腰椎間盤內(nèi)纖維環(huán)后方的高信號(hào)區(qū)(High-intensity zone,HIZ)是指腰椎MRI矢狀面加權(quán)像上表現(xiàn)出的纖維環(huán)后方信號(hào)增高區(qū)域,它與髓核的影像分離且信號(hào)高于髓核.如圖箭頭所指為高信號(hào)區(qū) 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HIZ與下腰痛患者腰椎間盤造影陽性有明顯的相關(guān)性,有可能是纖維環(huán)撕裂引起的下腰痛.組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)高信號(hào)區(qū)的椎間盤組織表現(xiàn)為沿纖維環(huán)裂隙形成的不同程度的血管化肉芽組織,有成熟的瘢痕化膠原組織. 因此,癥狀性下腰痛患者的腰椎MRI上有椎間盤高信號(hào)區(qū)可以作為椎間盤源性下腰痛診斷的重要征象.

摘要：骨質(zhì)疏松的特征是是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的慢性疾病。在北美50歲以上的老年人中，婦女患病率約為25%，男性為12.5%。髖骨骨折的病例中有20%的死亡，而幸存者中近半數(shù)失去生活自理能力，每年死于骨質(zhì)疏松骨折的婦女已經(jīng)超過乳房癌和卵巢癌死亡人數(shù)的總和；中國(guó)城市50歲以上的老年婦女脊椎骨折發(fā)生率約為15%；骨質(zhì)疏松是老年人胸腰椎壓縮性骨折的主要因素，防治任務(wù)艱巨。本文簡(jiǎn)單敘述了引起骨質(zhì)疏松的因素，就目前骨質(zhì)疏松的治療作了介紹。對(duì)于膳食中鈣攝入量不足，主要以補(bǔ)充鈣為主；對(duì)于性激素水平降低引起的骨質(zhì)疏松則以性激素補(bǔ)充為主。常用治療骨質(zhì)疏松的藥物，主要著眼于鈣的代謝，影響骨蛋白質(zhì)等因子代謝的藥物尚不多見，目前的按其對(duì)骨代謝生長(zhǎng)的作用特點(diǎn)可分為三大類，即促進(jìn)骨鈣形成藥、抑制骨鈣吸收藥、促進(jìn)骨細(xì)胞形成藥。中醫(yī)對(duì)于骨質(zhì)疏松多從腎虛角度入手，根據(jù)臨床癥狀辨證分型論治。對(duì)骨質(zhì)疏松治療藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也作了介紹，研究表明對(duì)大眾進(jìn)行普及預(yù)防健康知識(shí)，遠(yuǎn)比普查具有低的成本和高的社會(huì)效益。多項(xiàng)不計(jì)算隱性成本的研究表明，對(duì)于婦女激素替代治療是目前最經(jīng)濟(jì)的治療方法，具有較佳成本-效益，該治療方法藥物選擇余地大，給藥途徑多。不適宜采用激素替代治療的則考慮雙膦酸鹽和降鈣素，每生命質(zhì)量年的成本與預(yù)期骨折危險(xiǎn)度緊密相關(guān)。當(dāng)婦女骨脆性骨折危險(xiǎn)度高時(shí)，采用阿侖膦酸鈉治療比其它防治措施更為可取。高血壓患者的鈣補(bǔ)充應(yīng)在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行。羥乙磷酸鈉與噻嗪類利尿劑合用可有效降低骨折發(fā)生率。由于對(duì)骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的原因尚不清楚，理想的藥物仍未出現(xiàn)，目前研究藥物中，多數(shù)是抑制骨的吸收，而對(duì)骨質(zhì)形成作用差，單一藥物無法取得理想療效的。防治研究國(guó)內(nèi)外多集中于女性，而對(duì)于男性則研究較少，而且缺乏對(duì)比研究，雖然阿侖膦酸鈉試用于男性骨質(zhì)疏松癥，尚未獲得批準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道他汀類藥物、半胱氨酸組織蛋白酶抑制劑、破骨細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑、前列腺素抑制劑、甲狀旁腺激素類、生長(zhǎng)激素類、胰島素樣生長(zhǎng)因子I(IGF-I)等有望獲得突破。