甲狀腺再手術，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能不全的概率明顯增加，因此，在甲狀腺初次手術時，要考慮周全，盡可能避免/減少再手術。再手術前，必須權衡再手術獲益和再手術并發(fā)癥之間的利弊，嚴格掌握再手術指征。甲狀腺癌術后再手術指征包括：甲狀腺癌初次手術切除范圍不夠；甲狀腺癌術后復發(fā)。一、甲狀腺癌初次手術切除范圍不夠根據(jù)目前指南，針對分化型甲狀腺癌的手術方式只有兩種：單側腺葉及峽部切除和甲狀腺全／近全切除。單側腺葉及峽部切除是甲狀腺的最小切除范圍。這兩種術式各有其適應癥，這在指南中寫的很明確。全/近全甲狀腺切除術的絕對適應證：（1）腫瘤原發(fā)灶＞4cm；（2）多癌灶，尤其是雙側癌灶；（3）不良病理亞型；（4）已有遠處轉移，需行術后131I治療；（5）伴有雙側頸部淋巴結轉移；（6）伴有腺外侵犯；（7）童年期有頭頸部放射線照射史。全/近全甲狀腺切除術的相對適應證：腫瘤最大直徑介于1～4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。單側腺葉及峽部切除術的絕對適應證：低危組；局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC；腫瘤原發(fā)灶≤1cm；無頸部淋巴結轉移；無遠處轉移；對側腺葉內無結節(jié)；無童年期頭頸部放射線接觸史。單側腺葉及峽部切除術的相對適應證：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC；腫瘤原發(fā)灶≤4cm；復發(fā)危險度低；對側腺葉內無結節(jié)；微小浸潤性FTC。DTC淋巴清掃指征：（1）在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。（2）對cN1b的DTC患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術。（3）對部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。 甲狀腺癌初次手術切除范圍不夠，包括兩種情況：第一種情況：根據(jù)指南這個病人應該做甲狀腺全切/近全切除或單側腺葉加峽部切除，而實際未達到。根據(jù)指南這個病人應該做中央?yún)^(qū)或側頸區(qū)淋巴結清掃而實際未達到。凡是沒有達到指南要求的都可認為切除范圍不夠，原則上都應該補充切除。第二種情況是，根據(jù)指南這個病人應該行術后131I治療，但殘余腺體較多。根據(jù)指南，除所有癌灶均<1 cm，且無腺外浸潤、無淋巴結轉移、無遠處轉移的DTC外，均可考慮行術后131I治療。絕對適應證：（1）有遠處轉移者；（2）有肉眼可見的甲狀腺外浸潤者；（3原發(fā)腫瘤>4 cm者。相對適應癥：腫瘤直徑1～4 cm（局限于甲狀腺內），具有淋巴結轉移或其他高危特征者。 為避免二次補充切除，在初次手術前盡可能通過B超、針吸細胞學檢查，或術中冰凍檢查明確診斷。按照指南規(guī)定，選擇單側腺葉及峽部切除或甲狀腺全／近全切除，并進行規(guī)范的淋巴結清掃。對在術前或術中不能明確診斷者，如果病變局限于單側腺葉，且腫瘤直徑小于4cm者，可選擇單側腺葉及峽部切除；如果腫瘤直徑大于4cm，特別是考慮為濾泡性和嗜酸性腫瘤時，可選擇甲狀腺全切。在確切保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的基礎上，行預防性／選擇性同側中央?yún)^(qū)淋巴清掃。這樣做的優(yōu)點是即使是術后石蠟病理確診為分化型甲狀腺癌，其切除范圍也可滿足指南要求，不需要二次補充切除。單側腺葉及峽部切除，并不明顯增加手術時間和手術并發(fā)癥，也很少造成永久性喉返神經(jīng)損傷和甲狀腺功能不全。