3歲的小明夜間突然出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、腹痛，媽媽在家給喂了嗎丁啉，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)還給喂了頭孢和補(bǔ)液鹽沖的液體防止他脫水，但是小明還是反復(fù)嘔吐，幾乎是喂了補(bǔ)液后半小時(shí)再次嘔吐，精神逐漸萎靡，思睡，于是媽媽帶著他連夜趕往醫(yī)院，急診科醫(yī)生查看小明后，發(fā)現(xiàn)他沒有發(fā)熱，精神萎靡，腹部平軟，沒有明顯的腹部壓痛，于是給他開出腹部超聲、血常規(guī)、血生化、血糖、血?dú)夥治龅纫幌盗袡z查，結(jié)果顯示腹部超聲有稍許腹部淋巴結(jié)腫大外，沒有其他異常，血常規(guī)WBC也在正常范圍，血糖3.9mmol/L，血生化顯示血鈉、血鉀也在正常范圍，血氯92mmol/L，稍偏低外，血?dú)怙@示pH7.31，PaO2101mmHg，PaCO228mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-6mmol/L。醫(yī)生診斷：急性胃炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、代謝性酸中毒、中度脫水。給予二分之一張液體補(bǔ)液150ml、還給與一組頭孢呋辛、一組維生素C給予輸液，同時(shí)開出葡萄糖電解質(zhì)泡騰片讓回家化水沖服，健胃消食口服液回家口服。輸液結(jié)束后小明精神好了不少，腹痛也不明顯了，于是媽媽把他帶回了家?；丶液笮∶魑丛谠V腹痛，但是還是有惡心，家長(zhǎng)精心熬制米粥給他吃，想給他養(yǎng)養(yǎng)胃，同時(shí)按照醫(yī)生囑咐將葡萄糖電解質(zhì)泡騰片沖水給他喝，并給他喂了健胃消食口服液，可是小明還是反復(fù)嘔吐，天亮后，媽媽再次帶小明來到了醫(yī)院，這次她帶著他看了專家門診，專家開出了尿常規(guī)讓媽媽帶著小明去檢查并囑咐最好一定留尿作尿常規(guī)檢查。檢驗(yàn)結(jié)果回來了，尿酮體+++，尿糖陰性，門診專家告訴小明媽媽說孩子是得了上呼吸道感染，繼發(fā)了小兒酮尿癥，是感染受涼后機(jī)體發(fā)生葡萄糖代謝障礙，體內(nèi)脂肪大量分解產(chǎn)生酮體、酸中毒，孩子反復(fù)劇烈嘔吐，后來脫水，這種孩子治療主要是大量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，輸注能量，通過尿液排酸排酮體，診斷正確，處理及時(shí)會(huì)快速好轉(zhuǎn)。于是專家給他開出了一組大劑量電解質(zhì)補(bǔ)和能量進(jìn)行補(bǔ)液輸注后，小明當(dāng)天嘔吐消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，也吵著要吃東西，癥狀徹底消失了。那么，什么是小兒酮尿癥呢？它是什么原因和情況下會(huì)發(fā)生呢？又和糖尿病有什么樣的關(guān)系呢？要想了解這些，我們首先要了解我們?nèi)梭w內(nèi)酮體是如何產(chǎn)生的。酮體(acetonebodies)是脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物，是三種不同成分的總稱，分別是丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸，正常情況下人主要通過代謝葡萄糖產(chǎn)能，酮體產(chǎn)生極少，正常人血液中酮體含量極少(約為20～40mg/L)。但在某些生理情況(饑餓、禁食)和/或病理情況下(如糖尿病、感染)，糖的來源或氧化供能出現(xiàn)障礙，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，脂肪酸成了人體的主要供能物質(zhì)，當(dāng)肝中合成酮體的量超過肝外組織利用能力時(shí)，血中酮體濃度升高，導(dǎo)致酮血癥(acetonemia)。