王毅龍童彤倉艷琴張健金富銳楊澤勇子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長在子宮腔與子宮肌層以外的部位。異位的內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，多見于盆腔臟器和壁腹膜，卵巢和宮骶韌帶最常見。表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位癥組織學上是良性病變，但有增生，浸潤，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等類似惡性腫瘤的特點。流行病學文獻報道，約10%的生育年齡婦女患有內(nèi)異癥，即全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者；20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥。內(nèi)異癥是導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一。美國的一項研究顯示焦慮障礙在子宮內(nèi)膜異位癥患者中占45%，其次分別是抑郁癥(31.3%)、精神病(12.3%)和藥物濫用(6.3%)，因此良好的內(nèi)異癥診療管理模式涉及婦科，產(chǎn)科，中醫(yī)科和疼痛等多學科。在美國，內(nèi)異癥是子宮切除的第二大病因，該病種單病種費用在美國高達220億美元。因此是一個相當重要且普遍的問題。盆腔中所見只是疾病的一部分。除外那些典型癥狀，我們所知的很多其他的癥狀也都和內(nèi)異癥相關(guān)——不僅包括疼痛和不孕，還會有內(nèi)異癥女性的全身炎癥反應(yīng)。內(nèi)異癥是包括焦慮、抑郁、痛覺敏感的高危因素?；颊呖捎心c道功能紊亂、膀胱功能障礙或疼痛，易疲勞，遠期罹患心血管疾病等其他疾病的風險更高。有專家提出，內(nèi)異癥是一種全身性疾病，幾乎沒有器官能免于其害。有內(nèi)異癥的女性，更有可能因痛覺敏感而出現(xiàn)焦慮、抑郁。研究表明內(nèi)異癥也會導(dǎo)致動脈粥樣硬化的增加。此前已經(jīng)看到有些流病數(shù)據(jù)表明內(nèi)異癥與晚年患動脈粥樣硬化高風險相關(guān)。牛津大學的疼痛專家發(fā)現(xiàn)，有充分的證據(jù)表明，劇烈的疼痛會影響人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變?nèi)藗円院髮μ弁吹姆磻?yīng)，可能會增加其他慢性疼痛的風險。所以，加強學科間協(xié)作MDT模式應(yīng)對內(nèi)異癥顯得尤其重要。當腹腔鏡手術(shù)時，我們所見的異位病灶，或許只是這個病情中的冰山一角。2.子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則（1）應(yīng)長期管理，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。（2）基于診斷盡早開始經(jīng)驗性藥物治療。（3）規(guī)范手術(shù)時機，注意保護卵巢功能和生育力，患者的手術(shù)獲益最大。（4）保守性手術(shù)后進行藥物長期管理，MDT多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）內(nèi)異癥患者定期復(fù)查，對有惡變高危因素者警惕惡變。（部分參考內(nèi)異癥診治指南）3.內(nèi)異癥的藥物MDT多模式策略內(nèi)異癥的長期管理應(yīng)最大化發(fā)揮MDT優(yōu)勢-多學科藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），中醫(yī)藥和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法六大類，此外，新型μ/NOP激動劑在未來可能很有前景。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長期管理，藥物治療以長期堅持為目標，選擇療效好、耐受性好的藥物。（1）?非甾體類消炎藥：目前臨床常用的有水楊酸類、丙酸類、吲哚類和滅酸類4類。丙酸類藥物臨床最常用，比如布洛芬、芬必得和萘普生等。1）作用機制：①抑制前列腺素合成；②抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；③作用傷害感受器，阻止致痛物形成和釋放。但不能延緩內(nèi)異癥的進展。2）推薦與孕激素或COC聯(lián)合；根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6h。3）主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎異常。長期要警惕胃潰瘍可能。對于內(nèi)異癥的炎性反應(yīng),已有證據(jù)證明非甾體類消炎藥(NSAIDs)對復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥患者有較好療效,它可以通過對COX-2的抑制來減少前列腺素表達,從而可明顯減輕疼痛癥狀。因此,手術(shù)后運用藥物治療或單獨應(yīng)用藥物治療,被認為是治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀有效措施。（2）孕激素類：作用機制：孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸。包括：地諾孕素（2mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長效甲羥孕酮［7］，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），地屈孕酮［10~20mg，每月21d（第5~25天）］，孕三烯酮（2.5mg，2～3次/周，共6個月）等。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并且隨用藥時間的延長，縮小異位囊腫的效果更顯著。由于其日劑量低，對肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長期管理的首選藥物。（3）復(fù)方口服避孕藥：1）作用機制：抑制排卵；負反饋抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境［19］。2）用法：連續(xù)或周期用藥。3）副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。（4）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：1）機制：下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。2）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3~6個月或更長時間。3）副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期有骨質(zhì)丟失的可能。4）GnRH-a+反向添加（add-back）方案5）GnRH-a與聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。6）GnRH-a與序貫治療：GnRH-a在長期管理中還可以與其他藥物序貫使用，不僅可以維持治療，還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。（5）?中醫(yī)藥：中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀。辨病與辨證相結(jié)合，分型論治，根據(jù)患者證候及體質(zhì)不同，結(jié)合生理周期及各階段陰陽氣血盛衰偏倚，確定相應(yīng)的治療原則、處方用藥；并從整體調(diào)控出發(fā)，采取多方法、多途徑給藥，使藥物在不同環(huán)節(jié)上起到相互協(xié)同的作用，且不良反應(yīng)小，停藥后復(fù)發(fā)率低。中藥對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療有以下三個方面：1）.化瘀散結(jié)：子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)范疇屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇，主要病機為氣滯血瘀、寒凝血瘀等，無不與“瘀”有關(guān)。