慢性腎臟病的分期講到腎功能的評估指標，首先我們要了解一下慢性腎臟病的分期。按照腎小球濾過率GFR的值，慢性腎臟病可以分為五期(如下表)。 最早是1期，患者有腎損傷表現(xiàn)比如蛋白尿、血尿、腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎功能正常，GFR在90以上；也有些病因造成的腎損害在這個時期呈現(xiàn)腎小球高灌注高濾過狀態(tài)，GFR可異常升高至120以上。隨著腎臟病進展，腎功能逐步減退，GFR下降，從1期逐漸進展至5期。5期是終末期，又叫腎衰竭期、尿毒癥期，這個時期的腎臟幾乎不工作了，不僅排泄機體代謝廢物的能力很弱，也不能有效調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，無法維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，患者可以出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，這個時期的患者需要腎臟替代治療。 患者處于慢性腎臟病第幾期是我們判斷病情輕重的重要指標之一。 腎功能的評估方法要知道一個慢性腎臟病患者處于病程的哪個時期，就需要知道患者的GFR是多少。獲得GFR的方法包括： 1. ECT法測GFR 目前我們臨床上評估腎功能的最準確方法，是采用放射性核素標記造影即ECT的方法直接測量雙側(cè)腎臟的GFR，這是評估腎功能的金指標。一般來說，初次診斷為慢性腎臟病的患者應(yīng)該做一次雙腎ECT測定GFR，以明確其腎功能的基線水平，以后根據(jù)病情在必要的情況下可以再復(fù)查。雖然說這種ECT法測GFR是評估腎功能的金指標，但是畢竟要用到放射性核素造影，短期內(nèi)不可能頻繁地反復(fù)進行。 2. 用血清肌酐推算GFR 血清肌酐是一個常用的腎功能指標，檢測起來也很方便，那為什么我們在判斷慢性腎臟病分期的時候用的是GFR，并沒有直接用血清肌酐這個指標呢？這里首先需要了解一下肌酐的特點。肌酐是人體代謝產(chǎn)生的小分子廢物，主要經(jīng)過腎臟從尿液排泄，因此正常情況下血清肌酐的水平是比較低的；而慢性腎臟病患者隨著腎功能減退，排泄廢物的能力下降，肌酐排不掉而蓄積在體內(nèi)，血清肌酐水平就會升高。當我們看見化驗單上血清肌酐值高于正常參考值就知道腎功能不正常了；但是，并不是血清肌酐值在正常范圍內(nèi)，腎功能就一定正常。因為血清肌酐水平開始升高相對于GFR開始下降具有滯后性，例如慢性腎臟病2期的患者GFR已經(jīng)下降，也就是說腎功能已經(jīng)開始輕度減退了，但這個時期的血清肌酐并沒有升高，一般都還在正常范圍內(nèi)。只有當GFR下降到大約正常的一半時，血清肌酐才會升高，所以，血清肌酐并不是判斷腎功能下降早期的敏感指標。 那么，對于一個慢性腎臟病的患者，我們平時是如何利用血清肌酐值準確評估其腎功能的呢？通常有兩種方法：一種是將血清肌酐值帶入公式計算GFR，我們稱之為估算的GFR(eGFR)；另一種是留24小時尿，將尿量、尿肌酐值和血清肌酐值帶入公式計算肌酐清除率，用它替代GFR。用這兩種方法獲得的GFR都非常接近直接測定的GFR。 檢測血清肌酐的注意事項在上面兩個評估GFR的計算公式里都需要用到血清肌酐，所以說，雖然直接從血清肌酐判斷腎功能是不可靠的，但是血清肌酐仍然是評估腎功能需要用到的一個非常重要的指標。 體內(nèi)肌酐主要有內(nèi)外兩個來源：內(nèi)源性是肌肉活動分解產(chǎn)生的，外源性是進食肉類食物分解產(chǎn)生的，為了避免體內(nèi)血清肌酐的波動影響檢測結(jié)果，在抽血檢測的前幾天應(yīng)該盡量避免劇烈運動和進食大量肉類。 關(guān)于腎功能評估的其他兩個問題1. 尿肌酐 當腎功能減退到一定程度，尿肌酐會相應(yīng)減少。但在臨床上尿肌酐值僅用于公式計算肌酐清除率用于替代GFR，尿肌酐值本身不是評估腎功能的指標。 2. 血清尿素氮和尿酸 有的醫(yī)院檢驗生化項目中腎功能通常包括三項，除了肌酐，還有尿素氮和尿酸。剛才我們強調(diào)了血清肌酐在評估腎功能時的重要性，那檢測尿素氮和尿酸是做什么用的呢？肌酐、尿素氮、尿酸都是人體代謝產(chǎn)生的小分子廢物，腎功能減退到一定程度，三者在血液中的水平會平行上升；但因為尿素氮水平會受到許多腎外因素的影響，所以它不是評估慢性腎臟病腎功能的指標，但在急性腎損傷中具有一定的鑒別診斷價值；尿酸也不是評估腎功能的指標，尿酸高而肌酐和尿素氮正?；蛘吣蛩嵘叩某潭让黠@高于肌酐和尿素氮的升高程度，要考慮高尿酸血癥。