總體來說，藥物對(duì)骨質(zhì)疏松在預(yù)防和穩(wěn)定上比恢復(fù)骨質(zhì)量方面的作用要大，早期防治是首要的。骨質(zhì)疏松的特征是骨質(zhì)進(jìn)行性缺失，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨強(qiáng)度降低、脆性增加，表現(xiàn)為脊柱壓縮、萎陷，身材變矮、脊柱后凸，使骨折的可能性增加，生活自理能力下降，是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的慢性疾病，進(jìn)程緩慢，難以覺察，被稱為損害健康的無聲賊(the silent thief)，據(jù)統(tǒng)計(jì)在北美，50歲以上的老年人中，婦女的患病率約為25%，而男性則為12.5%， 50歲以上婦女40%，男性13%至少發(fā)生過一次骨折，髖骨骨折的病例中有20%的死亡，而幸存者中近半數(shù)失去生活自理能力，每年死于骨質(zhì)疏松骨折的婦女已經(jīng)超過乳房癌和卵巢癌死亡人數(shù)的總和； 75歲以上男性骨折死亡率高于其它慢性疾病的死亡率。我國(guó)目前60歲以上老人有一億兩千萬,占人口的6.6%。到2050年將成倍增加達(dá)兩億一千二百萬,占總?cè)丝诘?3.2%?；仡櫺缘难芯勘砻鞴巧砝匣碌墓琴|(zhì)疏松是老年人胸腰椎壓縮性骨折的主要因素,中國(guó)城市50歲以上的老年婦女脊椎骨折發(fā)生率約為15%；上海市的調(diào)查表明老年婦女骨骼系統(tǒng)癥狀以腰痛最常見,其次為關(guān)節(jié)痛。50歲后一半婦女身高下降。骨折發(fā)生率50歲時(shí)為7.2%,55歲后則為16.72%。按橈骨骨密度值估算60-69歲和70-79歲骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為31.0%和66.7%。按腰椎骨密度值估算60-69歲和70-79歲骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為52.1%和66.7%。因此，骨質(zhì)疏松的形勢(shì)嚴(yán)峻，防治任務(wù)艱巨。一、引起骨質(zhì)疏松的因素骨質(zhì)疏松即骨吸收速率增加，超過骨的形成，或者雖骨吸收正常而骨形成減少，其病因尚未清楚，雖然大多數(shù)的病例可以用雌激素缺乏來解釋，但沒有一個(gè)原因被確認(rèn)為必然因素，實(shí)際上，骨質(zhì)疏松是生命進(jìn)程中許多因素共同作用的結(jié)果。這些影響疾病進(jìn)程的因素被稱為“危險(xiǎn)因子”：* 骨質(zhì)疏松家族史或多次骨折史* 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(可的松或潑尼松等)* 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)* 早年(45歲前)閉經(jīng)(手術(shù)或生理性)* 性激素水平降低(女性雌激素水平降低、男性雄激素水平降低)其他影響因素有活動(dòng)少、膳食中鈣和維生素D、維生素K攝入不足、飲酒、吸煙、長(zhǎng)期飲含咖啡因的飲料(咖啡、茶或可樂等)、胃切除術(shù)史、長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物如含鋁抗酸藥、抗驚厥藥、肝素和甲氨蝶呤等，身材瘦弱也是易患因素。這些危險(xiǎn)因素中除遺傳等生理因素外，生活習(xí)慣有著舉足輕重的作用，上海地區(qū)的調(diào)查也表明膳食中葷菜及乳類攝入充分者其骨骼癥狀發(fā)生率低于膳食中以素菜為主者。雖然尚無足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)上述因素可以預(yù)兆骨質(zhì)疏松，但是如果同時(shí)具備多種因素，患骨質(zhì)疏松的概率增加，然而必須經(jīng)過活體內(nèi)的骨質(zhì)量測(cè)定方能確診骨質(zhì)疏松癥。對(duì)這些易患因素的認(rèn)識(shí)將有助于我們防治骨質(zhì)疏松。