因此，無論對于內(nèi)異癥原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病灶的中醫(yī)治療均為活血化瘀，散結(jié)消癥?？梢愿鶕?jù)患者的辨證分別采用疏肝活血、溫經(jīng)活血、化痰散結(jié)等方法進行中藥治療，可以在內(nèi)異癥術(shù)前、術(shù)后與手術(shù)聯(lián)合治療，縮小病灶、防止復(fù)發(fā)，同時，化瘀散結(jié)治療具有止痛的作用。2）.疏肝解郁：內(nèi)異癥的重要發(fā)病機制為情志異常，如抑郁、焦慮、易怒等，這些既是病因，也是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的誘因，而且，長時間的盆腔痛也容易誘發(fā)和加重內(nèi)異癥病情，因此，在治療內(nèi)異癥的方劑中經(jīng)常加入疏肝解郁，舒緩情緒的中藥，從根本上改善內(nèi)異癥發(fā)病的內(nèi)因。3）.調(diào)經(jīng)備孕：內(nèi)異癥患者高發(fā)不孕，不孕的因素可以包括輸卵管因素、盆腔免疫因素、卵巢功能因素等，中醫(yī)可以通過補腎、活血、溫經(jīng)、化瘀等理論及方法進行助孕。現(xiàn)代研究也表明，中藥能降低血漿中血管加壓素（AVP）水平，提高內(nèi)異癥模型大鼠垂體、下丘腦、異位內(nèi)膜組織中β-內(nèi)啡肽、強啡肽含量，從而解除患者痛經(jīng)等癥狀。綜上，中醫(yī)理論及方法在內(nèi)異癥的全過程治療中可以發(fā)揮強大的輔助作用。具體方法包括方劑治療、針灸治療、灌腸治療、外敷治療等。（6）經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（7)阿片類藥物（羥考酮和可待因）在美國通常用于子宮內(nèi)膜異位癥?？茖W家們一直致力于設(shè)計、優(yōu)化阿片類藥物結(jié)構(gòu)，希望得到不良反應(yīng)更低、安全性更高而滿意度更好的強效鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物主要通過阿片受體起作用。如痛敏肽受體（nociceptin/orphaninFQpeptidereceptor,NOPreceptor）,AT-121是一種新型μ/NOP受體激動劑，對μ受體和NOP受體均具有部分激動活性。在非人靈長類動物中，AT-121沒有引起與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、痛覺過敏和身體依賴，結(jié)果令人興奮。BU10038是另一種μ/NOP受體激動劑，在非人靈長類動物試驗中，取得了與AT-121類似的結(jié)果。期待新型μ/NOP激動劑在未來可能提供更安全的鎮(zhèn)痛作用。在臨床上大力推進多模式鎮(zhèn)痛以及去阿片治療策略。新的證據(jù)表明，雙功能NOP/MOP部分激動劑作為安全和非成癮的鎮(zhèn)痛藥具有良好的功能。NOP/MOP“部分”激動劑為NOP活性化合物的未來和具有減少副作用和濫用傾向的阿片類鎮(zhèn)痛藥的潛力提供了相當大的希望。NOP受體和內(nèi)源性配體N/OFQ均廣泛表達于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，以及外周器官，如心臟和腸道，以及嚙齒動物和人類的免疫系統(tǒng)。在非人類靈長類動物中的結(jié)果表明，雙功能NOP/MOP激動劑具有適當?shù)腘OP和MOP激動劑活性平衡，可提供安全和雙重治療作用。AT-121治療沒有引起與阿片類藥物有關(guān)的如呼吸抑制、濫用、痛覺過敏和藥物依賴等副作用。4.內(nèi)異癥的手術(shù)治療（部分參考內(nèi)異癥診治指南）（1）切病灶；（2）恢復(fù)解剖；（3）促生育。子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。必要時多學科團隊（MDT）協(xié)作診治。5.內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療(1)??治療原則：（1）未合并不孕及附件包塊直徑＜4cm者，首選藥物治療；（2）合并不孕或附件包塊直徑≥4cm者考慮手術(shù)治療；（3）藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。(2)藥物治療：非甾體抗炎藥物，孕激素類，復(fù)方口服避孕藥類，GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）,中醫(yī)藥，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法等，無效，則腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。術(shù)后可能還需結(jié)合藥物綜合治療。(3)??手術(shù)治療：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選。保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理。6.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)（部分參考內(nèi)異癥診治指南）(1)??內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率及高危因素：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶?；疾∧挲g輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴重、初次手術(shù)的徹底性不足、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素。(2)??內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防：預(yù)防是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法。要減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，重在初始治療。預(yù)防復(fù)發(fā)有效的常用藥物有COC、口服孕激素、GnRH-a和LNG-IUS等。7.圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長期管理對于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀，目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)；激素補充治療對內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風險目前還未知，無禁忌證的患者若行絕經(jīng)激素治療，治療方案應(yīng)為雌孕激素連續(xù)聯(lián)合。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3~6個月隨訪1次。8.子宮腺肌病子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變；主要臨床癥狀包括月經(jīng)過多（甚至導(dǎo)致嚴重貧血）、嚴重痛經(jīng)和不孕，會對患者身心健康造成嚴重影響。其診療見《子宮腺肌病診治中國專家共識》。子宮腺肌病與內(nèi)異癥共存的診治(1)??子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的確切機制未明，均為雌激素依賴性疾病，綜合目前文獻報道，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的發(fā)生率在21.3%~91.1%之間。(2)??臨床癥狀：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥會致癥狀加重：盆腔疼痛嚴重與多樣化；異常子宮出血：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血；生育力進一步下降。合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一。必要時多學科團隊（MDT）協(xié)作診治。(3)??