對于甲狀腺雙側病變，主要病變一側行單側腺葉及峽部切除，次要病變一側行限制性部分切除（不做過多解剖分離）。如果兩側病變均較嚴重，在和家屬有效溝通的情況下，可行甲狀腺全切。主要病變一側可行預防性／選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。二次補充切除難度最大的是殘留腺體的切除和中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃。初次手術時殘留越少，再次手術時難度越大。為減少二次手術難度，初次手術時寧做腺葉切除不做次全切除或近全切除。二、甲狀腺癌術后復發(fā)。1528例DTC隨訪數(shù)據(jù)顯示，DTC初治后40年內復發(fā)率為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內。2148例DTC回顧性研究顯示，早期復發(fā)（術后1年內）患者的10年生存率顯著低于晚期復發(fā)者。這兩組數(shù)據(jù)具有非常重要的臨床指導意義：（1）復發(fā)年限跨度達40年之久，說明長期隨訪的必要性；（2）DTC死亡率低，但復發(fā)率高達35%，說明復發(fā)更應該是關注的焦點；（3）2/3復發(fā)集中在初治后10年內，說明強調術后10年內，特別是術后5年內，TSH抑制治療的必要性；（4）術后1年內的早期復發(fā)患者的10年生存率顯著低于晚期復發(fā)者，說明避免術后早期復發(fā)的重要性，因此要特別強調手術的徹底性、131I治療的必要性和TSH抑制治療的規(guī)范化。術后1年內的早期復發(fā)可能包含初次手術時腫瘤殘留（疾病持續(xù)）。甲狀腺癌術后復發(fā)可分為兩大類：一類是影像學檢查發(fā)現(xiàn)局部病灶，稱為結構性復發(fā)。另一類是僅有甲狀腺球蛋白增高，稱之為生化性復發(fā)。結構性復發(fā)可表現(xiàn)為甲狀腺床軟組織/中央?yún)^(qū)淋巴結復發(fā)、頸側區(qū)淋巴結復發(fā)、遠處轉移。針對甲狀腺癌術后的結構性復發(fā)，無論是乳頭狀癌、濾泡狀癌、還是髓樣癌，只要手術能達到局部控制，就是再手術指征。提高患者長期生存率的關鍵是獲得最佳的局部控制。三、術前準備與評估1、明確診斷并排除未分化癌：擬行重要器官切除的致殘性手術前，必須通過在超聲引導下細針或粗針穿刺活檢明確惡性腫瘤的診斷并排除未分化癌。2、評估病變范圍和受侵結構：超聲、CT、MRI；最常受侵結構依次是頸前肌、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎前筋膜、喉、頸血管等；冰凍中央?yún)^(qū)最嚴重。3、評估聲帶功能：必須通過間接喉鏡或電子喉鏡評估聲帶功能；聲音不可靠。4、評估有無遠處轉移：擬行重要器官切除的致殘性手術前，必須通過PET檢查排除遠處轉移。5、確定手術方式：侵犯頸前?。呵谐虿糠智谐芮址傅男毓羌谞罴?、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌。局部軟組織復發(fā)：（1）解剖辨認喉返神經(jīng)；（2）切除復發(fā)病灶；（3）全力避免甲狀旁腺功能不全。中央淋巴結復發(fā)：（1）解剖辨認喉返神經(jīng)；（2）清掃中央?yún)^(qū)淋巴結；（3）全力避免甲狀旁腺功能不全。侵犯喉返神經(jīng)：（1）解剖辨認喉返神經(jīng)；（2）切除無功能或有功能的喉返神經(jīng)前，必須確保對側喉返神經(jīng)結構和功能的完好（神經(jīng)監(jiān)測）。侵犯氣管：根據(jù)腫瘤侵犯的深度和范圍，采取不同的手術方式：（1）腫瘤侵犯氣管外膜：腫瘤剔除；（2）腫瘤局限性侵犯氣管壁：氣管開窗與重建；（3）腫瘤廣泛性侵犯氣管壁：節(jié)段切除與一期重建。