來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2016-05-05導(dǎo)讀癌癥是一種慢性病，我們必須消除誤區(qū)，調(diào)整平和心態(tài)，積極應(yīng)對。在此，我們想換一個(gè)視角來解讀癌癥，將“CANCER”解讀為C：control控制;A：accept接受;N：nevergiveup永不放棄;C：confidence自信;E：evolve解決;R：renew重生。關(guān)鍵字：癌癥|慢性病對大多數(shù)人來說，癌癥意味著什么呢?有人討厭癌癥，因?yàn)榘┌Y可能意味著死亡倒計(jì)時(shí)的開啟，也有人說意味著疾病痛苦的折磨，意味著社會身份的破裂……的確，近年來越來越多霧霾漫天、控?zé)煙o力、壓力過大、不良的生活習(xí)慣等，讓人們更加關(guān)注“癌癥”，而時(shí)至今日，我們也依然沒有揭開癌癥的神秘面紗，上述對癌癥的“誤解”或多或少造成了大家的困惑和恐懼。2014年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)推出的世界癌癥日主題就是“消除癌癥誤區(qū)”。希望通過消除人們對癌癥的不準(zhǔn)確認(rèn)識，逐步實(shí)現(xiàn)對癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。4月15-21日是第22個(gè)全國腫瘤防治宣傳周，今天，我們重點(diǎn)闡述的觀點(diǎn)是“癌癥是一種慢性病”，希望各級醫(yī)生能夠更好地對居民、腫瘤患者及家屬進(jìn)行教育，使他們更準(zhǔn)確地認(rèn)識癌癥。癌癥新常態(tài)：只是一種慢性病據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布，全球死亡率最高的四類慢性病中前兩位是癌癥(28.1%)及心腦血管疾病(27.1%)。發(fā)表在《臨床腫瘤雜志》(CACancerJClin)的《2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》指出，癌癥已經(jīng)成為中國人群死亡的首要原因。不難看出，心血管疾病的死亡率與癌癥相當(dāng)，但大多數(shù)人對心血管疾病處之泰然，談癌則色變，對癌癥的恐懼遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了心血管疾病等其他慢性病，而恐懼的根源正是大眾對于癌癥的未知和誤解。那么，為什么說癌癥是一種慢性病呢?首先，癌癥具有慢性病的普遍特點(diǎn)，例如病因復(fù)雜、多種危險(xiǎn)因素、長期潛伏、病程較長、造成功能障礙等，且其遠(yuǎn)比人們想象的常見。早在20世紀(jì)80年代，美國就有相關(guān)報(bào)道稱，在80歲左右老年人的尸檢中，有1/4左右的人身體內(nèi)患有癌癥，但這些老人生前并沒有癌癥相關(guān)的任何癥狀，他們的死亡也是由于其他疾病或原因。因此，癌癥其實(shí)是一種伴隨著衰老而出現(xiàn)的常見疾病。此外，一般來說，大部分癌癥的發(fā)生是一個(gè)長期、漸進(jìn)的過程，從正常細(xì)胞演變成癌細(xì)胞要經(jīng)歷多個(gè)階段，在癌塊形成之前往往不易發(fā)現(xiàn)。通過早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行規(guī)范化治療，癌癥是可以控制和治愈的。2006年以來，世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際權(quán)威機(jī)構(gòu)紛紛做出糾正，將原來作為“不治之癥”的癌癥重新定義為可以調(diào)控、治療、甚至治愈的慢性病。國內(nèi)資深腫瘤內(nèi)科權(quán)威孫燕院士認(rèn)為，“其實(shí)對普通人而言，未來會有越來越多的癌癥也許就像糖尿病一樣，僅僅是一類再普通不過的慢性病而已。只要加強(qiáng)預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，再加上‘越瞄越準(zhǔn)’的新藥，癌癥并沒有那么可怕。”