克羅恩，是一個外國醫(yī)生的名字。 克羅恩，現(xiàn)在也成了一個標(biāo)簽。 我們身邊的人患有各種各樣疾病，怎么從來沒聽說過克羅恩??？ 很多病人和家屬都有這個疑問。 確實，這是一個少見病。 很多人沒聽說過，甚至連醫(yī)生也了解甚少。 克羅恩病最典型的特征就是腸道有了潰瘍。 從口腔、食管、胃、小腸、大腸、肛門，只要有食物經(jīng)過的地方，就有發(fā)生克羅恩病的可能。 因此，不同于潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病的潰瘍范圍很廣泛。 克羅恩病往往伴有腹痛、腹瀉的腸道癥狀。 也有病人表現(xiàn)為階段性發(fā)熱，能自行退熱；消瘦，營養(yǎng)不良，甚至貧血；吃飯后腹脹，嘔吐；肛瘺，肛周膿腫，手術(shù)后難愈合…… 克羅恩病人往往承受著巨大的心理壓力，特別是剛診斷時，對這個病一無所知。 所有人都會問，為什么得了這個病。其實，醫(yī)生也不知道。 剛才提到，克羅恩病可發(fā)生于任何食物經(jīng)過的地方。 我有一個大膽的想法，是不是食物中的某個物質(zhì)引起了克羅恩病。 總結(jié)一下診治過的病人，常常有愛吃肉食的習(xí)慣，特別是雞肉、牛肉、豬肉等紅肉。 肉，主要由肌肉纖維組成，可能也有一些細菌或其他病原體存在。 隱約感覺到，肉中的某個不健康物質(zhì)，或是細菌，或是某個食物成分，長期刺激我們的消化道，引起我們?nèi)梭w免疫紊亂。 人體的免疫細胞，為了抵抗外來物質(zhì)，不得不調(diào)動至腸道，集中攻擊，一場戰(zhàn)爭就此開始。 只要戰(zhàn)爭，就會有輸贏。 生病的概率自然就提高了不少。 個人觀點，我不提倡過多進食肉類，特別是來源不明的紅肉。 （個人觀點，不作臨床指導(dǎo)，謝謝）

IBD治療是一項值得深入研究的課題，非常重視個體化。如果單一藥物無法起到很好療效，我們常需要考慮多種藥物聯(lián)合或序貫使用。多種IBD治療藥物的同時使用，依賴于豐富的臨床經(jīng)驗，目前尚未完全達成共識。以下內(nèi)容僅是個人體會，供大家參考。 1 美沙拉嗪與激素 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的一線治療藥物是美沙拉嗪。在UC疾病發(fā)作期，特別是中重度UC，為了迅速控制癥狀，臨床上常會美沙拉嗪聯(lián)合激素治療。根據(jù)病變部位和嚴(yán)重程度，選擇合適的激素策略。中度UC美沙拉嗪控制不佳者，可口服激素。重度UC需靜脈使用激素。直腸和乙狀結(jié)腸UC可用激素灌腸。直腸UC可使用激素栓劑。激素短期內(nèi)控制病情，需繼續(xù)用美沙拉嗪維持治療。 激素可以短時間內(nèi)控制腹痛、便血、腹瀉等癥狀，但如果不規(guī)范使用，容易造成激素依賴和激素抵抗。在臨床上，我們遇到不少病人，感覺到癥狀復(fù)發(fā)了，就自行用激素灌腸，治療幾天癥狀好轉(zhuǎn)后，就自行停藥。過段時間，病情復(fù)發(fā)，又再次激素灌腸。這樣反反復(fù)復(fù)，疾病得不到規(guī)范地治療，反而出現(xiàn)激素依賴，甚至出現(xiàn)激素?zé)o效。美沙拉嗪與激素可以同時使用時，必須規(guī)范用藥。病情控制后按計劃撤退激素后，予美沙拉嗪維持治療。 2 美沙拉嗪與硫唑嘌呤 難治性UC往往使用美沙拉嗪效果不佳。這時可以停用美沙拉嗪，換成硫唑嘌呤等免疫抑制劑。可是，有時病人舍不得放棄美沙拉嗪，或者說，醫(yī)生覺得美沙拉嗪不是一點效果沒有。那么，可以嘗試同時予美沙拉嗪和硫唑嘌呤治療。但需注意的是，這兩種藥物同時使用會增加藥物的毒副作用，更容易出現(xiàn)骨髓抑制和肝腎損害。 有條件的醫(yī)院，可以在使用硫唑嘌呤前，檢測NUDT15基因型。如果該基因型出現(xiàn)純合突變（雖然這個概率較低），那么不可使用硫唑嘌呤，因其引起骨髓抑制的風(fēng)險會非常高，而且很嚴(yán)重。如果是雜合突變，硫唑嘌呤使用需慎重。大多數(shù)是未突變（野生型），使用硫唑嘌呤是相對安全的。但是如與美沙拉嗪同時使用，需更加警惕毒副作用。 3 激素與硫唑嘌呤 激素+硫唑嘌呤是CD的經(jīng)典治療方案。足量的激素誘導(dǎo)CD緩解，而硫唑嘌呤達到最大療效需2-3個月，在激素撤退過程中，硫唑嘌呤恰好起到維持緩解的治療作用。需注意的是，激素的使用必須規(guī)范。如需足量使用激素的患者，按潑尼松計算，0.75-1mg/kg/d，治療2-4周臨床癥狀緩解后，再按計劃逐漸減量。