●如果疼痛嚴(yán)重，可以先使用鮭降鈣素，商品名叫密蓋息，包裝規(guī)格是一支1ml(50IU，IU的意思就是internationalunit,國(guó)際單位的意思)，皮下注射或者肌肉注射，每次一支，每日一次或者隔日一次(如果隔日一次的話，每次使用2支100IU)。先用2周左右。一般來說，一周左右疼痛就有緩解了。鮭魚降鈣素使用一般最長(zhǎng)使用不超過3個(gè)月，我個(gè)人給患者每次使用2周，如果疼痛嚴(yán)重，則使用1個(gè)月。鮭降鈣素(密蓋息)，1ml50IU/支，47.07元/支，如果使用15天的話，47.0715=706.05元。還有一種就是鮭降鈣素的鼻噴劑，我沒給病人推薦和使用過，因?yàn)槲艺J(rèn)為鼻噴劑作用不大，也不推薦使用。如果鮭降鈣素過敏，則改用國(guó)產(chǎn)藥：依降鈣素，用法如上。我個(gè)人沒用過依降鈣素，有患者反應(yīng)效果不好。如果沒有那么嚴(yán)重的疼痛，不至于痛不欲生的時(shí)候，就沒必要用鮭降鈣素注射針了。●使用口服藥治療骨質(zhì)疏松?？诜幬镉校喊鲮⑺徕c片，商品名福善美，這個(gè)是進(jìn)口藥，也有國(guó)產(chǎn)藥阿侖膦酸鈉片，商品名叫固邦，還有一些其他國(guó)產(chǎn)廠商仿制藥，叫其他名字，只要藥物成分是阿侖膦酸鈉，含量也是每片70mg即可，每片70毫克，每次一片，每周一次，早晨起床后空腹服用，服用后半小時(shí)不能平臥。或坐或站或走。長(zhǎng)期服用。阿侖膦酸鈉片(默沙東-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的費(fèi)用是：58.46元52周=3039.92元/年阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的費(fèi)用是：(81.6/4)元52周=1,060.8元/年很多患者口服藥物依從性不好(也就是說不聽話)，而且到了中老年，大部分患者服用很多藥物，比如治療高血壓的藥物，治療冠心病的藥物，治療糖尿病的藥物，治療高血脂的藥物等等，患者會(huì)擔(dān)心不同藥物之間是否存在反應(yīng)或者禁忌，以及過多藥物是否會(huì)對(duì)胃腸道造成損傷。也有些患者一旦癥狀緩解了，就不堅(jiān)持用藥了。因此為了增加患者的依從性以及用藥安全，可使用間隔期較長(zhǎng)的替代藥物?？商娲鲮⑺徕c片的有唑來膦酸鈉注射液(進(jìn)口的商品名是密固達(dá)，國(guó)產(chǎn)的有固邦、依固等)，瓶裝，100ml5mg，靜脈注射，一年一次，注射唑來膦酸注射液的前后各用一瓶250ml的生理鹽水沖管用（也就是說，先輸一瓶生理鹽水，然后再輸唑來膦酸注射液，然后再輸一瓶生理鹽水）。注射前服用塞來西布，降低副作用，有些病人有副作用，猶如感冒，全身酸痛難受，過幾天就會(huì)好，也有一些患者這個(gè)副作用持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)的。用此藥時(shí)應(yīng)該查一下腎臟功能，如果腎臟功能不好的話慎用。為了降低唑來膦酸注射液的副作用，可以先口服阿侖膦酸鈉片1-2月后再開始使用唑來膦酸注射液，這樣的話，后者輸液后的反應(yīng)就會(huì)小很多。嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清除率小于35ml/min)不建議使用唑來膦酸注射液。唑來膦酸注射液(諾華-密固達(dá))，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶，2449.72元/年。唑來膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶，365元/年唑來膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶，436元/年根據(jù)患者的需求以及經(jīng)濟(jì)條件選擇其中一種。第二個(gè)液體劑型治療骨質(zhì)疏松的藥物是特立帕肽(重組人甲狀旁腺激素)。特立帕肽(進(jìn)口藥，商品名：復(fù)泰奧，成分就是重組的人甲狀旁腺激素)：是首個(gè)美國(guó)FDA批準(zhǔn)促新骨形成的藥物(通俗地講就是長(zhǎng)骨頭);能夠提高骨量，改善骨質(zhì)量。一般用于重度骨質(zhì)疏松癥，T值低于-3.5，某個(gè)部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。一個(gè)患者一生僅用兩年；像胰島素一樣預(yù)充式的包裝，冷藏儲(chǔ)存，一支(2.4ml/支)里面含有28天的量，每天20ug(80ul)皮下注射(腹部或大腿外側(cè))，每天換針頭。一個(gè)月內(nèi)疼痛緩解，半年內(nèi)骨頭礦化后，做骨密度檢查才能看到提示；需要說明一下，這個(gè)藥，真的很貴，一年62400元)，而且一般的醫(yī)院藥房都沒有藥。只能在外面藥店自己花錢買，而且還只是在很少的藥店有藥。這個(gè)藥也有國(guó)產(chǎn)仿制藥，但藥效咋樣，不清楚，沒用過。特立帕肽注射液(禮來-復(fù)泰奧)，20ug/支，5200元/支，62400元/年。使用特立帕肽藥物之前，需要化驗(yàn)檢查一些項(xiàng)目：1.骨密度。2.肝功16項(xiàng)，堿性磷酸酶異常升高的患者，需要排除Paget‘s等代謝性骨病。3.腎功7項(xiàng):肌酐清除率＜30ml/min時(shí)不可使用。4.鈣、磷等電解質(zhì)和維生素D。5.骨代謝標(biāo)志物(I型膠原、beta膠原特殊序列等四項(xiàng))。6.甲狀旁腺激素PTH.第三個(gè)液體劑型治療骨質(zhì)疏松的藥物是地舒單抗.地舒單抗可減少破骨細(xì)胞形成、功能及存活，抑制骨吸收。地舒單抗像胰島素一樣預(yù)充式的包裝，冷藏儲(chǔ)存，60mg/支，皮下注射，1次/半年，治療5年。