診斷：根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，確診仍然是腹腔鏡檢查或手術(shù)及組織病理學。(4)??治療：根據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲備功能以及疾病的嚴重程度采取個體化治療，主要目標是緩解疼痛，減少出血，促進生育。1）患者年輕且卵巢儲備功能良好或患者不愿行IVF-ET（尤其是子宮腺肌病病變也不嚴重的患者），則也可應(yīng)用GnRH-a治療3~6個月后自然試孕或促排卵指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，再推薦行IVF-ET。子宮腺肌病合并內(nèi)異癥伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的藥物長期管理。2）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病無生育要求患者的治療：①藥物治療，可GnRH-a預(yù)處理后序貫COC、地諾孕素或放置LNG-IUS。②手術(shù)治療，術(shù)后給予GnRH-a序貫地諾孕素或LNG-IUS治療；年齡較大且癥狀明顯者可行子宮切除術(shù)（或加雙側(cè)附件切除術(shù)）。③介入治療，嚴格掌握適應(yīng)證，介入治療后仍需藥物長期管理。9.內(nèi)異癥患者的健康教育內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多種多樣，對患者的身心健康影響較大，復(fù)發(fā)率高，社會衛(wèi)生經(jīng)濟負擔重。目前，內(nèi)異癥已被視為一種需要長期管理的慢性疾病，患者需要長期的綜合管理。內(nèi)異癥患者因疼痛誘導(dǎo)焦慮、抑郁等心理情緒障礙的發(fā)生率升高，而這些心理障礙管理在臨床診療中往往被忽視，因此幫助患者識別自己的焦慮抑郁情緒并建立社會支持系統(tǒng)很重要，患者及其親屬一起參加健康教育，可以幫助患者獲得更好的社會支持。內(nèi)異癥患者健康教育的目的是實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同制訂診療方案，促使患者積極參與到治療中來，定期及長期隨訪，做自己的健康管理專家，最終實現(xiàn)內(nèi)異癥的MDT多學科長期管理。

倉艷琴?王毅龍?楊澤勇一、關(guān)于慢性阻塞性肺?。╟hronic?obstructive?pulmonary?disease,?COPD）的概述（一）COPD的定義???????COPD是一種可預(yù)防、可治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致。??????COPD特征之一的慢性氣流受限，是由小氣道病變（如阻塞性細支氣管炎）和肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）共同導(dǎo)致，兩者所起的相對作用因人而異。（二）COPD的病理生理學特征?????????COPD的病理生理改變包括氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰。????????小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。????????小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣；過度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運動能力受限。過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動后氣促的主要原因。?????????隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。????????長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，肺血管內(nèi)膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。????????慢性炎癥反應(yīng)的影響不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風險增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術(shù)期安全及預(yù)后，應(yīng)進行術(shù)前評估和恰當治療。（三）COPD的診斷標準及分級1.診斷標準????????任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危險因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD診斷。對于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細病史。????????確診COPD要求進行肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COPD。2.氣流受限嚴重程度分級????評估氣流受限嚴重程度的肺功能檢查應(yīng)在給予至少一種足量的短效支氣管擴張劑吸入后進行，以盡可能減少變異性（表1）。二、COPD患者的術(shù)前評估評估的目的是明確氣流受限的嚴重程度、對患者健康狀況和未來事件發(fā)生風險的影響，并指導(dǎo)圍術(shù)期治療。（一）影像學檢查??????胸片對診斷COPD的特異性不高，但在進行鑒別診斷以及確定有無其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴張、胸膜疾?。?、骨骼肌肉合并癥（脊柱后凸）、心血管合并癥（肺心?。┑龋瑖g(shù)期應(yīng)常規(guī)檢查。??????COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項目，但需對疑問病例進行鑒別診斷或?qū)ζ渌喜Y進行確診時有較高價值。??????此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術(shù)必需的術(shù)前檢查。（二）肺功能檢查??????肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標，對明確COPD的診斷和嚴重程度、了解疾病進展狀況、評估圍術(shù)期風險、判斷預(yù)后和對治療的反應(yīng)等都有重要意義。??????氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴張劑后FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）和FEV1/FVC的降低來確定的。??????FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預(yù)計值是中、重度氣道受限的良好指標。??????COPD患者早期即會出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進展，出現(xiàn)過度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）、功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）升高。??????肺實質(zhì)和肺血管的破壞會影響氣體交換。當臨床癥狀與氣道受限嚴重程度不符時，彌散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對于評估肺氣腫的嚴重程度有一定價值。（三）活動耐量檢查??????客觀的活動耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗（6-minwalktest，6MWT）簡便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評價、療效比較和結(jié)局預(yù)測。??????6MWT結(jié)果表示為6分鐘步行距離（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關(guān)。Enright等報告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年齡40~80歲）的6MWD中位數(shù)分別為男性576米、女性494米。??????