正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，隨著年齡的成長(zhǎng)才會(huì)建立在腦干-大腦皮層的控制之下的排尿機(jī)制。嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，加之各種社會(huì)觀念尚未成熟，出現(xiàn)尿床的現(xiàn)象，但爸爸媽媽們不用過(guò)度擔(dān)心。一般三歲以?xún)?nèi)小寶寶們尿床多為生理現(xiàn)象，不是??！但如果3歲以后尤其是已滿(mǎn) 5歲還在尿床，每星期超過(guò)兩次，并持續(xù)半年以上，即可診斷為“遺尿癥”，俗稱(chēng)“尿床”。遺尿癥多見(jiàn)于10歲以下兒童，偶可延長(zhǎng)到青春期。 一、兒童遺尿癥的定義及診斷 國(guó)際小兒尿控協(xié)會(huì)將遺尿定義為：兒童5歲以后在睡眠中出現(xiàn)漏尿。世界衛(wèi)生組織最新國(guó)際疾病分類(lèi)推薦的遺尿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患兒年齡>5歲，每月至少發(fā)生1次夜間不自主漏尿癥狀且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月。中國(guó)兒童遺尿疾病管理協(xié)作組將兒童遺尿癥定義為年齡>5歲兒童平均每周至少2次夜間不 自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上。分為： 原發(fā)性遺尿：指自幼遺尿，沒(méi)有明顯尿路或神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，約占遺尿患者的70%—80% 。 繼發(fā)性遺尿：指曾經(jīng)有過(guò)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)不尿床期后再次出現(xiàn)的遺尿。 其中不伴有其他下尿路癥狀為單癥狀性遺尿，否則為非單癥狀性遺尿。 二、兒童遺尿癥的病因： 1.精神因素： 是小兒尿床的常見(jiàn)原因，如小兒白天過(guò)度疲勞，晚上睡前過(guò)于興奮，遭受驚嚇或者突然換新環(huán)境等。 2.父母的因素： 小兒尿床與父母對(duì)其不正確教養(yǎng)習(xí)慣有關(guān)，實(shí)際上孩子在很小的時(shí)候就可接受排尿訓(xùn)練，如果給孩子用紙尿褲時(shí)間太長(zhǎng)，夜里又沒(méi)有叫醒孩子去廁所的習(xí)慣，都會(huì)導(dǎo)致小兒沒(méi)有良好的控制排尿的習(xí)慣，而出現(xiàn)尿床。所以應(yīng)勤給孩子更換尿布，大一點(diǎn)時(shí)就進(jìn)行把尿訓(xùn)練，防止兒童遺尿癥的發(fā)生。 3.疾病因素： 絕大多數(shù)尿床為功能性病變，是由于大腦皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)引起。部分兒童因夜間抗利尿激素分泌不足引起，少數(shù)小兒患有蟯蟲(chóng)病、膀胱炎、尿道炎、外陰炎、隱性脊柱裂、癲癇、大腦發(fā)育不全等疾病，但所占比例較小。 4.遺傳因素： 尿床與遺傳有關(guān)，若父母雙方有尿床史則孩子發(fā)生尿床機(jī)率為75%，若父母有一方有尿床史則孩子發(fā)生率為 44%，若父母雙方均無(wú)則僅15%。 三、小兒遺尿癥的治療 1、原發(fā)性遺尿癥的治療 原發(fā)性遺尿癥的治療應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，并予以慎重考慮。 注釋?zhuān)赫耘R床外科雜志2016年2月第24卷第2期98頁(yè) （1）有睡眠覺(jué)醒障礙的患兒可采用 遺尿警鈴聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療：對(duì)于伴有明顯覺(jué)醒障礙患兒首選喚醒訓(xùn)練。排尿控制神經(jīng)發(fā)育不全的患兒，可通過(guò)遺尿警鈴強(qiáng)化膀胱充盈的刺激，引起覺(jué)醒，加速患兒夜間正常排尿反射形成。膀胱功能訓(xùn)練加遺尿警鈴聯(lián)合睡前2小時(shí)限水也可收到較好的效果。 藥物治療：對(duì)喚醒障礙的患兒使用甲氯芬酯，可使大腦神經(jīng)末梢合成和釋放多巴胺增加、增加大腦皮層興奮性、使患兒易于覺(jué)醒。廣泛應(yīng)用于喚醒障礙患兒的藥物是丙咪嗪，對(duì)睡眠過(guò)深患兒治療效果較佳。