作為乳腺?？崎T診，乳腺增生病人越來越多，從青春期的學(xué)生到耄耋老人，很多患者對于超聲報告的“乳腺增生”診斷抱著擔(dān)憂甚至畏懼的心理來就診。?？漆t(yī)生除了從專業(yè)的角度去診查治療疾病外，如何從科普的角度來改變患者對乳腺增生的認(rèn)識或誤區(qū)，有時可能比藥物治療還要重要，這也是乳腺?？漆t(yī)生應(yīng)該具備的意識和責(zé)任。（1）乳腺增生病的本質(zhì)女性每個月的生理周期，體內(nèi)性激素水平呈現(xiàn)周期性變化，相應(yīng)的乳腺腺體也表現(xiàn)為月經(jīng)前增生（臨床表現(xiàn)為脹痛、乳房腫脹、腫塊增大、增厚等），月經(jīng)后腺體退行（表現(xiàn)為前述癥狀緩解），這是生理性的現(xiàn)象。各種原因引起的月經(jīng)紊亂不調(diào)、或者體內(nèi)激素水平變化、后者是過度勞累、焦慮緊張或者激烈的情緒變化、不良飲食習(xí)慣等因素的影響，這種周期性變化出現(xiàn)紊亂，即月經(jīng)前過度增生或月經(jīng)后退行不到位，臨床表現(xiàn)為各種疼痛、腫塊、乳頭溢液等癥狀，我們稱之為“乳腺增生病”。是否需要藥物干預(yù)治療，或者是否稱之為“病”，有專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，但是患者應(yīng)該明白這種變化的本質(zhì)。（2）摘掉乳腺增生“病”的帽子！很多20多歲未婚育女性，甚至是剛剛青春期的中學(xué)生，很擔(dān)憂的說：“我乳腺增生”；還有的中青年患者說：“我乳腺增生十幾二十年了”。其實，乳腺增生是女性一生中非常重要的生理現(xiàn)象，從幼年乳腺發(fā)育、到青春期乳腺發(fā)育成熟、到妊娠哺乳期，這幾個階段由于不同的生理機(jī)制和功能，乳腺都是處于增生的狀態(tài)的。青年女性如果這個時候不增生，可能麻煩會更大^_^。這個階段更適合稱之為“乳腺增生狀態(tài)”。所以，青年患者完全沒有必要過早的帶上乳腺增生病的帽子。生育后期一直到絕經(jīng)期，這個階段乳腺是處于逐漸退行萎縮的，這個階段是乳腺增生病的高發(fā)年齡。醫(yī)生會對不同患者從專業(yè)的角度采取不同的治療方法。（3）單純?nèi)榉刻弁葱枰运巻幔亢芏嗷颊哂绕涫乔嗄甑摹叭橄僭錾鸂顟B(tài)”，僅以乳房疼痛為癥狀來就診，是否需要藥物治療，取決于疼痛的程度、持續(xù)時間、月經(jīng)后緩解程度、對工作休息的影響等。需要明確的1）疼痛不可怕，無痛的乳房腫塊更應(yīng)該提高警惕?。?！2）藥物治療僅僅是輔助緩解癥狀，良好的心態(tài)和生活習(xí)慣更為重要。不可能一輩子靠藥物來治療乳腺增生。（4）怎么用藥最合理？很多患者的做法都是疼痛的時候吃幾天，不疼了或者忙起來忘了就不吃了。結(jié)果就是幾年的時間里，不斷的看病，不斷的吃藥，不斷的花錢，另一邊還不斷的疼痛和增生。我的建議，如果疼痛不明顯，就放松心態(tài)，定期查體；如果需要輔助藥物治療，就規(guī)范用藥，持續(xù)2～3個月經(jīng)周期，待癥狀緩解無反復(fù)后再停藥。（5）乳腺增生能根治嗎？很多患者都問這個問題。前面已經(jīng)談到了，乳腺增生是女性絕經(jīng)前的生理現(xiàn)象。所以，不存在根治的問題。只要沒有占位性病變，無明顯疼痛或者疼痛不影響生活工作，那就放松心態(tài)、坦然面對。（6）乳腺增生會變成乳腺癌嗎？這是造成患者臨床恐懼的主要原因。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，普通乳腺增生的患者發(fā)生癌的風(fēng)險是正常人群發(fā)病率的1.9倍。這里的乳腺增生是指明確具有病理學(xué)改變的增生，很多臨床疼痛患者不在此列。