膽囊結(jié)石、膽囊良性息肉是臨床常見(jiàn)的膽囊良性病變，近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達(dá)10%~20%。臨床以手術(shù)治療為主，因部分患者擔(dān)心膽囊切除后會(huì)給以后生活帶來(lái)影響，強(qiáng)烈要求行保膽手術(shù)，因而各種保膽手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)前均常規(guī)經(jīng)彩超行膽囊收縮功能測(cè)定，膽囊收縮率≥50％，膽囊壁厚在3 mm 以下，患者無(wú)手術(shù)禁忌癥。不建議行保膽取石手術(shù)，包括：①膽囊壁厚＞5 mm ；②彌漫型腺肌癥；③膽囊腔消失。其中急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，為保膽取石術(shù)的禁忌癥。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的術(shù)后處理---抗結(jié)晶治療（至少6月）：口服牛磺熊去氧膽酸膠囊（滔羅特）+中藥膽寧片，可有效降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。具有適應(yīng)癥的膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡、膽道鏡（膽道軟鏡或硬質(zhì)膽道鏡）聯(lián)合保膽取石術(shù)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后預(yù)防性用藥，可減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)率。 手術(shù)主要步驟：（1）腹腔鏡下檢查，切開(kāi)膽囊，膽道鏡檢查、網(wǎng)籃取出結(jié)石；（2）膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石殘留；（3）止血、腹腔鏡下縫合膽囊切口。（4）將結(jié)石取出腹腔外，關(guān)閉腹腔穿刺孔（附手術(shù)照片）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodularhyperplasia，F(xiàn)NH)是肝臟內(nèi)由組織學(xué)正常（或接近正常）的肝臟細(xì)胞形成的良性結(jié)節(jié)，約占所有肝臟原發(fā)腫瘤的8％，發(fā)病率在肝臟良性病變中居第二位，僅次于肝血管瘤。FNH是由Endmondson在1958年最先報(bào)道，之前常被誤診為肝腺瘤、膽管肝細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤、局灶性結(jié)節(jié)性硬化等。其確切病因目前仍不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常產(chǎn)生的一種反應(yīng)性增生性改變，而非真正意義上的腫瘤。FNH與口服避孕藥之間的聯(lián)系尚無(wú)定論，口服避孕藥的使用并不會(huì)增加FNH的發(fā)病率，但可能會(huì)促進(jìn)FNH的生長(zhǎng)。FNH的病理分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型兩大類:經(jīng)典型特征有：(1)異常的結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)；(2)畸形的血管：(3)增生的膽管。病灶切面中央可見(jiàn)星狀的癜痕纖維組織，形成間隔向四周放射而分割腫塊。非經(jīng)典型又可分為毛細(xì)血管擴(kuò)張型、混合性增生及腺瘤樣型、細(xì)胞不典型三類。病變可以缺乏異常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)或畸形的血管，但增殖的膽管總是存在的。多數(shù)表現(xiàn)為不均質(zhì)的腺瘤樣，輪廓不清，幾乎所有病灶均缺乏肉眼可見(jiàn)的瘢痕。絕大多數(shù)FNH患者沒(méi)有癥狀，而是偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的占位性病變而就診，只有不到1／3的病人有輕微的上腹部疼痛、不適或者腹部腫塊等臨床表現(xiàn)。FNH的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，有學(xué)者對(duì)照病理結(jié)果與影像診斷，發(fā)現(xiàn)70%左右的FNH經(jīng)影像學(xué)可以確診，而經(jīng)影像確診的病例幾乎均為經(jīng)典型FNH。雖然病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但肝穿刺活檢價(jià)值有限，因?yàn)橛跋駥W(xué)不典型的FNH往往鏡下表現(xiàn)也不典型。