其治療確切機(jī)制可能與其抗抑郁作用和改善睡眠使患兒易于覺(jué)醒有關(guān)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物治療遺尿的地位因其副作用和去氨加壓素的應(yīng)用而降低，目前僅用于≥6歲的難治性遺尿患兒。 （2）膀胱尿道功能障礙的治療 主要包括功能性膀、胱容量減少、夜間逼尿肌過(guò)度活動(dòng)尿道不穩(wěn)定等的治療。膀胱體積小的患兒首先進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，囑患兒適當(dāng)延長(zhǎng)排尿時(shí)間，但有膀胱輸尿管返流者慎用，還可輔以口服抗膽堿能藥物改善膀胱微循環(huán)、增加膀胱容量；嚴(yán)重者可進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)以增加膀胱容量。 （3）夜間多尿的治療 夜間多尿的機(jī)制包括睡前攝入水分過(guò)多、ADH激素分泌紊亂等。夜間多尿的患兒首先應(yīng)睡前禁止大量飲水，入睡前排空膀胱。若存在抗利尿激素分泌節(jié)律異常，臨床可實(shí)驗(yàn)性給予去氨加壓素對(duì)癥治療，治療前后監(jiān)測(cè)尿量，血、尿滲透壓。 2、繼發(fā)性遺尿癥的治療 首診時(shí)先給小兒做全身體格檢查，明確病因，對(duì)癥治療。如果尿床是由某些疾病引起，應(yīng)先治療疾病，尿床可隨其它病變的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。如患先天性脊柱裂，則應(yīng)及早手術(shù)，不要錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；如患癲癇，引起大小便失禁，則應(yīng)治療癲癇。

兒童期慢性腹痛占初級(jí)保健醫(yī)師診療疾病總數(shù)的2%~4%，占兒科胃腸病醫(yī)師診療疾病總數(shù)的50%。慢性腹痛與胃腸道器質(zhì)性病變、非胃腸道器質(zhì)性病變及功能性胃腸病的鑒別很困難，但這些鑒別診斷已有具體標(biāo)準(zhǔn)可供使用。 目標(biāo) 通過(guò)閱讀本篇文章，兒科醫(yī)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 1. 明確兒童慢性腹痛的鑒別診斷。 2. 熟悉器質(zhì)性疾病的警示性癥狀和體征。 3. 鑒別羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中列出的4種兒童腹痛相關(guān)性功能性胃腸病。 4. 探討酸相關(guān)性消化疾?。╝cidpeptic disorder）在兒童慢性腹痛中的作用。 5. 探討乳糖酶缺乏在兒童慢性腹痛中的作用。 6. 確保及時(shí)將腹痛患兒轉(zhuǎn)診至兒科胃腸病醫(yī)師處。 引言 兒童期慢性腹痛為初級(jí)保健醫(yī)師、亞專(zhuān)科專(zhuān)家和外科專(zhuān)家常遇到的問(wèn)題。兒童期慢性腹痛占初級(jí)保健醫(yī)師診療疾病總數(shù)的2%~4%，占兒科胃腸病醫(yī)師診療疾病總數(shù)的50%[1,2]。2005年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）將慢性腹痛定義為：由功能性或器質(zhì)性原因引起的“持久間歇性或持續(xù)性腹痛”[3]。兒童慢性腹痛可使患兒及其家人出現(xiàn)明顯的焦慮，顯著影響家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。此外還有短期和長(zhǎng)期影響，造成患兒缺課，影響學(xué)習(xí)成績(jī)和與同學(xué)的交往。慢性腹痛的確切發(fā)病率尚不清楚。然而，據(jù)估計(jì)有13%~17%的兒童曾發(fā)生過(guò)慢性腹痛[1]。值得注意的是，許多胃腸道器質(zhì)性疾?。ㄈ缪仔阅c病、食管炎、慢性胰腺炎和膽囊疾?。┛蓪?dǎo)致慢性腹痛（表1）。本文對(duì)胃腸道器質(zhì)性疾病不做詳細(xì)討論。 功能性腹痛不是一種特異性診斷，而是一組癥候群，其定義為：兒童有腹痛，但缺乏血清學(xué)、放射學(xué)、黏膜及結(jié)構(gòu)學(xué)改變的證據(jù)。羅馬基金會(huì)（The Rome Foundation）作為一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)，致力于協(xié)助建立功能性胃腸?。