7月20日，2019第六屆上海交大甲狀腺論壇在上海第六人民醫(yī)院的會(huì)議廳舉行，在全國(guó)各地甲狀腺專家學(xué)者的矚目下，由上海交大甲狀腺疾病診治中心主任樊友本教授牽頭，上海醫(yī)療集團(tuán)協(xié)辦的甲狀腺腔鏡手術(shù)培訓(xùn)中心聯(lián)盟（甲如）正式成立。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成為江蘇地區(qū)首家入盟單位，甲乳外科主任王建華接收授牌。本次“甲如”聯(lián)盟的成立，對(duì)全國(guó)甲狀腺治療領(lǐng)域都有非凡的意義，借此平臺(tái)將會(huì)組織多位甲狀腺領(lǐng)域的大咖專家，采用線上視頻+線下會(huì)議的模式，圍繞甲狀腺治療的臨床癥狀、前沿技術(shù)等方向作專題授課，提高基層醫(yī)院中青年醫(yī)生的操作能力，從而更好地造福廣大患者。王建華主任帶領(lǐng)的甲乳外科團(tuán)隊(duì)，近年來奮力挑戰(zhàn)疑難復(fù)雜甲狀腺癌手術(shù)，并在全腔鏡甲狀腺手術(shù)方面取得好成績(jī)，在省內(nèi)較早開展經(jīng)乳暈腔甲手術(shù)、2017年率先開展經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)，2018年開展全腔鏡下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，經(jīng)乳暈及經(jīng)口腔甲手術(shù)視頻先后在全省腹腔鏡視頻比賽中獲得甲狀腺專業(yè)組第一名，現(xiàn)已規(guī)模開展全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。王建華主任還遠(yuǎn)赴德國(guó)學(xué)習(xí)甲狀腺腫瘤最新治療進(jìn)展，并一直“自練內(nèi)功”，提升自己對(duì)疑難復(fù)雜甲狀腺手術(shù)和腔鏡甲狀腺手術(shù)的水平。常有患者經(jīng)推薦慕名找王主任手術(shù)，并吸引一些兄弟醫(yī)院外科同行來觀摩手術(shù)或進(jìn)修學(xué)習(xí)。成為培訓(xùn)中心聯(lián)盟單位之后，將通過平臺(tái)展示成功手術(shù)，推廣經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大影響力。同時(shí)與同行學(xué)習(xí)交流，讓更多年輕醫(yī)生進(jìn)一步提高技術(shù)水平，為廣大患者做好醫(yī)療保障，為人民健康服務(wù)。

評(píng)語(yǔ)：目前甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療主要由超聲科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、介入科醫(yī)生及部分外科醫(yī)生完成，由于規(guī)范及相關(guān)規(guī)定不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)榷喾N原因，現(xiàn)出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)濫消融的跡象，更有部分醫(yī)生直接用于惡性結(jié)節(jié)的消融治療，該文將目前甲狀腺惡性結(jié)節(jié)消融治療作了回顧性總結(jié)，明確消融技術(shù)不能將其作為初治可手術(shù)甲狀腺癌的治療。 近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、經(jīng)皮微波消融術(shù)（microwave ablation, MWA）及經(jīng)皮激光消融術(shù)（laser ablation, LA）等逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。目前，RFA在良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療中的地位已經(jīng)有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，韓國(guó)及意大利均對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療發(fā)表了共識(shí)，但兩篇共識(shí)中同時(shí)均提及反對(duì)該手段用于初治可手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌。然而，近年來國(guó)內(nèi)部分臨床醫(yī)生在沒有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其有效性安全性的情況下，盲目開展了針對(duì)可手術(shù)的原發(fā)甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移灶的治療，同時(shí)濫用范圍除涉及分化型甲狀腺癌還包括了髓樣癌、低分化癌甚至淋巴瘤、CASTLE。隨著時(shí)間的推移，臨床發(fā)現(xiàn)越來越多的甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)消融治療后部分病人會(huì)出現(xiàn)頸部的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，越來越多的醫(yī)生提出對(duì)其消融的反對(duì)意見。 從現(xiàn)有的報(bào)道看，報(bào)道消融技術(shù)應(yīng)用于初治可手術(shù)分化型甲狀腺癌的各作者均未設(shè)置對(duì)照組，樣本量較小，多數(shù)病人未達(dá)到根治要求（完全消退），且術(shù)后評(píng)價(jià)困難，無長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)預(yù)后；其中惟一較大樣本的研究顯示喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較高（4.3%）。