侵犯食管：根據(jù)腫瘤侵犯的深度和范圍，采取不同的手術方式：（1）腫瘤侵犯氣管外膜：腫瘤剔除；（2）腫瘤侵犯食管肌層：食管肌層切除；（3）腫瘤局限性侵犯食管全層：局部切除一期修補；（4）腫瘤廣泛性侵犯食管全層：節(jié)段切除一期重建。侵犯喉：根據(jù)腫瘤侵犯的深度和范圍，采取不同的手術方式：（1）腫瘤局部侵犯甲狀軟骨膜：腫瘤剔除或甲狀軟骨部分切除；（3）腫瘤廣泛侵喉、下咽、食管：部分喉切除或全喉切除、全咽喉頸部食管切除。頸測區(qū)淋巴結復發(fā)：轉移淋巴結切除術。有可能陷入一種尷尬境界：（1）舊的沒切除（術前超聲定位的異常淋巴結沒切除）；（2）新的又出現(xiàn)（再手術后短時間內又出現(xiàn)新的異常淋巴結）；（3）Tg仍然不正常（復發(fā)病灶沒根除）。策略：術前定位標記（超聲引導下注射亞甲藍或納米碳）、術中冰凍證實，以準確切除、避免遺漏。四、再手術要點1、甲狀腺癌術后近期再手術時機：不晚于術后1周；不早于術后3個月。2、術前殘留腺體和頸部淋巴結的影像學評估。3、術前喉鏡檢查。初次手術時喉鏡檢查不是常規(guī)，但再手術時喉鏡檢查是必須的。已經(jīng)確診一側喉返神經(jīng)麻痹者，追加甲狀腺全切時，要特別注意對側喉返神經(jīng)的保護。4、初次手術后甲狀旁腺功能的調查，對曾出現(xiàn)過一過性甲狀旁腺功能不全者，追加甲狀腺全切時，要特別注意甲狀旁腺的保護。即使行單側腺葉切除，也要將每一個甲狀旁腺，特別是明顯增大的甲狀旁腺，當成是最后一個或唯一一個發(fā)揮作用的甲狀旁腺。胸腺很少發(fā)生轉移，但胸腺內可能存在異位或多余的甲狀旁腺，因此建議保留胸腺組織。5、因為組織粘連、纖維化、瘢痕形成，解剖層次不清楚，這是大家都能認識到的，但由于甲狀腺床的粘連、纖維化、瘢痕形成會使喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、食管、頸部血管等解剖結構和解剖標志的移位、改變位置，這才是更大的潛在風險。6、再手術時優(yōu)先考慮沿初次手術切口進入手術區(qū)域。如果甲狀腺床與胸骨甲狀肌嚴重粘連，可選擇經(jīng)胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間進入，并切除粘連的胸骨甲狀肌。如果甲狀腺床存在致密粘連甚至纖維化和瘢痕形成，可選擇外側入路。外側入路要特別注意頸內靜脈、頸總動脈、喉返神經(jīng)和食管可能更為靠前，缺乏經(jīng)驗者更易損傷，必須仔細解剖。7、再手術時必須解剖候返神經(jīng)，推薦先從初次手術未解剖過的區(qū)域解剖喉返神經(jīng)，然后再沿著神經(jīng)解剖進入粘連區(qū)域。8、要確切保護上甲狀旁腺及其血供。失去血運的甲狀旁腺寧可切下來做自體移植，也不心存僥幸留在原位等待壞死。切除標本必須仔細檢查，看看有沒有被誤切的甲狀旁腺。

目前國內早期胃癌只占10%~15%；進展期胃癌仍占絕大多數(shù)，其中Ⅳ期胃癌占24%~38%[1-2]。對于已有遠處轉移的Ⅳ期胃癌病例，姑息性切除術的臨床價值仍缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。因全胃切除術的手術死亡率和手術并發(fā)癥較高，全胃切除術是否可以用于Ⅳ期胃癌的姑息性治療，以往有較大爭議。1981年陳峻青等在《山東醫(yī)藥腫瘤學附刊》上報道非治愈性胃切除術后6個月、12個月、24個月生存率分別為83%、53%和15%，而探查組僅為28%、7%和5%。1993年山東省千佛山醫(yī)院在《山東醫(yī)藥》上報道自1984年4月1989年11月為44例Ⅳ期胃癌病人施行姑息性全胃切除術、空腸袢代胃術，無1例發(fā)生并發(fā)癥和手術死亡，認為此術式可用于Ⅳ期胃癌病人。2007年上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院外科在《上海交通大學學報(醫(yī)學版)》上報道1990~2000年間收治的527例Ⅳ期胃癌中，92例行根治性手術， 204例行姑息性切除術，231例行胃腸吻合術或開腹探查術。