一、延緩慢性腎衰（CRF）病程進(jìn)展的基本對(duì)策：目前，CRF藥物治療的目的主要包括緩解CRF癥狀和延緩CRF病程進(jìn)展兩個(gè)方面。其基本的對(duì)策主要有：1.堅(jiān)持病因治療：尤其是對(duì)高血壓、糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎等，能否堅(jiān)持長(zhǎng)期合理的治療，定期隨訪，是影響這些疾病是否發(fā)展為CRF以及CRF進(jìn)展速度的十分重要的因素。2.阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，控制或減慢腎小球硬化及腎小管-間質(zhì)纖維化進(jìn)展的速度，保護(hù)健存腎單位。3.避免或消除CRF惡化的某些危險(xiǎn)因子，如血容量不足、嚴(yán)重高血壓、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、高粘滯狀態(tài)等。為了防止和延緩CRF的進(jìn)展，不僅要積極控制某些影響漸進(jìn)性進(jìn)展的因素，而且要避免上述導(dǎo)致病情急劇加重的危險(xiǎn)因素，或在其發(fā)生時(shí)及時(shí)加以控制或消除。為了控制某些影響慢性腎衰漸進(jìn)性進(jìn)展的因素，除積極治療病因外，還可根據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用抗高血壓藥物、抗氧化藥物、抗酸中毒藥物（碳酸氫鈉）、磷結(jié)合劑、降脂藥物、以及中西醫(yī)結(jié)合措施等；并合理應(yīng)用低蛋白飲食，必要時(shí)適當(dāng)加用必需氨基酸或α-酮酸制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI、ARB）及新型鈣拮抗劑可能具有延緩病情進(jìn)展的作用。二、CRF的非透析治療措施(一)營(yíng)養(yǎng)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食對(duì)緩解CRF癥狀和延緩其病程進(jìn)展有肯定的臨床意義。1.低蛋白飲食（LPD）高蛋白飲食可因氨基酸代謝后形成大量的尿素和其他含氮代謝產(chǎn)物而使血BUN升高，在合并其他因素的情況下出現(xiàn)尿毒癥綜合征；減少蛋白質(zhì)攝入，可使BUN下降，減輕尿毒癥癥狀和延緩腎功能惡化的速度。一般認(rèn)為，每日攝入蛋白質(zhì)0.6g/kg，可以維持病人氮平衡，其中至少60%是富含必需氨基酸的高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，如禽蛋、瘦肉和奶等，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白，并分配在三餐中給予。為了限制植物蛋白攝入的比例，主食以淀粉飯為主。同時(shí)注意補(bǔ)充鈣和限制磷的攝入量，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B和C以及葉酸等。2.保證攝入足夠的熱量保證足夠的熱量攝入對(duì)LPD病人特別重要。只有在熱量攝入充足的情況下，才不致使機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，保持正氮平衡。熱量攝入應(yīng)為30-40cal/kg/d.3.LPD加必需氨基酸（EAA）療法CRF患者EAA水平下降。組氨酸、酪氨酸雖屬非必需氨基酸（NEAA），但在CRF病人也缺乏，其他NEAA水平升高，EAA/NEAA失調(diào)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，而CRF對(duì)代謝產(chǎn)物排除率降低，致使其在體內(nèi)聚集。EAA的治療應(yīng)不僅在于彌補(bǔ)體內(nèi)EAA的不足，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且還有可能通過促進(jìn)NEAA的合成而降低蛋白質(zhì)代謝最終產(chǎn)物在體內(nèi)的積聚。在非透析治療CRF時(shí)，為了提高LPD的療效，蛋白質(zhì)可限制在更低水平，如限在0.4g/kg/d。LPD加EAA使嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)成為可能，一方面LPD使腎小球過度濾過負(fù)荷降低，腎單位損害和硬化速度得以延緩；另一方面，加用EAA又不致出現(xiàn)因蛋白供給不足而形成營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)由于體內(nèi)蛋白合成增多，使細(xì)胞外液磷水平下降。另外，EAA還可改善CRF病人脂代紊亂。EAA的應(yīng)用方法：在LPD的基礎(chǔ)上，予以足夠熱量，然后加用EAA，此時(shí)患者飲食中的蛋白質(zhì)來(lái)源可予以適當(dāng)放寬，不必單調(diào)地以高生物效價(jià)蛋白質(zhì)為主。EAA用量一般為0.1-0.2g/kg/d，可口服也可靜脈滴注，前者將全日劑量分為3-5次服完，后者每日一次，每次250ml，必須緩慢靜滴，滴速為1ml/min(15滴/min)左右，這是因?yàn)槿梭w內(nèi)無(wú)氨基酸庫(kù)，滴速過快不利于體內(nèi)吸收，同時(shí)還可引起頭暈、面部發(fā)紅等不適。4.LPD加α-酮酸療法α-酮酸（α-KA）是氨基酸前體，通過轉(zhuǎn)氨基或氨基化的作用，α-KA在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸。（1）酮酸本身不含氮，即使給予量稍多也不會(huì)引起體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物增加，同時(shí)，α-KA與NH3生成EAA，有利于尿素的再利用。