1.Ⅰ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結清除術，可采用開胸或VATS等術式。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術后輔助化療。（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術后輔助化療。（5）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術。其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。2.Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結清除術。（2）對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細胞肺癌推薦術后輔助化療。（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各50px，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤125px。（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。3.Ⅲ期非小細胞肺癌的綜合治療。局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。其中：（1）可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首選手術治療，術后行輔助化療。②N2期肺癌患者的手術切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結腫大、或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術前新輔助化療，然后行手術治療。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術后輔助化療。如切緣陽性，術后行放療和含鉑方案化療。④肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議先行同步放化療，然后再手術+輔助化療。對于不能手術的肺上溝瘤，行放療加化療。（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜轉移結節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術。4.Ⅳ期非小細胞肺癌的治療。Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。（1）孤立性轉移Ⅳ期肺癌的治療。①孤立性腦轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。②孤立性腎上腺轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。③對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。（2）Ⅳ期肺癌的全身治療。①EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。②對EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分為PS=0～1，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。③PS=2的晚期非小細胞肺癌患者應接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS>2的患者使用細胞毒類藥化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。⑤一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。⑥評分為PS>2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。

腫瘤的生長方式和部位復雜，放射治療照射野應該包括全部腫瘤組織和淋巴引流區(qū)以及一定范圍的外周邊緣，也稱安全邊緣。要達到射線體積與靶體積形狀一致、同時避免對正常組織的不必要照射的要求，絕大多數(shù)照射野的形狀是不規(guī)則的，在過去的臨床放療實踐中，一般采用低溶點鉛擋塊技術實施不規(guī)則照射野的放療。在上個世紀40年代開始有人在二維放療計劃的指導下，應用半自動的原始多葉光柵(MLC)技術或者低溶點鉛擋塊，采用多個不規(guī)則照射野實施最原始的適形放療，這一技術在臨床一直沿用至今已半個世紀。由于計算機技術的進步，放射物理學家用更先進的多葉光柵代替手工制作的鉛擋塊以達到對射線的塑形目的，用計算機控制多葉光柵的塑形性，可根據(jù)不同視角靶體積的形狀，在加速器機架旋轉時變換葉片的方位調(diào)整照射野形狀，使其完全自動化。將適形放療技術提高到一個新的水平。近年來，影像診斷圖像的計算機處理使得人體內(nèi)的放療靶區(qū)和鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實現(xiàn)了臨床上以三維放療計劃指導下的三維適形放療。目前世界范圍內(nèi)被越來越多的醫(yī)院及腫瘤治療中心用于放射腫瘤的臨床實踐，并逐漸被納入常規(guī)應用。 實現(xiàn)對軀干部腫瘤三維適形放療的定位技術要求比較復雜，與頭頸部腫瘤放療技術比較，由于胸腹部生理運動影響影像的三維重建和放療計劃的精確度，另外，軀干部腫瘤體積較大，治療體積也大；再者軀干部腫瘤的放療靶體積形狀一般不規(guī)則。