在無遠處轉移的病例中，根治性手術后1、3、5 a生存率分別為68.1%、37.5%和18.6%，較姑息手術者的57.5%、10.0%和3.8%明顯提高(P<0. 05)；在有遠處轉移的患者中，姑息性切除術后1、3、5 a生存率分別為48.7%、17.3%和3.8%，較未切除者的8.5%、0和0明顯提高(P<0. 05)。認為無遠處轉移的Ⅳ期胃癌患者行根治性手術可提高手術療效；有遠處轉移的Ⅳ期胃癌，姑息性切除可延長生存期。他們的治療原則是，對于Ⅳ期胃癌中的T4病例，施行聯(lián)合臟器切除。如腫瘤侵犯胰腺體尾部，可聯(lián)合胰腺體尾部切除，并可同時清除第10、11組淋巴結。如腫瘤侵犯胰頭和十二指腸，可聯(lián)合胰十二指腸切除術，詹文華[4]報道，胃癌根治術聯(lián)合胰十二指腸切除術后，中位生存期達29.7月，術后1、3 a生存率分別為60.9%和36.5%，較姑息切除組明顯提高，術后并發(fā)癥發(fā)生率28.5%，仍在可接受范圍。如腫瘤侵犯肝臟，可聯(lián)合左半肝切除。如腫瘤侵犯橫結腸，可行聯(lián)合橫結腸切除術。對于Ⅳ期胃癌中的N3病例，施行擴大的淋巴結清掃。秦環(huán)龍等[5]在D2手術的基礎上行保留胰腺和脾臟的第10和11組淋巴結清除術，另有開展腹主動脈旁淋巴結清除術[6-7]。上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院外科527例Ⅳ期胃癌中，M0組根治性手術后1、3、5 a生存率分別為68.1%、37.5%和18.6%，姑息性切除術后分別為57.5%、10.0%和3.8%，兩組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)< span="">。對于ⅳ期胃癌中的M1病例，如原發(fā)病灶尚可切除、且全身情況可耐受麻醉和手術，施行姑息切除術。上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院外科1990~2000年間527例Ⅳ期胃癌中， M1組姑息性切除術后1、3、5 a生存率分別為48.7%、17.3%和3.8%，未切除者術后分別為8.5%、0和0。姑息性切除者和未切除者術后平均生存期分別為13.0個月和6.7個月，兩組在生存率和生存期上均有有統(tǒng)計學差異。1999年哈爾濱醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院腹外科在《中國腫瘤臨床》上報道1978年~1992年間對772例Ⅳ期胃癌進行手術治療，他們將Ⅳ期胃癌根據(jù)其不同的TNM構成分為Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三個亞期，并分別采用不同的手術方式，觀察術后的5年生存率。結果表明，Ⅳa期病例施行根治切除組術后的5年生存率為15.4%，高于一般根治手術組的6.9%。認為對Ⅳ期胃癌應根據(jù)亞期的不同采用不同的術式，僅由T4b或N3一項構成的Ⅳa期病例應選擇行根治性手術或聯(lián)合臟器切除術，Ⅳb期可行姑息切除，同時行所屬淋巴結清除，必要時行其他轉移灶切除。Ⅳc應根據(jù)病情行簡單手術。日本學者將Ⅳ期胃癌分為8個亞期[8]，哈爾濱醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院腹外科參照上述亞期，將Ⅳ期胃癌分為如下3個亞期: T4b指癌浸出漿膜并與周圍臟器浸潤；N3指所屬第3站淋巴結轉移；M1指遠隔部位轉移，包括有H1~3(肝轉移)、P1~3(腹膜轉移)及遠隔轉移(如Wirchow′s淋巴結轉移、肺轉移、卵巢克氏瘤等)。Ⅳa:指僅由N3或T4b一項構成的Ⅳ期，并且T4b病例可經(jīng)聯(lián)合臟器切除達到根治性切除者。即T1~4aN3M0及可行聯(lián)合臟器切除的T4bN0~2M0。