地舒單抗總體安全性較好，治療前要注意糾正低鈣血癥，補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。不良反應(yīng)主要包括低鈣血癥、嚴(yán)重感染(膀胱炎、呼吸道感染、皮膚蜂窩織炎等)、皮疹、皮膚瘙癢、肌痛或骨痛等；長(zhǎng)期用藥者有出現(xiàn)下頜骨壞死及非典型股骨骨折的個(gè)例報(bào)告。地舒單抗對(duì)于腎臟功能無特殊要求，因此，有嚴(yán)重腎功能不全的患者可以使用。地舒單抗(美國(guó)安進(jìn))，60mg/支，623.53元/支，2次/年，1247.06元/年。骨質(zhì)疏松治療的藥物，還有很多廠家生產(chǎn)的其他藥物，我就不一一推薦了。我也很少使用其他藥物，特別是神藥。所有的藥物，請(qǐng)到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生，進(jìn)行確診診斷，然后根據(jù)病情進(jìn)行開藥，此處不提供診療服務(wù)，不是開醫(yī)囑，更不是建議按照這個(gè)方法去治療，而只是給一些專業(yè)性的僅供參考的建議(雖然我自認(rèn)為是專業(yè)性的建議，但在有些醫(yī)生的眼里，可能我的這些也是很業(yè)余的，或者不正確的)。別到時(shí)候你吃藥吃出問題了，來找我的麻煩。好心辦成了壞事兒了。服用任何藥物，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀藥品使用說明書。藥品使用說明書，不僅僅是給醫(yī)生看的，更是給服用藥物的患者看的。切記、切記、切記。還有一個(gè)配套基礎(chǔ)藥，就是阿法骨化醇軟膠囊，成分是1-羥基維生素D3,每粒0.25微克，每次兩粒，每日一次。只要是維生素D3類的藥物，實(shí)際上都是可以的。阿法骨化醇軟膠囊，有進(jìn)口的，叫阿法迪三，有國(guó)產(chǎn)的，叫法能，還有一些其他很多廠家仿制生產(chǎn)的，只要成分一樣就行。還有一種可以直接吸收的維生素D3類藥物，叫骨化三醇膠丸，進(jìn)口的商品名叫羅蓋全，國(guó)產(chǎn)山寨之一的，直接叫骨化三醇膠丸，肯定還有一些其他國(guó)內(nèi)廠商山寨的產(chǎn)品，就不一一列舉了。只要成分一樣就行。不管是用阿法骨化醇軟膠囊，還是骨化三醇膠丸，選其一就可以了。無需重疊使用。對(duì)于老年人吸收功能不好的患者來說，骨化三醇膠丸理論上要好一些，因?yàn)橹苯游帐褂?，無需通過肝腎的加工再造。理論上講，使用這些藥物治療時(shí)，每個(gè)月要抽血查血鈣濃度?；蛘呙块g隔3個(gè)月復(fù)查血鈣。但實(shí)際上沒那么嚴(yán)格。因?yàn)槊總€(gè)病人也不愿意那么頻繁地抽血。所以，如果覺得有啥不舒服，最佳的選擇，就是趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生看。下面羅列幾個(gè)我們醫(yī)院門診有，我個(gè)人用過的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物及現(xiàn)在的價(jià)格。1.鮭降鈣素(密蓋息)，1ml50IU/支，47.07元/支2.阿侖膦酸鈉片(默沙東-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒3.阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒4.唑來膦酸注射液(諾華-密固達(dá))，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶5.唑來膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶6.唑來膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶7.地舒單抗(美國(guó)安進(jìn))，60mg/支，623.53元/支8.特立帕肽注射液(禮來-復(fù)泰奧)，20ug/支，5200元/支9.阿法骨化醇軟膠囊(云南貝克諾頓-阿法迪三)，0.25ug20粒/盒，36.48元/盒10.阿法骨化醇軟膠囊(南通華山-法能)，0.5ug20粒/盒，19.40元/盒11.阿法骨化醇片(國(guó)采)，0.25ug30粒/盒，36.9元/盒12.骨化三醇膠丸(羅氏制藥)，0.25ug10粒/盒，49元/盒。13.骨化三醇軟膠囊(青島海爾)，0.25ug10/34.48元/盒14.碳酸鈣D3片，600mg30/盒，28.68元/盒15.迪巧鈣(維D鈣咀嚼片，碳酸鈣D3片)，300mg60片/盒，31.98元/盒，2片/次/日16.醋酸鈣片，0.667g24/盒，85.79元/盒，0.667g，3/日。17.醋酸鈣膠囊，0.6g12/盒，43.06元/盒18.醋酸鈣片(國(guó)采，海南輝能)，0.667g24/盒，19.19元/盒19.葡萄糖酸鈣片，0.5g100片/瓶，0.5，3/日，98元/盒20.維生素D2軟膠囊,0.125mg20/97元/盒21.維生素D滴劑，400u24/23.04元/盒22.維生素D2注射液，1ml:5mg/18.1元/支我沒用過的藥：23.伊班膦酸鈉注射液(成都苑東)，1ml1mg/支，297元/支我的習(xí)慣：1.在經(jīng)濟(jì)條件許可下，使用進(jìn)口藥。2.如果國(guó)產(chǎn)藥和進(jìn)口藥價(jià)格相差不多，選擇進(jìn)口藥。3.用法簡(jiǎn)單，治療有效。4.最后考慮價(jià)格問題。

