膽囊息肉又稱膽囊息肉樣變是膽囊壁向腔內(nèi)突出的隆起性病變的統(tǒng)稱，臨床常見息肉類型：1.膽固醇性息肉（最常見，占80%以上）通常成多發(fā)性、體積?。ㄍǔ＃?cm），良性，極少惡變。2.腺瘤性息肉：膽囊黏膜腺體的增生。通常：單發(fā)、有惡變潛能（尤其是直徑＞1cm時），因此查體發(fā)行單發(fā)息肉，需要特別注意，嚴密隨訪以防癌變。3.炎性息肉：慢性膽囊炎或結石刺激導致，常合并膽囊炎，惡變幾率極小。對于首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉患者，大體分以下情況：1）無論息肉單發(fā)還是多發(fā)，只要息肉直徑小于10mm，建議3-6月后復查對比變化，如息肉復查大小無明顯變化，半年復查再次復查觀察息肉變化，明顯增大趨勢建議手術治療，無變化著可以每年復查對比，超過10mm建議手術治療；2）對于首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉患者，無論息肉單發(fā)還是多發(fā)，直徑達大約10cm建議手術治療。3）首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉合并膽囊結石，建議密切觀察或手術治療。總結手術指征：-息肉直徑≥10毫米（惡變風險顯著增加）。-息肉快速增長（如半年內(nèi)增長≥2毫米）。-合并高危特征：寬基底、不規(guī)則形態(tài)、血流信號（超聲或增強CT/MRI提示）。-有癥狀（如反復右上腹痛、消化不良、黃疸等）。-合并膽囊結石或膽囊壁增厚（＞3毫米）。手術方式：-腹腔鏡膽囊切除術-腹腔鏡保膽息肉摘除術（必須有術中快速病理檢查指導手術）藥物治療：目前無特效藥可消除息肉。若合并膽固醇代謝異常（如膽固醇息肉），可嘗試調(diào)整飲食（低脂、低膽固醇）或口服熊去氧膽酸（UDCA），但療效不明確。

2019年6月，我院肝膽胰外一科經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會評審、中國醫(yī)師協(xié)會批準，成為全國首批8家全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽培訓基地之一。2019年10月，經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會正式授牌以后，我院肝膽胰外一科立即著手培訓工作籌備，并于2019年11月6日-7日圓滿開展了第一屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術培訓班，來自濟南市人民醫(yī)院、商河縣人醫(yī)院、平陰縣人民醫(yī)院及濟陽中醫(yī)院的八名醫(yī)師參加此次培訓。培訓期間我院肝膽胰外一科手術演示了腹腔鏡微創(chuàng)保取石、ERCP取石及ERCP膽道支架植入術共5臺手術，學員現(xiàn)場觀摩，也直接參與到手術中去，徐立友教授為學員講授內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石指南及技術規(guī)范，并與學員座談交流傳授經(jīng)驗。我院肝膽胰外一科在徐立友主任的帶領下，自2001年始開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽工作，探索出一整套的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術規(guī)范。截至今日，已經(jīng)為超過7000例膽囊結石/膽囊息肉患者去除病患保住有功能膽囊。