為什么會患IgA腎病？大多數(shù)IgA腎病的病因不明。目前一般認為，在基因易感性的基礎(chǔ)上，疊加感染等外因，以及異常的免疫應(yīng)答，共同促使了IgA腎病的發(fā)生。IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球腎炎類型，可以發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰期是10-30歲的青壯年。 如何早期發(fā)現(xiàn)IgA腎??？IgA腎病早期可以沒有任何自覺癥狀，往往是在體檢時無意中發(fā)現(xiàn)的，尿常規(guī)可顯示有血尿或者血尿伴有蛋白尿。部分IgA腎病的典型臨床表現(xiàn)為上呼吸道感染后出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿通常在2-3天后自行減輕。目前IgA腎病的確診依賴腎穿刺活檢病理檢查。在臨床表現(xiàn)為慢性腎小球腎炎的患者中，約有40%-50%的人病理診斷為IgA腎病。 IgA腎病都會進展為尿毒癥嗎？絕大多數(shù)IgA腎病都有血尿。如果僅以單純血尿為主要表現(xiàn)，無蛋白尿和高血壓，血肌酐也正常，大多預(yù)后良好。部分單純血尿的IgA腎病患者會逐漸出現(xiàn)蛋白尿等異常，因此單純血尿患者也應(yīng)注意定期復(fù)查。IgA腎病可有不同程度的蛋白尿，甚至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者還伴有高血壓和血肌酐升高。少部分出現(xiàn)肉眼血尿的患者會發(fā)生急性腎損傷，表現(xiàn)為血肌酐快速升高，見于新月體型IgA腎病，或者因紅細胞過多而堵塞了腎小管。 因此，雖然同是IgA腎病，但由于臨床和病理表現(xiàn)不同，使得疾病結(jié)局差異巨大。有的患者即使不積極治療，腎功能也能一直保持穩(wěn)定，不會進展為腎衰竭；少數(shù)患者經(jīng)過一段時間治療后可以停藥，但大多數(shù)患者需終身服藥維持治療以阻止或延緩病變進展，腎功能可以保持穩(wěn)定；有的患者則病情難以控制，腎功能逐漸減退，在10-20年后進展至尿毒癥。 IgA腎病進展至尿毒癥的高風險因素有哪些？由于不同IgA腎病進展至尿毒癥的風險差異很大，因此需要識別出進展風險高的患者，予以積極處理。以下幾點提示IgA腎病進展為尿毒癥的風險較高： 1) 24小時尿蛋白定量持續(xù)大于1g， 2) 血壓持續(xù)大于130/80mmHg， 3) eGFR已降低至45ml/min以下，即CKD 3b期。 由此可見，對于IgA腎病，早發(fā)現(xiàn)并積極控制好蛋白尿和血壓，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

本文所說的膜性腎病指原發(fā)性膜性腎病。我國膜性腎病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在原發(fā)性腎小球疾病中的占比總體上也呈上升趨勢。此病以腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿為主要表現(xiàn)，男性多于女性，可能發(fā)生在任何年齡段，發(fā)病高峰在40～60歲之間。 什么是膜性腎??？膜性腎病是一種免疫介導(dǎo)性腎臟病，是成年人腎病綜合征的最常見病因。