對處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過54米（95%CI37~71米）時具有臨床意義。??????但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗中不能達到最大運動量，沒有測定峰值耗氧量等客觀生理指標，只能反映日常體力活動時的功能代償水平。??????相比而言，心肺運動試驗（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客觀全面地評價心肺功能，該試驗可檢測氧攝取量（VO2）、無氧閾值（anaerobicthreshold，AT）、代謝當量（metabolicequivalent，MET）等生理指標。??????其中最大運動負荷時所達到的MET是評估心肺功能受損的重要指標。MET<4提示心肺功能儲備不足。（四）風險評估量表1.癥狀評估??????臨床癥狀的嚴重程度與COPD的急性加重、健康狀況的惡化顯著相關(guān)，也可預(yù)測死亡風險。臨床上最常用的評分量表有改良英國醫(yī)學研究委員會（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD評估測試（COPDassessmenttest，CAT）問卷。以前認為，COPD是一種以呼吸困難為主要特點的疾病，使用mMRC量表對呼吸困難程度進行簡單評分即可：目前認為，COPD對患者影響有多個方面，包括咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動受限、睡眠障礙、自信心下降和精力減退。CAT問卷評估上述八個方面的嚴重程度，見下圖1：2.綜合評估（1）ABCD評估工具（見下圖2）：??????2017年GOLD指南推薦使用更新的ABCD評估工具對COPD患者進行綜合評估。在該評估方案中，患者應(yīng)先接受肺功能檢查以明確氣流受限的嚴重程度（肺功能GOLD分級），隨后使用mMRC評估呼吸困難或使用CAT評估癥狀，并記錄患者的急性加重病史（包括既往住院情況），最后根據(jù)圖2得出所屬的“ABCD”分組。??????完整的COPD綜合評估應(yīng)包含兩方面：運用肺功能檢查評估氣道受限的嚴重程度，同時運用ABCD評估工具（圖2）評估癥狀嚴重程度和急性加重風險?；颊邍乐爻潭确旨壙杀硎鰹镚OLD分級（表1）和“ABCD”分組，如GOLD4級、D組。FEV1是預(yù)測患者預(yù)后（如死亡率和住院時間）的重要指標。而ABCD評估工具在指導(dǎo)治療方面有一定價值。在某些情況下，ABCD評估工具可幫助醫(yī)師在無肺功能的情況下，評估患者COPD嚴重程度。（2）BODE評分系統(tǒng)（見下圖3）：???????也是評估COPD患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的一項重要工具。BODE評分系統(tǒng)基于4個指標：體重指數(shù)（B）、氣道阻塞程度（O）、功能性呼吸困難（D）和用6分鐘步行距離評估的活動耐量（E）。??????它綜合性強、對死亡率的預(yù)測效力高、且各項指標易于獲得，非常適合臨床使用。BODE評分高伴隨死亡風險增加（BODE評分每增加1分的全因死亡風險為HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的風險為HR1.62[95%CI1.48~1.77]）三、COPD患者的麻醉前準備（一）非藥物治療1.戒煙??????吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙本身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險增加。戒煙會給COPD患者帶來諸多益處，包括緩解臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和降低心血管合并癥風險。??????術(shù)前戒煙4周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，戒煙3~4周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，但短時間戒煙對術(shù)后并發(fā)癥的影響不明顯。因此，推薦吸煙患者在手術(shù)前盡早開始戒煙。2.加強營養(yǎng)支持??????COPD患者因呼吸困難而做功較多，約1/3的患者合并某種程度的營養(yǎng)不良。這些患者需要加強營養(yǎng)支持，首選口服營養(yǎng)支持，目標是維持體重指數(shù)在20kg/m2~25kg/m2。??????加強營養(yǎng)支持可以顯著增加COPD患者的體重和肌力，提高生活質(zhì)量。對于肌肉容量不足的COPD患者，在為期4個月的營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓練可明顯改善下肢肌力和運動耐量。3.康復(fù)訓練??????適用于中度以上COPD患者，內(nèi)容包括以下方面：①教育患者使用正確的咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；②心肺功能訓練，包括伸曲訓練、力量訓練和有氧運動等。康復(fù)訓練應(yīng)根據(jù)個體情況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下循序進行。??????即使存在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵患者進行康復(fù)訓練。肺部康復(fù)訓練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術(shù)前進行心肺功能訓練可有效提高COPD患者的活動耐量、降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。（二）肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化1.支氣管擴張藥??????首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長效制劑適用于中度以上患者。術(shù)前給予支氣管擴張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。?????但需注意藥物相關(guān)的副作用。例如，β2受體激動劑可導(dǎo)致心動過速和血壓波動；抗膽堿藥物可能增加譫妄風險；氨茶堿的治療窗很窄，藥物過量易誘發(fā)惡性心律失常、發(fā)熱和驚厥等，需要定期監(jiān)測藥物濃度；術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當日。2.祛痰藥??????慢性支氣管炎、COPD患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關(guān)呼吸困難均應(yīng)長期應(yīng)用祛痰藥物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支氣管擴張表現(xiàn)，且伴有COPD肺功能證據(jù)，應(yīng)堅持使用祛痰藥治療；???????COPD肺功能在GOLD2級以上，且經(jīng)常有咳痰者建議長期應(yīng)用祛痰藥。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓練可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。3.糖皮質(zhì)激素??????COPD急性加重的患者常在支氣管擴張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；首選吸入治療，也可全身給藥。??????術(shù)前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴張藥可以顯著改善肺功能并減輕癥狀，可能有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。長期使用糖皮質(zhì)激素治療需警惕潛在風險，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧療??????氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)性治療。其目的是維持靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高濃度吸氧可能會導(dǎo)致二氧化碳潴留的風險。