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上海市同仁醫(yī)院

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

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疾病： 骨腫瘤
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骨腫瘤患者術(shù)后康復(fù)：標(biāo)準(zhǔn)化方案幫助患者重獲功能骨腫瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等）的治療中，保肢手術(shù)（Limbsalvagesurgery，LSS）已成為主流選擇，90%以上的患者可通過(guò)手術(shù)保留肢體。然而，術(shù)后康復(fù)卻長(zhǎng)期缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管早期活動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練和肌力恢復(fù)被公認(rèn)為關(guān)鍵，但具體如何操作？不同手術(shù)部位（如股骨、脛骨、肱骨、骨盆等）的康復(fù)方案有何差異？這些問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著醫(yī)患雙方。北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科多年來(lái)致力于骨腫瘤的綜合治療，在大量既往病例的基礎(chǔ)上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。為填補(bǔ)了骨腫瘤患者術(shù)后功能鍛煉這一空白，我們結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，提出了基于解剖部位的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程，并在臨床中驗(yàn)證了其對(duì)功能恢復(fù)的顯著改善作用。?骨腫瘤手術(shù)的五大常見(jiàn)部位：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨、全股骨、骨盆。每個(gè)部位的康復(fù)方案均根據(jù)手術(shù)類型和肌肉修復(fù)需求制定，分階段實(shí)施。不同手術(shù)部位的康復(fù)計(jì)劃如下，不同情況康復(fù)過(guò)程會(huì)有所差異，請(qǐng)練習(xí)前咨詢您的主管醫(yī)生，制定更符合您情況的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。注：因骨盆患者術(shù)后康復(fù)在上期已報(bào)道，本篇不再重復(fù)說(shuō)明?？祻?fù)目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，可屈曲90°術(shù)后1-3天：患肢踝關(guān)節(jié)背伸屈曲運(yùn)動(dòng)（圖3）背伸時(shí)膝關(guān)節(jié)盡量貼緊床面，背伸時(shí)繃住，停留10秒再放松，即為一次。30次/組，一日6組，可以早中晚各做2組，保證每日100-200次避免膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲。術(shù)后1-2周練習(xí)勾腳，直腿抬高（圖4）?；颊呷∑脚P位，要求：勾腳，膝關(guān)節(jié)呈伸直位，抬離床面10秒，然后慢慢放下，即為一次20次/組，一日6組，早中晚各做2組術(shù)后2周左右遵醫(yī)囑下地站立，通常股骨遠(yuǎn)端術(shù)后無(wú)須佩戴支具。?術(shù)后2-6周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)度。術(shù)后2-6周有條件者可開(kāi)始應(yīng)用CPM（圖5）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，從20°開(kāi)始，每3天增加10°，至90°為止。繼續(xù)練習(xí)抬腿至可抬離床面。術(shù)后6周以后逐步增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度?目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，不必過(guò)分追求膝關(guān)節(jié)屈曲角度術(shù)后1-5天患肢抬高（促進(jìn)血液回流，減輕水腫），佩戴長(zhǎng)腿支具，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，避免屈曲導(dǎo)致髕韌帶止點(diǎn)撕裂（圖8）。踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（圖3）。?術(shù)后5天—2周禁止膝關(guān)節(jié)屈曲，嚴(yán)格佩戴支具。練習(xí)勾腳抬腿。術(shù)后2周—6周可嘗試佩戴支具下地站立。術(shù)后6周以后去除支具，逐步開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。屈曲活動(dòng)度練至90°為佳。不可過(guò)度屈膝，行走時(shí)避免跪地摔倒，以防重建之髕韌帶止點(diǎn)撕裂。目標(biāo)：恢復(fù)下肢肌力，避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后1-3天患肢保持外展30°，中立位（腳尖向上，需佩戴醫(yī)用丁字鞋（圖11））。全股骨置換術(shù)需佩戴腿長(zhǎng)型支具（圖12）。術(shù)后4天到6周在保持外展中立位的同時(shí)，開(kāi)始練習(xí)勾腳，直腿抬高（圖13）。全股骨置換的患者術(shù)后2周可以開(kāi)始鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6周以后逐步下地負(fù)重，初期需要助行器及繼續(xù)佩戴支具。下地后剛開(kāi)始可坐高凳子，逐步過(guò)渡至髖關(guān)節(jié)屈曲90°，因早期過(guò)度屈髖會(huì)導(dǎo)致脫位。目標(biāo)：恢復(fù)手、腕、肘關(guān)節(jié)功能及大部分肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后1-10天需要佩戴支具，保持肩外展（圖15）。開(kāi)始手的功能鍛煉，屈伸手指、手腕，握球運(yùn)動(dòng)。可以在健側(cè)肢體的協(xié)助下開(kāi)始肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。避免肘關(guān)節(jié)完全伸直，以防縫合之肌肉韌帶等撕脫。術(shù)后10天到6周逐步開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。4周后肘關(guān)節(jié)可完全伸直。術(shù)后6周以后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并逐步增大活動(dòng)度?；煂?dǎo)致的患者疲勞，傷口感染或二次手術(shù)（如肺轉(zhuǎn)移切除）可能中斷康復(fù)鍛煉。對(duì)這類患者要設(shè)計(jì)靈活方案，不應(yīng)為了追求過(guò)高的功能要求而強(qiáng)行鍛煉，應(yīng)優(yōu)先維持基礎(chǔ)功能。目前全球仍缺乏針對(duì)骨腫瘤術(shù)后的統(tǒng)一康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，我們希望通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)流程來(lái)優(yōu)化手術(shù)效果，讓康復(fù)有章可循。骨腫瘤手術(shù)不僅是切除病灶，更是重建生活的起點(diǎn)?；谑中g(shù)部位的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案能顯著提升患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。未來(lái)，結(jié)合更精細(xì)的手術(shù)技術(shù)與個(gè)體化康復(fù)支持，骨腫瘤患者有望更快重返正常生活。小貼士：若身邊有骨腫瘤術(shù)后患者，請(qǐng)?zhí)嵝阉麄儭g(shù)后康復(fù)需耐心遵循專業(yè)指導(dǎo)，早期科學(xué)訓(xùn)練比“靜養(yǎng)”更能加速功能恢復(fù)！?參考文獻(xiàn)：HematolOncolStemCellTher.?2013Sep-Dec;6(3-4):105-11.