首批國家級內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽培訓基地落戶我院，是對我院肝膽胰外一科在過去近20年內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽工作的高度肯定，同時也給予我們極大的動力與鼓舞，肝膽胰外一科也將以此為更高起點，進一步提升微創(chuàng)保膽的水平，為肝膽外科醫(yī)師提供全方位的理論和技術指導，規(guī)范手術操作步驟，提高手術操作水平，將用規(guī)范化、標準化的一系列培訓活動助力基層醫(yī)生醫(yī)技發(fā)展，繼續(xù)向周邊群眾提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，為患者的生命健康及生活質(zhì)量護航。肝膽胰外一科病房：外科病房樓12樓

在我國，膽結石的患病率越來越高，與飲食結構、體重指數(shù)、脂肪肝病史、糖尿病病史、膽囊疾病家族史等因素有關。同時，膽結石與膽囊癌也有著千絲萬縷的聯(lián)系，膽囊癌是一種非常惡性程度很高的腫瘤，其惡性程度甚至超過胰腺癌和肝癌。膽囊癌的發(fā)展進程極快，早期很難發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)，基本就是中晚期，目前尚無有限治療手段。那么，膽結石的治療方式、膽結石的癌變風險、早期膽囊癌手術的情況、中晚期膽囊癌如何治療、晚期膽囊癌治療的醫(yī)學發(fā)展等等，對于這些問題膽道相關疾病問題，我們有幸邀請到東方醫(yī)院肝膽外科主任胡海教授，給我們做出一個全面的專業(yè)講解。核心概要總結1.膽結石應早發(fā)現(xiàn)、早治療，無癥狀膽結石接受保膽取石或可降低復發(fā)風險和膽囊癌發(fā)生風險。2.意外膽囊癌常見于慢性膽囊炎、長時間膽囊結石、膽囊急性化膿等情況，一定要早期發(fā)現(xiàn)，盡可能早治療，在手術前，就考慮到所有的可能性，降低“意外膽囊癌”的出現(xiàn)。3.對于膽囊癌的治療，醫(yī)生要跟患者作為一個共同的團體，加強溝通，患者要清楚，手術時機很重要，當疾病發(fā)展到晚期，就錯過了最佳治療時機；對于能手術的患者應盡可能接受手術，提高生活質(zhì)量同時延長生存時間。4.膽囊癌術后半年是復發(fā)的關鍵窗口期。另外，患者了解疾病真實情況和疾病全程，或有助于增強抗癌信心的同時，加強治療配合度。5.鼓勵晚期膽囊癌患者參加新藥臨床試驗，因為目前已經(jīng)沒有什么有效的治療方法，而新的治療方法可能會帶來生存獲益，帶來一線新的希望，并且不增加患者的經(jīng)濟負擔，鼓勵嘗試。6.為了確診并制定個性化治療方案，病理學診斷很重要。對于晚期不可手術，因為需要參加臨床試驗或進一步接受個性化治療的患者，需要進行病理穿刺，需要到有資質(zhì)、有水平、技術好的醫(yī)院去做。Q1:無癥狀的膽結石是否建議手術？保膽取石后復發(fā)或者癌變風險是怎樣的？膽結石在臨床上的發(fā)生發(fā)展是一個過程，一開始都是沒有癥狀的，到一定大小的時候就會出現(xiàn)癥狀。那么，有了癥狀之后，也是一個階段，如果這個時候不進行治療，將來就可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，比如膽囊化膿、結石跑到膽管去阻塞膽總管引起膽總管堵塞、引起肝臟的破壞、引起黃疸、還可能引起急性胰腺炎。一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，即使隨后進行很好的處理，以后病人或多或少會出現(xiàn)后遺癥。在早期階段，病人通常是沒有癥狀的；在過去，病人癥狀不明顯的時候，讓他去做一個大的手術，一般很難接受，因為大手術也是一個風險比較大的、而且創(chuàng)傷性大、恢復時間長的事情，在那個時候，等待也許是正確的。