癌癥是一種“1/3病”WHO曾指出，癌癥作為一種慢性病，其中1/3可以預(yù)防;1/3可以通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療達(dá)到治愈;1/3不可治愈，但通過適當(dāng)治療可以控制，獲得較好的生活質(zhì)量進(jìn)而延長生存。1/3癌癥可以預(yù)防無論男性或女性，長期的慢性感染、吸煙、飲酒、水果蔬菜攝入不足等均是主要的致癌原因。除了這些外部因素外，自身內(nèi)部因素也有很重要的作用，特別是心理狀態(tài)，長期抑郁的狀態(tài)可能會影響代謝、免疫、激素等，與癌癥發(fā)病有密切關(guān)系。癌癥的發(fā)生發(fā)展正是通過內(nèi)外因素長期作用，從正常細(xì)胞到癌細(xì)胞的緩慢變化的過程。正如《2014年世界癌癥報(bào)告》主要作者斯圖爾特教授指出的，“盡管醫(yī)學(xué)界在很早以前就已明確認(rèn)定了很多導(dǎo)致癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，例如吸煙、酗酒、不健康飲食、肥胖及缺乏運(yùn)動等，但這些問題在中低收入國家卻依然持續(xù)蔓延。與之相反，發(fā)達(dá)國家近年來由于積極倡導(dǎo)健康生活方式，癌癥發(fā)病和死亡率均大幅下降。”由此可以看到，“談癌色變”不如“科學(xué)防癌，重在預(yù)防”!30%以上的癌癥通過不使用煙草、采取健康飲食、保持身體活動和適度使用酒精是可以預(yù)防的。1/3晚期癌癥患者雖然不可治愈，但可以通過整合作戰(zhàn)，多學(xué)科綜合治療帶來顯著獲益手術(shù)、化療、放療是肺癌三大傳統(tǒng)治療手段，早期肺癌可以治愈，但對晚期患者可以進(jìn)行“整合作戰(zhàn)”，經(jīng)多學(xué)科綜合治療取得成效，這種多學(xué)科綜合治療也被《2016ASCO美國癌癥治療現(xiàn)狀報(bào)告》稱之為“醫(yī)療之家”模式。微創(chuàng)手術(shù)、精準(zhǔn)放療、分子靶向基因治療、免疫治療的發(fā)展，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，這些都給癌癥患者帶來更大的獲益。目前癌癥的治療也由以前的經(jīng)驗(yàn)性治療向綜合性、協(xié)作性、合理性、循證性治療轉(zhuǎn)變。2012年ASCO共識提出將姑息治療整合入標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療的觀點(diǎn);相關(guān)循證研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組相比，姑息治療可延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量并帶來其他獲益。此外，社會心理因素在癌癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中具有十分重要的作用，因此，WHO特別指出：通過姑息治療，可緩解90%以上晚期癌癥患者的身體、社會心理和精神問題。各大癌癥治療權(quán)威機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)需要在全過程中強(qiáng)化對癌癥患者生理癥狀、心理和精神需求的管理，提倡姑息治療應(yīng)貫穿腫瘤治療的全過程，最終達(dá)到控制癌癥的目的。1/3癌癥通過早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、積極治療能達(dá)到治愈緩慢的生長讓我們有充足的時(shí)間做到“三早”。特異性血清腫瘤標(biāo)志物，例如甲胎蛋白(AFP)的增高可預(yù)測肝癌的發(fā)生;胸部低劑量螺旋CT掃描成為早期肺癌篩查“利器”;而隨著分子生物學(xué)和基因檢測技術(shù)的發(fā)展，未來也許一滴血、一口痰就可能成為診斷癌癥的重要依據(jù)。2016年3月《癌癥》(Cancer)雜志發(fā)表的美國癌癥統(tǒng)計(jì)年度報(bào)告(1975-2012)顯示，癌癥死亡率穩(wěn)步下降，整體死亡率下降20%，這正是得益于積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并進(jìn)行規(guī)范化治療。