故省氮作用明顯，尿素氨生成率及BUN下降更顯著，蛋白合成率高；（2）降低血磷、堿性磷酸酶和PTH水平；（3）由于磷和含硫氨基酸的攝入減少，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物生成減少，代謝性酸中毒得以改善；（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，α-KA無(wú)EAA導(dǎo)致的GFR升高和白蛋白排泄增加現(xiàn)象；（5）延緩CRF進(jìn)程。有人報(bào)道，LPD加α-KA治療早期CRF至少可使病情停止進(jìn)展2年。目前國(guó)內(nèi)外用的α-KA制劑（開同）中含有亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸（旦氨酸）等5種EAA相應(yīng)的α-KA和5種EAA。一般用量為每日3次口服，每次4-8片。因該藥含鈣鹽，故高鈣血癥時(shí)禁用，尚未發(fā)現(xiàn)其他副作用，缺點(diǎn)是價(jià)格過高，令許多病人難以負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期應(yīng)用。以上幾種治療方法可以單用，但聯(lián)合應(yīng)用效果更好。LPD+α-KA療法在促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成、糾正血漿EAA水平、改善腎功能與氮平衡方面比單純LPD效果好。但營(yíng)養(yǎng)治療延緩CRF進(jìn)展的作用，在不同病因、不同階段的CRF病人中的療效有所差別。(二)控制高血壓:高血壓是導(dǎo)致慢性腎臟疾病腎功能進(jìn)行性惡化的主要因素，因此，及時(shí)合理地控制血壓和加強(qiáng)隨診，是延緩CRF進(jìn)展的兩個(gè)主要因素。近年來(lái)有不少學(xué)者強(qiáng)調(diào)，24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用，并建議將CRF患者血壓控制在 120/85mmHg左右。其具體治療措施與藥物包括：1.低鹽飲食及利尿鈉鹽的限制應(yīng)根據(jù)有無(wú)水腫及高血壓的程度和24小時(shí)尿量等情況而定，一般給精鹽2-3g/d，對(duì)于失鈉性腎病可加至3-4g/d。部分病人難以耐受此療法，可改為利尿劑治療。常用的利尿藥物有噻嗪類和呋噻米等。以上措施主要是通過降低血容量來(lái)降低血壓，故用藥過程中應(yīng)注意維持水與電解質(zhì)平衡。2.鈣離子拮抗劑具有抑制鈣內(nèi)流的作用，能直接松馳血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，達(dá)到降低血壓的目的。有報(bào)告認(rèn)為，鈣離子通道阻滯劑雖不影響腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力和腎小球?yàn)V過率，但也有防止腎小球硬化的作用，因而是治療CRF高血壓較理想的藥物。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI除降低血壓外；尚有其獨(dú)特的減低高濾過的作用，主要是通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈來(lái)實(shí)現(xiàn)；并具有減輕蛋白尿的作用，也可能有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。另外，近年來(lái)有關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ拮抗劑有明顯抑制腎小球硬化、延緩CRF進(jìn)展的作用。(三)糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào):CRF病人每日水入量應(yīng)補(bǔ)足前一日尿排出量，并增加非顯性失水500ml左右，根據(jù)窒溫和出汗等情況可隨時(shí)予以調(diào)整。若有水鈉潴留，可應(yīng)用利尿劑以增加尿排出量、減輕水腫。但應(yīng)注意的是，當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑無(wú)效，應(yīng)改用速尿等袢利尿劑；若無(wú)水、鈉潴留，水和鹽不應(yīng)限制，非少尿者也可不限鉀鹽。CRF時(shí)常見的水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡類型及處理措施有：1.高血鉀應(yīng)積極處理。當(dāng)血鉀>5.5 mmol/L時(shí)，除減少鉀的攝入量、避免輸入庫(kù)存血等外，還可口服降血鉀樹脂，其中以鈣型樹脂較好。當(dāng)血鉀>7mmol/L時(shí)，可給10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗K+的心肌毒性；或給5-10%葡萄糖內(nèi)加普通胰鳥素靜脈滴注，以促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)降低血鉀，必要時(shí)采用無(wú)鉀透析液進(jìn)行透析治療。2.高血磷、低血鈣高血磷時(shí)應(yīng)給低磷飲食，限制磷的攝入量在600-800mg/d左右，LPD可使磷的入量降至這一范圍內(nèi)。同時(shí)還可應(yīng)用磷結(jié)合劑如碳酸氫鈣、氫氧化鋁等，均可增加磷的排出，降低血磷，保護(hù)殘余腎單位，延緩CRF的進(jìn)展。