血中酮體濃度達(dá)700mg/L以上，超過腎酮閾時(shí)，即酮體經(jīng)腎小球的濾過量超過腎小管的重吸收能力，出現(xiàn)酮尿癥(acetonuda)。酮體的出現(xiàn)有利有弊，酮體中的乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質(zhì)，因此酮體在體內(nèi)大量堆積還會(huì)引起酸中毒。少量的酮體能被肌肉組織利用，可以抑制肌肉蛋白質(zhì)的分解，防止蛋白質(zhì)過多消耗，減少了對(duì)葡萄糖的需求，以保證腦組織、紅細(xì)胞對(duì)葡萄糖的需要。酮尿就是指尿中出現(xiàn)了丙酮、乙酰乙酸、β羥丁酸的酮體成分，尿中檢驗(yàn)的酮體主要是酮體中的乙酰乙酸，因人正常狀態(tài)下酮體產(chǎn)生極少，血液中酮體含量極少?zèng)]有超過腎酮閾，尿液中檢測(cè)不出酮體，所以正常人酮體定性試驗(yàn)為陰性。尿酮正常值：陰性（—）異常結(jié)果:從±～+～++++，其含義是從弱陽性到陽性再到強(qiáng)陽性，提示著尿中的酮體濃度逐漸增高。??尿酮體輕度增高，檢驗(yàn)結(jié)果一般是±～+，就是尿酮體呈現(xiàn)弱陽性到陽性，人體可以沒有任何癥狀或有輕度的惡心、食欲減退等，當(dāng)血酮體濃度逐漸增高中等程度到強(qiáng)陽性直到嚴(yán)重程度，尿酮體檢驗(yàn)結(jié)果顯示為++～+++～++++，臨床癥狀也逐漸加重和增多，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐甚至劇烈嘔吐，腹痛或顯著劇烈腹痛，而發(fā)生酮癥后會(huì)酮體也可以刺激胃腸道進(jìn)一步加劇嘔吐，形成了惡性循環(huán)；代謝性酸中毒后造成呼吸加快、深大，尿酮經(jīng)過口腔會(huì)出現(xiàn)口腔臭味，呼出氣體中有爛蘋果味；脫水癥狀如皮膚黏膜干燥、眼窩凹陷，尿量減少或無尿，精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等。原因：一、非糖尿病酮癥正常人尿中沒有酮體存在，如果尿中出現(xiàn)酮體，顯示結(jié)果為±～+，提示尿中有微量到少量酮體，如果沒有臨床癥狀，主要原因是饑餓性酮癥，如節(jié)食減肥人群、特殊情形下長(zhǎng)時(shí)間未能進(jìn)食的人群、長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)等。當(dāng)尿中酮體檢驗(yàn)顯示為++～+++，提示尿中酮體濃度進(jìn)一步增高，達(dá)到中度陽性，也提示體內(nèi)血酮濃度進(jìn)一步增高，此類情況多見于妊娠早期的嘔吐會(huì)讓后期妊娠性高血壓，以及感染性疾病如急性胃腸炎引起顯著的嘔吐、嚴(yán)重的腹瀉；肺炎、傷寒、膿毒血癥等，且多發(fā)生于疾病發(fā)熱期。我們所舉的這個(gè)病例就是呼吸道感染（胃腸型）引起嘔吐、少食，引起酮血癥引起酮尿，進(jìn)而進(jìn)一步加重嘔吐而出現(xiàn)劇烈頻繁的嘔吐。這種中度陽性的酮尿癥也見于糖尿病酮癥酸中毒的早期及后期恢復(fù)期。另外引起酮尿癥還有中毒，如氯仿、乙醚麻醉、磷中毒和服用降糖靈雙胍類降糖藥等少見情況，但一般尿酮體檢測(cè)結(jié)果多是+～++之間的范圍。二、糖尿病酮癥由于糖利用減少，分解脂肪產(chǎn)生酮體增加而引起酮癥。多見于未控制或治療不當(dāng)（私自停藥或暴飲暴食）的糖尿病患者，尤其是兒童Ⅰ型糖尿病患者，出現(xiàn)高血糖、酸中毒、酮尿癥，且酮尿監(jiān)測(cè)結(jié)果多為++++（強(qiáng)陽性），早期檢查也一般達(dá)到++以上，這也是診斷糖尿病酮癥酸中毒的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，后期到恢復(fù)期時(shí)會(huì)逐漸降低為+++～++和+而轉(zhuǎn)陰，這也是治療是否有效的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[1]。