超聲造影檢查可以呈現(xiàn)病灶在動(dòng)脈期和門靜脈期的持續(xù)增強(qiáng)現(xiàn)象，這是FNH與肝腺瘤及肝癌的重要鑒別點(diǎn)。FNH病灶在CT增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期有快速、顯著、均勻的強(qiáng)化，延遲期多為等密度，可以顯示明顯的中央瘢痕。MRI的敏感性及特異性最高，F(xiàn)NH典型的MRI特征有：病灶除瘢痕之外信號(hào)均勻；動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)；瘢痕T1呈低信號(hào)、T2高信號(hào)，動(dòng)脈期和門靜脈期無(wú)增強(qiáng)、延遲期增強(qiáng)(部分病灶門靜脈期可增強(qiáng))。血管造影顯示FNH病灶為多血管腫塊，其特征性表現(xiàn)是中央動(dòng)脈供血并向周邊放射性灌注，肝實(shí)質(zhì)期染色均勻，門靜脈期呈現(xiàn)充盈缺損。FNH為良性非腫瘤性病變，一般不會(huì)惡變，如果MRI等影像檢查顯示為典型FNH影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合無(wú)肝炎病史，腫瘤標(biāo)記物AFP、CA199正常，臨床即可診斷FNH，如果患者沒(méi)有臨床癥狀可以定期隨診觀察。長(zhǎng)期隨訪研究顯示，F(xiàn)NH在保守治療過(guò)程中病灶并不增大，甚至部分病人停用口服避孕藥后病灶減小或消失。FNH破裂出血也較少見(jiàn),80％以上的FNH破裂出血病例的病灶>5cm，可能提示>5cm的FNH病灶破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，手術(shù)切除這樣的病灶或許是最合適的。Terkivatan認(rèn)為直徑>4cm的FNH由于壓迫周圍組織或者肝被膜，往往會(huì)引起腹部癥狀。因此直徑>4 cm、同時(shí)有癥狀的FNH也是有手術(shù)指征的。FNH的手術(shù)指征應(yīng)為：（1）隨診觀察期間FNH病灶進(jìn)行性增大者（2）FNH診斷明確，但臨床癥狀較明顯的，尤其病灶大于4cm的（3）FNH診斷明確，但有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)（病灶超過(guò)5cm）（4）FNH診斷不能明確，不能排除肝腺瘤及肝癌的情況。具有手術(shù)指征的情況下，手術(shù)切除仍是首選，但對(duì)于肝臟深部或中央型小于3cm的腫瘤，射頻消融或微波消融可以取得等同手術(shù)的治療效果，創(chuàng)傷卻減少很多，可以優(yōu)先選擇。對(duì)于不能耐受手術(shù)的病人，利用FNH往往是由單一動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，行導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞也是安全有效的替代治療手段。

1.肝血管瘤概述2.肝血管瘤手術(shù)治療方法3.肝血管瘤微波消融術(shù)適應(yīng)癥＆禁忌癥4.經(jīng)B超引導(dǎo)下肝血管瘤微波消融技術(shù)要點(diǎn)5.肝血管瘤微波消融并發(fā)癥6.肝血管瘤微波消融原理及優(yōu)勢(shì)（具體描述如下）1.肝血管瘤概述肝血管瘤是一種常見(jiàn)肝臟良性腫瘤疾病，發(fā)病率為5％～7％，占全部良性肝腫瘤的73％。依腫瘤直徑大小，肝血管瘤可分為三級(jí)。直徑＜4cm者稱小血管瘤，5～10 cm者為大血管瘤，＞10cm者稱為巨大血管瘤。近幾年隨著人們健康意識(shí)加強(qiáng)，常規(guī)體檢不斷普及，此種疾病檢出率日益提高，大多數(shù)肝血管瘤體積較小且無(wú)癥狀，少數(shù)患者癥狀可表現(xiàn)為上腹脹悶、進(jìn)食后飽脹、噯氣等，一般無(wú)須治療，臨床上多建議定期復(fù)查。但對(duì)于生長(zhǎng)增大迅速、體積較大的肝血管瘤或出現(xiàn)諸如貧血、出血、黃疸、血小板減少、低纖維蛋白原血癥等并發(fā)癥，以及診斷不明確、不能排除惡性者，則需要進(jìn)行治療干預(yù)。2.肝血管瘤手術(shù)治療方法目前常用的治療方法包括：外科切除（血管瘤切除術(shù)）、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮肝動(dòng)脈介入栓塞（TACE）、微波固化術(shù)、射頻治療、類固醇治療等，以及微波消融聯(lián)合介入栓塞治療（如經(jīng)皮微波消融+肝血管瘤動(dòng)脈平陽(yáng)霉素碘油栓塞）等。外科切除是目前肝血管瘤治療最常用的方法，具體手術(shù)方式包括腫瘤剔除、血管瘤結(jié)扎、肝段切除甚至進(jìn)行肝臟移植等。但手術(shù)切除相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者普遍心理壓力大。