‵GID）診斷和治療的科學(xué)數(shù)據(jù)和教育信息。基于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有4種兒童腹痛相關(guān)性FGID：功能性消化不良、腸易激綜合征（IBS）、腹型偏頭痛和兒童期功能性腹痛（表2）。本文將重點(diǎn)討論腹痛相關(guān)性FGID的診斷性評(píng)估、發(fā)病機(jī)制和治療。此外，本文還將討論酸相關(guān)性消化疾?。╝cid peptic disorder）和乳糖酶缺乏在慢性腹痛中的作用。 慢性腹痛的病因 慢性腹痛的鑒別診斷很多，包括胃腸道器質(zhì)性疾病、非胃腸道器質(zhì)性疾病和FGID （表1）。在評(píng)估兒童慢性腹痛時(shí)，至關(guān)重要的或許是，識(shí)別源于詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查的警示性體征和癥狀（表3）。對(duì)于出現(xiàn)警示性體征和癥狀的兒童，需要及時(shí)評(píng)估其體格檢查結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。FGID雖不常見(jiàn)，但一旦高度懷疑該疾病，也應(yīng)給予充分評(píng)估，以排除器質(zhì)性疾病。 功能性胃腸病 發(fā)病機(jī)制 兒童腹痛相關(guān)性FGID的病因并不完全清楚，可能由多種因素引起，涉及腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏、心理因素、對(duì)正常和異常生理刺激的異常反應(yīng)[2]。FGID的遺傳根源已被提及，但該領(lǐng)域研究?jī)H剛剛開(kāi)始。 內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏 內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏被認(rèn)為是導(dǎo)致FGID的潛在病因之一。FGID患兒對(duì)生理性和傷害性刺激的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)。Miranda等[2]基于動(dòng)物和人類(lèi)的資料推測(cè)，至少有4種可能機(jī)制有助于解釋生命早期經(jīng)歷疼痛或應(yīng)激后發(fā)生內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制：中樞（脊髓）神經(jīng)元致敏、初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元致敏、損傷性應(yīng)激反應(yīng)（下丘腦-垂體-腎上腺軸）和（或）下行抑制通路改變。這些機(jī)制涉及增強(qiáng)神經(jīng)通路信息傳遞，提高神經(jīng)受體和相關(guān)分子表達(dá)，下調(diào)神經(jīng)刺激閾值和改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控。此外，5-羥色氨酸對(duì)于調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌和感覺(jué)具有重要作用。以上機(jī)制可能在腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系（或稱(chēng)為“腦-腸”軸）的調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用。此外，F(xiàn)GID與兒童生命早期疾病有關(guān)，如嬰兒幽門(mén)狹窄術(shù)后、兒童過(guò)敏性紫癜和兒童牛奶蛋白過(guò)敏[4]。 雖然上述機(jī)制和兒童生命早期發(fā)生的疼痛和應(yīng)激事件可導(dǎo)致內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏，但并非所有個(gè)體均會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。 胃腸道運(yùn)動(dòng)的作用 胃腸道運(yùn)動(dòng)在FGID中的作用尚不清楚。就功能性腹痛而言，腹痛可能是胃腸道強(qiáng)烈收縮和（或）胃腸膨脹引起的疼痛感受。