當(dāng)CRF<40ml>2.63mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鈣。另外，低血鈣、高血磷可繼發(fā)甲旁亢及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，兩者都與1，25（OH）2D3缺乏有關(guān)，應(yīng)用1，25（OH）2D3治療效果良好。目前常用的藥物有羅鈣全、α-D3等。3.糾正酸中毒多數(shù)CRF病人存在代謝性酸中毒，須經(jīng)?？诜妓釟溻c，一般3-10g/d，分三次口服。酸中毒嚴(yán)重者，須靜脈滴注，并根據(jù)CO2-CP和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。必要時(shí)進(jìn)行透析治療。實(shí)驗(yàn)證明，代謝性酸中毒可使腎小管間質(zhì)受損，其機(jī)制與小管產(chǎn)生NH4增多有關(guān)，碳酸氫鈉治療能減輕這種腎臟損傷作用，從而保護(hù)腎功能。(四)糾正脂代謝紊亂:如前所述，脂代謝紊亂在CRF進(jìn)展中具有重要的作用，CRF可能因繼發(fā)脂代謝紊亂而加速進(jìn)展。近年的研究研究證實(shí)，他汀類降脂藥物不但降低多種腎臟疾病合并的高血脂，更具有降低蛋白尿，延緩腎功能不全進(jìn)展的作用。常用藥物有舒降脂等。（五）腸道清除療法:CRF時(shí)，腸道內(nèi)由于各種原因，如腸炎、出血、細(xì)菌感染、腸道排鉀增多等，使腸道形成代謝產(chǎn)物和“毒素”積聚場(chǎng)所，部分回吸收進(jìn)入體循環(huán)，使病情加重，因此，通過一些措施，增加腸道對(duì)這些物質(zhì)的清除，可緩解CRF癥狀。1.口服吸附劑活性碳可在腸道吸附酚類、中分子物質(zhì)等，有一定作用，但由于在腸道中與脂類結(jié)合，所以其結(jié)合“毒素”的能力有限。氧淀粉能結(jié)合尿素從腸道中排出，愛西特能結(jié)合肌酐、尿酸從腸道排出，以降低血尿素氮與肌酐。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)口服吸附劑仍有研究，如AST-120，為直徑0.2-0.4mm多孔炭粒子，不溶于水，不為腸道細(xì)菌所分解，對(duì)中小分子量物質(zhì)均有較高吸附力，結(jié)合低蛋白飲食，對(duì)CRF進(jìn)展有延緩作用。2.甘露醇導(dǎo)瀉據(jù)研究，口服大量甘露醇鹽水，每5分鐘服200ml，3小時(shí)內(nèi)共飲7000ml ,每周3次。每升甘露醇鹽水中含甘露醇180mmol、鈉60mmol、鉀4mmol、氯46mmol 、碳酸氫鈉20mmol 。服后腹瀉頻繁，增加BUN、Cr及磷的排泄，缺點(diǎn)是病人不易耐受。3.中藥煎液灌腸據(jù)研究，腸道內(nèi)每日含尿素70g、肌酐2.5g、尿酸 2.5g、磷2g,明顯多于每日尿中的排泄量。應(yīng)用中藥煎液灌腸對(duì)排出上述腸道內(nèi)所含“毒素”安全有效，而且切實(shí)可行。北京協(xié)和醫(yī)院自1978年開始用大黃、公英、煅牡蠣煎劑灌腸，取得較好療效。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，大黃灌腸治療后BUN下降，Scr穩(wěn)定或略有下降，血磷水平下降，CRF進(jìn)展和惡化被延緩。(六)中西醫(yī)結(jié)合治療:常用的途徑有兩種，一是運(yùn)用有效的單味中藥或以單味中藥為主的簡(jiǎn)明方劑配合西醫(yī)藥治療；二是運(yùn)用中醫(yī)辨證論治為主，針對(duì)病情，立法方藥。關(guān)于單味中藥治療CRF方面，近年來(lái)國(guó)內(nèi)和日本等國(guó)有甚多研究，大黃是最引人注意者之一。此外，冬蟲夏草的作用在我國(guó)亦有較多的研究。中醫(yī)辨證論治治療CRF常用溫腎健脾、和胃降逆、活血化瘀、清熱解毒等法，但因CRF病情不盡相同，若夾雜合并癥，病情更為復(fù)雜，中醫(yī)辨證論治有因人而異的特點(diǎn)。近年來(lái)常用的中西醫(yī)結(jié)合治療CRF的方法有：1.LPD加大黃制劑為基礎(chǔ)治療研究表明，大黃具有抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖、糾正脂代謝紊亂、降低血中CH及TG含量、推遲腎小球硬化的發(fā)生等作用。并能降低殘余腎的高代謝狀態(tài)，抑制殘余腎組織的代償性肥大，減少蛋白尿，改善氮質(zhì)血癥，延緩CRF的進(jìn)展。大黃除對(duì)全身氮代謝有影響外，對(duì)腎臟系膜細(xì)胞有抑制作用，能抑制腎小管細(xì)胞的高代謝狀態(tài)，故對(duì)CRF早期有防治作用，正日益受到重視。2.LPD加川芎嗪為基礎(chǔ)治療研究證實(shí)，川芎嗪能抗血小板聚集、解痙、增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈血流量，保護(hù)ARF實(shí)驗(yàn)家兔腎組織結(jié)構(gòu)的完整。此外，它對(duì)多種革蘭氏陰性腸道桿菌有抑菌作用，可以減少腸道內(nèi)因細(xì)菌分解產(chǎn)生的毒素，因而可以降低尿素氮，減輕臨床癥狀。3.LPD加冬蟲夏草制劑冬蟲夏草是我國(guó)傳統(tǒng)的名貴中藥材，文獻(xiàn)記載有“保肺益腎”、“秘精益氣”之功效。自1981年應(yīng)用其治療CRF以來(lái)取得了較滿意的臨床效果。黎磊石報(bào)道，冬蟲夏草對(duì)動(dòng)物模型有減少尿溶酶體酶的排泄，維護(hù)腎小管的保鈉功能，減輕中毒后的氮質(zhì)血癥，保護(hù)腎功能，以及減輕組織學(xué)變化，特別是保護(hù)溶酶體酶的作用等。另有研究稱冬蟲夏草能提高CRF患者的細(xì)胞免疫功能，使病情趁于穩(wěn)定或延緩CRF進(jìn)展速度。4.