但現(xiàn)在已經(jīng)步入微創(chuàng)外科時代，膽結石不需要進行大手術了，做一個創(chuàng)傷性很小的微創(chuàng)手術，就可以防止結石的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥就可以導致后遺癥，什么是后遺癥？后遺癥就是可能一輩子跟著你的事情，那么將來生活質(zhì)量會顯著下降，壽命也可能會打折，打七這折八折都有可能，甚至有人在短期內(nèi)就失去了生命。所以，在目前的微創(chuàng)外科時代，再去等待，等待癥狀、等待并發(fā)癥已經(jīng)不是那么正確了。因此，現(xiàn)在主張早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，我們的戰(zhàn)略目標是防止并發(fā)癥和后遺癥，提高生活質(zhì)量。至于保膽治療之后是不是有復發(fā)。目前，通過對疾病認識的提高，治療手段的改進，膽結石術后復發(fā)率已經(jīng)不到10%了，甚至比正常人群發(fā)生膽結石的概率還要低。另一方面，大家都知道，膽結石和膽囊癌是存在一定關系的，膽囊癌患者80%-90%合并膽結石，反過來說，膽結石患者有10%-15%的人將來可能會發(fā)展為膽囊癌。長期的膽囊壁刺激，膽結的慢性炎癥等，是導致癌變的主要原因。如果在早期就通過治療取出結石，再加上一系列的預防措施，其實就是對膽囊本身的健康、對膽囊壁的刺激的降低、對膽囊修復都是很好的保護，這些都是預防膽囊癌很好的措施，多以保膽取石一定程度上是可以為了降低膽囊癌的發(fā)生風險的。當然，如果患者本身就不適合保膽，膽囊壁厚、膽囊功能不好，僅僅保膽取石，本身的炎癥還在，還是會有持續(xù)的傷害，最終可能出現(xiàn)了膽囊癌也還沒有發(fā)現(xiàn)。所以關鍵是對合適的患者進行合適的治療，如果是不恰當、隨意的保膽，反而可能是有害的。Q2:在肝膽外科就診的患者中，意外膽道癌的比例高嗎？對于這部分患者一般是建議后續(xù)什么樣的治療？意外膽囊癌，顧名思義，就是我們在做手術之前不知道是膽囊癌，或者說是根本就沒有懷疑會是膽囊癌，而術中病理檢測發(fā)現(xiàn)時膽囊癌，這叫做意外膽囊癌。意外膽囊癌在膽囊息肉中還是比較少見的，因為如果術中懷疑，當場就送去做組織病理切片，很快就能知道。一旦知道是惡性的，病人都不用離開手術室，我們直接就會采取進一步的治療措施，進行膽囊切除，或者部分肝組織切除，采取所謂的根治性切除術。往往是一些患者因為慢性膽囊炎、膽囊結石時間很長、甚至是處于急性化膿期，膽囊癌本身的特征被這些炎癥化膿遮擋，或者是處于早期階段，還沒有出現(xiàn)典型的癌變癥狀，這時候取組織做病理，檢查出是膽囊癌，就叫意外膽囊癌。這時候，也要進行區(qū)別對待，有些人，已經(jīng)是侵犯到全程了，是晚期了，這種情況不要輕易進行處理，要權衡利弊，年齡因素、經(jīng)濟條件、全身狀態(tài)，做手術的好處大還是壞處大等等。一般到了晚期，其實手術與否對患者生存時間已經(jīng)沒有太大影響了；如果發(fā)現(xiàn)時早期，僅僅是粘膜上層有腫瘤，是原位癌，趕緊做膽囊徹底切除，如果只是侵犯肌肉淺層，沒有到達外膜，屬于T2階段，還算中期，爭取做手術，提高患者之后的生活質(zhì)量，延長生存時間。但一旦是晚期，要具體分析。所以，一定要早期發(fā)現(xiàn)，盡可能早治療，在手術前，就考慮到所有的可能性，降低“意外膽囊癌”的發(fā)生的可能性。Q3:早中期膽道癌患者中，是否有因為身體或其它原因拒絕手術的？這部分患者您會給出什么建議？因為到了晚期，侵犯到肌肉以后，病人預后就會顯著惡化，生存率就明顯降低了，這部分患者的5年生存率不到5%，這部分病人都講1年存活情況。在T1階段，我們會跟患者講清楚，這個時候接受手術患者1年以上甚至5年以上的生存情況都還是可以的，病人一般還是能夠接受的。所以，關鍵是我們醫(yī)生一定要跟患者講清楚，這個時機很重要，過了這個時機，就根本沒有機會了。