在進行重復的膝蓋伸展和彎曲或下蹲時，膝蓋周圍常常出現(xiàn)聲響。很多病人去骨科門診部的主要原因是擔心彈響是機體異常的征象。在大多數(shù)情況下，彈響是生理上的，只要向病人解釋彈響的原因并使他們放心就足夠了。然而，臨床醫(yī)生應該意識到彈響可能是病理損傷的癥狀之一。Schiphof等學者也認為捻發(fā)音可能是髕-股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首發(fā)癥狀。病理性聲響需要對基礎(chǔ)病變進行適當?shù)闹委?。因此，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲是非常重要的，并且對目標患者進行診斷性干預是非常重要的。 關(guān)于膝部噪聲普遍存在的系統(tǒng)性報道很少。在一項涉及 40 歲以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音。不幸的是，這種患病率僅限于特定人群，而不是該年齡組的所有人群。在某些情況下，尤其是在病理條件下，噪聲已被頻繁地報道。BAE等學者報道，96.5%的診斷為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的患者會發(fā)生伴隨著疼痛的爆裂聲。據(jù)報道，高達18%的后穩(wěn)定（PS）全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)患者出現(xiàn)髕骨捻發(fā)音。考慮到以前的這些研究，生理噪聲甚至膝關(guān)節(jié)周圍的病理噪聲似乎是膝關(guān)節(jié)常見的癥狀。 據(jù)我們所知，盡管膝關(guān)節(jié)周圍噪音的重要性和高流行率不容忽視，目前為止沒有討論膝蓋周圍噪音的綜述。因此，我們根據(jù)聲音的性質(zhì)和部位，以及區(qū)分生理噪聲和病理噪聲的因素，對膝關(guān)節(jié)周圍噪聲進行了系統(tǒng)性綜述。此外，我們還描述了生理性噪聲和病理性噪聲的原因以及對膝關(guān)節(jié)噪聲的管理。 根據(jù)聲音性質(zhì)區(qū)分噪聲特性 膝蓋周圍的聲音用不同的術(shù)語來描述，包括爆裂聲（popping）、劈啪聲（snapping）、咔嗒聲（clicking）、嘎吱聲（crunching）、劈啪聲（cracking）、嘎吱聲（crackling）、嘎嘎聲（creaking）、磨擦聲（grinding）、搔刮聲（grating）和碰撞聲（clunking）。這些術(shù)語可以用來區(qū)分噪音的頻率、持續(xù)時間和響度，但要準確地描述聲音的性質(zhì)并不容易。 “爆裂聲”一詞用于描述在受傷情況下突然的尖銳爆炸和明顯的聲音；爆裂可發(fā)生在退行性內(nèi)側(cè)半月板的撕裂處和膝關(guān)節(jié)交叉韌帶或側(cè)副韌帶的附著處。 “碰撞聲”一詞用來描述由于抵抗釋放而產(chǎn)生的響亮、悶沉的聲音；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生碰撞聲是由于膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕骨上極與股四頭肌遠端肌腱交界處的纖維結(jié)節(jié)卡在股骨組件髁間盒上側(cè)引起的。髕骨上極與股四頭肌腱遠端交界處的纖維結(jié)節(jié)，位于股骨組件髁間盒的上側(cè)。 “咔嗒聲”一詞用來描述膝關(guān)節(jié)伸屈一周時出現(xiàn)的微小的、奇異的噪音；它通常與半月板撕裂有關(guān)。 “摩擦聲”和“搔刮聲”用于描述一種持續(xù)的劃痕噪聲；摩擦聲或搔刮聲在退行性骨關(guān)節(jié)炎和髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征中很常見。然而，關(guān)節(jié)聲音通常被醫(yī)生認作捻發(fā)音，因為這個術(shù)語很熟悉，我們常常用捻發(fā)音用來描述肺部的聲音。 病理性噪聲的發(fā)病可分為急性噪聲和慢性噪聲。伴有疼痛的急性聲響可由半月板或韌帶損傷引起。慢性病理性雜音可逐漸發(fā)生，根據(jù)病因不同，可偶發(fā)或頻發(fā)。復發(fā)性和慢性噪音可能是由陳舊性半月板撕裂、軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)或髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征引起的。 生理噪聲與病理噪聲的鑒別 區(qū)分生理噪聲和病理噪聲的最好方法是檢查膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。此外，生理噪聲不存在外傷史、聲音的加重和合并癥狀，它是由于關(guān)節(jié)流體中的空氣積聚而產(chǎn)生的。在各種關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外病變中，病理噪聲常與疼痛和腫脹有關(guān)。受傷時伴隨疼痛的響亮“爆裂聲“通常表示韌帶或半月板受損。