因此，近年來對癌癥的相關(guān)危險(xiǎn)信號、癌癥高危人群的定期體檢等逐漸重視?！禔SCO50周年――胃腸腫瘤整體進(jìn)展回顧》一文中指出，美國胃腸腫瘤發(fā)病率和死亡率的明顯下降，很大程度上得益于成立的胃腸腫瘤研究組，他們進(jìn)行了大量關(guān)于預(yù)防及治療的臨床研究和試驗(yàn)，將胃腸腫瘤治療拓展為類似慢性病的治療模式。正如《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的《癌癥研究200年》一文指出，兩個(gè)世紀(jì)以來，在“癌癥治療、化學(xué)預(yù)防、病毒和癌癥疫苗的研發(fā)以及煙草控制等”4大領(lǐng)域，取得了里程碑式的進(jìn)步。癌癥研究正從過去的“黑盒子”狀態(tài)展開為今天可見的藍(lán)圖。近30年癌癥治療新趨勢告別過度治療，走向適宜治療;不以切口大小論英雄;松動了“無瘤”生存立場，開始接納“帶瘤”生存理念。癌癥治療成功的標(biāo)準(zhǔn)不再是腫瘤組織的縮小或消失，而是生存期的延長與生存質(zhì)量的提升。正如吳孟超院士所講“切除腫瘤并非完全康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，身體達(dá)到平衡和諧狀態(tài)才是真正的康復(fù)，促癌和抑癌基因同時(shí)在人體內(nèi)存在，就看誰更強(qiáng)大?！北苊鈫我恢委?，走向綜合治理;不再嫉“惡”如仇，逐步放棄“殺無赦”的戰(zhàn)爭模型，接納姑息模型，繼而走向安寧和緩模型，完成從剿到撫，剿撫并舉的轉(zhuǎn)身。從頑強(qiáng)(絕對)抵抗到豁達(dá)生死、慈善助死(尊嚴(yán)死)，認(rèn)定患者死亡不是醫(yī)生的失敗，痛苦折磨下無尊嚴(yán)、無陪伴的死亡才是醫(yī)生的失敗?！鲂〗Y(jié)癌癥是一種慢性病，我們必須消除誤區(qū)，調(diào)整平和心態(tài)，積極應(yīng)對。在此，我們想換一個(gè)視角來解讀癌癥，將“CANCER”解讀為C：control控制;A：accept接受;N：nevergiveup永不放棄;C：confidence自信;E：evolve解決;R：renew重生。正如《重生手記》作者凌志軍先生以一名真實(shí)癌癥患者告訴我們：不恐懼，不盲從，不入歧途，走一條正確的診療道路。面對癌癥，我們不能恐慌、抑郁，也不能輕視、漫不經(jīng)心。應(yīng)該與親友、醫(yī)護(hù)攜手同行，積極與癌癥這種慢性病進(jìn)行漫長的斗爭，邁向更美好的明天。

(一)概述無論在發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，惡性腫瘤的危害不容忽視，由于人口的老齡化等原因，使得惡性腫瘤增長的趨勢不減，惡性腫瘤的預(yù)防與控制已經(jīng)成為世界各國無法回避的公共衛(wèi)生問題。在環(huán)境因素致癌的理論提出后，人們發(fā)現(xiàn)80－90％的腫瘤是由環(huán)境因素造成的，包括生活方式、膳食、社會經(jīng)濟(jì)和文化等。因此從理論上說大部分人類腫瘤是可避免的。已有的研究表明：癌癥的死亡中1/3與吸煙有關(guān)，1/3與不合理膳食有關(guān)，其余1/3與感染、職業(yè)暴露及環(huán)境污染等有關(guān)，僅1%-3%為遺傳因素所致。這種定量的估計(jì)為癌癥的預(yù)防與控制提供了明確的思路。WHO提出的“1/3腫瘤病人可以預(yù)防、1/3腫瘤病人可以治愈、1/3腫瘤病人可以延長生命提高生存質(zhì)量”是對腫瘤預(yù)防與控制工作的高度概括，也是腫瘤防治工作為之努力的目標(biāo)。（二）惡性腫瘤的三級預(yù)防措施1、腫瘤的一級預(yù)防（即病因?qū)W預(yù)防） 是指對一般人群消除或降低致癌因素，促進(jìn)健康，防患于未然的預(yù)防措施。有效的以及預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面：1) 戒煙：吸煙與肺癌等癌癥的因果關(guān)系已被全球多次流行病學(xué)研究所確定，提供了迄今為止人類預(yù)防癌癥的最好機(jī)會，并為若干發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐所證實(shí)?？