骨質(zhì)疏松癥（OP）是最常見的骨骼疾病。我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。為促進(jìn)抗骨質(zhì)疏松的合理使用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)等制訂和發(fā)布了《骨質(zhì)疏松癥基層合理用藥指南》。一、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類骨組織是一個(gè)代謝非常旺盛的組織。鈣是構(gòu)成骨骼的主要成分，但骨質(zhì)疏松（OP）的發(fā)生并不都是因?yàn)閱渭內(nèi)扁}，主要是由于骨質(zhì)流失速度超過骨質(zhì)形成速度。分類?用藥目的?推薦藥物?備選藥物骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥?用于骨三醇和鈣減少所致的骨質(zhì)疏松癥?阿法骨化醇?●碳酸鈣（或：碳酸鈣+維生素D）●骨化三醇抑制骨吸收藥?用于破骨細(xì)胞骨吸收功能活躍所致的骨質(zhì)疏松癥?阿侖膦酸鈉?●唑來膦酸、利塞膦酸●雷洛昔芬●鮭降鈣素、依降鈣素促進(jìn)骨形成藥?用于成骨細(xì)胞活性減弱所致的骨質(zhì)疏松癥??●特立帕肽雙重功能藥?兼用于破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞功能失調(diào)所致的骨質(zhì)疏松癥??●雷奈酸鍶●依普黃酮二、抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇對(duì)低中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者，首選口服藥物如阿侖膦酸鈉治療。對(duì)口服不能耐受、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險(xiǎn)者，如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度水平極低的患者，可考慮使用注射劑如唑來膦酸、特立帕肽治療。對(duì)于僅存在椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥如雷洛昔芬治療。新發(fā)骨折伴疼痛的患者，可考慮短期使用降鈣素治療。降鈣素類藥物的突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨質(zhì)疏松藥的聯(lián)合用藥不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物。鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與抑制骨吸收藥或促進(jìn)骨形成藥聯(lián)合使用。四、抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程個(gè)體化。所有治療應(yīng)至少持續(xù)1年。建議靜脈雙膦酸鹽治療3年，口服雙膦酸鹽治療5年，療程結(jié)束后對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮實(shí)施藥物假期；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物。特立帕肽療程為18~24個(gè)月。降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。五、常用治療藥物及注意事項(xiàng)1、骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥?阿法骨化醇?骨化三醇用藥目的?用于提高骨密度?用于提高骨密度用法用量?口服，0.5μg/次，qd?口服，0.25μg/次，bid藥動(dòng)學(xué)?在肝中活化為骨化三醇?不需要活化臨床療效?適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?不良反應(yīng)?長(zhǎng)期大劑量用藥可能會(huì)引起高血鈣綜合征或鈣中毒，建議定期檢查患者血鈣或尿鈣水平。?相互作用?與鈣劑合用可能會(huì)引起血鈣升高；與大劑量磷劑合用可誘發(fā)高磷血癥；與噻嗪類利尿劑合用有發(fā)生高鈣血癥的危險(xiǎn)；與洋地黃毒苷類藥物合用若出現(xiàn)高鈣血癥易誘發(fā)心律失常?阿法骨化醇、骨化三醇：在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。2、抑制骨吸收藥1）雙膦酸鹽類?阿侖膦酸鈉?唑來膦酸?利塞膦酸鈉用藥目的?用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥引起的骨折?同阿侖膦酸鈉?用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥用法用量?口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml溫開水送服?靜滴，5mg/次，1次/年，靜脈滴注不得小于15min?口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服藥動(dòng)學(xué)?在骨內(nèi)的半衰期約10年以上?血漿清除半衰期為146h?血漿中終末半衰期達(dá)480h臨床療效?雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。可增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)??不良反應(yīng)?上腹疼痛、反酸等癥狀；一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛、肌痛等），癥狀明顯者可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療；罕見下頜骨壞死，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物。??相互作用?