白塞病【概述】白塞病（Behcet’s disease, BD）屬于全身性、慢性、血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，好發(fā)年齡為16~40歲。我國以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重?！九R床表現(xiàn)】本病可多器官、多系統(tǒng)受累，但較少同時(shí)出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。有時(shí)患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長時(shí)間才相繼出現(xiàn)各種臨床癥狀和體征。1、口腔潰瘍幾乎所有患者均有復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），并常以此為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，孤立散在分布，呈米粒或黃豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈，約1～2周后自行消退而不留疤痕，有些患者持續(xù)反復(fù)發(fā)作。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷本病的最基本必備癥狀。2、生殖器潰瘍約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇烈、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊和陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有的患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎約50%左右的患者受累，雙眼均可累及。眼部病變可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)，其表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、眼球痛、畏光流淚、異物感、飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程。眼受累致盲率可達(dá)25%，是本病致殘的主要原因。最常見和最嚴(yán)重的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎，合并前房積膿是白塞病典型的特異體征，后葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎是導(dǎo)致失明的主要原因。眼部受累的其他表現(xiàn)有：角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、眼底出血等。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓，由白塞病所致的顱內(nèi)血管病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變皮損發(fā)生率高，可達(dá)80%~98％，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)形紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種或一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25％~60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。HLA-B27陽性患者可有骶髂關(guān)節(jié)受累，類似強(qiáng)直性脊柱炎的表現(xiàn)。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害又稱神經(jīng)白塞病，發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，表現(xiàn)為四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，多數(shù)患者預(yù)后不佳，尤其腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害又稱腸白塞病。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及非甾類抗炎藥所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂?，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多，可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。9、肺部損害肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咯血可致死亡。10、其他腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少，可有心肌梗死、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)患者心臟呈擴(kuò)張樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)患者病情加重，也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道。可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的患者出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，如結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、痤瘡樣皮疹，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查本病無特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性，血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51為易感抗原，其在白塞病患者中陽性率57%~88%，與眼、消化道病變相關(guān)。3、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃?。此試?yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)，陽性率約60％~78％。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。4、特殊檢查神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附表）。附表 白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。由醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。 2. 反復(fù)外陰潰瘍：由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。 3. 眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。 4. 皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。 5. 針刺試驗(yàn)陽性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。 有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，在除外其他疾病后，可診斷為本病。 其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意： 并非所有白塞病患者均能滿足國際研究組的標(biāo)準(zhǔn)；對血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，醫(yī)生的記錄應(yīng)作為診斷依據(jù)。對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中1~4條者可診為完全白塞病，對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中2條，尤其有眼部特異表現(xiàn)合并另一條標(biāo)準(zhǔn)者，在除外其他疾病后可診斷不完全白塞病，但應(yīng)密切隨訪。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、艾滋?。ˋIDS）相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與克羅恩?。–rohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。【治療方案及原則】本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。并發(fā)感染者給予抗生素治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。3、全身治療（1）非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6 3/d；萘普生，0.2~0.42/d；雙氯芬酸鈉，25mg 3/d等，或其他非甾體藥和COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，2~3/d。應(yīng)注意肝腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。(3) 沙利度胺（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始（50mg/d），逐漸增加至200mg/d，分次口服。不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿和指端麻木等。服藥期間禁妊娠，以免引起胎兒畸形（詳見強(qiáng)直性脊柱炎用藥），另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。好轉(zhuǎn)后逐漸減量。(4)糖皮質(zhì)激素：可有效地控制急性炎癥，常用量為潑尼松40~60mg/d。重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊，1,000mg/d，3~5天為一療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好，單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能防止復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)（見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。在疾病活動(dòng)期控制后，小劑量糖皮質(zhì)激素（10~15mg）隔日口服，并聯(lián)合免疫抑制劑是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測。①苯丁酸氮芥（Chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg 3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量為2~2.5mg/kg/d。可抑制口腔、眼部病變和關(guān)節(jié)炎，但停藥后容易復(fù)發(fā)。可與其他免疫抑制劑聯(lián)用。應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或靜注用藥。用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療（每次用量0.5~1.0/㎡體表面積，每3~4周一次）。使用時(shí)囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少等（見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。⑤環(huán)孢素（Cyclosporine）：對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好，劑量為3~5mg/kg/d。病情平穩(wěn)后使用4周，以后每8周減0.5 mg/kg/d。如常用劑量療效不佳，可酌情加大劑量至7 mg/kg/d。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。⑥柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于腸道白塞病或關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。(6)其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。②TNF單克隆抗體（Infliximab）用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎已有報(bào)道，仍需臨床進(jìn)一步觀察。③雷公藤制劑對口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對腸道癥狀療效較差。④抗血小板聚集藥物（阿斯匹林、潘生?。┘翱估w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，PPD皮試強(qiáng)陽性（5Iu有水皰）時(shí)，可試行抗結(jié)核治療（三聯(lián)）至少三個(gè)月以上，并觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)?！绢A(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道受累或?qū)е滤劳觥?