由于免疫球蛋白G和補體成分沉積在腎小球毛細血管壁上皮下導(dǎo)致腎小球濾過膜受損，病理上特征性的表現(xiàn)是腎小球基底膜彌漫性增厚。需在排除感染、惡性腫瘤、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、藥物及毒物等因素所致的繼發(fā)性膜性腎病后，方可診斷為原發(fā)性膜性腎病。在大部分原發(fā)性膜性腎病患者體內(nèi)，可以檢測到針對腎小球足細胞特定抗原的自身抗體，如抗PLA2R或抗THSD7A抗體，少數(shù)患者抗體呈陰性。 大部分膜性腎病患者會出現(xiàn)大量蛋白尿，血清白蛋白隨之降低，表現(xiàn)為尿泡沫增多和不同程度的水腫，嚴重水腫時甚至出現(xiàn)腹水和胸水。此外，膜性腎病患者極易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥，以腎靜脈血栓較為常見。在不采取免疫抑制治療的情況下，30%~40%的膜性腎病患者在發(fā)病后1年內(nèi)自發(fā)緩解，而約1/3的患者將逐步進展至終末期腎臟病。 膜性腎病的風險評估及其意義在給膜性腎病患者制定治療方案之前，應(yīng)對病情進行充分評估。需按照臨床和實驗室數(shù)據(jù)，綜合分析病變進展、腎功能惡化和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險，評估其是處于低、中、高、還是極高風險，進而根據(jù)其所處的風險級別施以相應(yīng)的治療方案。 風險評估的主要指標為：以血清肌酐估算的腎小球濾過率(eGFR)、24小時尿蛋白定量、血清白蛋白水平、腎病綜合征持續(xù)時間、抗PLA2R抗體水平等。尿蛋白排泄量越大、血清白蛋白水平越低、腎病綜合征持續(xù)時間越長、eGFR越低或下降速度越快、以及抗PLA2R抗體水平越高，患者的風險就越高。低風險患者不需采用免疫抑制治療，而中、高和極高風險患者應(yīng)酌情使用免疫抑制治療。 膜性腎病患者治療方案的選擇腎內(nèi)科醫(yī)生在充分評估膜性腎病患者腎功能進展的風險后，對不同風險分層的患者采取對應(yīng)的治療方案。這樣，既可以降低低?；颊咭蚍潜匾闹委熕鶐淼母弊饔煤皖~外的治療費用，又可以避免高?；颊哂捎诓捎貌磺‘?shù)闹委煼桨付诱`病情。 膜性腎病的治療原則：1)所有存在蛋白尿的膜性腎病患者均應(yīng)接受優(yōu)化支持治療；2)免疫抑制治療僅限于存在腎功能損傷進展風險的患者，且用藥前需評估患者感染風險以減少治療副作用；3)防治腎病綜合征的并發(fā)癥，如高脂血癥及血栓性并發(fā)癥。 主要治療方案： 1. 支持治療，即非免疫抑制治療。包括：1)最大耐受劑量的ACEI 或 ARB；2)血壓控制在120/70mmHg以下，60歲以上患者控制在130/80mmHg以下；3)改善生活方式：低鹽低脂飲食；根據(jù)尿蛋白定量和腎功能水平限制飲食中的蛋白攝入；控制體重；戒煙；4)持續(xù)高脂血癥時應(yīng)用他汀類藥物；5)腎病綜合征患者，當血栓栓塞風險超過抗凝引起的嚴重出血事件風險時，應(yīng)預(yù)防性使用抗凝劑。 2．免疫抑制治療。對于存在腎功能損傷進展風險的患者，應(yīng)使用免疫抑制劑治療。用藥前需評估患者的感染風險，以減少治療帶來的副作用。推薦的治療方案包括：1)利妥昔單抗方案；2)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司或環(huán)孢素)單用或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素方案；3)環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素方案。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑方案和環(huán)磷酰胺方案的誘導(dǎo)期一般為6個月，之后酌情減量維持治療。免疫抑制治療用藥期間需定期門診隨訪，觀察療效和副反應(yīng)以便及時調(diào)整治療方案。