也就是說，乳腺增生病與乳腺癌的關(guān)系遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有我們所擔(dān)心的那樣。而醫(yī)生最常說的癌前病變包括不典型增生和原位癌（需要病理學(xué)的診斷證據(jù)）發(fā)生浸潤性癌的風(fēng)險是5～10倍，這一部分人才是臨床醫(yī)生和患者需要高度警惕的！（7）乳腺增生不可怕，我們更應(yīng)該關(guān)注什么？不同年齡階段的女性有不同的好發(fā)疾病，比如年輕患者良性纖維腺瘤多見，中青年女性乳腺癌發(fā)病率逐年增高并且有年輕化趨勢。所以，無論患者還是醫(yī)生，更應(yīng)該關(guān)注乳房內(nèi)是否長東西了，也就是說，是否有腫塊?。?！超聲和鉬靶是乳腺外科醫(yī)生最順手的兩把武器，很重要！（8）乳房腫塊怎么辦？影像檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，這個時候該是乳腺外科醫(yī)生來主導(dǎo)治療的時候了?；颊咝枰龅氖且云胶偷男膽B(tài)坦然的面對。我國乳腺癌的發(fā)生率僅是萬分之四左右，小概率事件。絕大多數(shù)乳房腫塊都是良性的，所以不必恐慌。是否需要積極的外科處理，一方面是醫(yī)生的專業(yè)判斷，另一方面取決于患者的心態(tài)。（9）比藥物更重要的是心態(tài)和生活習(xí)慣臨床很多患者乳房疼痛與情緒明顯相關(guān)，中醫(yī)藥也有情志發(fā)病的理論治法。所以平和輕松的心態(tài)、充分的休息睡眠、避免過度焦慮緊張等不良情緒對于癥狀的緩解很重要。這些因素也會影響到女性的生理周期，從內(nèi)分泌激素的角度來影響到乳腺增生。避免油膩高脂飲食、辛辣刺激以及高激素性飲食（人工養(yǎng)殖的禽、肉、魚、菜等）；酒精對乳房是不良刺激，職業(yè)女性需要注意。另外，臨床上觀察到很多患者過度服用營養(yǎng)保健品，比如太太口服液之類的、蜂膠、花粉、魚油、海參等，尤其絕經(jīng)期和老年女性，長期服用可以引起乳腺增生。當(dāng)然，沒有必要為了乳腺增生而損了口福^_^。我強(qiáng)調(diào)的是，不要過度、過量、偏食。豆制品對乳腺癌發(fā)生的是沒有影響的。不建議使用美體豐胸的制劑、以及單純?yōu)榱烁纳聘昶诎Y狀的保健品等。更年期激素補(bǔ)充替代需要在婦科醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用，乳腺外科醫(yī)生強(qiáng)烈反對自服、亂服、長期、過量補(bǔ)充外源性雌激素。

今天的一個病例，女２８歲，右乳無痛性腫塊３年?，F(xiàn)產(chǎn)后１９月。妊娠、哺乳期間，腫塊生長無變化，訴哺乳后僅１年來逐漸增大。體檢、超聲可疑惡性，鉬靶毛刺樣腫塊，腋窩淋巴結(jié)腫大?？招踞槾┐滩±喝橄俳櫺园?。 對于這個病例，我個人更傾向于是一個經(jīng)過妊娠期間雌孕激素作用的纖維腺瘤，惡變而來的。沒有確切的證據(jù)，只是根據(jù)病史推斷。當(dāng)然，不排除哺乳后原發(fā)性乳腺癌的可能，或者是妊娠期以前的原發(fā)性乳腺癌的可能。但是，畢竟２７歲或者２５歲的原發(fā)性乳腺癌是非常少見的。 由此，思考一個問題，青年未育女性的纖維腺瘤需要切除否？什么時間切除？ 手術(shù)切除是治療乳腺纖維腺瘤的唯一有效方法。這是明確的。盡管有很多同道可以輕松的說，纖維腺瘤不需要切除，惡變率很低或者根本就沒有惡變的確切證據(jù)，就像我上面的病例一樣，所謂的纖維腺瘤惡變很多都是臨床的推論。但不可避免的是，纖維腺瘤也會出現(xiàn)逐漸生長增大的情況（即時生長很慢）。