在沒有任何外傷史的情況下，”捻發(fā)音“可能表明或炎癥性關(guān)節(jié)炎中的軟骨損傷。此外，在仔細檢查后，可以持續(xù)觀察到病理噪聲，而不是像與空氣有關(guān)的生理噪聲那樣是間歇性的。 生理噪聲的來源 生理性噪音的來源各不相同，包括關(guān)節(jié)液中微小氣泡的堆積或破裂，韌帶、滑膜或皺襞的卡壓，過度活動的半月板或盤狀半月板(如圖1所示)。當解剖結(jié)構(gòu)相互摩擦時，通常會出現(xiàn)重復的聲音，但是存在間隔。盡管學術(shù)界對破裂聲音的起源提出了各種假設(shè)，但其根本機制仍不清楚。有學者認為，空氣泡的突然破裂導致了噼啪聲（cracking），而另一些學者的研究提出了相反的意見，他們認為噼啪聲是導致氣泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等學者從實時磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的證據(jù)，即噼啪聲產(chǎn)生的機制與氣泡的形成有關(guān)，而不是與氣泡的破裂有關(guān)。關(guān)節(jié)壓力的變化可能導致微小的氣泡在關(guān)節(jié)中緩慢形成。當這些氣泡迅速形成時，就會發(fā)出爆裂聲。這種由空氣引起的爆裂也可以發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以外的關(guān)節(jié)上，而且在手的關(guān)節(jié)中更為常見。當膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱跨過骨性隆起時，可能會稍稍拉伸，然后彈回原位，從而在膝蓋發(fā)出咔嗒聲（clicking）。膝關(guān)節(jié)爆裂綜合征一般是由正常膝關(guān)節(jié)外側(cè)股二頭肌腱引起的。Demirag等人報告稱，72%的髕下皺襞患者存在生理性爆裂聲或噼啪聲?；加谢顒舆^度或盤狀半月板的10歲以下幼兒在沒有明顯疼痛的情況下有斷斷續(xù)續(xù)的爆裂聲和噼啪聲的經(jīng)歷。先前存在的生理噪音可能會在輕微創(chuàng)傷或膝蓋手術(shù)后引起患者的注意，這是由于高度關(guān)注而引起的意識增強所致。對于上述生理性噪音，加強康復鍛煉就足以應對這些情況。 病理噪音的來源 病理性噪音的原因包括退行性改變、病理性皺襞、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、病理性膝關(guān)節(jié)爆裂綜合征和術(shù)后捻發(fā)音(如圖1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要確定膝關(guān)節(jié)周圍噪聲的原因。各種各樣的關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)都會導致膝蓋發(fā)出病態(tài)的噪聲。關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的病理包括神經(jīng)節(jié)囊腫、脂肪瘤和滑膜結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的病理包括骨痂、骨贅、骨軟骨瘤和跟腱病變。 圖1 膝關(guān)節(jié)周圍噪聲的來源比較（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）表現(xiàn)為逐漸喪失軟骨，伴有關(guān)節(jié)邊緣的骨刺和囊腫的形成，這些結(jié)構(gòu)的共同病理作用可能引起捻發(fā)音。以前的研究已經(jīng)報道了在膝關(guān)節(jié)的不同結(jié)構(gòu)中，哪些結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變與捻發(fā)音的發(fā)生有關(guān)。應用早期膝關(guān)節(jié) OA 的診斷模型，采用多元 Logistic 回歸分析方法，對 255 例膝關(guān)節(jié)疼痛患者進行MRI檢查，并與無膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音組(分別為 180 膝和 75 膝)進行結(jié)構(gòu)病理學比較。發(fā)生特定間隔室捻發(fā)音的風險與內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)的骨贅呈相關(guān)性。捻發(fā)音與內(nèi)側(cè)副韌帶的病理改變有關(guān)，但與內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的軟骨損傷呈負相關(guān)。在他們的全膝模型中，只有半月板撕裂與增加捻發(fā)音發(fā)生的風險有關(guān)。