2013年1月發(fā)表于《中國普外基礎(chǔ)與臨床》雜志。目前，無論國內(nèi)還是國外均一致認(rèn)為，手術(shù)是治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)最有效的方法。筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前定位準(zhǔn)確的一般性甲狀旁腺手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，大多數(shù)臨床醫(yī)師都已經(jīng)掌握； 但對(duì)于術(shù)中甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)困難者的手術(shù)治療，還存在認(rèn)識(shí)和技術(shù)上的盲點(diǎn)。除此之外，在復(fù)發(fā)性甲狀旁腺疾病或甲狀腺疾病的再次手術(shù)治療中，對(duì)于甲狀旁腺的保留或切除也存在很大的困難。因此，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀旁腺疾病的檢出率的增加，作為臨床醫(yī)生只要掌握了困難甲狀旁腺手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，就能為更多的甲狀旁腺疾病患者解除病痛。 1 術(shù)中甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)困難的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn) 1.1 甲狀旁腺疾病的診斷和定位對(duì)于甲狀旁腺疾病，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征和輔助檢查，應(yīng)該不難做出明確診斷，如果結(jié)合B 超、CT 等檢查進(jìn)行術(shù)前定位，手術(shù)過程中會(huì)較順利地發(fā)現(xiàn)并切除病灶。甲狀旁腺未發(fā)生病變時(shí)，超聲或CT 等檢查是很難發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的。但是，一但甲狀旁腺發(fā)生病變、異常增大時(shí)，上述影像學(xué)檢查的敏感度可達(dá)72% ～ 85% 。近幾年來，公認(rèn)B 超是最常用的甲狀旁腺術(shù)前定位的檢查方法。對(duì)患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者進(jìn)行術(shù)前甲狀旁腺定位檢查時(shí)，高分辨率B 超具有很高的敏感度。對(duì)于異位于食管后、縱隔、頸動(dòng)脈鞘或其他部位的腺體，超聲檢查的敏感度可達(dá)70% ～92.5%， 但對(duì)于只有輕微增大的腺體卻很難或不可能發(fā)現(xiàn)。對(duì)于B 超不能明確的甲狀旁腺腺瘤， 99Tcm-甲氧基異丁基異腈(MIBI)顯像可作為一種補(bǔ)充檢查手段。 99Tcm-MIBI 根據(jù)核素從甲狀腺和甲狀旁腺腺瘤內(nèi)的廓清速率的不同，可明確定位甲狀旁腺腺瘤，對(duì)異位甲狀旁腺腺瘤的診斷價(jià)值最大。術(shù)前核素掃描需要做頸部、胸部和縱隔的檢查，以發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺。Rodgers等認(rèn)為，四維計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描（4D-CT）能夠提供關(guān)于甲狀旁腺腺瘤的詳細(xì)解剖信息，相對(duì)于術(shù)前B 超定位而言，能夠進(jìn)行更精確的定位，敏感度更高。Winters 等認(rèn)為，通過超聲引導(dǎo)放置導(dǎo)絲確定病變甲狀旁腺的位置，可以提高甲狀旁腺手術(shù)的準(zhǔn)確率。此法使術(shù)前或術(shù)中定位困難的甲狀旁腺手術(shù)變得相對(duì)容易。Mariette 等認(rèn)為可以聯(lián)合運(yùn)用多種影像學(xué)技術(shù)如MIBI 顯像 、超聲等進(jìn)行高功能甲狀旁腺腺瘤的術(shù)前定位。但有一點(diǎn)應(yīng)該明確，無論是哪一種檢查，結(jié)果都有假陽性存在的可能。