臨床上將骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松如特發(fā)性、絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松如內(nèi)分泌異常等疾病、醫(yī)源性藥物治療引起的、。二、骨質(zhì)疏松的治療引起骨質(zhì)疏松的原因多種多樣，因此其預(yù)防治療方案也是不盡相同，對(duì)于膳食中鈣攝入量不足，主要以補(bǔ)充鈣為主，必要時(shí)輔以維生素D制劑；對(duì)于性激素水平降低引起的骨質(zhì)疏松則以性激素補(bǔ)充為主，研究證明雌激素替代療法可減少絕經(jīng)后婦女骨折的發(fā)生率；近年以改善骨代謝，抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成為目標(biāo)的藥物研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。常用治療骨質(zhì)疏松的藥物，主要著眼于鈣的代謝，影響骨蛋白質(zhì)等因子代謝的藥物尚不多見，目前的按其對(duì)骨代謝生長(zhǎng)的作用特點(diǎn)可分為三大類，即促進(jìn)骨鈣形成藥、抑制骨鈣吸收藥、促進(jìn)骨細(xì)胞形成藥，應(yīng)根據(jù)骨質(zhì)疏松的原因和癥狀適當(dāng)選用。(一) 促進(jìn)骨鈣形成藥物，主要有鈣制劑及維生素D類藥物。鈣是骨骼中的重要礦物質(zhì)，是骨生長(zhǎng)的先決條件。日常膳食中鈣的攝入量不足者，應(yīng)給予鈣劑藥物補(bǔ)充，通常每日鈣量應(yīng)在1g左右(雌激素治療者，劑量可適當(dāng)降低)，老年人合成維生素D的功能比年輕人弱，需同時(shí)給予小劑量的維生素D。常用鈣劑口服的有碳酸鈣、枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄酸鈣以及活性鈣等，制劑品種、規(guī)格很多，多數(shù)屬于非處方藥，應(yīng)用歷史悠久，是目前預(yù)防骨質(zhì)疏松的最常用藥物。由于其含鈣量各有千秋，服用時(shí)應(yīng)加以折算，為保證療效，應(yīng)保證老年人每日鈣的攝入量有1g。1. 碳酸鈣，每1g含元素鈣400mg，在胃內(nèi)經(jīng)胃酸(主要是鹽酸)作用轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄遭}鹽，才能吸收，如果胃酸不足，可導(dǎo)致鈣吸收不理想，而老年人中多數(shù)胃酸分泌不足，因此，本品在老年人中的生物利用度尚有待進(jìn)一步研究。2. 枸櫞酸鈣，每1g含元素鈣212mg，在正常志愿者和無酸癥者中，本品的吸收均優(yōu)于碳酸鈣，可適用于老年患者，研究還表明，適用本品后尿中草酸鈣結(jié)晶和腎結(jié)石的形成減少[5]。3. 乳酸鈣，每1g含元素鈣130mg，水溶性較好，但鈣含量較低，需要服用多片，不甚方便。4. 葡萄糖酸鈣，每1g含元素鈣90mg，水溶性較好，但鈣含量低，服用量大。5. 活性鈣，多數(shù)經(jīng)高溫處理，活性成分水溶液呈較強(qiáng)的堿性，對(duì)機(jī)體的影響有待進(jìn)一步研究。微量元素對(duì)骨的礦化和代謝具有一定的作用，已有許多種類含有氨基酸、維生素、微量元素的非處方藥面市如鈣爾奇-D、凱思立-D、金乳鈣、施爾康、金維他、善存等，其鈣含量各有差異，應(yīng)有針對(duì)性地選用。維生素D及其衍生物：主要有維生素D2、維生素D3、骨化二醇、骨化三醇、雙氫速甾醇，本類藥物可促進(jìn)鈣的吸收，并可協(xié)同甲狀旁腺激素、降鈣素的作用，使舊骨釋放磷酸鈣，提高血鈣、血磷濃度，促進(jìn)骨鈣化和骨細(xì)胞功能。由于維生素D在體內(nèi)容易蓄積，容易發(fā)生維生素D中毒，表現(xiàn)為高鈣血癥、高尿鈣，甚至臟器結(jié)石，因此服用此類藥物應(yīng)嚴(yán)格指征，需要定期測(cè)量尿鈣。至于注射用的氯化鈣、葡萄酸鈣注射液等主要用于低鈣血癥，基本不用作長(zhǎng)期的鈣補(bǔ)充藥。