IBS和功能性消化不良患兒出現(xiàn)胃腸膨脹時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏。兩項(xiàng)研究顯示，與健康兒童相比，功能性消化不良患兒胃內(nèi)積氣或IBS患兒直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)積氣，均可引起極大的不適感[5,6]。此外，輕度胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙（如輕度胃排空延遲）可見(jiàn)于FGID（如功能性消化不良）患兒。 心理或社會(huì)因素 潛在的心理因素以及對(duì)刺激過(guò)強(qiáng)的心理反應(yīng)可能在腹痛相關(guān)性FGID的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。潛在焦慮、抑郁、其他良性和不良刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)均可影響胃腸道運(yùn)動(dòng)。照顧者焦慮也是一個(gè)誘發(fā)因素。與父母無(wú)IBS的反復(fù)腹痛患兒相比，父母患IBS的反復(fù)腹痛患兒有更嚴(yán)重的胃腸道癥狀，更常因胃腸道癥狀而就診，缺課更多。常見(jiàn)的誤區(qū)是，通過(guò)進(jìn)一步檢查來(lái)減輕焦慮。檢查結(jié)果無(wú)異常并不能緩解父母的不安心情，反而會(huì)使父母因覺(jué)得“器質(zhì)性疾病”未被查出而更加恐懼，這使得后來(lái)功能性疾病概念的引入令人難以接受[7]。合理的實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)評(píng)估和操作僅限于應(yīng)用在有警示性癥狀的兒童（表3）。實(shí)際上，對(duì)于許多器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，采用生物-心理-社會(huì)學(xué)方法進(jìn)行診斷和治療對(duì)患兒最為有利。 其他可能的機(jī)制 與兒童和成人FGID相關(guān)的研究均進(jìn)展迅速。成人IBS備受關(guān)注。近期研究證實(shí)，小腸菌群過(guò)度生長(zhǎng)、急性感染引起的慢性腸道疾病和腸內(nèi)5羥色胺（血清素）通路改變?yōu)閷?dǎo)致FGID的潛在原因。 診斷 識(shí)別腹痛相關(guān)性FGID較為困難，尚無(wú)確診該疾病的獨(dú)特方法。詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查尤為重要。此外，特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)評(píng)估、內(nèi)窺鏡檢查、外科手術(shù)，只應(yīng)用于初級(jí)保健醫(yī)師或?qū)＜艺J(rèn)為確實(shí)需要行進(jìn)一步檢查的患兒。對(duì)患兒及其家人進(jìn)行有關(guān)FGID的宣教特別重要，若高度懷疑FGID，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估。在多數(shù)情況下，向患兒及其家人闡述FGID的病理生理學(xué)機(jī)制，有助于緩解他們對(duì)此疾病的焦慮，從而正確地對(duì)待此疾病。 治療 對(duì)于符合FGID診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，其治療有多種方法，目的是減輕腹痛及其相關(guān)癥狀。如上所述，當(dāng)對(duì)患兒及其家人進(jìn)行教育時(shí)即應(yīng)開(kāi)始治療。發(fā)現(xiàn)并排除潛在誘因甚為重要。FGID的治療方法涉及多學(xué)科，包括應(yīng)用藥物治療疼痛，使用認(rèn)知行為治療（CBT）進(jìn)行心理干預(yù)，調(diào)節(jié)飲食。治療腹痛相關(guān)性FGID的藥物有：止痙劑[如雙環(huán)胺（dicyclomine）]、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑對(duì)伴有焦慮或抑郁者特別有效。 可考慮限期試用酸抑制劑（如質(zhì)子泵抑制劑治療），如無(wú)明顯效果，應(yīng)立即停用。薄荷油膠囊已被報(bào)道對(duì)IBS患兒有效。