同時(shí)，由于RFA失敗，越來越多的甲狀腺外科醫(yī)生接觸到RFA后殘留的甲狀腺癌病人，須進(jìn)行再次手術(shù)。目前各中心收治的消融后再次手術(shù)病人術(shù)后結(jié)果，原發(fā)灶殘留率為52.6%～100.0%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為36.8%～69.2%。 目前公認(rèn)的分化型甲狀腺癌消融指征主要用于經(jīng)規(guī)范手術(shù)治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，是手術(shù)治療的一個(gè)補(bǔ)充，其消除病灶、降低甲狀腺球蛋白、消融治療后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率與手術(shù)相似。而對(duì)于消融用于分化型甲狀腺癌的初始治療的反對(duì)原因基于以下幾點(diǎn)：（1）消融治療最早是作為姑息治療手段用于不能手術(shù)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤的局部治療，近期才用于嚴(yán)格控制指征下部分原發(fā)性肝癌及不能手術(shù)的原發(fā)性腎癌。且治療中能量范圍須覆蓋整個(gè)腫瘤邊緣、建立5~10 mm安全邊緣，對(duì)于周圍器官、大血管關(guān)系密切的病灶也需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證或采用特殊隔離措施。而甲狀腺的體積與肝、腎相差巨大，周邊氣管、喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈、甲狀旁腺等重要組織器官嚴(yán)重制約了該安全邊緣的建立，如操作者參照肝、腎腫瘤消融安全邊緣操作必會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的良性結(jié)節(jié)與復(fù)發(fā)甲狀腺癌消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生即有此因素。這些并發(fā)癥包括了①消融時(shí)熱量傳遞造成喉返神經(jīng)熱損傷，發(fā)生率為1.02%～2.40%，特別當(dāng)結(jié)節(jié)位于背側(cè)時(shí)②腺體或毗鄰血管損傷造成術(shù)中出血，發(fā)生率為2.15%。③氣管及食管損傷④消融后結(jié)節(jié)破裂及再生⑤皮下種植。甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌（PTC）具有多灶性特點(diǎn)，其多灶性增加了殘留可能。為控制消融并發(fā)癥，操作者會(huì)較為理智地降低單次功率和縮小安全邊際，對(duì)于良性結(jié)節(jié)治療目的是縮小結(jié)節(jié)，但對(duì)于甲狀腺癌則增加了殘留風(fēng)險(xiǎn)。（2）乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)治療中強(qiáng)調(diào)對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃以確保手術(shù)的徹底性，而消融僅能做到選擇性地消融部分轉(zhuǎn)移灶。同時(shí)，甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與周圍重要器官組織（如迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈等）關(guān)系密切，無法通過調(diào)整能量及工作時(shí)間保障足夠安全邊際，這一情況在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ區(qū)均更為顯著；超聲和頸部CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌識(shí)別的敏感度有局限性，B超引導(dǎo)下的消融術(shù)容易遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)。（3）有部分文獻(xiàn)對(duì)于乳頭狀癌熱消融安全性進(jìn)行了報(bào)道，但文獻(xiàn)所列隨訪病例隨訪時(shí)間過短，對(duì)于甲狀腺癌判斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。最近，多家甲狀腺治療中心報(bào)道了一批RFA后殘留再次手術(shù)的病人，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，可能會(huì)有越來越多的病例會(huì)因消融后殘留或復(fù)發(fā)而需要手術(shù)。并且RFA術(shù)后造成的組織水腫及粘連，為再次手術(shù)增加了難度。基于熱消融技術(shù)的工作原理，消融后將導(dǎo)致局部組織變性壞死，并隨時(shí)間推延而表現(xiàn)為水腫、黏連、纖維化，可涉及鄰近組織器官包括：喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管、動(dòng)靜脈等。這些熱消融后改變與腫瘤浸潤(rùn)的表現(xiàn)極其相似，術(shù)中較難區(qū)分，將嚴(yán)重影響手術(shù)安全性及徹底性，是甲狀腺外科醫(yī)生所需要面對(duì)的新挑戰(zhàn)。對(duì)于此類消融后需要手術(shù)的病人建議參考局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)方式，同時(shí)需要更有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生在仔細(xì)評(píng)估及計(jì)劃下實(shí)施手術(shù)，以保障手術(shù)的安全性及徹底性，并盡可能保留功能，減少并發(fā)癥。