（三）抗感染藥物??????COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時有兩個癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重。COPD急性加重常由細菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細菌感染引起。??????此時，除一般治療外通常還需加用抗感染藥物治療。藥物的選擇應(yīng)以當?shù)丶毦退幮詾榛A(chǔ)。初步可給予經(jīng)驗性治療，同時應(yīng)進行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。??????給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗感染藥物的藥代動力學。治療的推薦時間為5d至7d。四、COPD患者的術(shù)中管理（一）麻醉方式1.全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉??????對于合并COPD的患者，全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風險增加和死亡風險增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。??????對其他患者人群的研究也顯示類似結(jié)果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。??????因此，對于合并COPD的患者，條件允許時應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。2.全身麻醉與硬膜外復(fù)合全身麻醉??????對于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者，接受硬膜外-全身復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快。??????對其他患者人群的研究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢，即復(fù)合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。??????對于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時建議復(fù)合硬膜外麻醉。3.全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯-全身復(fù)合麻醉??????椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉。腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢。??????對于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯。（二）麻醉藥物選擇1.吸入麻醉藥??????揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴張支氣管，降低氣道阻力；但地氟烷的支氣管擴張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時可能會存在氧化亞氮排出延遲。2.靜脈麻醉藥??????與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風險。因此，COPD患者應(yīng)避免使用硫噴妥鈉。3.鎮(zhèn)靜藥??????有研究報告，COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），降低死腔通氣量，增加肺動態(tài)順應(yīng)性。??????對于ICU內(nèi)接受機械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴張作用。但對非機械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類、右美托咪定和丙泊酚有可能通過抑制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增加COPD患者的風險。??????例如，苯二氮卓類藥物用于改善COPD患者睡眠時可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類藥物；全麻蘇醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。4.阿片類藥物??????對于COPD患者，偶然使用阿片類藥物可能會顯著增加肺炎、肺炎相關(guān)性死亡和急診就診率。這可能與阿片類藥物對呼吸中樞的抑制作用有關(guān)，建議選擇短效阿片類藥物且合理控制用藥劑量。5.肌肉松弛藥??????全身麻醉術(shù)后的肌肉松弛藥殘余是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加的主要危險因素之一，建議對COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。??????順式阿曲庫銨因其組胺釋放少、肌松恢復(fù)時間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢。羅庫溴銨和阿曲庫銨等會誘發(fā)組胺釋放，增加氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風險，使用時應(yīng)謹慎。6.局部麻醉藥??????霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。（三）氣道管理??????與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩對于氣道的刺激性較小。對于無呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。??????由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動。因此，氣道高反應(yīng)狀態(tài)的COPD患者應(yīng)謹慎選用喉罩控制氣道。??????對于必須實施氣管插管的COPD患者，術(shù)前霧化吸入支氣管擴張藥和糖皮質(zhì)激素治療有助于降低氣道的反應(yīng)性。??????對于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴張劑（b2受體激動劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。??????嚴重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經(jīng)氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1μg~5μg靜脈注射，或靜脈輸注）；同時靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）。揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴重支氣管痙攣。（四）機械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護策略1.通氣模式??????COPD患者在機械通氣時跨肺壓增加，這會導(dǎo)致回心血量降低。壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation，PCV）模式通過限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機械通氣中具有一定的優(yōu)勢。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。2.潮氣量??????對于非POCD患者，保護性通氣策略推薦小潮氣量（6ml/kg~8ml/kg）機械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，本身存在氣體潴留；為了避免肺過度膨脹，需要設(shè)置更小的潮氣量。3.