中醫(yī)辨證施治加西藥對(duì)癥治療一般是在用西藥抗感染、利尿消腫、糾正水電紊亂及酸堿失衡的基礎(chǔ)上，以辨證分型論治內(nèi)服中藥為主，或用固定中藥方劑加減內(nèi)服等。陣沛堅(jiān)等把CRF分為脾腎陽(yáng)虛、腎陽(yáng)衰微、脾腎兩虧、氣滯血淤四型，分別進(jìn)行辨證施治取得一定效果。也有人認(rèn)為，解毒疏泄三焦?jié)嵝啊⒑臀附的?、通利小便是治療CRF的基本原則，用黃連溫膽湯加減治療CRF也有一定的效果。中西醫(yī)結(jié)合治療CRF雖然近年來(lái)取得了可喜的進(jìn)展，為非透析治療CRF提供了理論基礎(chǔ)，展現(xiàn)了廣闊的前景，但仍存在一些問題亟待解決，尤其是中藥的具體作用機(jī)制、療效觀察方法以及測(cè)量指標(biāo)等方面尚需進(jìn)一步深入研究與探討。(七)貧血的治療:CRF貧血的主要原因是促紅細(xì)胞生成素減少或活性降低，其次是鐵及葉酸等造血物質(zhì)攝入不足，CRF所致的出血傾向?qū)е碌穆允а彩窃蛑?。近年?lái)應(yīng)用重組紅細(xì)胞生成素（rEpo）治療腎性貧血，效果良好，是治療CRF貧血的理想藥物，它可以升高并維持紅細(xì)胞水平，使紅細(xì)胞壓積（ Hct）和Hb達(dá)到理想水平，緩解貧血癥狀，提高生活質(zhì)量。但是，由于rEpo注射兩周后才開始出現(xiàn)Hb升高，故不能作為急救改善貧血的措施。常用劑量與用法是（1）起始劑量：50-100u/kg，每周3次，靜注或皮下注射；（2）減少劑量：當(dāng)Hct升至30-33%或2周內(nèi)升高大于4個(gè)百分點(diǎn)時(shí)，按25u/kg減少用量；（3）增大劑 量：治療8周，Hct升高不到5-6個(gè)百分點(diǎn)，并在30%以下時(shí)，可按25u/kg增加用量；（4）維持量：因人而異，以維持Hct在30-33%為宜，最大不超過36%。rEpo的副作用主要是血壓升高、癲癇發(fā)作及血栓形成等。用藥前應(yīng)補(bǔ)足鐵及葉酸等造血物質(zhì)；控制血壓在安全范圍之內(nèi)（150/90mmHg以下）。禁用于尚未控制的高血壓患者及已知對(duì)哺乳動(dòng)物細(xì)胞衍生物過敏或已知對(duì)人體白蛋白過敏者。(八）其他措施：包括盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物；根據(jù)腎功能情況隨時(shí)調(diào)整CRF患者用藥種類及劑量，有條件者應(yīng)進(jìn)行臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)等。綜上所述，CRF是一個(gè)復(fù)雜的過程，從腎功能減退失代償發(fā)展到ESRD，有多方面的病理機(jī)制，解決不同階段的主要問題和注意早、中期防治有重要意義。但非透析治療不可能代替血液凈化和腎移植。關(guān)于何時(shí)停止非透析治療，一般認(rèn)為，當(dāng)GFR5-10ml/min，Scr>707umol/L時(shí)，應(yīng)改為透析治療。此時(shí)非透析治療可作為輔助措施。

一、血尿基本定義：血尿(Hematuria)并不是一個(gè)疾病的名稱,而是泌尿系統(tǒng)疾病中最常見的一種癥狀。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官疾病引起。又可以是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。正常人在一般飲食、生活和活動(dòng)的情況下，尿液中無(wú)紅細(xì)胞或個(gè)別情況下偶然出現(xiàn)極微量的紅細(xì)胞。新鮮尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)在０－２個(gè)／ＨＰ范圍內(nèi)。如Addis計(jì)數(shù)則紅細(xì)胞數(shù)在０－５×10 5/12h或男0—3×10 4/1h 女 0—4×10 4/1h。血尿：若尿內(nèi)紅細(xì)胞異常增多為血尿；尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計(jì)數(shù)12小時(shí)尿RBC>50 萬(wàn)或 1小時(shí)>10萬(wàn)。臨床分為：鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常，僅能用顯微鏡檢出的血尿稱為鏡下血尿；肉眼血尿（macrohematuria）：若尿液中含血量＞１ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱肉眼血尿。二、血尿的診斷：具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿：1.肉眼觀察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。2.尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野＞２個(gè)；Addis計(jì)數(shù) ：紅細(xì)胞數(shù)≥5×10５／12ｈ，男：紅細(xì)胞數(shù)＞3×10４／1ｈ，女：紅細(xì)胞數(shù)＞4×10４／1ｈ。3.尿液潛血試驗(yàn)：陽(yáng)性三、泌尿道基本構(gòu)成：上尿路：腎、輸尿管 下尿路：膀胱、尿道（后尿道、前尿道）四、病 因(引起血尿的主要疾病)：（一）腎實(shí)質(zhì)病變：1.腎小球疾病 ： · 原發(fā)性腎小球疾病：IgA腎病、急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等。 · 繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱 · 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病2. 