Schiphof 等血和分析了髕股關(guān)節(jié)的特殊臨床表現(xiàn)與 MRI 檢測特征之間的關(guān)系，當臨床表現(xiàn)包括髕骨邊緣疼痛、股四頭肌腱和髕腱疼痛、壓迫試驗、劈裂、疼痛史和即時疼痛，膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音與髕股關(guān)節(jié)常見的MRI表現(xiàn)(軟骨、骨贅、囊腫和骨髓病變)密切相關(guān)。有學者認為髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音是髕股骨關(guān)節(jié)炎的首要癥狀。 滑膜皺襞是滑膜中的一個皺褶，代表膝關(guān)節(jié)滑膜腔發(fā)育的胚胎學殘余。盡管報道的內(nèi)側(cè)皺襞的患病率從 22% 到 95% 不等，但以炎癥、增厚和/或彈性減弱為特征的病理性皺襞可以產(chǎn)生臨床上相關(guān)的疼痛和裂痕。在日常生活活動中，內(nèi)側(cè)皺襞和面對內(nèi)側(cè)的股骨髁之間的摩擦會增加內(nèi)側(cè)皺襞的病理變化的嚴重程度，并引起滑膜炎和疼痛等臨床癥狀。因此，如果出現(xiàn)了伴隨疼痛的捻發(fā)音，則需要懷疑內(nèi)側(cè)皺襞在其中扮演的角色。 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一種多因素致病的臨床表現(xiàn)，包括下肢外翻或旋轉(zhuǎn)畸形、髕骨或股骨滑車結(jié)構(gòu)異常、髕股內(nèi)側(cè)韌帶軟組織缺損、股內(nèi)側(cè)肌發(fā)育不良、股外側(cè)肌肥大、外支持帶緊張等。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的聲響，是由于髕骨過度活動或膝關(guān)節(jié)主動或被動屈伸時髕骨半脫位后再復位所產(chǎn)生的。Smith等學者評估了體檢診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的準確性，顯示在大多數(shù)物理測試中，觀察者間和觀察者內(nèi)的一致性非常差，僅在髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音的評估中才能看到中等的一致性。在觀察者間可靠性方面，對于髕骨支持帶的壓痛、髕骨壓迫試驗、Bassett‘s征等物理體格檢查，髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音的可靠性更強。此外，與髕骨軌跡試驗(J-SIGN)相比，髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音顯示出更好的觀察者內(nèi)可靠性。 膝關(guān)節(jié)的各種手術(shù)操作都會引起術(shù)后的關(guān)節(jié)噪音。半月板切除術(shù)后膝部出現(xiàn)軟骨鈣化癥時可出現(xiàn)捻發(fā)音。Singh 等學者描述關(guān)節(jié)鏡檢查后Hoffa脂肪墊的炎癥和撞擊同樣可引起捻發(fā)音。Paulos 等學者報告了髕下攣縮綜合征產(chǎn)生的捻發(fā)音，這種綜合征最常見于前交叉韌帶重建術(shù)后；也可能發(fā)生在簡單的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后，包括半月板切除、外側(cè)支持帶松解和診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查。然而，TKA 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音或碰撞聲（clunking）將成為骨科手術(shù)后最重要的問題之一。與患者、假體和手術(shù)技巧有關(guān)的各種因素可影響TKA術(shù)后髕股捻發(fā)音(如圖2所示)。在患者因素方面，TKA術(shù)前的手術(shù)史、低位髕骨和術(shù)后屈曲角度的增加可能增加髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)捻發(fā)音的風險。在植入假體方面，股骨假體的髁間盒增大、髕股關(guān)節(jié)吻合度下降、以及第一代后穩(wěn)定（PS）股骨假體都可能增加髕股關(guān)節(jié)發(fā)生捻發(fā)音的風險。選擇符合髕股關(guān)節(jié)功能的現(xiàn)代股骨假體可降低發(fā)生髕骨捻發(fā)音和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風險。臨床研究表明，髕股關(guān)節(jié)假體設(shè)計的改進能夠減少膝前痛和髕骨捻發(fā)音發(fā)生率。與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的因素包括髕腱長度、關(guān)節(jié)線抬高、股骨假體屈曲、小型號股骨假體和髕骨假體厚度減少或增加、髕骨傾斜和橫移增加，這在臨床上很重要，因為只有通過矯正手術(shù)技術(shù)，外科醫(yī)生才能真正降低髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音的發(fā)病風險。