刂莆鼰熆蓽p少大約80%以上的肺癌和30%的總癌死亡。90年代美國男性肺癌的發(fā)病及死亡率的下降趨勢帶動了90年代美國腫瘤的總發(fā)病及死亡也呈下降趨勢，歸功于大規(guī)模地戒煙。2) 合理膳食：膳食的作用具有普遍性，研究的焦點(diǎn)主要集中于膳食內(nèi)脂肪和維生素的攝入。食用大量蔬菜和水果，會減少某些腫瘤的發(fā)生。3) 節(jié)制飲酒：飲酒會誘發(fā)許多腫瘤，主要咽、口腔、食管，并與吸煙有協(xié)同作用。4) 免疫接種：已明確證實(shí)人乳頭瘤病毒（HPV）與女性子宮頸的癌的發(fā)生有關(guān)、乙肝病毒（HBV）增加原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)。由WHO資助的抗HBV感染的疫苗接種預(yù)防新生兒乙型肝炎進(jìn)而降低肝癌發(fā)生的試驗(yàn)已在我國啟東進(jìn)行了18年。HPV疫苗預(yù)防子宮頸癌已經(jīng)進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)。5) 防止職業(yè)癌：如防止工作環(huán)境中的電離輻射、石棉等。6) 健康教育健康促進(jìn)：把已知的腫瘤的危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素通過各種形式、途徑告訴廣大群眾，使他們建立合理的飲食習(xí)慣、健康的生活方式等。2、腫瘤的二級預(yù)防（即發(fā)病學(xué)預(yù)防）是指對特定高風(fēng)險(xiǎn)人群篩檢癌前病變或早期腫瘤病例，從而進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防和早期治療，其措施包括篩查和干預(yù)實(shí)驗(yàn)。1) 宮頸癌篩查 宮頸涂片已取得了廣泛的認(rèn)同，是降低宮頸癌死亡率的首選方法。高危性HPV檢測目前在許多國家已開始用于高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查。2) 乳腺癌的篩查 在拍片技術(shù)比較高的條件下對乳房拍片，可降低乳腺癌死亡率；向群眾教授乳房自檢。3) 結(jié)直腸癌篩查： 大便隱血（FOB）篩查早期結(jié)直腸癌；乙狀結(jié)腸鏡普查可明顯降低死亡率。4) 胃癌的普查： 胃癌的內(nèi)鏡篩查在日本已取成功，使早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率超過40％。5) 食管癌的早期診斷和治療： 我國林縣開展的內(nèi)鏡下碘染色+指示性活檢篩查食管癌，取得了良好的效果。檢查發(fā)現(xiàn)的食管上皮重度不典型增生/原位癌可采取內(nèi)鏡粘膜切除、氬離子凝固治療等微創(chuàng)治療，效果良好。3、腫瘤的三級預(yù)防是指對現(xiàn)患腫瘤病人防止復(fù)發(fā)，減少其并發(fā)癥，防止致殘，提高生存率和康復(fù)率，以及減輕由腫瘤引起的疼痛等措施，如三階梯止痛、臨終關(guān)懷等。

第4版WHO肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤分類（以下簡稱2015版）于2015年初出版，經(jīng)過10余年的發(fā)展，與2004版相比，2015版主要是在肺腺癌分類方面進(jìn)行了重新認(rèn)識，采納了2011年國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）、美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（EPS）公布的肺腺癌的國際多學(xué)科分類。除此之外，還將小細(xì)胞癌、大細(xì)胞肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、不典型類癌及類癌統(tǒng)一歸為肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，并對鱗癌、大細(xì)胞癌及肉瘤樣癌分類做了一定的變更。