不規(guī)范的消融治療不但增加了醫(yī)療隱患和不必要的費(fèi)用支出，而且也損害病人利益。因此，嚴(yán)格規(guī)范把握RFA的適應(yīng)證是十分重要的。消融治療甲狀腺癌目前可能僅適用于如下情況：①有絕對(duì)手術(shù)禁忌證。②規(guī)范手術(shù)治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。③局部晚期甲狀腺癌，手術(shù)不能完全切除，如無禁忌，可試行殘余癌灶的消融治療。對(duì)于部分低危的PTMC，已有作者提出消融治療可能的應(yīng)用價(jià)值，但在目前關(guān)于消融與手術(shù)兩種治療方式的療效對(duì)比尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無客觀、有效的評(píng)價(jià)體系，尤其是選擇指征、消融后原發(fā)灶評(píng)估、cN0的PTMC依然存在較高幾率VI區(qū)轉(zhuǎn)移病灶處理等等方面存在巨大爭(zhēng)議，對(duì)其潛在應(yīng)用價(jià)值研究也需要更多的符合倫理的臨床、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究支持。 綜上所述，消融技術(shù)不能將其作為初治可手術(shù)分化型甲狀腺癌的治療。臨床中應(yīng)充分掌握腫瘤學(xué)知識(shí)、甲狀腺良惡性腫瘤診療規(guī)范，理解病理診斷在診治過程中的重要意義，嚴(yán)格按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)把握消融的應(yīng)用指征，使甲狀腺疾病診療更加規(guī)范化。

中國(guó)江蘇網(wǎng)訊（羅鑫） 近年來，甲狀腺腫瘤高發(fā)，尤其好發(fā)于青年女性，最新數(shù)據(jù)提示甲狀腺癌已躍升于女性腫瘤第5位。雖然甲狀腺腫瘤相比于其他腫瘤惡性程度比較低，但也有一些疑難、局部晚期患者，他們的手術(shù)難度則要大得多。還有一些年輕患者，并不想因?yàn)槭中g(shù)在脖子上留下“自殺性疤痕”?；诖?，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科王建華主任醫(yī)師不但通過腔鏡技術(shù)讓甲狀腺手術(shù)患者不留疤，而且術(shù)前、術(shù)中練就了一雙“火眼金睛”，減少甲狀腺腫瘤患者的復(fù)發(fā)。女大學(xué)生腔鏡下切除甲狀腺腫瘤未留疤 20歲的小雨（化名）是南京某高校的學(xué)生，在一次體檢中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她甲狀腺有結(jié)節(jié)，建議到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。家在南京的她，不敢怠慢，在父母的陪同下到醫(yī)院做了檢查，結(jié)果令她和家人都大吃一驚，小雨竟然患上了甲狀腺腫瘤。雖然，進(jìn)一步了解后得知，甲狀腺腫瘤相對(duì)而言惡性程度比較低，但手術(shù)會(huì)在脖子上留下明顯的疤痕。“孩子還小，后面要面臨找工作、找對(duì)象等一系列人生大事，脖子上留下疤痕，肯定會(huì)受影響，有沒有什么手術(shù)可以避免這樣的疤痕？”小雨的媽媽為此四處打聽，最終，她了解到，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科王建華主任醫(yī)師可以通過腔鏡手術(shù)滿足她的要求。王建華接診小雨后，對(duì)她的病情進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，確定她符合全腔鏡手術(shù)的指征。目前全腔鏡下切除甲狀腺腫瘤可以通過乳暈、腋窩和口腔三個(gè)地方打孔，考慮到小雨還沒結(jié)婚，乳暈、腋窩處留下疤痕對(duì)她也不是最佳選擇，王建華主任為她選擇了經(jīng)口甲狀腺手術(shù)，在下唇內(nèi)側(cè)打3個(gè)0.5-1厘米的小洞，腔鏡及器械通過這3個(gè)小洞直達(dá)甲狀腺，然后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)第一天，小雨需要用吸管吃東西，第二天就可以正常飲食了。“疼痛還沒口腔潰瘍厲害呢！”一度因患上甲狀腺腫瘤心情極差的小雨，做完手術(shù)沒有留下任何看得見的疤痕，心情明顯好轉(zhuǎn)。腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)宗旨仍然是治病第一 據(jù)王建華主任介紹，傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)在頸部前正中衣領(lǐng)處留有一橫條所謂的“ 自殺性疤痕” ，且亞洲人群較歐美國(guó)家人群更易生長(zhǎng)疤痕，由于甲狀腺腫瘤術(shù)后總體預(yù)后較好，因此，切口疤痕會(huì)終生伴隨著患者，給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷，隨著人們生活水平的提高，部分患者對(duì)甲狀腺手術(shù)的微創(chuàng)性和美容要求大大增加。近20 年來，腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于腹部、胸腔等疾病的手術(shù)治療，其微創(chuàng)性給廣大患者帶來福音。甲狀腺微創(chuàng)腔鏡手術(shù)通過在日常衣物遮蔽部位，如乳暈、腋窩等處做2 - 3 個(gè)約0 . 5 - 1 cm 的小切口，借助于腔鏡和一些腔鏡器械完成甲狀腺手術(shù)，在取得傳統(tǒng)經(jīng)頸部手術(shù)相同治療效果的同時(shí)，將原來頸部長(zhǎng)手術(shù)切口轉(zhuǎn)移到了身體相對(duì)腋窩或胸部等相對(duì)隱蔽的部位，從而達(dá)到美容目的。但是這種手術(shù)方式仍然會(huì)在人體皮膚表面留有2 - 3 個(gè)小的手術(shù)疤痕。