轉文/南瓜佬最近一直在跟室缺死磕，一天做十五個病人有十四個是室間隔缺損，剩下一個還是健康體檢的。眼看著別人不是大動脈轉位就是單房/單室右室雙出口的查，我那個眼紅那個嫉妒哦。今天終于摸到了一個青紫先心。老天憐憫，我得有好幾個月沒做心臟超復雜的孩子了吧？老規(guī)矩，先打貓眼切面，發(fā)現這孩子腹主動脈與上腔靜脈同在脊柱右側。一般這種情況會提示患兒為無脾綜合征，雙側右房結構，可是打出劍下四腔發(fā)現，這個孩子的左右心房，各自長在各自的地方，正常的很，四根肺靜脈也全都回到了左房。接著打出由劍下四腔，探頭上翹，依次向上掃查，發(fā)現：第一，這個孩子的室間隔靠后方的地方缺如，乍看一下像個單心室；第二，在前方，室間隔存在，但呈水平位，打出的雙心室切面，不是我們平常所見的心室左右位，而是樓上一個心室，樓下一個心室；第三，大動脈的位置異常，主動脈在前，肺動脈在后，肺動脈瓣狹窄。因此由劍下切面，我給出的第一診斷是：功能性單心室，兩根大動脈均發(fā)自主心腔，大動脈異位，肺動脈瓣及瓣下狹窄。（后來被武老師批評，說我不認真，搗漿糊呵呵。）四腔心切面，沒有辦法很清晰的同時打出二尖瓣跟三尖瓣。也就是說，不像平時的心尖四腔心一樣，二尖瓣跟三尖瓣并行左右排列。只能先打出在前方的三尖瓣，探頭后壓才能出現二尖瓣。（這時候要考慮到十字交叉心的可能，由于這是我第一次做到非典型十字交叉心，所以沒有意識到這一點）大動脈短軸，確定動脈位置。主動脈在左前，肺動脈在右后，因為有動脈導管存在肺動脈總干和分支發(fā)育不錯，根據動脈導管的分流速，確定不存在肺動脈高壓。左室長軸切面，看到主動脈發(fā)自右心室，肺動脈發(fā)自左心室，再回到劍下重新確定大動脈的發(fā)源位置，支持長軸所見，確定為完全型大動脈轉位。胸骨上窩找主動脈弓時，在正常位置也就是探頭縱切，標識指向1點鐘時，沒有打出弓來，當時考慮會不會是右弓，便將探頭標志指向5點鐘，還是沒有打出弓來，難道弓中斷，不會吧，PDA明明是左向右分流的呀，最后，仔細擺好患兒的體位，探頭橫切，發(fā)現了主動脈弓。最后結論，大動脈轉位/大型室間隔缺損（近似功能性單心室）/肺動脈狹窄/動脈導管未閉/上下心室/中位主動脈弓總結： 1.即使是單心室，也要找清楚大動脈的起源，走行。 2.復雜先心，注意排除肺靜脈異位引流的情況。 3.十字交叉心，上下心室的診斷不明：不能在同一平面上打出二三尖瓣，雙室或五腔切面顯示室隔水平位，上下心室。 4.在打主動脈弓時，一定擺好體位，注意不同位置的弓的打法。 5.一般而言，如果主動脈左前位時，心室會存在反位情況，此例雖例外，但仍需注意心室形態(tài)。 6.雖然腹主動脈與上腔靜脈同在脊柱右側，但也不一定是雙側右房結構。不一定有雙上腔。

淋巴結為人體內周圍淋巴器官之一，屬于網狀內皮系統(tǒng)，有濾過淋巴的作用。在人體的頸部、腋窩、腹股溝區(qū)、皮下組織等都有分布［1］，這些部位的淋巴結位置比較表淺。全身及局部感染、結核、淋巴瘤和轉移癌等都可以表現為淋巴結腫大。以往觸診是診斷淋巴結病變的主要手段，但常常不能判斷出淋巴結的大小、性質，更不論其被膜外生長情況以及與血管間的相互關系。1988 年Solbiati等采用高頻超聲顯示正常淺表淋巴結的皮質、髓質和門部，并且提出了正常和異常淋巴結的診斷及鑒別方法。隨著超聲儀器的不斷改進，圖象質量得到明顯提高，對淋巴結的認知亦越來越多。一般認為，二維超聲對判斷淋巴結的性質及對良惡性鑒別有一定意義。近年來，文獻中又有了關于彩色多普勒能量圖顯像及三維超聲應用于淋巴結診斷的報道，對淺表淋巴結的診斷和鑒別起到了極大的推動作用。 1 淋巴結的二維超聲成像 二維超聲對淋巴結應用是最早而廣泛的，正常淋巴結［2］大小在2～5mm之間，其形態(tài)學結構類似腎臟，周圍的低回聲為皮質，大部分呈向心寬闊型，小部分呈狹窄型，中間的高回聲團為淋巴結門。彩色多普勒檢查淋巴結內一般無血流信號，偶爾在淋巴門處可見少量的血流信號，但其RI通常>0.6，但變的重要特征，而淋巴門出現血流分布是良性淋巴結的重要特征，但前者不能用來排除結核性淋巴結，后者不能用來排除淋巴瘤。