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用任何鈣劑都有可能引起高鈣血癥，尤其是同服維生素D制劑。本類藥物多用作骨質(zhì)疏松的預(yù)防，對(duì)于因雌激素不足引起的骨質(zhì)疏松于事無補(bǔ)，不單獨(dú)用作治療，但是骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療，故多與其它類藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。(二) 抑制骨吸收的藥物，本類藥物抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨鈣的流失，減少鈣的排泄等，主要有雌激素、孕激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、雙瞵酸鹽和噻嗪類藥物等。雌激素和孕激素的替代療法，用于絕經(jīng)(生理或手術(shù)絕經(jīng))后婦女，防治骨質(zhì)疏松已有多年歷史，在骨質(zhì)明顯缺失前服用雌激素，效果最佳，據(jù)統(tǒng)計(jì)可平均使骨質(zhì)缺失推遲9年。值得注意的是對(duì)于已發(fā)生脊柱壓縮骨折的老年婦女，服用雌激素可使骨吸收減少，但長(zhǎng)期應(yīng)用又可造成繼發(fā)性形成骨減低，因此，雌激素雖可減緩骨質(zhì)疏松發(fā)展，但不能使骨密度恢復(fù)正常。而且對(duì)于65歲以上的婦女，其骨質(zhì)缺失和更新速率減低，雌激素治療成效不大。雌激素可以減緩骨質(zhì)疏松進(jìn)程，但不能使骨質(zhì)恢復(fù)正常，況且某些雌激素的合適劑量以及療程尚無定論，通常認(rèn)為連續(xù)10年才能有效地降低骨折發(fā)生率，但長(zhǎng)期服用激素一則患者依從性差，二則易出現(xiàn)陰道出血，乳房腫脹發(fā)硬及乳房癌、靜脈血栓發(fā)生率高等不良反應(yīng)，有乳腺癌家族史的患者則不推薦本類藥物。常用雌激素有雌二醇、雌二醇甲酯、炔雌醇等以及復(fù)方制劑如結(jié)合雌激素(妊馬雌酮，Premarin)、共軛雌激素/甲羥孕酮(Prempro、Premphase)、乙炔諾酮/炔雌醇(FemHRT)等。目前應(yīng)用較多的是結(jié)合雌激素，其一般最低有效劑量為每日0.625 mg，生理絕經(jīng)者最好定期補(bǔ)充孕激素。孕激素與雌激素類似，可以改善骨的代謝，與雌激素合用可以減少發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。利維愛(替勃龍, Tibolone)具有雌激素和孕激素的作用，也有弱的雄激素作用，可促進(jìn)合成代謝，據(jù)信每日2.5 mg對(duì)更年期后的骨質(zhì)疏松有益。對(duì)于男性若是睪酮水平不足引起骨質(zhì)疏松則應(yīng)補(bǔ)充雄激素或同化激素，甲睪酮、丙酸睪酮、癸酸諾龍、苯丙酸諾龍等是常用的藥物，也有復(fù)方制劑如去氫睪酮和維生素等組成的美雄酮等上市，但雄激素類藥的適宜劑量有待進(jìn)一步研究。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(Selective Estrogen Receptor Modulators)是一類jbyb具有芳環(huán)結(jié)構(gòu)可以與雌激素受體結(jié)合的化合物，用于激素替代療法，主要有三苯乙烯、苯駢二氫吡喃、苯駢噻吩類化合物，用于治療骨質(zhì)疏松的藥物均具有與雌激素類似的作用，可抑制骨吸收，降低尿鈣，改善體內(nèi)鈣平衡，試用于骨質(zhì)疏松的已上市和正在研究的有屈落昔芬(Droloxifene)、米普昔芬(Miproxifene)、艾多昔芬(Idoxifene)、左美洛昔芬(Levormeloxifene)、雷洛昔芬(Raloxifene)等。隨著臨床規(guī)模的擴(kuò)大和時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)雷洛昔芬對(duì)防治骨質(zhì)疏松效果并不明顯。