這種情況下，患者可能很難對于一個乳房病灶保持如醫(yī)生般的平常心，因此相對于藥物治療或者不治療而言，手術(shù)切除便具有其應(yīng)用的價值。 妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺組織的發(fā)育，可能會出現(xiàn)纖維腺瘤受激素作用而出現(xiàn)迅速生長增大的情況，過度生長便增加了生長失控的可能。這一時期患者的心態(tài)可能更為緊張，不如妊娠期以前就處理掉。因此我對青年女性的建議是妊娠前切除能夠觸及的纖維腺瘤。 關(guān)于影響哺乳的問題：手術(shù)肯定會損傷腺體，理論上手術(shù)區(qū)的腺體是不具備哺乳功能的，因為瘢痕導(dǎo)致乳管不通。但是否會完全影響哺乳，要結(jié)合纖維腺瘤的大小、部位、數(shù)目等綜合考慮，另外術(shù)者的操作也很重要，不能太粗暴。如果不切的話，較大的靠近乳頭部位的腫瘤或者妊娠期增大的腫瘤同樣也可能會影響哺乳，而較小的靠近乳房周邊即使手術(shù)也可能對哺乳影響不大。有人認(rèn)為手術(shù)區(qū)誘發(fā)積乳可能誘發(fā)乳腺炎，但是臨床上沒有手術(shù)史的乳腺炎是占大多數(shù)的。 關(guān)于手術(shù)的問題：盡量保護(hù)腺體不能太粗暴是基本原則，對于未哺乳女性而言。但是這似乎與腫瘤學(xué)的手術(shù)原則相違背，腫瘤外科不主張單純的腫瘤剝除，要求連同瘤體周邊組織一并切除。不過對于乳房纖維腺瘤，尤其典型者，我基本上都是剝除的，目的就是保護(hù)腺體。另外，不主張對青年未育女性采取Mammotome活檢，創(chuàng)傷太大。 關(guān)于Mammotome（麥默通）活檢對哺乳的損傷：乳腺腫瘤都是位于腺體層內(nèi)的，而腺體層是發(fā)揮乳房生理功能即分泌乳汁的解剖生理基礎(chǔ)。Mammotome的活檢槽口徑相對固定（23mm×6mm×4.3mm），其切割方式是逐條立體切割。無論瘤體多大經(jīng)Mammotome切除后局部都是一個不規(guī)則的立體殘腔，也就是說除了瘤體之外還要切除一部分正常的腺體。而對腺體的損傷會直接影響到局部的乳汁分泌，尤其靠近乳頭的腫瘤進(jìn)行Mammotome切除，很容易造成輸送乳汁的多根大導(dǎo)管被切斷，導(dǎo)致生產(chǎn)后容易出現(xiàn)乳汁淤積、排乳不暢甚至整個乳房都不能哺乳。開放手術(shù)單純瘤體摘除，局部殘腔是邊緣很規(guī)整，可以最大程度的保護(hù)周邊腺體，以減少對泌乳功能的損傷。 另外一個臨床上難以處理的問題，很多青年女性超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳房占位，ｍｍ級的，臨床無法觸及，甚至是多發(fā)的，沒有妊娠要求的患者，自認(rèn)可以定期觀察輔以藥物治療，如果患者近期有妊娠的計劃，是否切除乳房腫塊？如何平衡疾病控制、手術(shù)創(chuàng)傷、美容等等幾方面的權(quán)重因素？我個人建議觀察為主，畢竟可觸及纖維瘤的手術(shù)創(chuàng)傷很小，是可控的，而無法觸及的乳房腫塊常常需要定位、局部擴(kuò)大切除以避免漏切，由此對哺乳的形象可能會放大。當(dāng)然，如果有惡性的懷疑，切除活檢是必要的。對于這一部分人群，患者的意愿對于治療方案的選擇尤為重要。 因此，一個不容忽視的問題就是：對于患者進(jìn)行詳細(xì)的告知，包括影響哺乳和瘢痕形成，影響形體美觀等。纖維腺瘤的手術(shù)并不復(fù)雜，但術(shù)前的告知很重要。臨床上每個醫(yī)生對待纖維腺瘤的處理態(tài)度不盡一致，但是的確沒有必要危言聳聽增加患者的心理負(fù)擔(dān)。在治療的同時向患者講明病情緩解其心理壓力，是一名乳腺?？漆t(yī)生應(yīng)該具備的技巧和意識。