診間日記：多囊腎患者的福音，托伐普坦可以延緩囊腫的生長 原創(chuàng)： 李青大夫 多囊腎與腎囊腫 昨天 診間日記：多囊腎患者的福音，托伐普坦可以延緩囊腫的生長 天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青 多囊腎是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為兩個腎臟出現(xiàn)多個囊腫，而且越長越大，正常腎組織受到囊腫擠壓而逐漸萎縮，腎功能也隨之逐漸下降，并出現(xiàn)高血壓、疼痛、血尿、感染等并發(fā)癥，最后發(fā)展為尿毒癥。 該病多在成人發(fā)病，但兒童期也可以發(fā)生，發(fā)病年齡越早，病情越重。 不僅腎臟發(fā)生囊腫，其它實質(zhì)性臟器比如肝臟、脾臟、胰腺、甲狀腺等也發(fā)生多個囊腫，還可出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。嚴(yán)重者青年期就去世了，輕者可活過60歲，但據(jù)統(tǒng)計，60歲以上患者半數(shù)發(fā)生尿毒癥，多囊腎是導(dǎo)致尿毒癥的第四大原因，患者常死于尿毒癥和腎性高血壓導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥。 KDIGO指南推薦多囊腎的治療原則是支持治療以減輕多囊腎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。具體的治療措施包括：低鹽飲食、使用降壓藥及他汀類降脂藥、足量飲水(2~3 L/天)、禁煙、避免使用腎毒性藥物、避免飲用含咖啡因的飲料。 近年來，一些特異性抑制囊腫生長的藥物逐漸面世，包括血管加壓素2受體拮抗劑、mTOR抑制劑、生長抑素類似物等，其中有效并獲批的藥物就是托伐普坦。 托伐普坦是新一代的利尿劑，由日本大冢制藥公司生產(chǎn)。2013年9月日本衛(wèi)生當(dāng)局批準(zhǔn)托伐普坦用于治療肝硬化腹水和肝源性水腫，目前已在全球40個國家和地區(qū)獲得批準(zhǔn)使用。 托伐普坦的主要作用機(jī)理為拮抗血管加壓素的V2受體，抑制腎小管對水的重吸收，因此有很強(qiáng)的利尿效果。跟其他利尿劑不同的是，托伐普坦只排水，不排鈉，所以也特別適用于伴有低鈉血癥的心力衰竭患者。 研究發(fā)現(xiàn)，多囊腎細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）積聚，cAMP可刺激囊液分泌和囊內(nèi)細(xì)胞增生而促進(jìn)囊腫生長。托伐普坦可抑制cAMP的生成和聚積。 一項大型三期臨床試驗表明：托伐普坦可以使腎體積生長速度減緩49%，使腎小球濾過率的下降速度放緩35%，而且對各階段的多囊腎病人都有效。該藥已在歐盟、英國、日本、加拿大和韓國獲批使用，主要用于控制高風(fēng)險多囊腎的腎病進(jìn)展。2018年4月，托伐普坦獲美國FDA批準(zhǔn)用于減緩成年急進(jìn)性患者腎功能減退。 一、托伐普坦的適應(yīng)癥 荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心腎臟內(nèi)科代表歐洲腎臟病最佳實踐工作組，發(fā)布了托伐普坦應(yīng)用于多囊腎患者的推薦意見： 1、我們建議托伐普坦可以用于年齡45ml/min）疾病呈現(xiàn)快速進(jìn)展的成年多囊腎患者。 2、我們不推薦在年齡30～40歲的CKD1期（eGFR>90 ml/min）的多囊腎患者中使用托伐普坦。 3、我們不推薦在年齡40～50歲的CKD1～2期（eGFR>60 ml/min）的多囊腎患者中使用托伐普坦。 4、我們建議當(dāng)患者接近 ESRD（終末期腎病，也就是尿毒癥）時停止托伐普坦治療。 二、托伐普坦的用藥劑量和方法 起始劑量：45 mg，口服，晨起服用；間隔8 h后再次服用15 mg，即每天60mg。 