與鈣劑、抗酸劑、含二價(jià)陽離子藥同服會(huì)影響吸收；與氨基糖苷類合用會(huì)誘發(fā)低鈣血癥。??2）降鈣素類鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。?鮭降鈣素?依降鈣素用藥目的?用于降低破骨細(xì)胞活性和數(shù)目，直接抑制骨吸收，減慢骨轉(zhuǎn)換?用于治療骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松引起的疼痛用法用量?皮下或肌內(nèi)注射：50IU/d或隔日100IU。噴鼻：每日或隔日100~200IU，單次或分次給藥?肌內(nèi)注射，10IU/次，2次/周。藥動(dòng)學(xué)?肌內(nèi)注射，半衰期為1.0h；皮下注射，半衰期為1.0~1.5h；鼻黏膜給藥，半衰期約為20min。?肌內(nèi)注射，消除半衰期為41.7min臨床療效?能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量；依降鈣素：降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；鮭降鈣素：降低椎體及非椎體(不包括髖部)骨折的風(fēng)險(xiǎn)?不良反應(yīng)?少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗(yàn)?相互作用?依降鈣素：與雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑合用，可能出現(xiàn)低鈣血癥?3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類代表藥物：雷洛昔芬。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類，不是雌激素，在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮。?雷洛昔芬用藥目的?用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥用法用量?口服，60mg/次，1次/d藥動(dòng)學(xué)?口服后吸收迅速，存在首過效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿清除半衰期為27.7h臨床療效?降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)?常見不良反應(yīng)有潮熱出汗、腿部痙攣，絕大多數(shù)不良反應(yīng)無需停止治療；嚴(yán)重不良反應(yīng)有深靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞、腦血管意外、肺栓塞。相互作用?與消膽胺（或其他陰離子交換樹脂）同時(shí)服用可顯著減低雷洛昔芬的吸收和腸肝循環(huán)；雷洛昔芬可輕度增加激素結(jié)合球蛋白的濃度。3、促進(jìn)骨形成藥甲狀旁腺素類似物是當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，國(guó)內(nèi)已上市藥物為特立帕肽。?特立帕肽用藥目的?用于降低骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女椎骨和非椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)用法用量?大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d藥動(dòng)學(xué)?經(jīng)肝臟和肝外兩條途徑清除，皮下給藥半衰期為1h臨床療效?能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。不良反應(yīng)?少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24h內(nèi)回到基線水平。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；治療時(shí)間不超過2年。相互作用?特立帕肽能瞬時(shí)提高血鈣水平，高血鈣可能導(dǎo)致患者洋地黃中毒，因此使用洋地黃的患者應(yīng)慎用特立帕肽。4、雙重功能藥本類藥物可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?雷奈酸鍶?依普黃酮用藥目的?用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以降低椎體和髖部骨折的危險(xiǎn)性?用于改善骨質(zhì)疏松癥的骨量減少用法用量?睡前口服，2g/次，1次/d?飯后口服，200mg/次，3次/d藥動(dòng)學(xué)?半衰期為60h，不經(jīng)肝臟代謝，主要以原型通過腎臟和胃腸道清除?半衰期9.8h，經(jīng)腎臟清除臨床療效?能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。?直接抑制骨的吸收；通過雌激素樣作用增加降鈣素的分泌，間接產(chǎn)生抗骨吸收作用；促進(jìn)骨的形成。不良反應(yīng)?可能引起心腦血管嚴(yán)重不良反應(yīng)，如果患者發(fā)生了缺血性心臟病、外周血管病或腦血管疾病，或高血壓未得到控制，應(yīng)停用雷奈酸鍶。?常見的不良反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。相互作用?食物、牛奶，以及含有鈣的藥品降低雷奈酸鍶生物利用度，需間隔2h服用；與四環(huán)素和喹諾酮類抗菌藥物合用可減少它們的吸收。?與雌激素、茶堿和香豆素類抗凝劑合用時(shí)，會(huì)增強(qiáng)它們的作用，應(yīng)慎用