艾多昔芬、左美洛昔芬因可刺激子宮內(nèi)膜基底細(xì)胞層增殖而先后中斷對(duì)骨質(zhì)疏松治療的研究。大規(guī)模臨床研究將有助于此類藥物的開發(fā)研究。降鈣素(Calcitonin)是含有32個(gè)氨基酸的多肽，鮭降鈣素與人降鈣素有16個(gè)氨基酸不同，在骨轉(zhuǎn)化率高的人和試驗(yàn)動(dòng)物中具有抑制破骨細(xì)胞活性的作用，降低骨吸收，增加骨礦質(zhì)含量(BMC)，還具有鎮(zhèn)痛作用，可適用于不宜用激素替代治療及骨更新率高的骨質(zhì)疏松患者。常用人降鈣素和鮭降鈣素，常用劑量為0.5mg，但是人對(duì)鮭降鈣素容易產(chǎn)生抗體，耐藥而致療效降低，重組鮭降鈣素(Recombinant Saimon Calcitonin，F(xiàn)ortical)或許會(huì)有所突破。兩者多數(shù)制劑均需注射給藥，多有不便，主要用于不宜使用雌激素、骨質(zhì)更新率高以及年齡較大者，鼻腔噴霧劑已經(jīng)上市如密鈣息(鮭降鈣素)。雙瞵酸鹽可以降低破骨細(xì)胞的作用，減少骨吸收面積，減輕骨痛，改善骨組織學(xué)癥象。常用藥物有依替膦酸鈉(Etidronate Disodium)、阿侖膦酸鈉(Alendronate Sodium)、氯膦酸鹽(Clodronate)以及新近上市和研制中的伊班膦酸鹽(Ibandronate)、唑來膦酸鹽(Zoledronate)、替魯膦酸鈉(Tiludronate Sodium)、帕米膦酸鈉(Pamidronate Disodium)、利塞膦酸鈉(Risedronate Sodium)、奧帕膦酸鈉(Olpadronate Sodium)，多數(shù)藥物需要靜脈注射給藥，但氯膦酸鹽、伊班膦酸鹽、奧帕膦酸鈉可以口服給藥，此類藥物常用劑量為2～20mg/kg，其中以利塞膦酸鈉和奧帕膦酸鈉作用最強(qiáng)，但是長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥物可以抑制骨礦化，如果發(fā)生骨折應(yīng)立即停藥。已有依替膦酸鈉和碳酸鈣的復(fù)方制劑Didronel面市，可能會(huì)減少雙膦酸鹽類的骨礦化抑制作用。有研究表明，噻嗪類藥物可使尿鈣排出減少，服用噻嗪類利尿劑的高血壓老年患者，其骨礦質(zhì)含量比未服用噻嗪類藥物的高血壓患者或者血壓正常人的高。回顧性研究表明，服用噻嗪類降壓藥6年以上的患者髖骨骨折的發(fā)生率降低一半。骨質(zhì)疏松患者如果需要利尿劑以選用噻嗪類為宜。(三) 促進(jìn)骨細(xì)胞形成的藥物本類藥物不僅抑制骨的吸收，更可刺激骨的形成，對(duì)骨鈣代謝和骨蛋白質(zhì)的代謝均有作用，主要有氟化物、硝酸鎵、甲狀旁腺激素、細(xì)胞調(diào)控因子。氟化物可增加骨質(zhì)量和骨密度，但劑量過大反而可使老人骨折發(fā)生率增高。氟化鈉緩釋片(Sodium Fluoride, Neostem)的間斷治療，可觀察到椎骨骨密度增加、骨形態(tài)改善、椎骨骨折減少，但是對(duì)髖骨骨折沒有影響。研究表明氟化物可使骨松質(zhì)形成明顯增多，但質(zhì)地似乎更脆弱，骨密質(zhì)的缺失使非椎骨骨折增多，這也印證了氟化物對(duì)髖骨骨折無防護(hù)作用的一項(xiàng)前瞻性研究。因此有專家認(rèn)為，盡管氟化物可增加骨礦質(zhì)含量，但對(duì)骨質(zhì)疏松的安全性和有效性有待進(jìn)一步研究，當(dāng)然不排除在聯(lián)合治療和序貫療法中的作用。腎功能不全者不宜應(yīng)用氟化物，以免體內(nèi)蓄積中毒。一氟磷酸谷酰胺與枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣組成的復(fù)方制劑特樂定(Tridin)，既含有氟可刺激成骨細(xì)胞的活性，有含有鈣鹽，促進(jìn)骨礦化，但長(zhǎng)期服用對(duì)骨折發(fā)生率的影響，尚未見對(duì)比研究資料。硝酸鎵(Gallium Nitrate)動(dòng)物研究表明本品可以進(jìn)入骨代謝活躍區(qū)，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，使骨礦質(zhì)含量增加，增加骨鈣和灰質(zhì)，促使羥脯氨酸進(jìn)入新骨膠原中，對(duì)骨的蛋白形成有促進(jìn)作用。