吸呼比??????COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當延長呼吸時間，例如降低呼吸頻率并調(diào)整吸呼比為1:3~1:4，以保障氣體充分呼出。4.呼氣末正壓??????COPD患者因小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，導(dǎo)致氣體潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）。給予適當?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關(guān)閉，改善肺動態(tài)順應(yīng)性。通常設(shè)置初始PEEP5cmH2O。??????需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關(guān)指標選擇適宜的外源性PEEP，過高的外源性PEEP會加重肺過度膨脹，影響血流動力學穩(wěn)定和氣體交換。5.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)?????COPD患者術(shù)前多合并高碳酸血癥。通氣過度對COPD患者不利，因可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長拔管時間。??????另一方面，通氣設(shè)置中低氣道壓、低潮氣量、長吸呼比可能導(dǎo)致通氣不足而加重高碳酸血癥。術(shù)中機械通氣期間的目標是，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）需維持在術(shù)前基線水平。??????嚴重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥（pH7.20~7.25）。COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過高更容易發(fā)生肺不張。術(shù)中機械通氣期間的吸入氧濃度不應(yīng)超過50%，一般為40%左右，目標動脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。??????發(fā)生肺不張的患者，肺復(fù)張手法有助于恢復(fù)肺的膨脹，但需調(diào)節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。機械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。（五）術(shù)中肺功能及其他監(jiān)測??????術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，氣管插管后應(yīng)行動脈血氣分析，以評價呼氣末二氧化碳監(jiān)測的準確性。????有條件時應(yīng)監(jiān)測呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護設(shè)備均可監(jiān)測靜態(tài)或動態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線）。?????可以通過靜態(tài)或動態(tài)P-V曲線獲得內(nèi)源性PEEP數(shù)值。測定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過氣道閉合法或低流速法，操作復(fù)雜不適于臨床工作。??????而動態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認為動態(tài)P-V曲線的低位拐點+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選擇外源性PEEP的參考。??????術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)情況監(jiān)測血流動力學指標和尿量，以指導(dǎo)循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測，以指導(dǎo)肌松藥的使用，減少術(shù)后肌松殘留。長時間手術(shù)者應(yīng)監(jiān)測體溫，以指導(dǎo)體溫維護，避免低體溫。（六）液體管理??????COPD患者圍術(shù)期液體治療的管理目標是避免容量過負荷。容量過負荷會增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。??????大手術(shù)患者或危重患者建議采用目標導(dǎo)向液體治療，可降低非心臟大手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退，當患者出現(xiàn)心衰癥狀時，需要立即進行利尿治療。（七）蘇醒期管理??????實施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術(shù)間拔管，拔管前應(yīng)該避免或盡可能減少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類藥物作用和肌松藥作用。術(shù)中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。???????右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術(shù)畢前0.5h~1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對缺氧的反應(yīng)性。苯二氮卓類藥物應(yīng)慎用。??????術(shù)中首選短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。??????鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤，其次是非阿片類鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長效阿片類藥物，必須從小劑量開始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術(shù)前已經(jīng)存在的高碳酸血癥。??????術(shù)中應(yīng)選擇無組織胺釋放作用的短效肌松藥，術(shù)畢前積極給予肌松拮抗藥物。??????可借助呼出氣二氧化碳波形監(jiān)測，判定有無因上述藥物的殘余效應(yīng)而導(dǎo)致的呼吸暫停、呼吸抑制和過度二氧化碳潴留。???????拔管前還需降低吸入氧濃度，目標是維持脈搏血氧飽和度在88%~92%或術(shù)前基線水平，以恢復(fù)低氧對自主呼吸的刺激作用。需要時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣分析，以準確評估動脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無麻醉藥物殘留作用且能將血氣維持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管。??????患者送回PACU或者外科病房時，應(yīng)該仔細交接術(shù)中用藥和患者反應(yīng)情況，提醒接班者注意事項，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術(shù)后管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛???????有效的咳嗽排痰及早期活動有助于減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥。為避免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動，應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開腹手術(shù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。1.局部浸潤??????局麻藥傷口浸潤可有效緩解傷口疼痛，采用傷口導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長局部浸潤的作用時間。??????