顯微鏡技術引領脊柱外科進入精準時代48歲的出租車司機謝師傅，平時就患有頸椎病，由于疲勞導致了頸肩痛加重，經過推拿治療不僅無效反而加重，并逐漸出現(xiàn)了四肢麻木無力、行走不穩(wěn)、小便失禁等癥狀，經人介紹找到柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科的黃承軍主任，經過詳細的檢查，綜合磁共振等影像表現(xiàn)，診斷為“頸椎間盤突出癥”，建議手術治療。經過充分的準備，黃主任帶領的手術團隊為謝師傅進行了“顯微鏡下前路頸椎間盤切除，零切跡融合器植入術”，通過僅僅3厘米的微小切口就完成了手術，術后第二天患者癥狀明顯緩解，5天后出院，1個月后完全康復恢復了工作。 37歲的何女士10年前做過“腰椎間盤摘除術”，因為一次不慎扭傷復發(fā)了，保守治療兩個多月無任何效果，看了很多專家都建議手術。以往這樣的翻修手術技術復雜、創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢，而且容易損傷神經，給患者帶來巨大的心理壓力。后來慕名找到黃承軍主任，經過精心設計和準備，黃主任為她做了“顯微鏡下椎間盤切除，椎間融合，單側椎弓根螺釘固定術”，手術切口僅3.5厘米，出血還不到30毫升，術后第二天就能起床活動，兩周后就回單位上班了。 脊柱顯微外科是傳統(tǒng)脊柱外科技術與顯微外科技術的完美結合，除具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少和術后恢復快等優(yōu)點外，手術視野照明充分、清晰度高，而且放大數(shù)十倍，手術醫(yī)生對于解剖結構看得非常清楚，手術也因此可以更加安全而精細。上世紀80年代以來，脊柱顯微外科技術在發(fā)達國家蓬勃發(fā)展， 已成為治療脊柱退行性疾病的金標準技術。然而由于種種原因，我國脊柱顯微外科技術的發(fā)展嚴重滯后。 在傳統(tǒng)的脊柱手術中，醫(yī)生是通過裸眼手術。然而人的裸眼視力是有限的。舉例而言，再優(yōu)秀的射手，使用普通步槍裸眼瞄準，要想在500米距離上準確命中目標幾乎是不可能的，而裝備了高倍率瞄準鏡的狙擊手卻可以創(chuàng)造3000米以上超遠距離一槍斃命的奇跡。顯微鏡就是脊柱外科醫(yī)生手中的高倍率瞄準鏡，有了這個利器，脊柱外科手術才真正進入了“精準時代”。在顯微鏡的輔助下，我們一定能攻克更多的脊柱疾病！

目前髖關節(jié)置換術大多應用骨水泥，術后24小時即可負重，但在早期及初期，訓練仍以靜力練習為主（關節(jié)不活動，保持某一姿勢直至肌肉疲勞）為主。并須注意避免髖內翻動作（交叉腿等）。平臥時雙腿之間墊枕頭，使雙腿不并攏。不得向患側翻身。向健側翻身時應保護患腿，使其在整個運動過程中保持髖稍外展位。側臥后雙腿之間墊高枕頭，使患腿保持髖稍外展位，不得過多行走。1.術后0～2周（1）術后患肢擺放于伸直位，可用枕頭墊于腿下，以抬高患肢預防腫脹。（2）麻醉消退后開始活動足趾及踝關節(jié)，以及踝泵練習：5分鐘/組，1組/小時。此練習對于預防腫脹及深靜脈血栓，促進患肢血液循環(huán)具有重要意義，應認真練習。（3）股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習：大于300次/日。應在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（4）術后3天開始CPM練習， 2次/日，30分鐘/次，練習后即刻冰敷30分（角度在無或微痛情況下逐漸增大），由醫(yī)務人員指導完成。整個運動過程中保持髖稍外展位。（5）俯臥位“勾腿練習”：10次/組，10～15秒/次，每次間隔5秒，4～6組連續(xù)練習，組間休息30秒。（6）主動關節(jié)屈伸練習：10～20次/組。如愈合良好，力求在6～8周左右膝關節(jié)屈曲達120°，髖關節(jié)屈曲角度達90°，并逐步增加。（7）負重及平衡練習：必須經過X線檢查，在骨折愈合程度允許情況的前提下進行。隨骨折愈合的牢靠程度，負重由1/4體重→1/3體重→1/2體重→2/3體重→4/5體重→100％體重逐漸過渡。可在平板稱上讓患腿負重，以明確部分體重負重的感覺。逐漸可達到患側單腿完全負重站立。5分鐘/次，2次/日。2.術后3～4周（1）有條件可以開始固定自行車練習，輕負荷至大負荷，并逐漸減低座位的高度。