若以周邊型血流信號為標準，CDFI診斷轉移淋巴結的敏感性、特異性、準確性分別為71.4%、83.5%和86.9%。高性能的彩色多普勒超聲儀能顯示直徑2mm以下的細小血管及2～3cm/s的低流速、低流量的血流,可用于評價病灶內的血供特點［11］。 3 淋巴結的彩色多普勒能量圖顯像  CDPI 是多普勒另一種顯示技術,圖像的獲得只是與流動的血細胞的多少有關,可以顯示較大角度甚至直角的管內血流，具有很高的血流敏感性,因此他對良惡性淋巴結內血流的檢出率均高于CDFI。Giovagnorio［11］ 等曾報道105個頸部淋巴結腫大的超聲研究，淋巴結內血流檢出率，CDFI為76 %，CDPI為100 %。 4 淋巴結的頻譜型脈沖多普勒檢測  對淋巴結內的血流進行頻譜測定，在淋巴結的定性上也能為臨床提供更為豐富的診斷信息。良性淋巴結頻譜呈低速低阻血流，但高于正常淋巴結血流速度，與淋巴結腫大程度成正比。淋巴瘤及轉移性淋巴結的血流峰值速度及RI、PI均大于良性淋巴結，通常呈高阻抗型，阻力指數均明顯大于各種良性淋巴結疾病，且淋巴瘤的Vmax值在各類淋巴結病變中最高，亦為惡性淋巴結的特征之一。Chang［12］等認為腫瘤的血管管腔較粗,管壁厚,缺少肌層,有雜亂的吻合及動靜脈短路,故惡性淋巴結的血流為高速低阻(RI≤0.6)；而Hoss 等認為惡性淋巴結RI波動在0.69～0.88 ,PI波動在1.28～2.34 。Vmax 、Vmin 在良、惡性腫大淋巴結中有交叉,而惡性腫大淋巴結的RI、PI 均高于良性。另有報道指出轉移性淋巴結的血流阻力還有一個特點［13］，即在同一結節(jié)內，通過分析最高和最低血流阻力值，可發(fā)現血流阻力的差異較大，PI的差異為0.25；而在良性淋巴結病PI的差異則為0.094， 5 淋巴結的灰階血流顯像  目前臨床所用的B/W、CDFI、CDPI等,雖然可以獲得病灶形態(tài)學改變及血流動力變化,但均不能同時清晰顯示血流、血管壁結構及周圍軟組織。若想對血流特點進行全面檢測，則需對二維圖像和彩色血流分別觀測。據黃翠萍報道［14］,采用數字編碼技術的B-flow所顯示的圖像具有以下優(yōu)點：增強了血細胞的反射信號,抑制組織噪音,直接形成血管內血細胞的信號。血流、血管及周圍組織同時成像,其幀頻和分辨率分別達到了彩色模式的3倍和4倍,并且直接的顯示血流動力學變化和血管壁及其周圍組織的解剖結構,無血流外溢；此外，B-flow 不依賴于掃描角度、無需調節(jié)如取樣包大小、壁濾波彩色闊值等復雜的血流控制指標,無混疊,不用彩色取樣框,全屏顯示血管的分布及血流狀態(tài),因而有很大的優(yōu)越性。將B-flow 應用于淋巴結的血供分析,將會成為臨床在淋巴結良惡性鑒別上提供更豐富的診斷信息。6 三維顯像在超聲診斷中的應用 隨著超聲診斷在臨床的深入應用,進一步要求更全面、更直觀、形象的顯示人體的臟器結構。計算機技術和圖象處理技術發(fā)展,三維超聲更加成熟,一些實用的系統(tǒng)開始記入臨床研究應用。三維成像提供直觀的立體信息,對于重建的三維圖,除了可以顯示組織的立體形態(tài)及結構外,還可以先是該組織的剖面結構和任意結構細節(jié),也可以繪出臟器的三維自然分界面,有利于提高診斷水平；同時與二維成像系統(tǒng)相比,三維成像系統(tǒng)還可以更客觀的顯示整體結構和任意解剖細節(jié),對病灶和某一解剖結構的定位更加準確,有助于提高測量的準確性和外科醫(yī)生制定治療方案。近年又出現了容積成像及實時三維成像,使得三維技術越來越廣泛的應用于臨床。但是三維成像提高了組織空間分辨率的同時降低了密度分辨率,因此國外應用三維技術進行實質器官的診斷很少。 7 淋巴結的組織聲學造影顯像 隨著超聲造影的逐步應用,組織聲學造影已成為超聲醫(yī)學未來發(fā)展的主要方向之一,而且將成為超聲診斷的一種有效的方法。將超聲微泡造影劑經血管注入體內,以達到血管和實質臟器的良好顯像效果。近來,國外學者研究發(fā)現經皮注射超聲造影劑微泡可以進入淋巴管道,主要是通過淋巴結內皮細胞間隙或胞吞吐作用。一般來說,小的微粒比大的微粒更容易進入。