有研究報(bào)道，基于體重應(yīng)用薄荷油膠囊治療2周后，包括腹痛在內(nèi)的胃腸道癥狀得以緩解。盡管薄荷油膠囊的療效尚有爭(zhēng)議，但限期、經(jīng)驗(yàn)性試用可能有效[8]。 CBT包括放松訓(xùn)練、認(rèn)知重建、意向引導(dǎo)、自我監(jiān)控、宣教和改變家庭對(duì)疾病的態(tài)度。CBT已被證明可有效治療腹痛相關(guān)性FGID。雖無(wú)證據(jù)，但調(diào)節(jié)飲食也可作為治療方案之一，包括避免刺激性食物，如番茄做成的食品、含柑橘食品、含咖啡因和碳水化合物的飲料、油膩和辛辣食物。益生菌也被證明有助于治療FGID，但其作用機(jī)制尚不清楚?；谟嘘P(guān)兒童IBS的單中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，2010年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）臨床報(bào)告指出：益生菌，特別是乳酸菌GG（Lactobacillus GG），對(duì)治療兒童IBS有效，但在無(wú)進(jìn)一步明確的研究證據(jù)之前，尚不推薦使用[9]。 功能性消化不良 根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，功能性消化不良的定義為：上腹部（臍以上）出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適（＞2個(gè)月）。此疼痛通過(guò)排便不能得到緩解，疼痛期間排便次數(shù)或大便形狀無(wú)改變。而IBS則伴有排便次數(shù)或大便形狀改變（表2）。兒童功能性消化不良的癥狀多樣，包括通過(guò)進(jìn)食可緩解的上腹痛、脹氣、餐后飽脹感、早飽感和惡心。以上癥狀伴近期病毒性感染者，符合病毒感染后胃輕癱（postviral gastroparesis）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。少量多餐以及限期試用酸抑制劑或促胃腸動(dòng)力藥，可能有助于減輕疾病癥狀。對(duì)于癥狀持續(xù)2個(gè)月以上者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至兒科胃腸病醫(yī)師處接受進(jìn)一步評(píng)估。 腸易激綜合征 根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，IBS的定義為：腹部不適或疼痛，伴有以下至少2項(xiàng)表現(xiàn)，并且發(fā)作時(shí)間至少達(dá)25%：排便后癥狀減輕、大便次數(shù)和大便形狀改變（表2）。IBS可再分為便秘型IBS、腹瀉型IBS和便秘腹瀉混合型IBS。應(yīng)采取生物-心理-社會(huì)學(xué)方法評(píng)估潛在的社會(huì)和心理應(yīng)激因素。多數(shù)醫(yī)師認(rèn)同：盡管許多兒童存在一些類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，但達(dá)不到IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些患兒很可能因間歇性腹痛和便秘而陳述排便不暢。這類(lèi)患兒的標(biāo)準(zhǔn)治療包括：增加富含纖維飲食，多飲水，以使腸道暢通。此外，對(duì)于便秘型IBS患兒，如果調(diào)節(jié)飲食治療無(wú)效，可考慮使用容積性瀉藥。多數(shù)情況下，便秘被治愈，即可使癥狀緩解。 對(duì)于腹瀉型IBS患兒，限制碳水化合物（如果糖）和不吸收的碳水化合物（如山梨醇）可使其獲益。近來(lái)，有研究表明降低食物中可發(fā)酵的寡聚糖、雙糖、單糖和糖醇成分能緩解IBS癥狀[10,11]。飲食治療包括限制果糖-寡聚糖飲食（如小麥、洋蔥和大蒜）、限制乳糖-寡聚糖飲食（如豆類(lèi)）和限制糖醇飲食（如無(wú)糖口香糖、一些水果和蔬菜）。 若飲食治療無(wú)效，可使用減少腸道蠕動(dòng)的藥物，如地芬諾酯或阿托品，以改善生活質(zhì)量。此外，識(shí)別并避免刺激性食物以及排除其他誘因（即應(yīng)激狀況和焦慮）能緩解大多數(shù)IBS患者的癥狀。在某些情況下，甚至簡(jiǎn)單的方法，如在學(xué)校洗手間里放置醫(yī)師有關(guān)放松心情的提示牌，就能達(dá)到緩解癥狀的作用。 