風(fēng)濕熱【概述】風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。雖然，在西方發(fā)達(dá)國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者 風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約 80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀與體征（1）前驅(qū)癥狀 在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。（2）典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個(gè)主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。①關(guān)節(jié)炎 是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時(shí)有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個(gè)月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累，或累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和胸肋間關(guān)節(jié)，后者常被誤認(rèn)為心臟炎癥狀。②心臟炎 患者常有運(yùn)動(dòng)后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時(shí)可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動(dòng)脈瓣炎時(shí)在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動(dòng)過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動(dòng)圖可測出心包積液，心臟炎嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進(jìn)行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。③環(huán)形紅斑 出現(xiàn)率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，驟起，數(shù)小時(shí)或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。④皮下結(jié)節(jié) 為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時(shí)出現(xiàn)。發(fā)生率2％~16％。⑤舞蹈病 常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動(dòng)作，激動(dòng)興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內(nèi)報(bào)告發(fā)生率3％左右，國外報(bào)告有高達(dá)30％。⑥其他癥狀 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時(shí)誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時(shí)，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項(xiàng)免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別在50~85％左右，后者持續(xù)高峰時(shí)間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達(dá)80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達(dá)70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。3 、心電圖及影像學(xué)檢查 對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎?！驹\斷要點(diǎn)】1、典型的急性風(fēng)濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括：主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性，或鏈球菌抗體效價(jià)升高。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項(xiàng)主要表現(xiàn)或一項(xiàng)主要表現(xiàn)加兩項(xiàng)次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時(shí)，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。2、不典型或輕癥風(fēng)濕熱 常不能達(dá)到Jones（1992年）修訂標(biāo)準(zhǔn)，可按以下步驟作出診斷：細(xì)心問診及檢查以確定有無主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實(shí)施，ASP和PCA陽性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時(shí)對臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測出陽性結(jié)果）。排除其他可能的疾病。應(yīng)與下列疾病鑒別：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價(jià)升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價(jià)的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強(qiáng)直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；④其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效；⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗(yàn)、抗體效價(jià)明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個(gè)不可少的診斷步驟。【治療方案及原則】治療目標(biāo) 清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。1、 一般治療 注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動(dòng)過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動(dòng)。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動(dòng)。2、 消除鏈球菌感染灶 這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個(gè)劑量即可。對再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的繼發(fā)性預(yù)防用藥：應(yīng)視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復(fù)發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天。或用林可霉素、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預(yù)防。