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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌常規(guī)放療常見后遺癥包括口干、重聽、齲齒、張口困難、頸部纖維硬化等。一般來說，以上癥狀都比較輕，不會顯著影響生活和工作，這在腫瘤根治性治療中是難免的。但若是照射野大且劑量高、腫瘤復(fù)發(fā)行再程放療、病人合并影響正常組織放射耐受性的疾?。ㄈ缣悄虿 ⒓卓?、動脈粥樣硬化等）、對射線特別敏感的特異體質(zhì)、或合并化療等，則上述癥狀會明顯加重。一、口干、齲齒 腮腺位于兩側(cè)面頰的深面，在常規(guī)放療中不可避免地受到高劑量照射，使其分泌口水的功能大打折扣，甚至在放療幾年后仍難以恢復(fù)。很多病人表現(xiàn)為口干，每隔幾分鐘就必須喝水，進(jìn)食米飯難以下咽?？谒泻懈鞣N溶菌酶，分泌減少導(dǎo)致口腔細(xì)菌繁殖，部分病人放療數(shù)年后出現(xiàn)嚴(yán)重齲齒、牙齒毀損。主要的預(yù)防手段包括注意口腔衛(wèi)生，飯后勤漱口，用含氟的牙膏刷牙，放療前修復(fù)或拔除口腔的壞牙。二、張口困難 張口困難發(fā)生率在5％～10％，與顳頜關(guān)節(jié)受到高劑量放射有關(guān)。部分病人張口嚴(yán)重受限，影響進(jìn)食和講話。放療期間及放療后進(jìn)行必要的張口鍛煉可降低其發(fā)生率，如口含軟木塞、張閉口練習(xí)等。三、聽力下降、耳聾 放療后8％的病人有明顯的聽力受損，3％的病人表現(xiàn)為雙側(cè)耳聾，這與中耳、內(nèi)耳接受到高劑量的照射相關(guān)。除降低放療劑量，目前沒有有效的預(yù)防措施。四、頸部纖維硬化 放療后數(shù)年，部分病人可出現(xiàn)頸部肌肉、皮膚纖維化，表現(xiàn)為頸部肌肉萎縮、頸部變細(xì)和皮膚菲薄。積極的轉(zhuǎn)頸運(yùn)動可能降低其嚴(yán)重程度。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 兩側(cè)的顳葉組織受到高劑量照射后出現(xiàn)放射性的腦損傷。主要表現(xiàn)為記憶力減退、性格改變、頭痛等，一般的處理包括大劑量激素沖擊療法，VitminB12、彌可保等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。12011年05月17日
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌會復(fù)發(fā)嗎？患有鼻咽癌的患者應(yīng)該清楚，由于鼻咽部部位的特殊不適合手術(shù)，加之鼻咽癌的癌細(xì)胞對射線敏感，所以放療是鼻咽癌的主要治療方法。 放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法，原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。然而放療后鼻咽癌是否會復(fù)發(fā)，是患者和家屬所關(guān)注的。 鼻咽癌會復(fù)發(fā)嗎？鼻咽癌復(fù)發(fā)的依據(jù)是鼻咽壁出現(xiàn)新腫塊病灶，咽旁及咽后間隙變模糊或腫瘤占據(jù)，以及鄰近淋巴結(jié)腫大，新出現(xiàn)顱底骨質(zhì)破壞，海綿竇增大變形等。專家認(rèn)為鼻咽癌放療后的CT隨診對照分析非常重要，而CT增強(qiáng)掃描對鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)和纖維化的鑒別診斷也有較高價值。由于鼻咽癌腫瘤生長部位不同，其放療后纖維化改變表現(xiàn)不一，而對照分析可發(fā)現(xiàn)新的輕微的異常改變，有利于復(fù)發(fā)的早期診斷。 傾向于咽壁深層結(jié)構(gòu)侵犯的鼻咽癌多為惡性程度較高的整倍體或二倍體腫瘤，其復(fù)發(fā)率高；原頸動脈鞘區(qū)及顱底病灶因放療中需注意避免脊髓及腦組織照射，放射劑量及放射野設(shè)計均受限，放療效果多受影響。因此這兩個部位較原發(fā)灶區(qū)更容易復(fù)發(fā)，CT復(fù)查時要重點(diǎn)注意這些區(qū)域。 鼻咽癌會復(fù)發(fā)嗎？事實(shí)上沒有哪種治療方法是可以保證癌癥不再復(fù)發(fā)的，只是復(fù)發(fā)機(jī)率的問題。 鼻咽癌患者所要做的就是積極治療后定期復(fù)查，看癌癥有無復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。 針對腫瘤的復(fù)發(fā)pet-ct是目前很高端的技術(shù);可以分辨?zhèn)鹘y(tǒng)方法看不到的病變，pet-ct被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最偉大的發(fā)明，為鼻咽癌治療效果的監(jiān)測帶來很大的好處。（03）2011年05月17日9693