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》中關(guān)于9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用，主要涉及以下內(nèi)容。1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注。（1）胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。（2）急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。（3）腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，對(duì)于應(yīng)用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險(xiǎn)迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長(zhǎng)期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用（6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。4.絕經(jīng)激素（雌激素）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題。（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究明確闡明對(duì)有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系日漸清晰。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。研究表明長(zhǎng)期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不增加或影響很小；應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)＜2，一年的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)＜1/1000。不同的孕激素對(duì)乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微?；S體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾病：女性絕經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，表明雌激素對(duì)女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長(zhǎng)或血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管病風(fēng)險(xiǎn)或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會(huì)引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會(huì)引起水鈉潴留。此外，雌激素對(duì)血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對(duì)于上述問題的考慮，建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更?。虎塾凶訉m婦女一定加用孕激素，盡量選擇對(duì)乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案?jìng)€(gè)體化；⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）；⑨對(duì)治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評(píng)估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國(guó)外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)尚未見類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長(zhǎng)期臥床和久坐者禁用。對(duì)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。6.甲狀旁腺激素類似物甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國(guó)內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美國(guó)FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的療程限制。我國(guó)目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。7.活性維生素D及其類似物目前國(guó)內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對(duì)骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收。此類藥物已經(jīng)在其他國(guó)家或地區(qū)上市使用，國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國(guó)獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。