Ⅳb:指①僅由M1中H1中或P1一項構成的Ⅳ。即T1~4aN0M1(H1或P1)；②由T4b、N3兩項共同構成的Ⅳa期，其T4b部分與Ⅳa期相同。即可行聯(lián)合臟器切除的T4bN3M0。Ⅳc:除外前二類亞期的其他Ⅳ期病例，包括由未能行聯(lián)合臟器切除的T4b或H2~3或P2~3構成的Ⅳ期及其他由T4b、N3、H1~3、P1~3中任何二項或三項構成的Ⅳ期、并包括由遠隔部位轉移(Wirchow′s淋巴結轉移、肺轉移、卵巢克氏瘤等)構成的Ⅳ期。哈爾濱醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院腹外科的治療原則是，按上述亞期分類，選擇適當手術方式。Ⅳa:按選擇性R3手術方式(必要時行聯(lián)合臟器切除)行根治性切除手術。Ⅳb:行原發(fā)灶比較徹底的切除、同時行所屬淋巴結清除、必要時同時行轉移灶切除，該亞期中H1或P1病例，雖然大多數(shù)可以被切除，但無論采用何種術式，均屬于姑息性質。Ⅳc:根據(jù)病情行較簡單手術，如原發(fā)灶或轉移灶的單純切除或胃空腸吻合等，對殘留部分用銀夾標記，為術后放療定位。2009年遼寧省腫瘤醫(yī)院胃外科在《臨床腫瘤學雜志》上報道對23例胃癌鎖骨上淋巴結轉移患者行新輔助化療和手術的結果?；煼桨笧?奧沙利鉑85mg/m2，靜脈滴注2h，d1；亞葉酸鈣200mg/m2，靜脈滴注2h，d1、d2，氟尿嘧啶500mg靜脈沖注30min，d1、d2，氟尿嘧啶2 000mg用便攜式微量泵持續(xù)輸注48h，3周重復，連續(xù)應用2個周期，6例有效(26.9% )，13例穩(wěn)定(56.52% )，4例無效(17.39% )。新輔助化療第2個周期結束后14天行姑息性切除術，其中姑息性全胃切除或全胃聯(lián)合臟器切除13例，姑息性遠端胃切除或近端胃切除10例。術后化療16例，方案同術前，從術后21天開始共化療4周期。1、2、3年生存率分別為70%、39%、12%，平均生存期(19.96±11.34)個月。在6例術前新輔助化療有效的患者中，有3例經(jīng)綜合治療后，生存期超過3年。術前化療敏感的6例患者術后經(jīng)相同方案化療，有3例生存時間超過36個月。認為對于胃癌鎖骨上淋巴結轉移患者行姑息手術配合圍手術期化療有臨床意義，改善了一部分患者的預后。有研究者發(fā)現(xiàn)，術前化療2個周期后手術的患者，組織學檢查有明顯的腫瘤壞死性改變；超過3個周期，腫瘤縮小不明顯。

2011年歐洲與美國也推薦D2根治術作為進展期胃癌的標準術式。進展期胃癌D2根治術，通常選擇全胃切除和遠端胃切除術。第３日本胃癌治療指南，基于已有的淋巴轉移頻率及清掃效果的相關數(shù)據(jù)，將淋巴結清掃范圍定義為D1/D2，根據(jù)不同的胃切除術式規(guī)定系統(tǒng)的淋巴結清掃范圍，對于超范圍的清掃及清掃不足的情況，應采用如下方法記錄，如D1+No.8a、D2-No.10等。根據(jù)cTNM分期選擇手術方式cT1cN+或cT2~cT4a： D2根治術（胃癌標準根治術）1、全胃切除術：適應證：（1）局限型胃癌腫瘤上緣距賁門不足3cm，浸潤型胃癌腫瘤上緣距賁門不足5cm者；（2）胃體部腫瘤浸潤胰腺而行胰脾聯(lián)合切除者；（3）胃內廣泛或多發(fā)病灶。全胃切除術對應的淋巴結清掃范圍： D1：No.1~ No.7淋巴結；D2：D1+No.8a、9、10、11p、11d、12a淋巴結。注：（1）對食管浸潤型胃癌，食管浸潤距離在3cm以內者，采用經(jīng)腹切開膈肌法（JCOG9502研究），食管切緣應＞3cm，必要時做冰凍檢查，以確保切緣陰性。（2）食道浸潤型胃癌：D1需追加No. 110淋巴結，D2 需追加No.19、20、110、111淋巴結。因手術中很難準確劃分No.19、20淋巴結和No.110、111淋巴結，所以可一并清掃食管裂孔周圍和食管旁淋巴結。