但要注意多飲水，定期復(fù)查血象，以防白細(xì)胞減少。繼發(fā)預(yù)防期限：應(yīng)根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預(yù)防期限應(yīng)盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預(yù)防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預(yù)防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關(guān)節(jié)炎，預(yù)防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。3、 抗風(fēng)濕治療 對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時(shí)間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療。抗風(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風(fēng)濕熱，只需定期追蹤及堅(jiān)持長效青霉素預(yù)防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動(dòng)圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項(xiàng)檢查正常者，無需抗風(fēng)濕治療，應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風(fēng)濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，則不需進(jìn)一步處理，如實(shí)驗(yàn)室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目。如仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動(dòng)圖或心電圖改變者，需進(jìn)行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應(yīng)作進(jìn)一步觀察及作一療程抗風(fēng)濕治療。對有舞蹈病的患者應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強(qiáng)光噪音刺激。4、 并發(fā)癥和合并癥治療 在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動(dòng)等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時(shí)并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機(jī)體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長期治療有關(guān)，亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng)，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時(shí)在治療過程需警惕各種可能性出現(xiàn)，加以及時(shí)處理，如心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

冬季已悄悄來臨，周圍有些人遇冷后雙手變白、變紫再變紅，我們稱為雷諾現(xiàn)象。雷諾現(xiàn)象是指患者在受到外界低溫或情緒壓力刺激時(shí)，誘發(fā)的肢端供血小動(dòng)脈痙攣狹窄，從而出現(xiàn)肢體末端缺血，表現(xiàn)為患者身體末端部位，如手指、腳趾，相繼出現(xiàn)變白、變紫、潮紅等顏色變化，可以伴隨局部疼痛、麻木、發(fā)冷、灼熱感等，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，該癥狀在溫暖或情緒平復(fù)后可以恢復(fù)正常。雷諾綜合征好發(fā)人群該癥狀好發(fā)于秋冬季節(jié)，患者以20~40歲的女性多見，累及的部位以手指多見，腳趾、耳廓、鼻尖等部位也可能受影響，一般呈對稱性，嚴(yán)重時(shí)患處可發(fā)生潰瘍、壞疽或手指變短，從而影響患者生活質(zhì)量。雷諾現(xiàn)象有哪些類型？典型的雷諾現(xiàn)象發(fā)作分為缺血期、缺氧期、充血期3期。缺血期：疾病早期，手指尖或足趾尖等部位皮膚突發(fā)僵冷、蒼白等癥狀，患者感覺疼痛或麻木，常呈對稱性發(fā)作，從指端開始向手掌發(fā)展，一般不超過手腕。缺氧期：發(fā)作部位持續(xù)缺血造成毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，使得皮膚呈現(xiàn)青紫色，患者感覺疼痛，皮溫降低，但此時(shí)一般癥狀較輕。充血期：出現(xiàn)上述癥狀后，若患者采取保暖措施，會出現(xiàn)皮膚潮紅、溫度回升，患者自覺燒灼感和脹痛。雷諾現(xiàn)象是怎么出現(xiàn)的？雷諾現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)或動(dòng)脈血管壁異常導(dǎo)致的末梢血管對外界刺激過度反應(yīng)有關(guān)，如寒冷、心理壓力等因素導(dǎo)致末梢小血管發(fā)生痙攣而變窄，暫時(shí)限制血液供應(yīng)而引起肢端缺血缺氧癥狀。隨著時(shí)間推移，患處的小血管壁會增厚，進(jìn)一步限制血液流通，使癥狀逐漸變重。雷諾現(xiàn)象可能與哪些疾病有關(guān)？可引發(fā)雷諾現(xiàn)象的常見的疾病有：結(jié)締組織病：最常見包括系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、及冷球蛋白血癥性血管炎等，尤其是風(fēng)濕性疾病中的系統(tǒng)性硬化癥患者，雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率可高達(dá)90%以上。循環(huán)系統(tǒng)疾?。喊毙詣?dòng)脈阻塞、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性脈管炎以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊顾杌屹|(zhì)炎、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤等脊髓疾病，以及腕管綜合征和一些椎間盤疾病。血液系統(tǒng)疾?。喊ㄑ褐欣淠卦黾印⒕耷虻鞍籽Y、冷纖維蛋白原血癥以及骨髓增生性疾病等。雷諾現(xiàn)象可能與哪些藥物有關(guān)？研究發(fā)現(xiàn)，一些特定的藥物會增加雷諾現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要包括：用于治療高血壓的β受體阻滯劑，即高血壓患者日常服用的絕大多數(shù)帶有“洛爾”字樣的降壓藥；含有麥角堿的治療偏頭痛的藥物；一些細(xì)胞毒類藥物，如化療藥；導(dǎo)致血管狹窄的藥物，如一些非處方感冒藥等。雷諾現(xiàn)象有哪些家庭治療？溫度護(hù)理應(yīng)該盡可能離開寒冷的環(huán)境，用一種溫和的方式溫暖手指或腳趾等部位，如運(yùn)動(dòng)、按摩、包裹患處或?qū)⒒继幣菰跍厮芯徑獍Y狀。盡量不要從炎熱的環(huán)境立刻移步到有空調(diào)的房間，避免暴露于冷凍食品區(qū)。適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以增加血液循環(huán)，并對全身健康有益，因此患者應(yīng)保持適量運(yùn)動(dòng)。但在室外寒冷環(huán)境中鍛煉前應(yīng)咨詢醫(yī)生并先做好保暖。管理壓力若是由情緒壓力刺激引起的，患者應(yīng)盡量恢復(fù)平靜，同時(shí)學(xué)會識別和避免壓力環(huán)境，可能有助于控制發(fā)作次數(shù)。戒煙吸煙或吸入二手煙會使血管收縮，激發(fā)雷諾現(xiàn)象，因此患者應(yīng)立刻戒煙。