但當(dāng)患者昏迷時(shí)，尿酮體檢查的價(jià)值要進(jìn)行充分考慮，因?yàn)椋瑧?yīng)與低血糖、心腦疾病乳酸中毒或高血糖高滲透性糖尿病昏迷相區(qū)別。酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽性，而后者尿酮體一般不增高，但應(yīng)注意糖尿病酮癥者腎功能嚴(yán)重?fù)p傷而腎閾值增高時(shí)，尿酮體亦可減少，甚至完全消失[2]。兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)可不典型，很多以呼吸道感染、消化道癥狀及急腹癥等主訴前來就診，增加了誤診、漏診或延誤診斷而不能得到正確有效治療，有的甚至錯(cuò)誤輸注葡萄糖液而使得病情迅速惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[3]。注意事項(xiàng)檢查時(shí)留取新鮮晨尿最佳，但隨機(jī)留取尿液也以送檢，但中段尿?yàn)橐?，注意很多孩子因?yàn)槊撍粫r(shí)留尿困難，結(jié)果輸液過程中出現(xiàn)尿意，也是可以留取送檢的，注意在判斷酮尿陽性程度時(shí)要考慮到有稀釋成分在里。另外我們注意到很多孩子尿液檢查會(huì)出現(xiàn)尿蛋白+～++，等到病情恢復(fù)后尿蛋白也同時(shí)轉(zhuǎn)陰，這有待于進(jìn)一步研究其機(jī)理。檢查過程注意與常規(guī)尿檢一樣，使用清潔干燥的容器，以醫(yī)院提供的一次性尿杯和尿試管為好。治療當(dāng)體檢人群或節(jié)食減肥或一些特殊環(huán)境下的人群尿檢發(fā)現(xiàn)尿酮顯示結(jié)果為±～+，建議恢復(fù)正常飲食、大量飲水，可以飲用偏堿性的水，一定時(shí)間后（隔天）再次復(fù)查一下，往往酮尿現(xiàn)象會(huì)消失。當(dāng)尿中酮體檢驗(yàn)顯示為++～+++甚至++++時(shí)，病人往往同時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、口腔或呼出氣體酮味（爛蘋果味），這時(shí)首先應(yīng)該檢測(cè)血糖、血?dú)夥治龊透共砍暎?dāng)出現(xiàn)明顯的血糖增高、代謝性酸中毒和腹部超聲無外科疾病，這是糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液（生理鹽水）、使用胰島素等一些列緊急處理，防止病情進(jìn)一步加重，如果僅有酸中毒而血糖正常，甚至偏低，那就是非糖尿病酮癥，此時(shí)也應(yīng)給予補(bǔ)液、補(bǔ)充能量，作者對(duì)于這樣患兒給予大量補(bǔ)充電解質(zhì)（含糖液）、輸注磷酸肌酸治療，效果良好。參考文獻(xiàn)[1]王玲,劉恒.糖尿病酮癥酸中毒224例臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(2):137-140[2]趙云芳,苗陽,付印,等.血清β-羥丁酸、血糖及尿酮體水平與糖尿病酮癥酸中毒的相關(guān)性分析［J］.臨床合理用藥,2014,7（12A）:88－89.[3]范言詩，丁曙霞，謝曉恬.兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床特征分析,現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2022，34（2）：231-234

開學(xué)季即將來臨，在返校后，人群聚集性高、近距離接觸頻繁，很容易引起一些疾病的傳播和流行，使得開學(xué)季極易成為“生病季”。開學(xué)季要注意預(yù)防哪些疾?。繉W(xué)生、家長(zhǎng)、學(xué)校都需要做些什么呢？被很多人忽視的乙肝病毒，要重視起來了！建議大家，無論之前是否接種過乙肝疫苗，都去做個(gè)乙肝抗體篩查；根據(jù)乙肝表面抗原、乙肝表面抗體的情況，補(bǔ)種乙肝疫苗。同時(shí)，家長(zhǎng)們自己也不妨補(bǔ)種，保護(hù)好自己和家人。呼吁：18至59歲成年人也應(yīng)該加強(qiáng)接種乙肝疫苗。