2、遠端胃切除術：適應證：胃中、下部癌，胃切除2/3以上。遠端胃切除術對應的淋巴結清掃范圍： D1：No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴結；D2：D1+No.8a、9、11p、12a淋巴結。cT1cN0：可行縮小手術 (但N0+須行標準手術)1、內鏡下粘膜切除術（EMR）和內鏡下粘膜下層切除術（ESD）：絕對適應證：分化型、2cm以下、無潰瘍的粘膜內癌（cT1a（m））。2、胃切除D1淋巴結清掃：適應證：（1）不適合EMR的粘膜內癌（cT1a（m））；（2）和分化型、1.5cm以下的粘膜下癌（cT1b(sm）)。3) 胃切除D1+ No.8a、9淋巴結清掃：適應證：（1）不適合胃切除D1淋巴結清掃的粘膜下癌（cT1b(sm）)。4) 近端胃切除術：適應證：適應賁門、胃上部癌，切除后殘胃可保存1/2以上（小彎側至少可保留5cm、大彎側至少可保留10cm）。近端胃切除術對應的淋巴結清掃范圍：D1：No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴結；D2：D1+No. 8a、9、10、11p、11d淋巴結。注：（1）對食道浸潤型胃癌，D1需追加清掃No.110淋巴結；D2需追加清掃No. 19、20、110、111淋巴結。5) 保留幽門胃切除術：胃中部腫瘤，切除后可保留胃的上1/3和幽門上4cm之間范圍的胃。保留幽門胃切除術對應的淋巴結清掃范圍： D1：No.1、3、4sb、4d、6、7淋巴結；D2：D1+No.8a、9、11p淋巴結。3. cT4b：擴大手術聯(lián)合臟器切除：原發(fā)癌或轉移灶直接浸潤胃周臟器，行聯(lián)合臟器切除，有望獲得根治性切除時。①聯(lián)合橫結腸及其系膜切除；②聯(lián)合肝左葉切除；③聯(lián)合胰體尾脾切除；④聯(lián)合脾切除問題：腫瘤直接侵犯脾臟或脾胃韌帶，脾門有明確腫大的淋巴結是切脾的適應證。否為了完全清掃No．10，No11d淋巴結而行聯(lián)合脾切除仍存在爭議，多數(shù)專家認為應盡量采取保留脾臟的No.10，No11ｄ淋巴結清掃，可采取游離脾胰體尾法和原位法。前者缺點是清掃后脾臟過于游離，容易造成脾蒂扭轉，脾缺血、感染等并發(fā)癥，后者操作難度大。D2+： D2胃癌根治術作為進展期胃癌的標準手術方式已達共識，根據(jù)原發(fā)癌腫部位和淋巴結轉移規(guī)律，擴大或追加淋巴結清掃的范圍可能獲益時，可以考慮行D2+手術。①D2+ No.14v：第14版《胃癌處理規(guī)約》仍然規(guī)定No.14v 淋巴結為胃區(qū)域淋巴結，但第3版《胃癌治療指南》卻未將其列入D2淋巴結清掃的范圍。韓國Noh教授發(fā)表在2011年英國外科雜志上的一篇文章，總結了1991～1995年1104例清掃No.14v病例，結果發(fā)現(xiàn)，無論腫瘤的病理分期如何，一旦No.14v (+)，患者的預后極差，但日本的一項研究卻表明，No.14v（+）466例，清掃后5年存活率約為13%，因此目前尚不能否認No.14v 淋巴結清掃的價值，有學者建議對胃下部癌，在行標準根治術時常規(guī)清NO14v淋巴結，也有學者認為No.６淋巴結的轉移狀態(tài)可判斷No14v是否轉移，可根據(jù)No.６淋巴結的狀態(tài)決定是否行NO14v淋巴結清掃。②D2+NO13：第14版《胃癌處理規(guī)約》將No.13組淋巴結定義為M1，但胃癌浸潤十二指腸浸潤行D2+NO13淋巴結清掃的患者中，可見長期生存者，因此，目前尚不能否認NO13淋巴結清掃的價值。胃下部癌有十二指腸浸潤，在行標準根治術時可選擇D2+NO13淋巴結清掃。NO 16淋巴結清掃的價值已被日本的JCOG9501研究結果否定。但仍有專家建議，在進展期胃癌手術中常規(guī)探查No.16淋巴結，如發(fā)現(xiàn)腫大，應予以切除，避免將轉移淋巴結殘留在局部。