NAM 等學者的研究指出，患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)常感覺到從膝蓋發(fā)出的噪音，而那些報告從膝蓋發(fā)出噪音的人更有可能有關(guān)節(jié)功能受限，并表現(xiàn)為跛行、關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，他們建議外科醫(yī)生應該在手術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)上述情況，因為若是不能滿足患者的期望會對降低患者TKA術(shù)后的滿意度?？紤]到這些因素與髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音和關(guān)節(jié)功能受限有關(guān)，重要的是避免手術(shù)出現(xiàn)失誤，并使用具有擴展滑車槽的股骨假體和適當?shù)捏x股關(guān)節(jié)吻合度的新型假體。 圖2 TKA術(shù)后影響髕股關(guān)節(jié)來源噪音發(fā)生的因素（病人因素、假體因素及手術(shù)技巧因素） 膝關(guān)節(jié)噪音的處理方法 同樣，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲也很重要。生理噪音在膝蓋是常見的，但通常是無痛和無害的。如果沒有病理情況，就沒有必要擔心噪音。只要向病人解釋噪音產(chǎn)生的原因并使他們放心就足夠了。各種伸展和增強肌肉的鍛煉也許能夠緩解韌帶產(chǎn)生的噪音。髖屈肌、髂脛束和小腿肌肉的拉伸是常見的伸展運動，而阻力帶、大腿內(nèi)側(cè)蹲是常見的強化練習。 病理性噪音的處理將取決于潛在的原因。需要通過保守治療或外科治療來緩解噪音。OA有多種治療選擇，包括減輕炎癥、適當保護病理結(jié)構(gòu)的進一步損傷、物理治療和加強支撐膝關(guān)節(jié)的肌肉。如果病理性皺襞在非手術(shù)治療的情況下造成頑固性和持續(xù)性疼痛，則可通過關(guān)節(jié)鏡進行切除。許多手術(shù)已被引入治療髕骨不穩(wěn)，但手術(shù)方法應在保守治療失敗后采用。在手術(shù)中，可以處理近端或遠端的骨或軟組織成分；髕骨外側(cè)支持帶松解、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶修復、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)整復、滑車成形術(shù)均可應用于改善髕骨來源的膝關(guān)節(jié)噪音。對于關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)節(jié)囊腫所致膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音，可采用切除腫塊進行治療。 術(shù)后伴有癥狀的病理性噪聲可導致患者的滿意率下降和關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是對于期望值較高的患者。應將術(shù)后噪音發(fā)生的可能性在術(shù)前簽字時提前告知病人。術(shù)中遵循手術(shù)原則，給患者提供準確的信息，可以減少病理性噪音的發(fā)生和患者滿意率低下的風險。術(shù)后伴有病理噪音的Hoffa脂肪墊大多可通過保守治療來治療。慢性期伴持續(xù)癥狀或保守治療失敗的Hoffa脂肪墊，可能需要在關(guān)節(jié)鏡下或開放手術(shù)下切除肥厚性脂肪墊。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后發(fā)生嚴重的髕下攣縮綜合征，需要在開放手術(shù)下，進行關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外的粘連組織清創(chuàng)和松解。TKA術(shù)后發(fā)生伴隨著疼痛的髕骨捻發(fā)音可能需要在關(guān)節(jié)鏡下或開放手術(shù)下進行清創(chuàng)和松解。 結(jié) 論 膝蓋周圍的噪音是一種常見的現(xiàn)象。在大多數(shù)情況下，聲音是生理的，一般情況下不需要過分擔心。病理性噪音往往伴有疼痛、關(guān)節(jié)滲出、腫脹和外傷史。其特點是噪聲出現(xiàn)頻率高，并且逐漸加重。區(qū)分病理性噪聲和生理性噪聲是非常重要的。對有生理噪聲的健康患者應告知相關(guān)的信息和充分的解釋，對病理性噪聲的診斷干預應在篩選后的目標患者中進行。仔細評估噪聲的特征，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲，可為患者的進一步治療提供指導意見。大多數(shù)手術(shù)后的噪音都涉及到由于過分擔憂手術(shù)情況，導致對已經(jīng)存在的噪音的感知過度敏感。與手術(shù)有關(guān)的小問題，如術(shù)后噪音，會降低患者的滿意度，特別是對術(shù)后期望值較高的病人。術(shù)中應當遵循手術(shù)原則，術(shù)前與術(shù)后充分地向患者解釋生理噪聲的相關(guān)信息，可降低噪聲的發(fā)生風險和噪聲帶來的不必要焦慮，提高患者就醫(yī)后的的滿意度。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應采用髕股關(guān)節(jié)吻合度好的新型假體，避免手術(shù)失誤，避免髕骨捻發(fā)音的發(fā)生。