3D打印假體在肢體骨腫瘤“極限”保肢保關(guān)節(jié)中的創(chuàng)新應(yīng)用一、3D打印技術(shù)的歷史：從概念到醫(yī)療革命3D打印，又稱為增材制造（材料逐層累加制作實(shí)體，比如蛋糕制作），相比于既往的減材制造（比如一塊布裁剪后制作衣服或一塊木裁剪后制作桌椅）和等材制造（比如一錠鐵塊融化后倒入模具制作成鐵器），是一項(xiàng)全新的技術(shù)革命。該技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代。1983年，美國(guó)科學(xué)家查克·赫爾（ChuckHull）發(fā)明了立體平版印刷，3D打印技術(shù)也由此正式誕生，因此ChuckHull被稱為“”3D打印之父“”。早期的3D打印主要用于工業(yè)原型制造，直到21世紀(jì)初，隨著材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，該技術(shù)開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。在骨科領(lǐng)域，3D打印的首次突破性應(yīng)用是2000年代初的個(gè)性化骨模型制作。通過(guò)CT或MRI數(shù)據(jù)重建患者骨骼三維模型，外科醫(yī)生得以在術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)路徑。2010年后，金屬3D打印技術(shù)（如電子束熔融和選擇性激光熔融）的成熟，使得鈦合金等生物相容性材料的復(fù)雜結(jié)構(gòu)制造成為可能。2013年，荷蘭烏得勒支大學(xué)成功完成全球首例3D打印鈦合金顱骨植入手術(shù)，開(kāi)啟了骨科假體定制化時(shí)代。二、3D打印技術(shù)重塑惡性骨腫瘤保肢新模式在肢體惡性骨腫瘤治療中，對(duì)于腫瘤距離關(guān)節(jié)面尚有一定安全距離的情況，常規(guī)的假體柄無(wú)法固定，而3D打印技術(shù)通過(guò)以下創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了“極限“保肢保關(guān)節(jié)最新理念：1.個(gè)性化解剖重建根據(jù)術(shù)前患者的CT和核磁數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)腫瘤精準(zhǔn)切除的切割導(dǎo)板，基于患者腫瘤切除后的骨缺損形態(tài)，3D打印可制造完全匹配的假體。比如3D打印的短粗柄，實(shí)現(xiàn)最大面積的界面-骨接觸，這種情況常采用外加輔助防旋鋼板，增加初始穩(wěn)定性。2.生物融合界面設(shè)計(jì)假體表面采用仿生松質(zhì)骨微孔結(jié)構(gòu)（孔徑300-600μm，孔隙率60-80%），促進(jìn)骨細(xì)胞長(zhǎng)入。鈦合金多孔結(jié)構(gòu)6個(gè)月內(nèi)骨長(zhǎng)入率達(dá)78%，顯著高于傳統(tǒng)噴砂表面（42%）。3.功能保留最大化3D打印假體保留了患者自身關(guān)節(jié)，可實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后功能恢復(fù)最大化。三、3D打印假體在原發(fā)惡性骨腫瘤“極限保肢保關(guān)節(jié)中的應(yīng)用”3D打印假體在臨床上使用越來(lái)越廣泛，體現(xiàn)出其在保肢中的優(yōu)勢(shì)，許多患者得益于此技術(shù)達(dá)到了保肢保關(guān)節(jié)的目的。我在臨床使用中也體會(huì)很深，“極限”保肢保關(guān)節(jié)既體現(xiàn)了假體制作技術(shù)的進(jìn)步，也體現(xiàn)了個(gè)體化“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的實(shí)施。以下是我精選的幾個(gè)典型病例和大家分享。典型病例1男性，16歲，術(shù)前穿刺活檢診斷為右肱骨近端軟骨粘液性纖維瘤，低度惡性腫瘤，放化療無(wú)效，廣泛切除可以達(dá)到治愈的目的如果采取肱骨近端瘤段截除，肱骨近端腫瘤假體置換，則由于肩袖止點(diǎn)切除，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重受限。是否可以保留肱骨頭和肩袖止點(diǎn)？3D打印技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，術(shù)前根據(jù)CT和核磁檢查，設(shè)計(jì)導(dǎo)板和3D打印假體，輔助鋼板螺釘。