腹型偏頭痛 根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，腹型偏頭痛的定義為：臍周出現(xiàn)陣發(fā)性、急性劇烈腹痛，持續(xù)1 h或以上（表2）。腹型偏頭痛與其他疾病的區(qū)別在于，前者有無(wú)癥狀緩解期。診斷標(biāo)準(zhǔn)為，腹痛伴有以下2種或更多癥狀：厭食、惡心、嘔吐、頭痛、畏光和面色蒼白。典型的腹型偏頭痛常有家族史。確診腹型偏頭痛應(yīng)排除引起陣發(fā)性腹痛的其他潛在嚴(yán)重疾病。 腹型偏頭痛的治療包括支持治療和預(yù)防治療。此外，避免能誘發(fā)疾病發(fā)作的（含咖啡因）食物和飲料，可緩解一些患者的癥狀。其他措施包括改變睡眠方式，避免應(yīng)激、強(qiáng)光或閃光及長(zhǎng)時(shí)間節(jié)食。對(duì)于頻繁發(fā)作的患者，可預(yù)防性使用藥物治療，如普萘洛爾和賽庚啶。采用頓挫療法（abortive therapy）治療腹痛和惡心時(shí)，可選用舒馬普坦。 功能性腹痛 一部分患兒不符合其他腹痛相關(guān)性FGID的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）。這些兒童出現(xiàn)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛達(dá)2個(gè)月或更久。功能性腹痛兒童在25%的時(shí)間里喪失一些日常功能，或進(jìn)一步出現(xiàn)軀體癥狀，則稱(chēng)為兒童功能性腹痛綜合征。對(duì)其進(jìn)行治療的目的為減輕或消除癥狀，恢復(fù)正常生活（包括恢復(fù)日?；顒?dòng)和上學(xué)）。對(duì)于多數(shù)患者，在明確危險(xiǎn)因素后，及時(shí)開(kāi)始進(jìn)行CBT治療，可有效緩解腹痛[12]。經(jīng)驗(yàn)性試用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可緩解癥狀。 酸相關(guān)性消化疾病在慢性腹痛中的作用 酸相關(guān)性消化疾病，是由于上消化道保護(hù)性（碳酸氫鹽分泌和黏膜層）和侵襲性（胃酸、膽酸和腐蝕性物質(zhì)）因素之間的平衡遭到破壞所致，可導(dǎo)致食管炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎和十二指腸潰瘍。消除這些不利因素（如果存在）和限期經(jīng)驗(yàn)性試用酸抑制劑對(duì)酸相關(guān)性消化疾病患兒有效。停用酸抑制劑后，如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)將患兒轉(zhuǎn)至兒科胃腸病醫(yī)師處就診。 酸相關(guān)性消化疾病在慢性腹痛兒童中的發(fā)病率尚未明晰。許多患兒符合腹痛相關(guān)性FGID的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。消化不良可被患者理解為由食物消化功能紊亂所引起的一種癥狀。此外也有一些其他癥狀的報(bào)道，包括脹氣、早飽感、惡心和嘔吐。60%有消化不良癥狀的患兒存在功能性或非潰瘍性消化不良，40%的患兒有器質(zhì)性或生化代謝性疾病。鑒別酸相關(guān)性消化性疾病與功能性消化不良可能很困難?；诖嗽颍瑧?yīng)認(rèn)真評(píng)估其他警示性癥狀（表3）。 一些臨床表現(xiàn)有助于診斷消化不良。消化性潰瘍相關(guān)癥狀通常出現(xiàn)于餐后2~5 h或空腹時(shí)。上述癥狀也可發(fā)生于夜間（11 PM至2 AM），此時(shí)胃酸分泌在一天中最高。堿性物質(zhì)、抗胃酸分泌藥物和進(jìn)食可減輕癥狀，表明胃酸分泌過(guò)多為導(dǎo)致慢性腹痛的原因之一。當(dāng)消化不良伴有明顯的胃灼熱和反胃時(shí)，應(yīng)考慮胃食管反流。功能性膽囊痛的特征為膽囊排空率降低，也可出現(xiàn)消化不良，主要表現(xiàn)為上腹痛。Carney等[13]報(bào)道，對(duì)于出現(xiàn)腹痛伴惡心且膽囊排空率低于15%的兒童，行膽囊切除術(shù)可緩解癥狀。 慢性腹壁疼痛也可出現(xiàn)，該疾病常難以識(shí)別，且易與內(nèi)臟痛相混淆，為明確診斷常需進(jìn)行各種診斷性檢查。該疾病的診斷通常基于病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查。局部麻醉藥治療有效可證實(shí)該疾病診斷。