入路選擇和順序十分重要，我們準備了脛骨遠端前外側(cè)鋼板，內(nèi)側(cè)鋼板，后側(cè)鋼板，腓骨重建鋼板，先選擇后外側(cè)入路復位腓骨骨折，然后發(fā)現(xiàn)后踝復位固定困難，于是取前側(cè)入路，復位前側(cè)和內(nèi)側(cè)自己關(guān)節(jié)面，固定，然后再復位固定后踝，相對簡單很多，然后再復位固定內(nèi)踝，術(shù)后完美。

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%，且有不斷升高的趨勢。該病嚴重影響患者生活質(zhì)量并有一定的致殘率，對社會經(jīng)濟造成巨大負擔。中西醫(yī)在KOA的診療中各有優(yōu)勢，為明確中西醫(yī)結(jié)合在KOA診療中的作用，提高中西醫(yī)結(jié)合診療水平，中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科專業(yè)委員會組織專家，根據(jù)近年來KOA最新診療進展，參考國內(nèi)外指南和最新循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，經(jīng)過多次討論制定本指南。本指南僅為學術(shù)性指導意見，實施時應結(jié)合患者和醫(yī)療的具體情況。采取各種預防及治療措施前，應參閱相關(guān)產(chǎn)品說明書。 定義 KOA屬中醫(yī)"骨痹"、"痹癥"等范疇，1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分將其統(tǒng)稱為"膝痹"。其病因病機主要是肝腎不足、風寒濕邪氣外侵，證屬本虛標實，本痿標痹。KOA的特征性病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。 診斷 (一)臨床診斷 根據(jù)患者病史、癥狀、體征和影像學表現(xiàn)可做出診斷。本指南提出的KOA診斷標準(表1)參考美國風濕病學會標準、歐洲抗風濕聯(lián)盟的診斷建議及國際骨關(guān)節(jié)炎研究學會的MRI診斷研究。 表1 膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準 序號 癥狀或體征 1 近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛 2 年齡≥50歲 3 晨僵時間≤30 min 4 活動時有骨摩擦音(感) 5 X線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 6 MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失 注：滿足診斷標準1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可診斷KOA (二)中醫(yī)辨證 本指南參考現(xiàn)有分型，結(jié)合專家討論，將KOA分為氣滯血瘀、風寒濕痹、肝腎虧虛和濕熱蘊結(jié)四型(表2)。 表2 膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型 分型 描述 氣滯血瘀型 關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀 風寒濕痹型 關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉 肝腎虧虛型 關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細弱 濕熱蘊結(jié)型 關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù) (三)分期 目前KOA分期有多種方法，主要有Kellgren-Lawrence放射學診斷分級(表3)和軟骨損傷的MRI分級(表4)。 表3 膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級 分級 描述 0級 無改變(正常) Ⅰ級 X線可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 Ⅱ級 X線有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 Ⅲ級 X線有中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變 Ⅳ級 大量骨贅 ，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形 表4 膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的MRI分級 分級 描述 0級 無改變(正常) Ⅰ級 軟骨內(nèi)異常信號，但軟骨面光滑 Ⅱ級 軟骨表面輕度不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以下的局灶缺損 Ⅲ級 軟骨表面嚴重不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以上但未達全層的局灶缺損 Ⅳ級 軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露 治療 本指南將治療建議分為5個等級：推薦、可使用、選擇性使用、謹慎使用和不推薦。 (一)基礎(chǔ)治療 1．健康教育與自我管理： 健康教育的途徑包括講座、宣傳冊、電話訪問、支持團隊及網(wǎng)站等。通過健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機制和疾病的轉(zhuǎn)歸，指導患者管理生活方式、運動習慣、心態(tài)和體重等。 推薦KOA患者接受健康教育，實現(xiàn)自我管理。 2．體重控制： 肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。減重可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應制定相應的鍛煉計劃。 推薦KOA患者將體質(zhì)指數(shù)(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3．運動療法： 可緩解疼痛、增強膝關(guān)節(jié)周圍肌力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善本體感覺并延緩疾病進程。具體形式包括低強度的有氧訓練、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練、膝關(guān)節(jié)本體感覺訓練、膝關(guān)節(jié)非負重位的活動度訓練。運動療法對應的中醫(yī)概念是練功療法，古稱導引。太極可緩解KOA疼痛，提升膝關(guān)節(jié)肌力和平衡性，改善負面情緒。依從性是保證運動療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個性化的鍛煉計劃及目標設(shè)定、社會家庭支持、教育和隨訪。心肌病、顯著的主動脈瓣狹窄、運動性室性心律失常是運動療法的禁忌。 推薦運動療法。臨床醫(yī)師應評估患者心肺等功能，基于病情制定個體化運動方案并定期隨訪。 (二)非藥物治療 1．推拿： 通過手法，起到舒筋通絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)的作用，可明顯改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、腫瘤、皮膚問題或心腦血管疾病者，須謹慎使用。 可使用推拿療法。 2．穴位按摩： 通過特定手法作用于人體體表的特定穴位，起疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、抗炎鎮(zhèn)痛效果。其中，耳部因神經(jīng)分布密集，按摩時刺激相應穴位，有鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂和益氣活血的作用。 推薦穴位按摩療法，如耳穴按摩。 3．針灸： 針刺可調(diào)和營衛(wèi)，使風、寒、濕邪無所依附，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學和血液動力學，緩解癥狀。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛無法手術(shù)者的替代療法。 可使用針灸療法。 4．針刀： 通過切割、分離、鏟剝膝關(guān)節(jié)周圍組織，達到恢復膝關(guān)節(jié)生物力學平衡、促進微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、減輕炎性刺激、緩解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖及適應證，且應保持嚴格無菌。存在嚴重內(nèi)外科疾病、妊娠、局部重要神經(jīng)和血管分布時，須謹慎使用。 選擇性使用針刀療法。 (三)藥物治療 1．中藥熏洗： 集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸肌膚，開泄腠理、漬形為汗、驅(qū)邪外出。研究表明，中藥熏洗配合關(guān)節(jié)鏡、玻璃酸鈉等療法，可提高整體臨床療效。有皮膚條件不良或過敏、KOA急性發(fā)作皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應謹慎使用。 推薦中藥熏洗療法，但濕熱蘊結(jié)型KOA患者應謹慎使用。 2．