因此，對軀干部腫瘤的三維適形放療技術的要求比較高。ICRU50號報告對腫瘤體積、臨床靶體積、計劃靶體積、治療處方的規(guī)范化作了詳細說明。廣義上講，在三維影像重建的基礎上、在三維治療計劃指導下實施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療都應稱為三維適形放療。但是利用立體定向放射外科〔SRS〕糸統(tǒng)實施頭部腫瘤的三維適形放療與軀干部腫瘤三維適形放療的設備和附屬器具有所不同，操作技術方面也有一些差別，許多文獻報告中一般將用SRS系統(tǒng)進行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定向放療〔Stereotactic radiotherapy，SRT〕，而稱采用體部固定架、MLC或低溶點鉛擋塊實施的軀干腫瘤的放療為三維適形放療〔3D-CRT〕。實際上SRS、FSRT、SRT、3D-CRT以及立體定向近距離放療〔Stereotactic brachtherapy，STB〕都應屬于立體定向放療的范疇。三維適形放療的實施主要靠如下4個方面的技術支持： 〔1〕多葉光柵系統(tǒng)MLC，它的種類有多種，有手動、半自功和全自動。它的葉片大小和數(shù)目也不盡相同。MLC糸統(tǒng)的用途是：代替鉛擋塊；簡化不規(guī)則照射野的塑形過程，從而可以增加照射野的數(shù)目以改善對正常器官結構的屏蔽；應用多葉光柵的靜止照射野和單一機架角度可用于調(diào)整線束平整度；葉片可在機架旋轉時移動以適應對不規(guī)腫瘤形狀的動態(tài)調(diào)整。 〔2〕三維放療計劃系統(tǒng)，它的主要特點是在CT影像三維重建基礎上的治療顯示。如線束視角顯示〔Beameye view，BEV〕功能可以顯示在任意射線入射角度時，照射野形狀和腫瘤形狀的符合程度以及對鄰近關鍵結構的屏蔽情況，是實現(xiàn)“適形照射”的關鍵功能。治療方位的顯示〔Room-view，RV〕功能，可以顯示在治療室內(nèi)任何方位所見的治療情況，這一功能補償了線束視角顯示BEV的不足，尤其是設定射線等中心深度時能同時顯示多個線束，可以對治療技術作適當?shù)膸缀握{(diào)整。劑量-體積直方圖顯示〔Dose-volume histogram，DVH〕功能，可以顯示治療計劃的合理性，等劑量曲線包括治療體積狀態(tài)以及對整個方案作出評價等。 〔3〕計算機控制的放射治療機，新一代的直線加速器、部分高擋的鈷60治療機和后裝治療機是由計算機控制的。 〔4〕定位固定和驗證糸統(tǒng)，主要有用于增加重復擺位準確性的體部固定框架、頭頸固定架、熱可朔面膜、真空墊和限制內(nèi)臟活動的裝置；照射野的證實影像和一些驗證設備。盡管三維適形放療技術的臨床應用獲得了高劑量射線在靶區(qū)內(nèi)均勻分布，同時最大限度的降低對正常組織的照射；從理論上講可以大大改善腫瘤的局控率，但是在臨床實踐中遇到的一個重要問題是：如何確定治療體積的范圍？對治療體積邊緣的認識和確定在很大程度上依賴于影像學技術和操作者對影像讀片水平，因此在三維適形放療中，對治療體積確定的準確程度與對腫瘤范圍的認識密切相關。顯然，現(xiàn)代的影像診斷技術對三維適形放療的實施有著致關重要的作用。 調(diào)強放療〔Intensity Modulated RT，IMRT〕 調(diào)強放療〔IMRT〕是三維適形調(diào)強放療的簡稱，它與常規(guī)放療相比其優(yōu)勢在于： 〔1〕采用了精確的體位固定和立體定位技術；提高了放療的定位精度、擺位精度和照射精度。 〔2〕采用了精確的治療計劃：逆向計算〔Inverse Planning〕，即醫(yī)生首先確定最大優(yōu)化的計劃結果，包括靶區(qū)的照射劑量和靶區(qū)周圍敏感組織的耐受劑量，然后由計算機給出實現(xiàn)該結果的方法和參數(shù)，從而實現(xiàn)了治療計劃的自動最佳優(yōu)化。 〔3〕采用了精確照射：能夠優(yōu)化配置射野內(nèi)各線束的權重，使高劑量區(qū)的分布在三維方向上可在一個計劃時實現(xiàn)大野照射及小野的追加劑量照射〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕。IMRT可以滿足放療科醫(yī)生的“四個最”的愿望：即靶區(qū)的照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準、靶區(qū)的劑量分布最均勻。其臨床結果是：明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。 IMRT的主要實現(xiàn)方式包括： 〔1〕二維物理補償器調(diào)強、 〔2〕多葉準直器靜態(tài)調(diào)強〔Step & Shoot〕、 〔3〕多葉準直器動態(tài)調(diào)強〔Sliding Window〕、 〔4〕斷層調(diào)強放療、 〔5〕電磁掃描調(diào)強放療等。 當前臨床應用較為普遍的是電動多葉光柵調(diào)強技術。應用IMRT技術治療頭頸、顱腦、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的腫瘤的研究均已得出肯定性結論。Zelefsky等采用IMRT和3D-CRT分別治療前列腺癌患者，在處方劑量相同〔81Gy〕的情況下靶區(qū)劑量分布IMRT明顯優(yōu)于3D-CRT；對直腸癌一早期和晚期放射性損傷發(fā)生率IMRT組也明顯低于3D-CRT組。利用IMRT治療頭頸部腫瘤，不但可更好地保護腮腺、腦干等量要器官，而且若采用小野追加劑量〔SIB〕技術，可進一步提高療效。利用IMRT技術進行乳腺癌保乳術后放療，可改善靶區(qū)劑量分布，對肺和心臟的保護更好。國內(nèi)有多家單位采用IMRT技術放療鼻咽癌、乳腺癌、食道癌和肺癌等，都有肯定的初步結論。無容置疑，IMRT必將成為今后放射治療的主流方式。