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科（NOTES ）是近5 年提出的微創(chuàng)外科新理念，其理念為通過身體自然存在的腔道置入操作器械完成手術(shù)治療，從而達(dá)到微創(chuàng)和美容的效果。而經(jīng)口甲狀腺手術(shù)體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的新理念，在充分保證美容效果的同時(shí)又順應(yīng)人體的自然解剖層次，相比傳統(tǒng)的胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，進(jìn)一步縮短了入路通道的長(zhǎng)度，減小了創(chuàng)傷，美容效果更完美。2010 年，德國(guó)外科醫(yī)生率先開展經(jīng)口甲狀腺手術(shù)。臨床研究顯示，該手術(shù)方式具有安全、適應(yīng)癥廣、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。然而并非每位甲狀腺腫瘤患者都可選擇該類手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)的宗旨是“ 治病第一，美容第二” ，必須經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，在保證疾病得到最好治療的前提下，依據(jù)患者意愿，方可選擇此手術(shù)方式，甲狀腺結(jié)節(jié)較大，惡性病變伴有頸部廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及張口困難的患者在目前現(xiàn)有技術(shù)條件下是不宜施行此種手術(shù)的。攻克疑難手術(shù)，不給患者留后遺癥 如今，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲狀腺外科每年要做500例左右甲狀腺手術(shù)，其中就有一部分是疑難病例，48歲的陳女士就是其中之一。24年前，陳女士做了甲狀腺切除手術(shù)，由于時(shí)隔太久，她自己都搞不清楚當(dāng)年做的是什么手術(shù)，只知道切除了一部分甲狀腺。近兩年，陳女士頸部反復(fù)出現(xiàn)感染，做了幾次引流手術(shù)依然不見好轉(zhuǎn)。最終診斷是由于甲狀腺腫瘤引起的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)已有雞蛋大，侵犯了血管。曾在王建華主任處接受甲狀腺手術(shù)的鄰居得知后，推薦她去找王建華醫(yī)生。術(shù)中，王建華發(fā)現(xiàn)，陳女士原本部分切除后殘留的甲狀腺又長(zhǎng)出了癌腫，而且，癌結(jié)節(jié)包繞著喉返神經(jīng)，還累及到頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。王建華為她做了殘余甲狀腺腫瘤切除，仔細(xì)剔除了喉返神經(jīng)周圍的癌組織，成功保留了喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)，切除了部分頸內(nèi)靜脈。術(shù)后，陳女士并未出現(xiàn)聲音嘶啞、肩部活動(dòng)障礙等此類手術(shù)容易出現(xiàn)的后遺癥。王建華主任表示，雖然甲狀腺腫瘤惡性程度沒那么高，但容易遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以，無論是術(shù)前還是術(shù)中，他都會(huì)盡最大可能明辨病情。最近，他剛接診了一位腫瘤僅0.5厘米甲狀腺微小癌的患者，看上去是很普通的病情，術(shù)前超聲及CT均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但王建華根據(jù)他的臨床經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)閱片后懷疑頸部血管后方有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，便再請(qǐng)?jiān)撛撼暱莆湫钠贾魅芜M(jìn)行診斷，仔細(xì)的超聲檢查驗(yàn)證了王主任的判斷。上手術(shù)臺(tái)前，王建華跟家屬交代，頸部血管后面有兩個(gè)7-8毫米的淋巴結(jié)，如果術(shù)中認(rèn)為有問題，會(huì)一起清掃。術(shù)中的快速病例確認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證實(shí)了王建華的懷疑。“通常這樣的患者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是不作為常規(guī)清掃的，這位患者如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，短則半年，長(zhǎng)則三五年就有可能復(fù)發(fā)，還可能侵犯到血管?！蓖踅ㄈA說，所以，他對(duì)常規(guī)甲狀腺腫瘤手術(shù)也會(huì)做細(xì)做規(guī)范。據(jù)王建華主任介紹，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲狀腺診治水平在省內(nèi)外具有一定知名度，并在省內(nèi)率先成立了甲狀腺疾病多學(xué)科診治協(xié)作組，通過甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、超聲影像科、病理科、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的綜合診治，為患者制定最優(yōu)的個(gè)體化治療方案。近幾年甲狀腺外科實(shí)施了數(shù)千例甲狀腺癌手術(shù)，并相繼開展了胸乳入路、全乳暈入路、經(jīng)口入路、3 D 腔鏡等頸部無瘢痕甲狀腺手術(shù)等。同時(shí)開展疑難甲狀腺手術(shù)治療。