20～30分鐘/次，2次/日。（2）抗阻伸膝練習：10次/組，10～15秒/次，每次間隔5秒，4～6組連續(xù)練習，組間休息30秒。（3）提踵練習：2分鐘/次，休息5秒，3～5次/組，2～3組/日。3.術后1～3個月（1）靜蹲練習：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分鐘/次，間隔5秒，5～10組連續(xù)練習，2～3組/日。（2）跨步練習：包括前后、側向跨步練習，20次/組，組間休息45秒，4～6組連續(xù)練習，2～4次/日。（3）患側單腿蹲起練習：要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20～30次/組，組間間隔30秒， 2～4次/日。

【摘 要】 目的 通過改良手術方法，置入空心釘內固定治療股骨頸骨折，以減少創(chuàng)傷。方法 自2001年2月至2005年1月使用7.3 mm純鈦空心釘經皮置入，內固定治療股骨頸骨折56例。結果 56例內固定保持穩(wěn)定,愈合位置滿意。其中解剖復位32例,空心釘向外滑出1例,選釘過長穿出股骨頭軟骨者2例。無關節(jié)功能受限、無嚴重畸形、無感染、無二次手術病例。結論 經皮鈦空心釘內固定治療股骨頸骨折與傳統(tǒng)切開內固定相比，創(chuàng)傷小，出血少，手術麻醉時間短。對老年病人或內科兼癥較多患者尤為適用?！娟P鍵詞】 經皮；股骨頸；骨折；內固定；空心釘股骨頸骨折是一種臨床上常見病、多發(fā)病，隨著人口的老齡化和骨質疏松日益嚴重，老年人股骨頸骨折發(fā)生率逐年上升。除外人工關節(jié)置換，臨床治療上有牽引外固定、多種內固定方法。治療關鍵一是降低死亡率，二是減少股骨頭壞死。長期臥床牽引已被公認為消極的治療方法。療效差并發(fā)癥多且死亡率高。除非有手術禁忌證，否則應積極手術治療。在基層醫(yī)院，由于受經濟條件或觀念限制，目前采用內固定治療患者尚占較大比例。對于內固定方式有斯氏針、鱗紋釘、雙頭加壓螺紋釘、AO空心釘。我院自1998年以來使用AO空心釘治療股骨頸骨折，取得了良好的療效。從2001年2月起，開始采用經皮空心釘治療股骨頸骨折，相對于以前切開內固定方法，本法有更多優(yōu)點?，F(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1臨床資料 本經皮內固定組共56例。其中男性31例，女性25例。年齡41～75歲。左側32例，右側24例。按Garden 分型：1型10例，2型38例，3型8例。受傷原因：平地跌倒42例，機動車撞倒11例，非機動車撞倒3例。大部分有內科并發(fā)癥：心肌缺血51例，慢支肺氣腫40例，腎功能不全2例，高血壓病3期48例，糖尿病5例。1.2 手術方法 術前常規(guī)行脛骨結節(jié)骨牽引治療，完善術前準備工作，特別是年齡偏大，其他兼證較多的病員，術前常規(guī)支持治療，內科會診處理心肺情況，穩(wěn)定后再行手術治療-。手術方法采用硬膜外麻醉,患者仰臥骨科牽引床上復位,髖關節(jié)牽引保持外展10°、內旋20°。復位過程通過Ｃ-臂X光機透視，正側位示骨折已基本復位，即將患側下肢外展內旋位固定在骨科牽引手術床上。常規(guī)消毒鋪巾后，在透視下經皮插入沿頸干角方向先鉆入3枚克氏針作為定位導針于股骨頸內，針尖通過骨折線至股骨頭下，再次透視正側痊，要求最佳位置是導針呈“品”字分布于股骨頸內，則用刀以針為中心切開股骨粗隆外皮膚及髂脛束1.5 cm，順導針從小到大插入擴皮導筒致骨皮質處，留下最外層工作通道(直徑約1.5 cm)，用導鉆順導針鉆孔，透視下觀察導鉆尖部達股骨頭軟下約5 mm即可，拔出導鉆，測量釘長，攻絲后，即選用合適長度的空心釘旋入，最后拔出導針。同法打入另兩枚空心釘，再次透視正側位，如無異常。則將切口縫合后，加壓包扎固定。手術結束。1.3 手術恢復 患者術后24 h即可坐起活動，用抗生素2～3 d，鼓勵患者深呼吸以利排痰，患肢可穿“丁”字鞋置于外展中立位。術后鼓勵患者，活動下肢肌肉，以預防深靜脈血栓形成。術后15 d扶雙拐下床患肢不負重活動，術后8～10周攝片，如骨折線已模糊，患肢即可部分負重行走鍛煉。骨折達骨性愈合后，方可棄拐完全負重，以免過早負重致股骨頭壞死。2 結果術后髖部疼痛消失并可主動加被動活動髖關節(jié)時間為2～7 d，平均3 d。患肢部分負重行走時間為8～21 d，平均16 d。