對于四肢手術(shù)患者，局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當；對于上腹部開腹手術(shù)患者，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤差于硬膜外阻滯，但術(shù)后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當；對于下腹部手術(shù)患者，連續(xù)傷口浸潤的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當，但引起尿潴留更少。局部浸潤實施簡便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有效替代方法。2.區(qū)域阻滯??????區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸功能影響小，是COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）硬脊膜外阻滯??????是胸、腹部及下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準。常采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物，以減輕運動阻滯并達到良好的鎮(zhèn)痛效果。??????對于開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯與全身阿片類藥物相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，縮短ICU停留時間，并加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。??????對于合并COPD的開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯能維持更好的術(shù)后肺功能。硬膜外阻滯存在神經(jīng)損傷和硬膜外血腫風險，會增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯??????常用于胸科和乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。??????椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。（3）外周神經(jīng)阻滯??????常用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛時可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點是單次阻滯作用時間有限，持續(xù)阻滯會因運動神經(jīng)阻滯而影響術(shù)后肢體功能鍛煉。??????腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤相當?shù)掷m(xù)時間更長。局麻藥與糖皮質(zhì)激素或右美托咪定合用可延長阻滯時間，推遲對輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進一步評估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。3.靜脈鎮(zhèn)痛??????作為輔助措施用于局部浸潤或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類藥物???????對于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時，阿片類藥物易引起呼吸抑制，故應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用。建議復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類藥物時需小劑量分次滴定給藥。（2）非甾體類抗炎藥物??????用于術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類藥物的用量、減少其不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。??????該類藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風險，應(yīng)注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過3d~5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類物質(zhì)的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風險，有相關(guān)危險因素的患者應(yīng)慎用。??（3）對乙酰氨基酚??????是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。???????單獨應(yīng)用對輕、中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs類聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。??????應(yīng)注意的是，對乙酰氨基酚成人日劑量按說明書使用；超量可能引起嚴重肝損傷和急性腎小管壞死。（二）術(shù)后呼吸管理1.有創(chuàng)機械通氣??????麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通氣模式，以減少人機對抗、呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。長期機械通氣可能帶來呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸機依賴、撤機困難等問題。??????建議機械通氣患者抬高床頭30°~45°、定期口腔護理清除聲門下分泌物、早期活動，以降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。2.拔管時機??????COPD患者術(shù)前肺功能受損；術(shù)后由于臥床、腹帶固定、膈肌運動功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風險增加，機械通氣時間及ICU停留時間延長。???????COPD是計劃拔管后非預(yù)計再插管的獨立危險因素。此外，術(shù)后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲和再插管率增加。??????術(shù)后早期（術(shù)后6h內(nèi)）拔管可減少肺炎發(fā)生率。COPD患者早期拔管并使用無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）過渡可顯著縮短機械通氣時間，減少機械通氣相關(guān)肺炎，縮短ICU停留時間，而不增加再插管風險。3.無創(chuàng)正壓通氣??????常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP）。??????CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功；壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）可緩解呼吸肌疲勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機及呼吸衰竭的早期干預(yù)。??????其適應(yīng)證包括：中、重度呼吸困難（COPD患者的呼吸頻率＞24次/分）；伴輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運動；中、重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg~60mmHg）。??????但以下情況禁忌使用NIPPV：循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、嚴重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術(shù)史；或臉部畸形。??????COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要氣管插管行有創(chuàng)機械通氣的比例、縮短住院時間、降低院內(nèi)死亡率。???????