腎小管-間質(zhì)疾?。海?）感染性:急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀，造影類似瘤。女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無(wú)膿尿。男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細(xì)胞。尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。慢性感染可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不犯病時(shí)可完全緩解，也可無(wú)明顯癥狀，尿中有紅、白細(xì)胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)注意有無(wú)誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。(2)間質(zhì)性腎炎(1)腎臟囊性病變3. 血管病變：病因和診斷要點(diǎn):腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等，腎動(dòng)脈造影有助于診斷。腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理。4.腎下垂： 腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。絕對(duì)臥床一段時(shí)間或用腎托可緩解。站立位腎動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。（二）泌尿生殖道疾?。?.結(jié)石: 臨床征象及診斷要點(diǎn)：腎盞結(jié)石常無(wú)癥狀于體檢時(shí)查出，尿中有時(shí)可見紅、白細(xì)胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿。輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。2.結(jié)核: 臨床征象及診斷要點(diǎn)：80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀——尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。約5%腎結(jié)核病人以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。而無(wú)膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問病史和造影才確診。雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。3.泌尿系統(tǒng)腫瘤: 臨床征象及診斷要點(diǎn)：血尿多為無(wú)痛性間歇性全血尿；應(yīng)進(jìn)行尿脫落細(xì)胞檢查。腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時(shí)可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤(rùn)深度和膀胱周圍情況。輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測(cè)出出血的部位；逆行輸尿管造影有時(shí)較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。前列腺增生和前列腺癌:可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷3.其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜 異位、膀胱輸尿管返流（三）其它：1. 尿路鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎等 2.全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、血友病等。 3.藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等。（四）功能性血尿：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過性）。運(yùn)動(dòng)員血尿：軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。五、定位診斷：1.尿三杯試驗(yàn)： 第一杯含血：前尿道， 第三杯(終末)含血：膀胱頸和三角區(qū)或后尿道，全程血尿：膀胱或膀胱以上。2.尿紅細(xì)胞相差顯微鏡或尿紅細(xì)胞容積分布曲線：鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿。相差顯微鏡：尿中紅細(xì)胞呈面包圈時(shí)，5%即可診斷腎小球性血尿。 Kohler等發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞具有特殊形態(tài)，當(dāng)其數(shù)量大于5%，篩檢腎小球腎炎敏感性為52%，而特異性為98%。熊立凡等報(bào)道棘形紅細(xì)胞比率，在腎性疾?。?.5%）明顯高于非腎性疾病（0.6%），如以棘形紅細(xì)胞比率≥5%為界，診斷腎小球性血尿的敏感性為46%，特異性為100%。但棘形紅細(xì)胞形成與滲透壓﹑PH值有關(guān)，當(dāng)終末尿滲透壓>640mmol/L時(shí)棘形紅細(xì)胞是較可靠的腎小球性血尿診斷指標(biāo)。