盡管術(shù)前定位甲狀旁腺的方法如此之多，但是實(shí)際手術(shù)過程中，有時(shí)也很難發(fā)現(xiàn)病變的甲狀旁腺。另外，一些基層醫(yī)院不具備 99Tcm-MIBI 顯像、4D-CT 等技術(shù)和設(shè)備，也增加了甲狀旁腺疾病手術(shù)治療的難度。 1.2 探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)困難的甲狀旁腺對(duì)于病變甲狀旁腺術(shù)前定位準(zhǔn)確的患者，根據(jù)不同情況可以采取不同的手術(shù)方法。位于頸部的病變，采取頸部橫領(lǐng)式切口多能比較順利地切除病灶；如果病變甲狀旁腺異位于胸腺內(nèi)或前縱隔內(nèi)，可開胸行甲狀旁腺切除。對(duì)于術(shù)前定位于頸部，但術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)、異位的病變甲狀旁腺的切除，是目前甲狀旁腺手術(shù)治療的難點(diǎn)。為了切除病灶，有效徹底治療甲狀旁腺疾病，應(yīng)對(duì)術(shù)野進(jìn)行有序、全面及徹底的探查。上甲狀旁腺常固定于甲狀腺上極后側(cè)，在喉返神經(jīng)和甲狀腺上動(dòng)脈交叉處近1 cm 范圍內(nèi)容易發(fā)現(xiàn)上甲狀旁腺。因?yàn)樯霞谞钆韵傧袤w在胚胎發(fā)展過程中經(jīng)歷了非常有限的移位，所以上甲狀旁腺很少異位。一旦異位，常見于氣管食管溝、后縱隔、咽后或甲狀腺內(nèi)。通常情況下，上甲狀旁腺有99％腺體緊貼甲狀腺，其中77％在環(huán)甲軟骨處，22％在甲狀腺上極后面，1％位于咽后或食管后。Welling等報(bào)道了1 例患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，術(shù)中行頸部探查沒有發(fā)現(xiàn)病變腺體，然而行4D-CT 檢查后在雙側(cè)咽后部發(fā)現(xiàn)增生的甲狀旁腺。下甲狀腺旁腺多位于甲狀腺下極附近，在以喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1 cm 為圓心，直徑2 cm 的“甲狀旁腺熱區(qū)”內(nèi)。但下甲狀旁腺位置變異較大，需仔細(xì)辨識(shí)。20% 的患者甲狀旁腺會(huì)發(fā)生異位，最常見的異位位置是胸腺的鞘內(nèi)（15%），很少發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺內(nèi)（1% ～ 4%）、前縱隔、下頜下、氣管食管溝、食管后及頸動(dòng)脈鞘。另有資料顯示，甲狀旁腺44％位于甲狀腺下極前側(cè)面，26％位于甲狀腺下方的胸腺組織內(nèi)，17％位于甲狀腺下側(cè)脂肪內(nèi)，6％在近頸動(dòng)脈分又處。因此，對(duì)于術(shù)前明確甲狀旁腺病變的診斷，而術(shù)中未見明確病灶的病例，應(yīng)注意異位甲狀旁腺病變的可能，需對(duì)可能的異位部位進(jìn)行探查。對(duì)于術(shù)前B 超檢查已確定存在病變的甲狀旁腺，而在咽后和氣管食管溝的仔細(xì)探查未發(fā)現(xiàn)可疑病變的上甲狀旁腺的患者，應(yīng)行上縱隔后部的探查。如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺，應(yīng)仔細(xì)探查頸根部、胸腺及前上縱隔；如果上甲狀旁腺和下甲狀旁腺均未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)切開頸動(dòng)脈鞘進(jìn)行探查； 如果病變的甲狀旁腺可能在同側(cè)甲狀腺內(nèi)，可行甲狀腺葉切除術(shù)以確定病變。筆者認(rèn)為，術(shù)中探查甲狀旁腺應(yīng)結(jié)合術(shù)者自身和患者的實(shí)際情況，靈活掌握探查順序。 1.2.1 甲狀腺區(qū)的探查 在甲狀腺真假被膜之間剝離甲狀腺，盡可能保留上下甲狀腺動(dòng)脈，以保留甲狀腺血供，避免無辜傷及甲狀腺。切斷甲狀腺中靜脈，進(jìn)一步向甲狀腺后側(cè)分離甲狀腺被膜。充分游離甲狀腺后，將甲狀腺牽向內(nèi)側(cè)，由于上甲狀旁腺的位置比較固定，下甲狀旁腺位置變化較大，故先探查上甲狀旁腺，再探查下甲狀旁腺，如果未發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)繼續(xù)探查甲狀腺上下極后側(cè)及前側(cè)，甚至甲狀腺內(nèi)。