中藥貼敷： 是將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏的外用中藥，貼敷在患處或穴位處，在長時間、低熱量的不斷刺激中促進血液循環(huán)，抗炎消腫，緩解疼痛和恢復關(guān)節(jié)功能。但需注意局部皮膚過敏等不良反應的發(fā)生。 推薦中藥貼敷療法；中成藥如骨通貼膏等。 3．中藥內(nèi)服： (1)氣滯血瘀型：長期勞損或外力直接損傷筋骨，氣血瘀阻，宜活血化瘀、通絡(luò)止痛為主?，F(xiàn)代藥理表明，行氣活血中藥可改善循環(huán)，加速炎性介質(zhì)代謝，有抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減：桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；中成藥如恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、風濕骨痛膠囊等。 (2)風寒濕痹型：機體外感風寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。用藥時應寒溫兼顧，攻補兼施，KOA晚期可酌情使用益氣養(yǎng)血藥物。研究表明，祛風寒濕類中藥具有抑制炎癥反應、緩解腫痛的作用。 推薦蠲痹湯(《醫(yī)學心悟》)加減：羌活、獨活、桂心、秦艽、當歸、川芎、炙甘草、海風藤、桑枝、乳香、木香等；中成藥：如風濕骨痛膠囊、盤龍七片、黑骨藤追風活絡(luò)膠囊等。 (3)肝腎虧虛型：肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，宜滋補肝腎為主。部分補益肝腎中藥通過調(diào)節(jié)信號通路保護關(guān)節(jié)軟骨，改善骨代謝，緩解患膝疼痛并提高功能。 推薦左歸丸(偏腎陰虛)、右歸丸(偏腎陽虛)(《景岳全書》)加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑等。 (4)濕熱蘊結(jié)型：機體外感濕熱之邪，或病變?nèi)站?，郁而化熱，宜清熱利濕，通絡(luò)止痛為主。清熱類藥多苦寒，可收縮炎癥局部血管，減少炎癥充血和滲出，起抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦四妙散(《成方便讀》)加減：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。 4．非甾體類抗炎藥(NSAIDs)： 是KOA治療的一線藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關(guān)節(jié)功能。適用于KOA初始藥物治療。外用NSAIDs安全有效，建議KOA輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可聯(lián)合使用。年齡>75歲者應選擇外用NSAIDs為主。 口服NSAIDs應最低有效劑量、短療程使用，注意其引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害、影響血小板功能和增加心血管不良事件的風險。選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑的止痛效果與非選擇性NSAIDs相當，但可減少胃腸道癥狀，胃腸道癥狀風險較高者可選用，或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。不建議慢性腎病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需評估風險和獲益。NSAIDs可增加心血管不良事件風險，且可能降低小劑量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保護心臟和預防卒中的作用減弱。使用NSAIDs藥物前應評估心血管風險。研究表明中藥防己中提取的鎮(zhèn)痛藥物漢防己甲素具有COX-2選擇性抑制和心臟保護作用，是有心血管風險患者可選藥物。 推薦NSAIDs作為KOA的一線藥物。對于口服NSAIDs，臨床醫(yī)師需參考藥物說明書并評估消化道、腎、心血管等風險。 5．阿片類止痛藥： 是對NSAIDs無效且不愿或無法接受手術(shù)的KOA重度疼痛患者的選擇。推薦短期使用，從低劑量開始，逐日加量，以減少不良反應。 可短期使用阿片類止痛藥。 6．關(guān)節(jié)腔注射藥物： (1)玻璃酸鈉：可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，安全性良好，治療輕、中度KOA效果明顯，研究顯示其對重度KOA也有幫助。高分子量交聯(lián)玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有更長的半衰期，緩解疼痛效果和安全性優(yōu)于中、低分子量玻璃酸鈉。 可使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，交聯(lián)玻璃酸鈉效果更佳。 (2)皮質(zhì)類固醇激素：緩解疼痛起效迅速，可用于止痛藥物效果不滿意的KOA中、重度疼痛，以及伴有關(guān)節(jié)積液或其他局部炎癥時。