qiáng)力“撕開”關(guān)節(jié)囊粘連。優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、成本較低。缺點(diǎn)：盲目操作，存在骨折、肩袖撕裂、盂唇損傷、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率低但存在）；松解可能不徹底；糖尿病、長(zhǎng)期僵硬者效果可能較差。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)(ArthroscopicCapsularRelease,ACR)：微創(chuàng)手術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下，用射頻汽化或切割器械，精準(zhǔn)地松解攣縮增厚的關(guān)節(jié)囊（重點(diǎn)是前下關(guān)節(jié)囊、肩袖間隙、喙肱韌帶）。優(yōu)點(diǎn)：可視化操作，松解更精準(zhǔn)、徹底；可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變（如滑膜切除）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如骨折）低于MUA。缺點(diǎn)：技術(shù)要求高；費(fèi)用高于MUA。聯(lián)合治療(ACR+MUA)：有時(shí)在ACR后進(jìn)行輕柔MUA，確保充分松解。選擇考量：ACR通常被認(rèn)為更可靠、更安全可控，尤其對(duì)于糖尿病、嚴(yán)重僵硬或MUA失敗的患者，是主流推薦的手術(shù)方式。大型研究（如UKFROST試驗(yàn)）顯示ACR在術(shù)后功能評(píng)分上可能優(yōu)于MUA和早期強(qiáng)化物理治療，但需權(quán)衡其更高成本。MUA可作為ACR的替代或補(bǔ)充，在醫(yī)療資源有限或特定情況下使用。術(shù)后康復(fù)：極其關(guān)鍵！術(shù)后需立即開始規(guī)范、積極的物理治療，包括早期活動(dòng)度練習(xí)和漸進(jìn)性力量訓(xùn)練，以維持手術(shù)松解效果，防止再粘連，并最大化功能恢復(fù)。五、總結(jié)：???凍結(jié)肩是一種痛苦且可能長(zhǎng)期影響肩關(guān)節(jié)功能的常見疾病。其核心在于肩關(guān)節(jié)囊的炎癥和纖維化攣縮。診斷依賴于典型的臨床表現(xiàn)（疼痛+全方位活動(dòng)受限，尤其被動(dòng)外旋喪失）和影像學(xué)排除其他疾病。40-60歲人群、女性、糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)較高。治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、分階段：疼痛期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射是快速緩解疼痛、改善功能的金標(biāo)準(zhǔn)，務(wù)必配合家庭鍛煉。避免強(qiáng)力牽拉。僵硬期：物理治療（關(guān)節(jié)松動(dòng)、牽拉）和持續(xù)家庭鍛煉是核心，可考慮沖擊波或液壓擴(kuò)張作為補(bǔ)充。緩解期：強(qiáng)化力量訓(xùn)練和功能康復(fù)。頑固病例：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)是主流有效的手術(shù)選擇，術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。早期診斷、及時(shí)干預(yù)（特別是疼痛期的激素注射）、堅(jiān)持規(guī)范的康復(fù)鍛煉以及合理的期望管理，是戰(zhàn)勝凍結(jié)肩的關(guān)鍵。如果您有持續(xù)性肩痛伴活動(dòng)受限，請(qǐng)及時(shí)咨詢專業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生或骨科醫(yī)生，獲得準(zhǔn)確的診斷和合適的治療方案。參考資料：[1]DiasR,CuttsS,MassoudS.Frozenshoulder.BMJ.2005;331(7530):1453-6.[2]MillarNL,MeakinsA,StruyfF,WillmoreE,CampbellAL,KirwanPD,etal.Frozenshoulder.NatRevDisPrimers.2022;8(1):59.doi:10.1038/s41572-022-00386-2.[3]MullenJP,HauerTM,LauEN,LinA.AdhesiveCapsulitisoftheShoulder.Arthroscopy.2023[cited2024].In:ArthroscopyIllustrated.doi:10.1016/j.arthro.2023.10.001.[4]ChalloumasD,BiddleM,McLeanM,MillarNL.ComparisonofTreatmentsforFrozenShoulder:ASystematicReviewandMeta-analysis.JAMANetwOpen.2020;3(12):e2029581.