觸摸發(fā)現(xiàn)如術(shù)前檢查所描述大小的腫物，應(yīng)考慮是病變甲狀旁腺的可能。 1.2.2 血管鞘周圍區(qū)域的探查 探查此區(qū)域之前，應(yīng)全程暴露喉返神經(jīng)，以避免喉返神經(jīng)的損傷。探查氣管食管溝是否有腫物存在，如有腫物存在，游離切除腫物，并經(jīng)過術(shù)中快速冰凍切片檢查證實(shí)是否為病變甲狀旁腺。如未觸及異常，游離氣管食管溝及頸動(dòng)脈鞘周圍組織，充分顯露頸動(dòng)脈鞘，應(yīng)特別注意頸動(dòng)脈鞘內(nèi)是否有腫物存在，甲狀旁腺可能異位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。下甲狀旁腺起源于第三鰓囊，許多第三鰓囊的異位都是由于非正常的胚胎學(xué)的遷移造成的。正是如此，可導(dǎo)致從下頜骨到甲狀腺下級(jí)血管鞘周圍的異位率較高，達(dá)到了2%。 1.2.3 頸動(dòng)脈鞘以外區(qū)域的探查 頸動(dòng)脈鞘以外的區(qū)域，可以等同于頸部淋巴結(jié)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的位置，此區(qū)域甲狀旁腺的異位率比較低，但對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺困難的手術(shù)來說，非常有必要對(duì)此區(qū)域進(jìn)行探查。 1.2.4 食管后外側(cè)周圍的探查 經(jīng)過前面的探查后仍然未發(fā)現(xiàn)病灶，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查提示有明確的病變存在，需繼續(xù)向頸后側(cè)即食管后側(cè)及外側(cè)進(jìn)行探查。如果發(fā)現(xiàn)紅褐色或黃褐色的腫物，可確定病變的存在。對(duì)于異位于食管后的病變，術(shù)前也很難確定。筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前定位時(shí)，如果提示病變位置較深，可以考慮術(shù)前行食道鋇餐造影，如果病變異位于食管后側(cè)或外側(cè)，可表現(xiàn)出食管因壓迫變窄或向壁內(nèi)突出的影像，手術(shù)會(huì)變得相對(duì)容易。術(shù)中檢測(cè)甲狀旁腺素（PTH）被認(rèn)為是外科治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）的重要?jiǎng)?chuàng)新，能夠判斷所有病變甲狀旁腺是否已完全切除，其敏感度為100%，準(zhǔn)確率為87.1%［。此種方法分別于術(shù)前及術(shù)中切除可疑病灶后5 及10 min 抽取血液檢測(cè)PTH 值。一般來講，如果術(shù)中檢測(cè)的PTH 的水平比術(shù)前降低大于50%，表明已成功切除病變的甲狀旁腺。這種方法的應(yīng)用使初次甲狀旁腺切除成功率從93% 提高到了98%。同樣，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)困難的甲狀旁腺切除來講，更能夠明確探查到的腫物的性質(zhì)，提高了手術(shù)的成功率。值得注意的是，探查上甲狀旁腺時(shí)，應(yīng)盡量避開喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，以避免術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳，給患者造成不必要的痛苦。探查食管后方或頸動(dòng)脈周圍時(shí)，要仔細(xì)操作，避免使用電刀，應(yīng)盡量頓性分離以免術(shù)中造成頸動(dòng)脈破裂或術(shù)后食管瘺的發(fā)生。為避免術(shù)后低血鈣的發(fā)生，術(shù)中探查時(shí)，一定要注意保護(hù)甲狀旁腺的血供，必要時(shí)行甲狀旁腺自體移植。 2 復(fù)發(fā)性甲狀旁腺疾病手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。 在復(fù)發(fā)性甲狀旁腺疾病手術(shù)過程中，甲狀旁腺的術(shù)中定位或切除也是非常困難的，因?yàn)樵俅问中g(shù)的患者其手術(shù)野組織粘連極其嚴(yán)重，不容易尋找到正常的解剖間隙，因粘連牽拉而使甲狀旁腺異位，造成手術(shù)困難。