非甾體抗炎藥（NASID）誘發(fā)的消化不良并不少見(jiàn)。詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)可發(fā)現(xiàn)該情況，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡可能停用NASID。必要時(shí)，同時(shí)使用NASID和質(zhì)子泵抑制劑可減輕消化不良癥狀。 幽門(mén)螺桿菌感染可致上消化道損傷，特別是胃和十二指腸。然而，腹痛患者中檢測(cè)出幽門(mén)螺桿菌，并非提示二者存在因果關(guān)系[14]。不建議對(duì)功能性腹痛患兒進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌常規(guī)篩查。 乳糖不耐受在慢性腹痛中的作用 根據(jù)AAP臨床報(bào)告，乳糖不耐受的定義為存在以下1種或更多癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、胃腸脹氣和（或）進(jìn)食含有乳糖的食物后胃脹[15]。對(duì)含乳糖的食物（主要為乳制品）不耐受很常見(jiàn)。在歐洲和美國(guó)成人中，白種人發(fā)病率為7%~20%，美國(guó)本土人發(fā)病率高達(dá)80%~95%，非裔美國(guó)人發(fā)病率為65%~75%，西班牙裔美國(guó)人發(fā)病率為50%。 先天性乳糖酶缺乏罕見(jiàn)。兒童原發(fā)性乳糖酶缺乏是由基因表達(dá)降低所致。該疾病的發(fā)病年齡和發(fā)病率因種族不同而不同。繼發(fā)性乳糖酶缺乏常發(fā)生于一些疾?。ㄈ缥改c炎、乳糜瀉和炎性腸?。┲?，是由這些疾病引起的黏膜損傷所致。該疾病的癥狀是由于腸內(nèi)乳糖酶水平降低，引起乳糖吸收不良所致。 FGID患者，如IBS患者，攝入乳糖后癥狀會(huì)加重。為期5年的前瞻性研究評(píng)估了乳糖吸收不良和IBS患者接受限制乳糖飲食的轉(zhuǎn)歸[16]。結(jié)果顯示，患者的近期和遠(yuǎn)期癥狀均得以改善，門(mén)診就診率降低75%。由于IBS與乳糖不耐受的癥狀相似，也可經(jīng)驗(yàn)性試用無(wú)乳糖飲食。通過(guò)（口服）乳糖氫呼氣試驗(yàn)（lactose breath hydrogen test）或上消化道內(nèi)窺鏡小腸活檢標(biāo)本二糖酶分析可確診該疾病。 乳糖不耐受的飲食治療包括：減少乳糖攝入，攝入不含乳糖的食物并保證能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)，給予乳糖酶制劑，保證鈣和維生素D的攝入。雖然乳糖酶缺乏可引起腹痛，但乳糖酶缺乏在慢性腹痛患兒中的確切發(fā)病率尚未明晰。Croffie等[17]報(bào)道，不足1%的反復(fù)腹痛患兒存在乳糖酶缺乏。在評(píng)估慢性腹痛時(shí)，若發(fā)現(xiàn)存在乳糖酶缺乏，應(yīng)告知患者及家屬乳糖酶缺乏是導(dǎo)致慢性腹痛的一個(gè)潛在原因。同時(shí)，也應(yīng)該告之，即使治療乳糖酶缺乏，腹痛癥狀也可能持續(xù)存在，二者之間的直接因果關(guān)系尚未明確。 結(jié)論 兒童慢性腹痛初始評(píng)估應(yīng)從詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查開(kāi)始。醫(yī)師應(yīng)了解兒童慢性腹痛的常見(jiàn)病因、相關(guān)癥狀和體征，以便對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估、處理和決定是否轉(zhuǎn)診。大多數(shù)兒童慢性腹痛都能符合腹痛相關(guān)性FGID中某一診斷標(biāo)準(zhǔn)。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)可作為FGID的診斷工具。FGID的治療是多方面的，生物-心理-社會(huì)學(xué)方法可使醫(yī)師、患者和家庭受益。

漏斗胸的手術(shù)矯正應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度，其手術(shù)指征是對(duì)稱(chēng)性漏斗胸進(jìn)行性加重，Haller CT指數(shù)≥3.25和（或）漏斗胸導(dǎo)致呼吸道癥狀、心肺功能異常者。一般在3～5歲后才考慮手術(shù)，3歲前可能有假性漏斗胸，部分患者可自行消失，故暫不宜手術(shù)。