對于術(shù)后發(fā)生急性呼衰的患者，無創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時間，并改善住院存活率。腹部大手術(shù)后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。??????流量鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生類似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時需警惕因氧分壓過高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。4.氧療???????COPD患者術(shù)后氧療的指征為：①靜息時PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，伴或不伴高碳酸血癥；②56mmHg≤PaO2＜60mmHg或SaO2<88%，伴下述情況之一：繼發(fā)紅細胞增多（血細胞比容>55%）、肺動脈高壓（平均肺動脈壓≥25mmHg）、右心功能不全導(dǎo)致水腫。??????需注意的是，對于術(shù)前存在慢性低氧血癥和（或）肺動脈高壓的COPD患者，PaO2驟然大幅升高可能會因低氧的呼吸興奮作用消失而導(dǎo)致CO2潴留，故氧療時應(yīng)謹慎，需嚴格把握指征及吸氧濃度，以控制性低濃度氧療為主。??????一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1L/min~2L/min，時間?15h/d，同時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣。目標為靜息狀態(tài)下SaO2?88%~92%。5.肺部藥物治療（1）支氣管舒張劑???????術(shù)后應(yīng)盡早給藥，首選短效制劑吸入治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍術(shù)期氣道并發(fā)癥。（2）糖皮質(zhì)激素??????可單獨使用吸入，也可與支氣管擴張聯(lián)合吸入，中、重度COPD患者圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益。存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊撸瞧べ|(zhì)激素霧化吸入治療可持續(xù)至術(shù)后3個月。如患者基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值，可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素，連用7d~10d。需注意長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素增加肺炎風險。治療期間應(yīng)監(jiān)測血糖，注意口腔護理及預(yù)防感染。（3）祛痰藥??????有研究表明預(yù)防性使用氨溴索可能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，即使是圍術(shù)期短期使用也有一定改善。6.抗生素??????圍術(shù)期COPD患者癥狀加重、痰量增加特別是痰呈膿性時應(yīng)予抗菌藥物治療。根據(jù)病情嚴重程度結(jié)合常見致病菌類型、耐藥趨勢和痰培養(yǎng)藥敏情況，盡早選擇敏感抗菌藥物。7.胸部物理治療??????常見的胸部物理治療措施包括振動、體位引流、用力呼氣、咳嗽訓練、間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）、呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）、胸部擴張運動和步行鍛煉等。??????一項系統(tǒng)回顧顯示，間歇正壓通氣和呼氣正壓有助于改善咳痰；下地行走有助于改善動脈血氣、肺功能、呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。除拍背外的胸部物理治療技術(shù)對COPD患者安全。所有COPD患者術(shù)后都應(yīng)預(yù)防性實施胸部物理治療。（三）術(shù)后早期活動??????術(shù)后早期活動有助于促進康復(fù)。對于合并COPD的肺部手術(shù)患者，術(shù)后運動訓練（從術(shù)后第1天起至術(shù)后3~4周）可增加術(shù)后活動耐量，改善生活質(zhì)量。??????對于腹部大手術(shù)患者，術(shù)后進行有氧運動（踏步機）減少了呼吸道感染，縮短了住院時間，并改善了活動耐量。COPD患者術(shù)后應(yīng)盡早離床活動，并循序漸進逐漸增加活動量。營養(yǎng)支持???????營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下、傷口愈合不良、術(shù)后并發(fā)癥增加和住院時間延長。體重指數(shù)（特別是瘦體重）低與COPD患者不良預(yù)后相關(guān)。圍術(shù)期應(yīng)注意避免負氮平衡，術(shù)前BMI低于20kg/m2?的COPD患者應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持。??????外科情況允許時首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)攝入不足時可聯(lián)合腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)支持合適的能量密度為1kcal/ml~1.5kcal/ml。在容量負荷過重時可適當限制入量并相應(yīng)增加能量密度。

作者倉艷琴楊澤勇隨著圍手術(shù)期患者心血管病發(fā)病率和規(guī)范治療率提高，目前術(shù)前評估門診經(jīng)常會接診到圍手術(shù)期合并抗凝治療的患者。擔心出血風險術(shù)前該不該停用抗凝藥？如果停藥需要替換其他藥物嗎？如何評估血栓形成風險？術(shù)后何時可以恢復(fù)抗凝治療呢？就讓我們來看看這對醫(yī)患的對話吧——患者P：醫(yī)生您好，我接到下周要做一個腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)的通知，但是我60多歲了，有糖尿病/高血壓/房顫，長期口服華法林等藥物，我血液不容易凝結(jié)，但手術(shù)卻要止血，好矛盾，怎么辦呢？醫(yī)生D：別急，讓我?guī)湍阆胂朕k法......對于存在一定出血風險的侵入性操作，一般需要患者INR＜1.5。根據(jù)這張表，您是有出血風險高危者哦。但是您又是屬于高血栓栓塞風險的患者，所以應(yīng)考慮停用華法林橋接低分子肝素抗凝?；颊逷：我既然出血風險高，又怎么會是高血栓栓塞風險患者？醫(yī)生D：再給您看一張表，我們醫(yī)生都采用這張表來評分的，您呀，達到高危了呢！患者P：哦哦，原來如此?。∧銈冡t(yī)生好專業(yè)?。∧鞘裁唇小皹蚪印卑。酷t(yī)生D：“橋接”顧名思義，就是停用華法林后緊接著用低分子肝素。華法林這個藥的半衰期比較長，停藥之后，一般失效需要5天左右。所以需要在這段時間內(nèi)給您換成半衰期比較短的藥物，比如低分子肝素，每天打一次針，術(shù)前24小時左右停藥，這樣既能降低您術(shù)中和術(shù)后的出血風險，也能避免您在停用抗凝藥的過程中出現(xiàn)血栓栓塞事件?；颊逷：哦哦，好的好的，都是為了我安全手術(shù)呀！那我以后就一直打針嗎？醫(yī)生D：不用不用，通常在術(shù)后24小時內(nèi)無明顯出血就可以恢復(fù)口服華法林，在術(shù)后可以與術(shù)前相同劑量起始，但它起效也同樣需要數(shù)日，在早期甚至會引起高凝，可以在術(shù)后12-24小時使用低分子量肝素進行替代，直到INR到達治療窗后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林?；颊逷：我一直用華法林，沒有什么副作用。你說的這個低分子肝素，它副作用大嗎？醫(yī)生D：放心，這個藥一般耐受性良好，只有極少數(shù)患者會出現(xiàn)與之相關(guān)的肝功能異常、血小板下降等等，只要在用藥期間做好監(jiān)測即可。患者P：聽您這樣解釋，我就放心了，那您就給我安排吧！醫(yī)生D：好的好的，希望您手術(shù)順利，出院后記得再來隨訪復(fù)診哦！