復(fù)發(fā)性甲狀旁腺疾病的手術(shù)治療國內(nèi)外并不多見。一般來講，甲狀旁腺腺瘤患者，切除病變的甲狀旁腺后，可終止HPT 的損害，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。HPT 的復(fù)發(fā)主要取決于初次手術(shù)治療時(shí)保留的甲狀旁腺組織的病理特性。有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）家族病史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。∕GD）術(shù)后的患者容易復(fù)發(fā)。Tonlinaga 等已有1 700 余例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，大部分患者行甲狀旁腺全切除術(shù)＋甲狀旁腺前臂移植，術(shù)后10 年復(fù)發(fā)率約21.4％，復(fù)發(fā)幾乎都由移植物過度增生引起，有1.4％的患者需進(jìn)行頸部再次探查手術(shù)。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，復(fù)發(fā)性甲狀旁腺疾病再次手術(shù)的成功率高達(dá)95%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，初次手術(shù)治療PHPT的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為5% ～ 10%。對(duì)于此類患者再次手術(shù)治療時(shí)，首先，術(shù)前應(yīng)明確診斷。通過詢問病史和完善的術(shù)前檢查，外科醫(yī)生應(yīng)該明確是否患有MGD 的可能。如果術(shù)前檢查確定是單個(gè)腺體病變，可直接行腺體摘除術(shù)。如果高度懷疑或確診是MGD，則應(yīng)再次行手術(shù)全面探查腺體。術(shù)中檢測(cè)PTH 可以排除MGD。其次，需要確切的病灶定位。必須借助于術(shù)前及術(shù)中的檢測(cè)手段以確定病灶的定位。4D-CT 對(duì)于復(fù)發(fā)性甲狀旁腺手術(shù)的術(shù)前定位比較準(zhǔn)確，敏感度高。術(shù)前在B 超或CT 引導(dǎo)下，放置定位導(dǎo)絲能減少再次甲狀旁腺的手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，提高手術(shù)成功率。尤其是99Tcm-MIBI 顯像不能明確定位時(shí)，可通過放置定位導(dǎo)絲方法進(jìn)行甲狀旁腺的定位。最后，需要精細(xì)的術(shù)中操作。復(fù)發(fā)甲狀旁腺疾病手術(shù)時(shí)發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為10% 和20%，手術(shù)治療的難點(diǎn)在于再次手術(shù)時(shí)周圍組織的粘連，本來不容易發(fā)現(xiàn)的甲狀旁腺，更加不容易尋找。所以要求術(shù)者應(yīng)熟悉頸部的局部解剖，術(shù)中仔細(xì)分離粘連組織，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，明確切除病灶。 總之，行困難甲狀旁腺切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前明確的診斷，這一點(diǎn)很重要，只有明確診斷存在HPT，才可能行甲狀旁腺切除術(shù)。②術(shù)中精確辨認(rèn)病變甲狀旁腺，如未發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行探查，以免漏查； 探查時(shí)應(yīng)遵循“四從三仔細(xì)”原則，即“從前到后、從上到下、從外到內(nèi)、從易到難，仔細(xì)辨認(rèn)、仔細(xì)解剖、仔細(xì)摘除”。③術(shù)中需準(zhǔn)確辨認(rèn)出病變的甲狀旁腺，以決定是否進(jìn)一步行其他腺體探查。由于甲狀旁腺周圍毗鄰重要的血管、神經(jīng)和器官，需仔細(xì)解剖，以避免不必要的損傷。這樣，困難的甲狀旁腺手術(shù)也會(huì)變得相對(duì)容易。