下面再詳細(xì)解答幾個(gè)大家關(guān)心的問題：1、小時(shí)候或者以前接種過乙肝疫苗是不是就不用接種了？答案是否定的。乙肝抗體是會(huì)隨著時(shí)間的推移、年齡的增長(zhǎng)逐漸衰退或者減弱，只有乙肝兩對(duì)半或者乙肝表面抗體檢測(cè)，才能得知自己是否還有乙肝抗體。當(dāng)乙肝表面抗體滴度低于10mIU/ml時(shí)，可重新按程序接種乙肝疫苗以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，預(yù)防病毒感染。2、如何接種乙肝疫苗？要打幾針？持乙肝抗體檢測(cè)報(bào)告到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即可接種疫苗。常規(guī)的乙肝疫苗接種方案是三針。因?yàn)椋枰愕拿庖呦到y(tǒng)牢記乙肝表面抗原目標(biāo)靶點(diǎn)，進(jìn)而高效識(shí)別和消滅乙肝病毒的入侵。當(dāng)你注射第一針時(shí)，其實(shí)在你的體內(nèi)已經(jīng)能夠產(chǎn)生抗體，身體的免疫系統(tǒng)有了應(yīng)答，開始第一次認(rèn)識(shí)這個(gè)病毒。但第一針注射時(shí)，通常只有50%左右的人會(huì)產(chǎn)生抗體，所以還需要后續(xù)注射加強(qiáng)針來幫助免疫系統(tǒng)熟悉增強(qiáng)免疫記憶。第一針接種完畢后一個(gè)月左右，體內(nèi)抗體滴度逐漸下降，這時(shí)候就需要再來第二針讓免疫系統(tǒng)加強(qiáng)記憶，產(chǎn)生保護(hù)性抗體。直到三針接種完畢后，95%以上的人都會(huì)產(chǎn)生免疫力。接種3針，能讓你獲得安全有效、并且維持較長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)。

“醫(yī)生，孩子嘔吐特別厲害??！別說吃東西了，喝點(diǎn)水都吐！下午嘔吐好點(diǎn)了，開始汆水（拉稀）了，一下午屙（拉）了七八次！”“醫(yī)生，我家孩子連門都沒出，家里有暖氣也不會(huì)受涼，和平時(shí)吃的一樣，半點(diǎn)涼東西都沒吃，怎么一直惡心、嘔吐，肚子還疼？”“醫(yī)生，上午孩子說有點(diǎn)肚子疼，下午開始嘔吐十來次了，現(xiàn)在胃里沒東西還在吐，吐的都是黃水??！”上面說到的情況熟不熟悉？見沒見過？或者是不是正在經(jīng)歷著？如果是，那么你要注意了，可能，你遇上了那個(gè)難纏的家伙了——諾如病毒！1、諾如病毒是什么？諾如病毒（Norovirus），是一種引起急性非細(xì)菌性胃腸炎的病毒，目前已被證實(shí)是除輪狀病毒外造成腹瀉最主要的病毒病原。感染諾如病毒后常見的癥狀是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，有的有發(fā)熱、厭食、頭痛等癥狀。兒童嘔吐、惡心為主，成人腹瀉、腹痛居多。潛伏期一般24-48h，病程一般為2h-幾天，平均12-60h。此病是一種自限性疾病，一般不需要住院治療，相同毒株免疫時(shí)間短暫，不同型別毒株無交叉免疫，通常癥狀不重，恢復(fù)后多無后遺癥。2、感染諾如病毒后的典型癥狀是什么？最常見的早期癥狀是突發(fā)劇烈的惡心、頻繁的嘔吐，隨后出現(xiàn)水樣腹瀉、間斷腹痛和發(fā)熱（約半數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱，熱度往往不高）。與其他病毒性胃腸炎不同，諾如病毒感染后出現(xiàn)的嘔吐癥狀更為劇烈，尤其是起病后的頭12小時(shí)，隨后慢慢緩解。部分兒童在起病后2-3天可能還會(huì)出現(xiàn)間斷嘔吐，但頻率會(huì)明顯下降；如果出現(xiàn)腹瀉，往往程度不嚴(yán)重，常為中等程度(4-8次/24小時(shí))，持續(xù)時(shí)間也不長(zhǎng)，很少超過一周；大一點(diǎn)的兒童可能會(huì)訴說肌肉酸痛、不適和頭痛?？傊?，諾如病毒性胃腸炎的特點(diǎn)就是起病較急，來勢(shì)兇猛，但恢復(fù)也往往較快。