尤其對(duì)腫瘤直徑較大、位置復(fù)雜以及多發(fā)性病灶難以下手，手術(shù)指征目前尚有爭(zhēng)議。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，微波消融術(shù)是肝膽外科一種常見(jiàn)微創(chuàng)技術(shù)。3.肝血管瘤微波消融術(shù)適應(yīng)癥＆禁忌癥隨著微波消融技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生向新領(lǐng)域的不斷開(kāi)拓，目前微波消融治療肝血管瘤的適應(yīng)癥逐漸變寬。即肝血管瘤微波消融術(shù)適應(yīng)癥主要有：（1）肝血管瘤瘤體直徑＞5cm，伴有肝血管瘤所致的臨床癥狀；（2）有癥狀的單、多發(fā)肝血管瘤，直徑＜10cm；（3）在隨訪過(guò)程中，生長(zhǎng)速度較快的肝血管瘤；（4）對(duì)肝血管瘤有嚴(yán)重心理障礙；（5）瘤體迅速增大，診斷不明確者，尤其不能排除惡性腫瘤；(6)出現(xiàn)繼發(fā)于肝血管瘤的并發(fā)癥，如血管瘤破裂出血、嚴(yán)重的血小板減少、貧血等；（7）長(zhǎng)期從事劇烈活動(dòng)容易導(dǎo)致血管瘤破裂；（8）手術(shù)治療后殘留或復(fù)發(fā)的肝血管瘤。（9）肝血管瘤位于肝臟邊緣，可能易于引起破裂的；肝血管瘤微波消融術(shù)禁忌癥有：（1）全身情況較差，不能耐受有創(chuàng)操作者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙者；（3）巨大的海綿狀血管瘤，局部解剖關(guān)系不清。4.經(jīng)B超引導(dǎo)下肝血管瘤微波消融技術(shù)要點(diǎn)通常采用氣管內(nèi)全麻醉下手術(shù)，麻醉起效后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取1-２個(gè)微波穿刺電極（天線）在B超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，根據(jù)肝血管瘤與周圍臟器的關(guān)系、消融面積，合理布針，并選擇合適的消融功率和時(shí)間，通常輸出功率60~90 W，作用時(shí)間5~10min。通過(guò)B超監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整消融針深度及位置、消融次數(shù)，直到瘤體完全塌陷、碳化。通過(guò)多電極、多位點(diǎn)、多平面疊加消融，可望達(dá)到完全覆蓋消融。另外肝血管瘤微波消融方法還有：（1）腹腔鏡下微波治療；（2）開(kāi)腹微波術(shù)；（3）微波消融聯(lián)合介入治療。5.肝血管瘤微波消融并發(fā)癥較常見(jiàn)并發(fā)癥的有：皮膚灼傷、腹腔出血、肝膿腫形成、氣胸等。而急性少尿型腎功能不全較少見(jiàn)但需關(guān)注。因此，術(shù)中及術(shù)后用碳酸氫鈉靜滴以堿化尿液，有利于減少急性少尿型腎功能不全的發(fā)生。6.肝血管瘤微波消融原理及優(yōu)勢(shì)微波消融是治療肝臟占位性病變有效的微創(chuàng)方法。微波消融治療肝血管瘤原理是利用微波電極間高頻電磁場(chǎng)引入肝血管瘤體內(nèi)，引起瘤體內(nèi)電介質(zhì)的分子、離子互相摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱能，是電極中心部溫度可達(dá)60℃～100℃，臨近部位可達(dá)45℃，即通過(guò)微波產(chǎn)生高熱使瘤體組織蛋白質(zhì)迅速發(fā)生變性凝固，從而導(dǎo)致組織的不可逆性壞死。具有安全性高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、療效肯定、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。隨著微波消融設(shè)備的更新完善、經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累和治療方案選擇的個(gè)體化，微波消融有望成為肝血管瘤的首選治療方法之一。根據(jù)肝血管瘤的血供特點(diǎn)選擇微創(chuàng)聯(lián)合的治療方法能夠相互補(bǔ)充單一治療的不足，可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，如肝血管瘤栓塞與微波消融聯(lián)合治療能互補(bǔ)不足，達(dá)到微創(chuàng)治療的效果，可望提高特殊部位或巨大肝血管瘤治療的效果。總之，肝臟血管瘤微波消融既有外科切除術(shù)的徹底性，又有相對(duì)微創(chuàng)性，同時(shí)微波消融操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、恢復(fù)快、患者生活質(zhì)量高，因而，非常有潛力成為肝臟良性腫瘤的首選治療方法之一。