對于肺良性腫瘤方面最大的改變是正式將“硬化性血管瘤”更名為“硬化性肺細(xì)胞瘤”，并增加了一些新病種。共九個(gè)大類：上皮源性腫瘤Epithelial tumors神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Neuroendocrine tumors唾液腺型腫瘤Salivary gland-type tumors乳頭狀瘤Papillomas腺瘤Adenomas間葉組織腫瘤Mesenchymal tumors淋巴組織腫瘤Lymphohistiocytic tumors異位起源腫瘤Tumors of ectopic origin轉(zhuǎn)移瘤Metastatic tumors（下圖可點(diǎn)擊放大查看）沿襲2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分類制定肺腺癌病理分型。1）對原位腺癌AIS和微浸潤腺癌MIA制定專門的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AIS／MIA的診斷必須基于完全切除的手術(shù)標(biāo)本，小的穿刺活檢標(biāo)本不可診斷為AIS／MIA。AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：a．腫瘤最大徑≤3cm；b．單發(fā)結(jié)節(jié)；c．完全沿肺泡間隔鱗屑樣生長；d．無間質(zhì)，血管或胸膜浸潤；e．未見浸潤性性腺癌特征；f．肺泡內(nèi)腫瘤細(xì)胞缺如；g．非黏液性細(xì)胞為主（即II型肺泡上皮細(xì)胞或終末細(xì)支氣管的Clara細(xì)胞），黏液性細(xì)胞少；h．無明顯核異常；i．肺泡間隔增寬伴硬化MIA診斷標(biāo)準(zhǔn)：a．腫瘤最大徑≤3cm；b．單發(fā)結(jié)節(jié)；c．沿肺泡間隔鱗屑樣生長為主；d．病灶中任一浸潤病變的最大徑≤5mm；e．可測量的浸潤成分定義包括：1.除扶壁樣生長以外的組織學(xué)亞型（如腺泡樣、乳頭狀、微小乳頭狀和實(shí)體性；2.腫瘤細(xì)胞君如肌纖維母細(xì)胞基質(zhì)；f．若腫瘤侵犯淋巴系統(tǒng)、血管、胸膜或含腫瘤壞死，則排除MIA；g．非黏液性細(xì)胞為主（即II型肺泡上皮細(xì)胞或終末細(xì)支氣管的Clara細(xì)胞），黏液性細(xì)胞少。2）2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分類中描述性用語“為主”不再應(yīng)用，如浸潤性腺癌扶壁樣生長為主，代之以定量描述“％”，若任意成分所占比例超過5%，應(yīng)在病理診斷中進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告。肺腺癌是一類異質(zhì)性較大的腫瘤，每個(gè)肺腺癌標(biāo)本中通?；旌嫌卸喾N形態(tài)的腺癌細(xì)胞。將腺癌成分進(jìn)行定量，將有助于日后更好的進(jìn)行不同亞型腺癌預(yù)后作用的研究。3）不同亞型腺癌的預(yù)測和預(yù)后價(jià)值：浸潤性腺癌中實(shí)性和微小乳頭狀腺癌預(yù)后較差，是否具有更需要接受術(shù)后輔助治療的傾向。多項(xiàng)關(guān)于AIS和MIA的觀察性研究證實(shí)，幾乎所有患者接受完全性切除后，腫瘤不再復(fù)發(fā)。對這類患者進(jìn)行肺葉切除＋縱隔淋巴結(jié)清掃是否最合適的切除范圍？目前有關(guān)不同亞型肺癌接受亞肺葉對比肺葉切除的研究正在進(jìn)行中。4）蟹足樣生長的肺腺癌局限性切除需慎重：這類腫瘤能通過肺泡間空隙擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，我們稱之為STAS（spread through air spaces），其通常混合有微小乳頭狀腺癌，實(shí)性腺癌，可見單個(gè)細(xì)胞突破腫瘤邊界浸潤到肺間隔。回顧性研究顯示，微小乳頭狀腺癌成份≥5%的腫瘤，進(jìn)行局限性切除，會增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。