3、孩子是怎么感染的這個(gè)病毒？吃！諾如病毒的傳播途徑有：人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播。“糞-口”傳播（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）是諾如病毒主要的傳播途徑！作為一種傳染性疾病，四季均有傳播，寒冷季節(jié)高發(fā)，傳染源多為輕型病人或無癥狀攜帶者，傳染時(shí)間為癥狀消失后3天前！易感人群無年齡及性別差異，人群普遍易感！4、為什么諾如病毒傳染性那么強(qiáng)？首先，諾如病毒在環(huán)境中非常穩(wěn)定，可耐受冷凍、60℃的加熱、以及酒精類消毒劑的消毒；其次，諾如病毒傳播所需的病毒量較少，少量病毒進(jìn)入人體即可致?。?還有就是傳染物接觸種類的多樣性。5、高發(fā)季節(jié)的突然嘔吐就是諾如病毒感染嗎？不一定！因?yàn)閷?dǎo)致嘔吐的原因復(fù)雜，其中有不嚴(yán)重的自限性疾病，也有危險(xiǎn)的致命性疾病。嚴(yán)重疾病導(dǎo)致嘔吐雖是小概率事件，如少數(shù)外科問題，比如腸套疊、闌尾炎、疝氣嵌頓/絞窄等；個(gè)別神經(jīng)系統(tǒng)問題，如中樞感染、顱內(nèi)壓增高等，但如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)一個(gè)頻繁嘔吐的患兒時(shí)，需要重視病史詢問和體格檢查，尤其腹部和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查（比如超聲）去排查有無嚴(yán)重疾病的可能。6、孩子感染諾如病毒如何確診？諾如病毒的確診步驟并不簡(jiǎn)單，發(fā)病后24-48小時(shí)大便做直接電鏡、免疫電鏡檢查，可見病毒顆粒，也可做病毒血清學(xué)及逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查大便常規(guī)多無異常，培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。7、感染諾如病毒后怎么辦？目前針對(duì)諾如病毒尚無特效的抗病毒藥物，也沒有可用于預(yù)防的疫苗，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后，主要是針對(duì)癥狀治療及支持治療。8、那么哪些情況下需要就診？1、嘔吐較重，無法進(jìn)食及服補(bǔ)液；2、腹痛時(shí)間長(zhǎng)、程度重，休息后也得不到緩解；3、大便性狀改變，呈粘液樣便、伴有膿液或血，氣味異常；4、反復(fù)發(fā)熱，體溫較高，服用退燒藥后無法有效降溫；5、孩子精神狀態(tài)差，嗜睡、昏睡，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（超過6-12小時(shí)）；6、出現(xiàn)脫水的癥狀！判斷方法：情緒煩躁、易激惹或嗜睡、軟弱無力；眼窩凹陷；哭鬧少淚、無淚；口舌唇干燥、干裂；尿液變黃、尿量變少；皮膚彈性差或囟門有凹陷等。9、如何預(yù)防孩子感染諾如病毒？1、管理傳染源：已經(jīng)發(fā)病的孩子要隔離治療，學(xué)生暫停上課，應(yīng)該在家休息，直到癥狀消失3天后才回校，以免將疾病傳染給其它孩子。對(duì)病人、疑似病人的吐瀉物和污染過的物品、廁所等進(jìn)行消毒。2、切斷傳播途徑：做好食品和飲水工作，加強(qiáng)病人、密切接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理等工作，積極切斷疾病的傳染途徑。3、保護(hù)易感人群：經(jīng)常督促或幫助孩子洗手，尤其在飯前便后;外出時(shí)可使用免水洗手液。不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，尤其是禁止生食貝類等水產(chǎn)品;對(duì)一些放置時(shí)間較久的冷菜最好少吃或不吃，飲用水煮開才喝，不喝生水。