多次應用激素會對膝關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，同一關(guān)節(jié)注射間隔不應短于4個月，每年不超過3次。 謹慎使用關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇激素。 (3)富血小板血漿：可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應并促進組織修復，從而緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，對年輕、病情較輕者療效更好，長期效果需更高質(zhì)量的研究支持。 謹慎使用關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿。 7．緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物(SYSADOAs)： 包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。研究認為SYSADOAs可改善KOA癥狀，但其延緩疾病進程的作用和臨床療效存在爭議。 可使用SYSADOAs。 (四)手術(shù)治療 1．關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)： 可清理半月板碎片、增生滑膜和游離體，對早、中期，特別是伴有機械癥狀的KOA患者有益，但其遠期療效尚有爭議。 選擇性使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早、中期KOA。 2．膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)： 最大程度保留膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過改變下肢力線緩解KOA癥狀，改善功能。(1)脛骨近端截骨術(shù)：適用于20°者，可行脛骨近端加股骨遠端雙平面截骨術(shù)。(4)腓骨近端截骨術(shù)：適用于內(nèi)側(cè)間室KOA患者，具備手術(shù)創(chuàng)傷較小、無需輔助固定、不影響脛骨承重等優(yōu)點，短期隨訪顯示可緩解疼痛和改善功能。 推薦使用脛骨近端截骨術(shù)和(或)股骨遠端截骨術(shù)治療有癥狀的單間室KOA；可使用腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室KOA。 3．部分關(guān)節(jié)置換術(shù)： 范圍局限在單間室的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡可能保留膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，以獲得更好的功能恢復。(1)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)：以內(nèi)側(cè)為主，用于脛骨內(nèi)翻角度小，而軟骨下骨磨損嚴重的KOA患者。(2)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于單純髕股關(guān)節(jié)炎患者。 推薦使用部分關(guān)節(jié)置換術(shù)治療有癥狀的單間室KOA。 4．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)： KOA治療的最終手段。適用于經(jīng)過優(yōu)化的保守治療后仍有持續(xù)的中、重度疼痛，關(guān)節(jié)功能受限明顯，生活質(zhì)量下降且影像學有相應終末期改變的KOA患者。 推薦全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于保守治療效果不佳的終末期KOA。 (五)其他治療 膝關(guān)節(jié)支具、拐杖、楔形鞋墊等行動輔助工具。冷療、熱療、水療、蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超聲波、離子導入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理療法。對乙酰氨基酚、辣椒堿等止痛藥物?？菇箲]藥物。醫(yī)用幾丁糖、間充質(zhì)干細胞、臭氧等關(guān)節(jié)腔注射治療。軟骨移植、軟骨細胞移植、微骨折等關(guān)節(jié)軟骨修復手術(shù)。這些方法應針對具體患者謹慎選擇。 KOA作為需要長期規(guī)范化管理的慢性疾病，臨床診治中應汲取中西醫(yī)理論，凸顯中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，結(jié)合患者具體情況，階梯性地給予個體化、精準化的中西醫(yī)結(jié)合多模式診療方案。 《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》編寫委員會 （略）