那這個時機我們一定要爭取一下，只要我們淋巴結清掃徹底，預后就會很好。當然，病人心理素質(zhì)也很重要，要給他看到更多的希望，我們很多病人都是被腫瘤嚇死的。如果醫(yī)生告訴他這個也不行，那個也不行，也活不了多長時間了，那么病人可能因為恐懼就不接受手術了；也有部分患者可能真的是因為經(jīng)濟原因，怕接受了手術后，還是人財兩空，后果很難預料，具有不確定性，所以有的病人就不愿意接受了。對于醫(yī)生而言，一方面要提高手術技術，一方面要理解病人的心理，給病人以信心。醫(yī)生要跟病人作為一個共同的團體，所以，溝通非要重要，一定要讓病人知道，我們是跟他們站在一起的，作為外科醫(yī)生，我們一定要跟病人講清楚，對于能手術的病人盡可能接受手術，提高生活質(zhì)量同時延長生存時間，在我們可以的范圍內(nèi)為患者提供幫助。Q3:膽道癌術后，患者有哪些注意事項？復檢頻率如何？一般術后多久是復發(fā)高峰期需要特別注意？術后半年是關鍵的窗口期。不同分期的患者情況也不一樣，比如說如果是原位癌，做完就做完了，就不要嚇唬他了，跟正常情況差別不大，所以關鍵還是看腫瘤的發(fā)展階段。對待腫瘤患者有兩種態(tài)度，一種情況，醫(yī)生會告訴病人真實的情況，讓患者從心理上正視疾病、克服心理恐懼；還有一種就是隱瞞病情，但是隱瞞病情通常一段時間后，隨著疾病的發(fā)展，一些癥狀還是會顯露出來。其實有的時候，坦誠告訴患者，讓他從人生觀上改變，提高對現(xiàn)代醫(yī)學進步的信心，讓患者對疾病全程有個認識，讓他知道在不同的階段可能面臨什么樣的情況，反而可能是好的，病人的治療配合度也會提高。對腫瘤，尤其是對膽囊癌，到了中晚期，可能真的是沒有特別有效的治療方案，對于這部分患者，更好的是一種關懷，或者是一些輔助性的治療，一切能夠減輕患者痛苦的方式都可以進行嘗試。關鍵是要調(diào)動患者自身的免疫力，這很重要，腫瘤后期很多都是患者心理上出現(xiàn)一些問題，就會表現(xiàn)出自身免疫力的快速下降，那么反而會加速病情惡化，導致死亡。這既是一個社會問題，又是一個心理問題，也是經(jīng)濟上的問題，是個復雜的綜合性問題。Q5：如果患者影像學診斷結果已經(jīng)轉(zhuǎn)移，屬于無法手術的膽道癌晚期，您是否建議其做穿刺病理確診呢？這部分患者的治療建議是什么？是否建議PD-1/PD-L1臨床試驗？醫(yī)學的發(fā)展很多是建立在患者的基礎上，病人是我們最好的老師，包括醫(yī)學為什么會進步，很多都是病人做出的貢獻。為了那些沒有得過腫瘤的人和那些可能會得腫瘤的病人得到很好的治療前景，我們的確應該鼓勵一些到了這個階段病人參加目前臨床上正在探索的新的治療方案，這個相互配合還是需要的。我個人鼓勵他們?nèi)⒓优R床試驗，因為目前已經(jīng)沒有什么有效的治療方法，而新的治療方法可能會帶來生存獲益，帶來一線新的希望，不妨也試一試。前提是不要增加病人太多的經(jīng)濟負擔，當然，現(xiàn)在很多組織機構很多人會捐助這個事情，包括醫(yī)藥公司、國際組織等，他們會提供一些免費的用藥機會，后期一般也都是免費的，雖然結果也不一定十分明顯，但畢竟是一個希望。讓病人看到醫(yī)學還在進步，疾病治療還是有新的辦法的，至少在某一個階段里面，可以增加患者信心，我認為這種事情，應該要鼓勵，勸說病人去做這件事情。Q6：穿刺活檢對于患者疾病本身是否有影響？是否會造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移？不同級別的醫(yī)院和醫(yī)生做穿刺的技術差別大嗎？這是一個探索性的問題。首先，病理穿刺對明確診斷是有好處的；第二，現(xiàn)在腫瘤治療都講求藥敏，敏感性試驗，對指導疾病治療是有好處的，是應該要做病理檢測的。但有些時候，不具備這樣的科研能力，不具備這樣的技術能力，不是有資質(zhì)的專門的機構去做，不主張做病理穿刺。文章來源：肝膽外科微信公眾號。