若患者耐受，劑量可增加30 mg至每天90 mg，間隔1周以上再增加30 mg至每天120 mg。劑量增加應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度。 三、托伐普坦用藥注意事項 1、腎小球濾過率< 10 ml/min或透析者不建議使用。 2、無尿者禁用。 3、可能會引發(fā)肝損傷，具有基礎(chǔ)肝病患者避免使用。 4、具有利尿作用，可導(dǎo)致脫水，服用期間應(yīng)及時補(bǔ)充水分，避免脫水。 5、托伐普坦可導(dǎo)致脫水、增加血鈉濃度。因此，服用托伐普坦前后應(yīng)監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)濃度。 6、托伐普坦可能會導(dǎo)致高血糖。因此，糖尿病患者慎用。 7、托伐普坦可減少尿酸經(jīng)腎臟排出，可誘發(fā)痛風(fēng)。 8、與CYP450 3A4強(qiáng)抑制劑同時使用可增加托伐普坦作用效果，應(yīng)禁止同時使用。 9、與P-糖蛋白抑制劑（一種化療藥）同時使用需減少用藥劑量。 四、托伐普坦的副作用和禁忌癥 托伐普坦主要的副作用是口渴、多尿、夜尿、頭痛等，癥狀程度輕微到中度。4～6%的病人在服用托伐普坦后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高。 托伐普坦的禁忌證： 1、過敏。 2、肝酶升高/肝損傷。 3、孕婦。 4、母乳喂養(yǎng)。 5、高鈉血癥。 6、口渴感知、反應(yīng)障礙。 7、血容量不足。 五、托伐普坦的停藥指征： 1、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的8倍。 2、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的5倍，持續(xù)時間超過2周。 3、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍，且總膽紅素大于正常值的2倍。 4、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍，出現(xiàn)肝損傷癥狀。

細(xì)思極恐，沒有不潔性生活也會得性??！這是我這個月門診第三例性病感染了，希望通過頭條平臺能幫助到大家！ 年輕小伙就診，告訴我尿痛，尿道口有膿性分泌物溢出，基本可以診斷“淋病”，細(xì)問病史，都用共同病史：沒有PC，沒有不明真相的異性性生活，只有相處多年的正常女朋友性生活，最重要的是都有使用學(xué)校旁或簡易鐘點(diǎn)房，那只有一種可能，就是通過不潔床單，毛巾等感染上了性病。 感染上了淋病，不要諱莫就醫(yī)，不要耽誤，立即找正規(guī)三甲或二甲醫(yī)院急診外科頭孢類抗生素補(bǔ)液3天，再口服抗生素7-14天，避免發(fā)展成慢性尿道炎或前列腺炎！

病例一:輸尿管中上段結(jié)石，腎紋痛入院患者上段結(jié)石，CT讀片伴有輸尿管扭曲，周圍炎性增生，今天上午第一臺予輸尿管鏡下鈥激光碎石，朮中發(fā)現(xiàn)患者輸尿管扭曲，多處狹窄，結(jié)石完全粉碎，術(shù)后置入輸尿管內(nèi)支架，手術(shù)時間10分鐘。 病例二右輸尿管上段結(jié)石患者右輸尿管上段結(jié)石，10天前右腰腹痛就診，B超提示右輸尿管近腎盂一約直徑9毫米結(jié)石，伴右腎盂積水，門診保守治療一周無效，予體外震波碎石，3天后復(fù)查，結(jié)石排出。 病例三腎結(jié)石患者左腎結(jié)石，直徑2cm,結(jié)石反復(fù)梗阻左輸尿管腎盂連接部，伴上尿路感染，住院后予輸尿管軟鏡腎盂內(nèi)鈥激光碎石，結(jié)石粉末化碎石，手術(shù)時間半小時。 病例四 輸尿管上段結(jié)石 ，體外震波碎石無效輸尿管鏡下鈥激光碎石，先置入封堵器，避免了結(jié)石漂移入腎盂，成功碎石，手術(shù)時間15分鐘