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌如果治療不當(dāng)就會轉(zhuǎn)移到身體別的部位，那么它是通過什么途徑轉(zhuǎn)移的呢？ 1．直接蔓延 腫瘤向上擴(kuò)展可侵犯并破壞顱底骨，以卵圓孔處被破壞最為多見。晚期可破壞蝶鞍，通過破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ對顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。腫瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃體和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯頸椎，向外側(cè)可侵犯耳咽管至中耳。 2．淋巴道轉(zhuǎn)移 鼻咽粘膜固有層有豐富的淋巴管，故本癌早期即可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，約半數(shù)以上鼻咽癌患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。先轉(zhuǎn)移到咽后壁淋巴結(jié)，再到頸深上及其他頸部淋巴結(jié)，極少轉(zhuǎn)移到頸淺淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為同側(cè)，其次為雙側(cè)，極少為對側(cè)。 3．血道轉(zhuǎn)移 常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨，其次為腎、腎上腺及胰腺等處。 按照中國的統(tǒng)一劃分，鼻咽癌病理組織學(xué)類型分為未分化癌低、分化癌（包括大圓形細(xì)胞癌多形細(xì)胞癌梭形細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌等）和較高分化癌（包括鱗癌ⅠⅡ級腺癌等）。而世界衛(wèi)生組織的分型則為角化型鱗癌、非角化型鱗癌和未分化癌。12011年05月16日4271
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 早期診斷、早期治療是提高腫瘤治療療效的最有效方法之一，早期診斷能提高治療效果。鼻咽癌的防治工作的重點(diǎn)是要大力加強(qiáng)防癌知識宣傳，讓廣大群眾知道鼻咽癌的早期癥狀，一旦有癥狀就能及時就醫(yī)。鼻咽癌最常見于鼻咽頂部，其次為側(cè)壁和咽隱窩，有時可多發(fā)。肉眼觀 鼻咽癌可呈結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤型和潰瘍型四種形態(tài)，其中以結(jié)節(jié)型最常見，其次為菜花型。早期局部粘膜粗糙，輕度隆起。浸潤型鼻咽癌粘膜可完好，癌組織在粘膜下浸潤生長，以致于在原發(fā)癌未被發(fā)現(xiàn)前，已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。組織學(xué)類型 鼻咽癌絕大多數(shù)起源于鼻咽粘膜柱狀上皮的儲備細(xì)胞，該儲備細(xì)胞是一種原始多能性細(xì)胞，可分化為柱狀上皮，也可分化為鱗狀上皮。 鼻咽癌常用的組織學(xué)類型如下： １．鱗狀細(xì)胞癌 高分化的鱗狀細(xì)胞癌癌巢細(xì)胞分層明顯，可見大量角化珠。低分化鱗狀細(xì)胞癌常無角化現(xiàn)象，癌細(xì)胞形成大小不等、形狀不規(guī)則的癌巢，癌細(xì)胞分層不明顯。癌細(xì)胞呈多角形或卵圓形，胞漿豐富，境界清楚，少數(shù)癌細(xì)胞尚可見細(xì)胞間橋。低分化鱗癌多見。 ２．腺癌 多來自粘膜的柱狀上皮。高分化腺癌極少見，癌細(xì)胞排列成腺泡狀或腺腔樣結(jié)構(gòu)。低分化腺癌癌細(xì)胞排列成不規(guī)則的索條狀或片狀，偶有腺腔樣結(jié)構(gòu)或形成腺腔的傾向。 ３．未分化癌主要有兩個亞型。一型稱泡狀核細(xì)胞癌或大圓形細(xì)胞癌，舊稱淋巴上皮癌。癌巢大小不等，形狀不規(guī)則，與間質(zhì)界限不很明顯。癌細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，細(xì)胞境界不清，核大呈空泡狀，核圓形或橢圓形，核膜清楚，可見1～2個大核仁。癌細(xì)胞間常見淋巴細(xì)胞浸潤。另一型特點(diǎn)為癌細(xì)胞較小，胞漿少，呈圓形或短梭形。癌細(xì)胞彌漫分布，無明顯癌巢形成。惡性度較高，預(yù)后差。12011年05月16日3810