試用于骨質(zhì)疏松的防治，本品對(duì)腎臟有毒性，應(yīng)低濃度靜脈滴注，腎功能障礙、48h內(nèi)使用過氨基糖苷類藥物者不宜應(yīng)用。鍶鹽也具有促進(jìn)骨代謝，促進(jìn)骨形成的功能，試用于骨質(zhì)疏松，目前臨床資料尚不多。甲狀旁腺激素(Parathyroid Hormone)為84個(gè)氨基酸的多肽，對(duì)骨細(xì)胞的代謝發(fā)揮了重要作用，可以促進(jìn)骨形成，減少骨吸收，增加骨強(qiáng)度。已有重組甲狀旁腺激素上市。胰島素樣因子細(xì)胞調(diào)控因子(金葡液)(Fracture Healing Stimulin)可刺激骨細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)骨的形成，尚無但大規(guī)模的臨床對(duì)比研究，而且需要注射給藥，有待進(jìn)一步研究。(四) 中藥中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨”，對(duì)于骨質(zhì)疏松多從腎虛角度入手，補(bǔ)腎壯骨、益精填髓兼以活血化瘀、益氣養(yǎng)血，并根據(jù)脾虛及肝郁等臨床癥狀進(jìn)行辨證分型論治。在植物藥中淫羊藿等滋養(yǎng)腎虛藥物，在老年性骨質(zhì)疏松癥的臨床防治中療效已得到肯定，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中也證實(shí)，淫羊藿等對(duì)破骨細(xì)胞有直接抑制作用，同時(shí)又促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，使鈣化骨形成增加。相對(duì)于化學(xué)藥物，中醫(yī)中藥的研究規(guī)模和深度，都有待于進(jìn)一步拓展。三、骨質(zhì)疏松治療藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)許多研究表明對(duì)大眾進(jìn)行普及預(yù)防健康知識(shí)，遠(yuǎn)比普查具有低的成本和高的社會(huì)效益。對(duì)于預(yù)防和治療，每日膳食中攝取足夠的鈣(1～1.5g/d)、維生素D (400～800 Ug/d)，可有效地降低骨折的發(fā)生率，對(duì)于防治骨質(zhì)疏松顯然是最經(jīng)濟(jì)有效的方法；多項(xiàng)不計(jì)算隱性成本的研究表明，對(duì)于婦女激素替代治療是目前最經(jīng)濟(jì)的治療方法，具有較佳成本-效益(Cost-effective)，該治療方法藥物選擇余地大，給藥途徑多，注射、口服、外用包括貼膜等，但是最佳治療劑量、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間尚存爭(zhēng)議，而且可增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)生率。不適宜采用激素替代治療的則考慮雙膦酸鹽和降鈣素，比較而言，降鈣素價(jià)格昂貴。另有一項(xiàng)在65歲以上婦女人群中的成本效用(Cost-Utility)研究表明，每生命質(zhì)量年(Quality Adjusted Life Year)的成本與預(yù)期骨折危險(xiǎn)度緊密相關(guān)。當(dāng)婦女骨脆性骨折危險(xiǎn)度高時(shí)，采用阿侖膦酸鈉治療比其它防治措施更為可取。由于忽略隱性成本，現(xiàn)有成本效益分析模型受藥物療效影響較大，因而骨折危險(xiǎn)度大、普查骨密度低其成本效果指數(shù)高，而且受易患者依從性的影響，應(yīng)采用更加切合實(shí)際情況的方法和模型，以合理比較各種方案，合理分配醫(yī)療資源。四、藥物相互作用長(zhǎng)期服用鈣制劑，尤其是同服維生素D制劑，可增加血鈣濃度，可增加洋地黃苷的作用，誘發(fā)心律失常；如果與噻嗪類利尿劑及雌激素合用，可增加鈣的吸收，容易導(dǎo)致高鈣血癥。