大于400nm的微粒95%以上都滯留在注射部位,而粒徑小于400nm 的微粒有74%的被吸收。而那些2μm～3μm的微泡,特別是那些軟殼的能變形的微泡可進入淋巴管道。超聲波對微泡很敏感,能檢測到淋巴管對其的吸收情況。國內張家庭等報道對4 例乳腺癌腋窩淋巴結經外周靜脈注射造影劑進行實時超聲造影,獲得了相同類似的快上慢下型時間-強度曲線形態(tài)。應用超聲造影分析評價淋巴結的血流灌注,能獲得更多淋巴結血流灌注的信息,應用這一新技術結合高頻超聲對腫大淋巴結結構的聲像圖觀察,將有助于淋巴結的良惡性的鑒別,對臨床治療方案有著重要的意義。綜上所述，在二維聲像圖特征的基礎上，結合彩色超聲對病灶內血流形態(tài)及分布規(guī)律的觀察，及Vmax、RI、PI等指標的測量，并應用能量多普勒、B-flow技術、三維超聲及超聲造影，結合臨床病史、體征，對淋巴結性質的診斷及鑒別會有更明確的意義，可為臨床診斷提供重要的依據。對仍然存在的交叉，采取超聲隨訪或進一步結合超聲引導活檢術，將有助于各類腫大淋巴結的診斷及良惡性腫大淋巴結的診斷及鑒別。【參考文獻】 ［1］ 武忠弼,楊光華. 中華外科病理學［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002250 ［2］ 燕山淺表淋巴結的超聲診斷.中國超聲醫(yī)學雜志，2000，16（3）：230～233 ［3］ Tohnosu N , Schener PJ . Uitasonlhraphic evaluation of cervical lymph node metastases in esophageal cancerwith special reference to the relationship between the short to long axis ratio (L/S) and the cancer content［J］ .J Clin Uitiasound ,1989,17:101～107 ［4］ Vassall P ,Wernecke K,Roos N ,et al. Differentiation of benign from maligant superficial lymphadenopathy : therole of high - resolution［J］.US Radiology,1992,183:215～220 ［5］ Rubalte L ,Proto E ,Salmaso R ,et al. Sonographic of abnormal lymph nodes in vit ro : correlation of sonographic and histologic findings［J］. AJ R ,1990 ,155 :1241 ［6］ Vassallo P. Differntiation of benign f rom malignant superficial lymphadenopathy : The role of high resolution ［J］. US Radiology,1992,183:215 ［7］ Na DG,Lim HK,Byum HS,et al.Differentail of cervical lymphadenopathy : usefulness of color Doplersonography［J］ . Am J Roentgenol,1997,168:1311～1316 ［8］ Vassall P，Wernecke K，Roos N，et al.Differentiation of benign from alignants up erficially mphadeno pathy，theroleofh high resolution US［J］.Radiology,1992,183:215～220 ［9］ Bruneron JN.Ultrasonog raphy of soper ficiall ymphnodes.AF-SUMB.95ABSTRACTSE.P45 ［10］ Taka