假體為中空設(shè)計(jì)，插入自體腓骨，外加輔助鋼板防旋，為“熱狗”重建模式術(shù)中精確截骨，將瘤段完整切除，該手術(shù)的技巧在于既完整切除了腫瘤，又保留了肱骨頭和肩袖止點(diǎn)術(shù)后2年，腫瘤未復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能正常術(shù)后3年，腫瘤未復(fù)發(fā)，復(fù)查CT示假體-骨界面骨整合良好，自述可以做俯臥撐和引體向上典型病例2：33歲男性，右股骨遠(yuǎn)端腫瘤，穿刺活檢為軟骨肉瘤，懷疑骨軟骨瘤惡變?nèi)绻Ｒ?guī)行股骨遠(yuǎn)端瘤段截除，腫瘤性股骨遠(yuǎn)端假體置換手術(shù)，則犧牲膝關(guān)節(jié)。從術(shù)前核磁和CT上看，可以“地圖樣”完整切除腫瘤，保留股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。不規(guī)則3D打印假體設(shè)計(jì)術(shù)中“地圖樣”完整切除腫瘤，安裝假體術(shù)后3個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走正常典型病例3女性，71歲，左股骨近端軟骨肉瘤在當(dāng)?shù)毓纬补莾?nèi)固定術(shù)后6年腫瘤復(fù)發(fā)，巨大腫瘤包塊截骨導(dǎo)板設(shè)計(jì)，既保證安全的腫瘤切除邊界，又保留股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和股骨干骺端術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，患者行走正常典型病例423歲男性，左脛骨近端骨肉瘤化療后，化療反應(yīng)良好，復(fù)查CT和核磁腫瘤距離脛骨平臺(tái)尚有一定的安全距離，截骨后可以保留脛骨平臺(tái)和關(guān)節(jié)面典型病例514歲男性，右脛骨近端骨肉瘤化療后，腫瘤侵犯脛骨范圍較長(zhǎng)四、3D打印技術(shù)在假體翻修“極限”保肢中的應(yīng)用典型病例6（股骨柄松動(dòng)翻修）58歲男性，右股骨遠(yuǎn)端假體置換術(shù)后8年松動(dòng)，假體周圍皮質(zhì)如“紙樣薄”，翻修時(shí)只能截除，殘留的股骨近段較短，常規(guī)假體柄無(wú)法固定典型病例7（假體柄斷裂翻修）29歲男性，左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，腫瘤假體置換術(shù)后10年，假體近端柄斷裂，患者無(wú)法行走。骨水泥固定的折斷假體柄取出非常困難，既往采取股骨開(kāi)槽方法耗時(shí)費(fèi)力，手術(shù)創(chuàng)傷大，或?qū)⒐晒沁h(yuǎn)端假體更換為全股骨假體，患者將犧牲正常的髖關(guān)節(jié)?，F(xiàn)采集患者CT掃描數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬，采用創(chuàng)新性3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)股骨外套筒，外加股骨近端解剖鋼板固定，不再將折斷股骨柄取出，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血?；颊咝g(shù)后3周即可正常下地行走。五、總結(jié)與展望3D打印技術(shù)正推動(dòng)惡性骨腫瘤保肢從“結(jié)構(gòu)替代”邁向“生物功能重建”的新時(shí)代，挽救了諸多患者正常的關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了“極限”保肢保關(guān)節(jié)理念。未來(lái)，隨著生物材料、智能響應(yīng)系統(tǒng)和再生醫(yī)學(xué)的交叉融合，3D打印假體有望實(shí)現(xiàn)“個(gè)性化治療-動(dòng)態(tài)適應(yīng)-原位再生”的全鏈條突破，最終使更多患者不僅“保肢保關(guān)節(jié)”，更能“保功能、保生活質(zhì)量”。這一領(lǐng)域的進(jìn)步將深刻改寫骨科腫瘤治療范式，成為精準(zhǔn)醫(yī)療與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典范。當(dāng)然3D打印假體不僅僅局限于肢體骨腫瘤保肢中，在骨盆骶骨腫瘤的重建中也同樣發(fā)揮非常重要的作用。下次我重點(diǎn)講一講3D打印假體在骨盆骶骨或脊柱腫瘤重建中的應(yīng)用。