六、鑒別診斷：很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當(dāng)重要，可從以下幾方面考慮:１發(fā)病年齡：小兒血尿常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結(jié)核、膀胱結(jié)石等。青少年、中年血尿，常見于腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運(yùn)動(dòng)性血尿等。女性常見于尿路感染、腎下垂、腎結(jié)核、乳糜尿。中年以上，常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。２性別：女性常見尿路感染、腎結(jié)核。男性常見尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。有關(guān)病史： 3.相關(guān)病史:有肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無(wú)痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無(wú)梗阻。絲蟲病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。４家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。５血尿的誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)后發(fā)生血尿見于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運(yùn)動(dòng)性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。６血尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。７尿中含血量：含血量少時(shí)，呈顯微鏡血尿，見于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。８血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長(zhǎng)條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無(wú)血塊。９血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動(dòng)作無(wú)關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。（一）伴隨癥狀：1.伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進(jìn)一步詢問有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無(wú)糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾?。?.伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染；3.伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石；4.伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等。(二)問診要點(diǎn)：1.確定是否為真性血尿：有無(wú)進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，月經(jīng)來(lái)潮2.是否全程血尿，有無(wú)血塊，有無(wú)器械檢查及外傷3.有無(wú)腎絞痛、膀胱刺激癥4.有無(wú)高血壓、浮腫、蛋白尿、腎功能減退5.有無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血6.有關(guān)藥物服用情況，其他全身相關(guān)疾病7.家族史：耳聾、失明、腎病史(三)體格檢查:注意點(diǎn):1.發(fā)熱2.腎區(qū)壓痛及叩擊痛3.高血壓4.輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛5.貧血6.腰腹部包塊7.體重減輕8.皮膚粘膜出血(四)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:1.尿檢：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相關(guān)顯微鏡、尿抗酸桿菌檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)2.特殊檢查：X線腹部平片、超聲、靜脈或逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影、腎穿刺活檢注:在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況:1.假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。 2.假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。3.偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿。 4.紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無(wú)紅色沉淀，振蕩無(wú)煙霧狀，顯微鏡檢查無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。5.血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150——250mg/L時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血紅蛋白尿的特點(diǎn)：均勻透明，靜置無(wú)沉淀，振蕩后無(wú)云霧狀，顯微鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性６.肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無(wú)沉淀,鏡檢無(wú)紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。7.紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無(wú)沉淀，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽(yáng)性總之,為了鑒別血尿的原發(fā)病，應(yīng)做詳細(xì)全面的檢查，包括：１.體格檢查：全身情況，泌尿系臨近器官檢查，泌尿生殖系統(tǒng)檢查等。２.實(shí)驗(yàn)室檢查：取新鮮尿液做常規(guī)檢查：如比重低而固定見于腎實(shí)質(zhì)損害。含大量蛋白及管型見于腎實(shí)質(zhì)病變，如腎炎、腎盂腎炎、充血性心力衰竭、高血壓性腎病等。如含大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞，見于非特異性感染，腎結(jié)核、腎乳頭壞死。含晶體見于尿路結(jié)石。含壞死組織常見于腎及膀胱腫瘤。含壞死乳頭者為腎乳頭壞死。含乳糜凝塊者見于乳糜尿。尿三杯試驗(yàn)：用來(lái)區(qū)別血尿來(lái)源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個(gè)容器內(nèi)，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細(xì)胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細(xì)胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。前列腺液檢查：診斷前列腺炎。Ｘ線檢查：ＫＵＢＵ平片、ＩＶＵ檢查、ＲＰ、腎動(dòng)脈造影等。超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結(jié)石、積水、囊腫、實(shí)性腫物、膀胱、前列腺等。ＣＴ，磁共振。膀胱尿道鏡檢查：活檢。血液學(xué)檢查：懷疑血液病時(shí)應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血因子檢查９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時(shí)間是長(zhǎng)是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭(zhēng)取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認(rèn)為疾病已愈。待再次血尿復(fù)發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。

山大二院腎內(nèi)科柳剛：糖尿病腎病可分為5期： Ⅰ期：腎小球?yàn)V過率增高，腎體積增大，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高。腎小球基底膜和系膜正常。經(jīng)適當(dāng)治療可恢復(fù)。 Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。腎小球?yàn)V過率正?；蛟龈撸虬椎鞍着懦雎收＃ㄐ∮?0微克/分或30毫克/24小時(shí)），運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激后排泄增加，祛除誘因后恢復(fù)正常。腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加。血壓多正常。 Ⅲ期：早期糖尿病腎病。腎小球?yàn)V過率大致正常，尿白蛋白排出率持續(xù)高于正常，血壓輕度升高。腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及小動(dòng)脈玻璃樣變，并已開始出現(xiàn)腎小球荒廢。這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。 Ⅳ期：臨床糖尿病腎病。大量白蛋白，尿蛋白定量持續(xù)大于每24小時(shí)0.5克為非選擇性蛋白尿，嚴(yán)重者尿蛋白大于每24小時(shí)3.5克，出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫和高血壓，往往伴不同程度的氮質(zhì)潴留和糖尿病眼底病變。腎小球基底膜進(jìn)一步增厚，系膜基質(zhì)進(jìn)一步增加，腎小球荒廢。 Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。尿蛋白排泄量因腎小球荒廢而減少，腎小球?yàn)V過率小于10毫升/分鐘，伴高血壓、低白蛋白血癥、水腫，血肌酐、尿素氮升高，食欲減退，惡心嘔吐和貧血，代謝性酸中毒，低血鈣和高血鉀，可繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。