在這三四個月的激素使用過程中，可能會出現(xiàn)有一些副作用，比如發(fā)胖、內(nèi)分泌失調(diào)、骨質(zhì)疏松、水鈉潴留等。因此，對于高危人群（老年、糖尿病、高血壓等），應(yīng)注意補鈣、監(jiān)測血壓血糖等。 4 硫唑嘌呤與沙利度胺 硫唑嘌呤是CD首選的用于維持治療的免疫抑制劑。如果硫唑嘌呤不耐受，再考慮其他免疫抑制劑。如果硫唑嘌呤劑量不足，達不到有效濃度，可能起不到足夠療效。加大硫唑嘌呤劑量有可能增加骨髓抑制風(fēng)險。因此，推薦有條件的醫(yī)院做6-TGN濃度檢測，如果血藥濃度在參考范圍（多為235-450pmol/L）內(nèi)，說明硫唑嘌呤劑量足夠。如果療效不佳，可能需要考慮加用沙利度胺。硫唑嘌呤與沙利度胺聯(lián)合使用，目前還沒有充分的依據(jù)，療效和安全性證據(jù)還不充足。但根據(jù)臨床經(jīng)驗，這兩者藥物的作用機制不太一樣，聯(lián)合使用往往有較好療效。相信今后將有更多的臨床研究，評價這兩種藥物聯(lián)合治療與單藥治療的臨床療效和安全性。 5 硫唑嘌呤與英夫利昔單抗 英夫利昔單抗是近年來應(yīng)用較多的治療IBD的藥物。部分病人療效良好，也有部分病人原發(fā)無效或繼發(fā)失效。英夫利昔單抗需按規(guī)范計劃使用。根據(jù)臨床經(jīng)驗，在第4次輸注英夫利昔單抗之前，建議檢測英夫利昔單抗?jié)舛群涂褂⒎蚶魡慰箍贵w，以評估后續(xù)用藥方案。如果英夫利昔單抗?jié)舛炔蛔?，需加大英夫利昔單抗用量，或縮短英夫利昔單抗使用間期。如果出現(xiàn)抗英夫利昔單抗抗體，則可能需要加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤與英夫利昔單抗同時使用，可以增加英夫利昔單抗的谷濃度，維持在3-7ug/g的有效濃度范圍，也可降低抗英夫利昔單抗抗體的產(chǎn)生。 但是，何時使用硫唑嘌呤，這還沒有達成共識。有專家建議盡早加用硫唑嘌呤，最好能在使用英夫利昔單抗之前就用；但也有專家認(rèn)為，在出現(xiàn)英夫利昔單抗療效降低或出現(xiàn)抗抗體時再用。前者有顧慮，硫唑嘌呤聯(lián)合英夫利昔單抗有增加淋巴瘤風(fēng)險，增加了機會感染的可能性。后者則認(rèn)為，使用硫唑嘌呤需要有依據(jù)，沒必要為了增加療效而人為地增加風(fēng)險。目前尚缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。如果有大樣本的可信度高的研究數(shù)據(jù)發(fā)表，我想這個問題終將會有答案。從我個人角度來看，盡早使用硫唑嘌呤，劑量可以小一點，既保證了療效，也降低了風(fēng)險。如果計劃長期用英夫利昔單抗，那么建議硫唑嘌呤的使用時間不宜過長，盡量不超過3年以上。同時需要嚴(yán)密監(jiān)測，定期隨訪復(fù)查。 6 英夫利昔單抗與抗結(jié)核藥 克羅恩病與腸結(jié)核之間有時很難鑒別。對于臨床暫時無法鑒別的腸道潰瘍病人，常需要經(jīng)驗性抗結(jié)核治療。治療3個月后再復(fù)查結(jié)腸鏡。如果潰瘍明顯縮小或愈合，提示腸結(jié)核可能性大，需繼續(xù)抗結(jié)核治療。在臨床上，往往遇到潛伏結(jié)核感染的腸道潰瘍病人。這類病人的血液T-SPOT檢測陽性或者PPD試驗陽性，但沒有活動性結(jié)核證據(jù)，不表現(xiàn)出結(jié)核感染的臨床癥狀。此時，使用英夫利昔單抗存在一定風(fēng)險。按照經(jīng)驗，IBD醫(yī)師予異煙肼預(yù)防性抗結(jié)核治療后，再行英夫利昔單抗治療。但是，如果T-SPOT和PPD均為陰性，是否需要常規(guī)預(yù)防性抗結(jié)核？這個問題目前也還沒有答案。最近，我國學(xué)者對2000個病例回顧性分析，結(jié)果顯示這種情況可能不需要常規(guī)抗結(jié)核治療（數(shù)據(jù)暫未發(fā)表）。如果臨床沒有結(jié)核依據(jù)，常規(guī)預(yù)防抗結(jié)核治療可能沒有過多獲益。 本文作者：淮安市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科王宏剛醫(yī)生 指導(dǎo)老師：何瑤教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 基金支持：愛在延長炎癥性腸病基金會（CCCF） 本文曾發(fā)表于CCCF微信公眾號 聲明：本文部分觀點可能存在爭議，僅供IBD專業(yè)醫(yī)師參考。轉(zhuǎn)載請注明出處。謝謝。