本組均獲18個月以上隨訪，其中39例獲36個月以上隨訪。本組骨折有45例骨折達骨性愈合，愈合率為80.4%，股骨頭壞死11（19.6%）。骨折愈合者術后髖關節(jié)功能Harris評分60～100，平均92.3分。3 討論 股骨頸骨折的治療目的一方面是盡早進行功能鍛煉，避免臥床時間過長導致其他并發(fā)癥的發(fā)生和原發(fā)病的惡化，一方面是恢復肢體的功能。非手術治療由于固定不牢固，臥床時間長，并發(fā)癥多等原因，很少應用[1]。手術應成為首選。目前臨床上手術方式以內固定術和人工髖關節(jié)置換術為主。國內外多數(shù)學者認為人工髖關節(jié)置換術的療效滿意。但與內固定相比，髖關節(jié)置換費用昂貴，手術創(chuàng)傷大，存在感染、脫位、松動等并發(fā)癥，還有使用壽命等問題。對股骨頸骨折GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，在堅強內固定下獲得骨折愈合其關節(jié)功能總是比人工關節(jié)好。因此，對于大部分的股骨頸骨折，內固定的治療還是有意義的，尤其對年輕患者，應作為首選治療方式。臨床治療中存在著骨折不愈合(15%左右)和股骨頭缺血壞死(20%～30%)兩大難題[2]。隨著內固定技術的改進，特別是多根空心釘平行固定手術引入股骨頸囊內骨折，使年青和能積極活動的老年病人有了更好的治療方法。 中空加壓螺釘內固定治療股頸骨折為瑞士AO學派所設計，是近年來股骨頸骨折內固定的首選方法。其中空結構，可插入導針準確旋入股骨頸內，提供骨折間的加壓，操作簡介，固定可靠。3枚中空螺釘在低位的壓力骨小梁和高位張力骨小梁呈“品”字分布構成類衍結構。自身體積小，可控面積大，防旋能力強?？招尼敭a生的應力更接近縱軸，有利于骨折愈合。我們在AO標準操作的基礎上改用經皮內固定的方法，可避免過多切除肌肉，剝離大轉子下方組織，手術損傷更小，出血量減少，對全身影響不大。甚至可在局部麻醉下進行手術。許多作者強調股骨頸骨折以早期手術為好［3，4］，盡可能在24 h內完成手術。不能早手術者，應及時作患肢牽引，減輕囊內壓力，為恢復血供，促進骨愈合，提供較好的內環(huán)境。但股骨頸骨折好發(fā)于年老體弱患者，多合并有各種內科疾病。我們認為，手術時間只能是相對的，只有認真完善各項常規(guī)檢查，作好圍手術期的支持治療，讓患者在全身情況相對較好時手術，術中及術后的風險可大降低，可最大限度地避免患者術后發(fā)生嚴重心肺腦或其他器官并發(fā)癥。讓病人安全渡過圍手術期，也可減輕醫(yī)務人員的風險。閉合復位時用導針尖鉆透股骨頭軟骨面，對囊內積血可以起到引流減壓作用。有利于改善股骨頭血液供應，預防股骨頭壞死［5］。研究也證實骨骨內高壓與骨壞死有密切的關系，骨折后動脈性供血不足，尤其是靜脈瘀血，造成股骨頭內高壓且形成惡性循環(huán)，最終股骨頭壞死經，2枚克氏針鉆穿股骨頭軟骨面，空心釘沿克氏針擰入至頭下0.5 cm處，能夠對股骨頭起到減壓作用，預防股骨頭壞死。參 考 文 獻1 Smektala R, Wenning M, EkkernbampA. Femoral neck fracture in the young peatient[J]. Uafallcbirug, 2001,104(9):820～826.2 李強, 吳水培. 股骨頸骨折內固定的臨床選擇［J］. 中國矯形外科雜志, 1998, 5(4): 3783 傅庭斌, 楊海濤, 吳繼明, 等. 急診經皮空心加壓螺紋釘內固定治療23例老年人股骨頸骨折[J]. 骨與關節(jié)損傷雜志, 2001,16（2）：1～24 劉義明, 王德義, 蔚文恒, 等. 急診手術與擇期手術治療股骨頸骨折遠期療效比較[J]. 中國矯形外科雜志, 1999,6（2）: 110～1125 孫久和, 侯斌, 劉元祿. 加壓空心釘內固定治療股骨頸骨折21例報告［J］. 中醫(yī)正骨, 2002, 1(14): 34作者簡介：茍凌云（1970.2），男性，骨科碩士，主治醫(yī)師。研究方向，骨關節(jié)病，骨科微創(chuàng)手術。 廣西醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 骨三科副主任。聯(lián)系方式：545001，廣西柳州市人民醫(yī)院骨三科（柳州市廣場路8號）petergouly@yahoo.com.cn 0772 2855345