fumisatohultr as onicevaluation of cervi cally mphnodesin heads and neok cancer Study of relation shipof between thes izean thes SL（shortt long axisratio）,AFSUMB95BSTRACTSE.P8 ［11］ Giovagnrio F ,Caiazzo R ,Avittoa. Evaluation of vascular patternsof cervical lymh nodes with power Doppler sonography［J］. J Clin ult rasound,1997,25(2):71～76 ［12］ Chang DB , Yuan A , Tu CJ ,et al. Differentiation of benign and malignant cervical Lymph nodes with colorDoppler sonography［J］. Am J Roentgenol,1994,162:965 ［13］ Tscharmmler A,Gunzer U,Reinhart E,el al.Thediagnosticassment of enlarged lymph nodes by the quail taive and semiquan titataivee valvation of lymph nodeperfusin with color coded duplexsono graphy.Rof Ofortschr Geb Routgenstr NevenBicdgeb verfahr；1991,154:414 ［14］ 黃翠萍. 數字編碼超聲技術在組織成像中的應用二維灰階血流成像技術［J］. 醫(yī)療裝備,2002,1:35～36

超聲分析及思維方法胎兒中樞神經系統(tǒng)畸形的超聲診斷思維分析方法：①聯想分析法。超聲檢查顱內結構橫切面重要的有3個：丘腦水平橫切面、側腦室水平橫切面、經小腦橫切面，通過這3個橫切面的系統(tǒng)觀察，約95%的中樞神經系統(tǒng)明顯畸形可以檢測出來，但腦內結構的異常，常常不是單一的，而是相互聯系的。②超聲診斷神經系統(tǒng)畸形的原則。強調某些結構消失和增大與某些畸形有關——常常是這些畸形最初的線索。腦內結構畸形往往是多種畸形，而不是單個畸形。診斷腦膜腦膨出，一定要有顱骨缺失，且注意腦實質回聲與頸部小囊狀淋巴瘤鑒別。如果有腦膜腦膨出，伴多囊腎、多指，應考慮Meckel-Gruber綜合征。③神經系統(tǒng)有關的遺傳超聲學軟指標：與神經系統(tǒng)有關的遺傳超聲標志有脈絡叢囊腫、顱后窩池增大、小腦偏小、小腦蚓部缺失（包括完全型和部分型）、側腦室輕度擴張、胼胝體缺失等，發(fā)現單純一個軟指標陽性時，應檢查所有的軟指標，多一個陽性即患染色體畸形機會越大。如超聲發(fā)現小腦蚓部缺失、顱后窩增大、草莓形頭、合并重疊指、小下頜等多考慮18-三體染色體疾??；如發(fā)現全前腦、合并雙側唇腭裂、多指等多考慮13-三體疾病。脈絡叢囊腫發(fā)生率為1%，在18-三體胎兒中產前檢出脈絡叢囊腫達44%～50%。要定時追蹤觀察，如孕婦年齡超過35歲，建議染色體檢查。超聲診斷的局限性：超聲作為一種安全易行檢查方法，早已成為中樞神經系統(tǒng)畸形產前診斷的主要手段，但其也有一定的局限性，其診斷基礎是胎兒形態(tài)學改變，形態(tài)改變大則檢出率高，形態(tài)改變小則不易檢出。如連續(xù)追蹤觀察腦或腦膜膨出在一段時間內消失，過一段時期后又再出現。因此，對胎兒進行畸形篩查時要掌握篩查時機及檢查適應證，妊娠12周后各器官分化已完成，所以妊娠12～14周可首次進行超聲檢查以排除無腦畸形等早期出現的大的畸形；18～24周進行第二次詳細、系統(tǒng)的胎兒畸形篩查是最理想的，此時期胎兒解剖結構已經形成并能為超聲所顯示，胎兒大小及羊水適中，受骨回聲影響較少，圖像清晰，此時期檢查可排除大部分畸形。