日常膳食中鈣攝入對(duì)血壓的影響是頗受重視的課題，雖然其研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議，但高血壓患者的鈣補(bǔ)充還是應(yīng)在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行。降鈣素與維生素D同用，可減弱降鈣素對(duì)高鈣血癥的作用；維生素D制劑與含磷藥物合用容易引起高血癥；有研究表明，羥乙磷酸鈉與噻嗪類利尿劑合用可有效降低骨折發(fā)生率；雌激素、鈣和氟化物合用預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨折效果顯著，但也有不同意見者。雌激素與甲狀旁腺激素合用，療效明顯增加。五、骨質(zhì)疏松的治療展望由于對(duì)骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的原因尚不清楚，理想的藥物仍未出現(xiàn)，目前研究藥物中，多數(shù)是抑制骨的吸收，而對(duì)骨質(zhì)形成作用差，因此，對(duì)骨質(zhì)疏松在預(yù)防和穩(wěn)定上比恢復(fù)骨質(zhì)量方面的作用要大，單一藥物無法取得理想療效的。一旦患有骨質(zhì)疏松，目前的藥物都無法完全避免脊椎骨和外周骨骨折的發(fā)生。為評(píng)估骨質(zhì)疏松的治療，正試驗(yàn)一項(xiàng)名為ADFR的序貫療法(Activate-Depress-Free-Repeat)，先以磷酸鹽刺激骨吸收，繼以雙瞵酸鹽抑制骨的吸收，停藥以期骨質(zhì)形成，一定時(shí)間后再重復(fù)。這一療法對(duì)骨的再塑有積極作用，一項(xiàng)未作對(duì)比的研究表明經(jīng)過幾個(gè)療程可使骨密度增加，脊椎骨折的發(fā)生減少。對(duì)骨質(zhì)疏松的防治研究，目前國(guó)內(nèi)外多集中于女性，而對(duì)于男性則研究較少，而且缺乏對(duì)比研究，雖然阿侖膦酸鈉試用于男性骨質(zhì)疏松癥，在受試者中觀察到骨密度增加，但該適應(yīng)證尚未獲得批準(zhǔn)。雖然男性骨質(zhì)疏松的進(jìn)程較慢，發(fā)生率較低，男女發(fā)生率比約為1:2，但對(duì)于我們這樣的人口大國(guó)，其數(shù)目也是相當(dāng)驚人的，防治任務(wù)艱巨。對(duì)骨質(zhì)疏松病因的研究正在不斷深入，如果對(duì)引起骨質(zhì)疏松基因研究取得突破，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)測(cè)、預(yù)防和治療可望增添有力工具。據(jù)報(bào)道他汀類藥物對(duì)骨質(zhì)疏松患者有益，這是否預(yù)示新一類結(jié)構(gòu)的抗骨質(zhì)疏松藥物的出現(xiàn)尚有待進(jìn)一步研究。近年的研究發(fā)現(xiàn)，半胱氨酸組織蛋白酶可促進(jìn)骨纖維膠質(zhì)的分解代謝，對(duì)骨的吸收有重要調(diào)節(jié)作用，研究中的蛋白酶抑制劑在體外及體內(nèi)顯示出良好的作用，可有效控制骨纖維的分解代謝，抑制骨吸收，已經(jīng)進(jìn)入初期臨床試驗(yàn)；目前可望有所突破的藥物主要有破骨細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑、前列腺素抑制劑以抑制破骨細(xì)胞的活性，甲狀旁腺激素類、生長(zhǎng)激素類、胰島素樣生長(zhǎng)因子I(IGF-I)等蛋白質(zhì)類藥物以刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的形成。中藥在這方面的研究則顯薄弱。目前尚無藥物能使有癥狀骨質(zhì)疏松者流失的骨質(zhì)得以恢復(fù)，現(xiàn)有藥物大多對(duì)骨吸收有抑制作用，而對(duì)骨質(zhì)形成作用較弱，能促使骨質(zhì)形成的氟化物等也未見能防治骨折的發(fā)生，因此，目前藥物在預(yù)防和穩(wěn)定上的作用，比骨質(zhì)恢復(fù)上的作用要大，而且，骨質(zhì)疏松不僅僅局限于老年患者，年輕人也可受累，因此，早期發(fā)現(xiàn)，早期防治是首要的。