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洪梅主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 放療科 前幾天，南航一位品學(xué)兼優(yōu)的大一學(xué)生確診鼻咽癌，且已是晚期，不禁深感惋惜。如果她自己或周圍的人有任何一位有一點(diǎn)腫瘤方面的醫(yī)學(xué)常識，能夠及早就醫(yī)，那她的生存幾率將大大增加！同時也讓我記起十余年前治療的一位“大脖子”鼻咽癌病人：他是IT行業(yè)的一位軟件工程師，對于頸部的腫瘤竟然是因?yàn)槊?，而沒有能夠在開始時發(fā)現(xiàn)，等家人發(fā)現(xiàn)時脖子比臉部還要寬！后來經(jīng)過綜合治療，出院時腫瘤基本消失。 在此，我想和朋友們聊一聊鼻咽癌的一些基本的常識：鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于中南五省，但在我國北方地區(qū)也屢見不鮮。因90%以上鼻咽癌有分化差-即生長快的特點(diǎn)，故頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率高，在就診時有80%左右的病人伴有頸部淋巴結(jié)的腫大。 那在日常的生活中，出現(xiàn)哪些情況可能與之相關(guān)呢？ 鼻咽癌的表現(xiàn)與腫瘤所處的位置密切相關(guān)，鼻咽位于鼻孔的后方、口咽的上方，眼、耳、腦是它的親密鄰居，因此血涕，鼻堵，耳鳴、耳聾、聽力減退或耳內(nèi)閉氣感，頭痛，面麻，復(fù)視及頸部腫塊在臨床上曾經(jīng)俗稱鼻咽癌七大癥狀；當(dāng)然啦，晚期時還可能出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球固定、吞咽活動不便、伸舌偏斜、聲啞、張口困難甚至轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀表現(xiàn)等。其中，血涕，尤其是晨起時的回吸性血涕有比較大的意義。 一旦出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)，建議去相關(guān)的?？七M(jìn)行檢查，以盡快獲得診治，畢竟早中期鼻咽癌的治愈率還是比較高的，等到晚期則要低得多了。2011年04月21日3484
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曹卡加主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 有些人認(rèn)為EB病毒抗體陽性就是患上鼻咽癌，導(dǎo)致在常規(guī)體檢中血液EB病毒抗體陽性就自以為患上鼻咽癌而出現(xiàn)精神緊張，枕食不安。這種情況在日常門診中經(jīng)常遇到。想知道EB病毒抗體陽性與鼻咽癌的關(guān)系，先了解一下EB病毒。EB病毒是一種普遍存在的人類皰疹病毒，在致人類感冒的病毒群中，EB病毒是其中常見的一種，幾乎每個人在25歲以前都感染過EB病毒。EB病毒感染的途徑與其它感冒病毒一樣。EB病毒感染人類后可出現(xiàn)兩種情況：一種情況是EB病毒侵入上皮細(xì)胞后不斷分裂繁殖，最后產(chǎn)生大量病毒，使該細(xì)胞破裂死亡。另一種情況是EB病毒侵入上皮細(xì)胞后不分裂繁殖，而是將它的DNA插入上皮細(xì)胞的DNA中，或在上皮細(xì)胞內(nèi)形成附加體，隨上皮細(xì)胞的分裂而在細(xì)胞內(nèi)長期存在下去。后一種情況叫潛伏感染，與鼻咽癌發(fā)生的關(guān)系比較密切。人體感染EB病毒后會產(chǎn)生許多抗體來對抗EB病毒。在這些抗體中，EB病毒殼抗體（VCA-IgA）是臨床上應(yīng)用最多、診斷鼻咽癌意義最大的一種抗體。人體初次感染EB病毒后一周左右，血液中便可檢測到該抗體。VCA-IgA一般在人體血液中持續(xù)存在數(shù)月，以后逐步下降直至轉(zhuǎn)為正常。但當(dāng)人體再次感染EB病毒時，部分人VCA-IgA可再次出現(xiàn)輕度而短暫的升高。如果該抗體持續(xù)增高，應(yīng)警惕鼻咽癌的存在。我們做了一項隊列研究，結(jié)果顯示，VCA-IgA陽性的人群，鼻咽癌的發(fā)生率是VCA-IgA陰性人群的40倍。所以，VCA-IgA的檢測可作為篩查鼻咽癌和確定鼻咽癌高危人群的一個指標(biāo)。VCA-IgA陽性并非鼻咽癌所特有的，傳染性單核細(xì)胞增多癥的病人該抗體也常常陽性，在其它部位的頭頸部惡性腫瘤（如腮腺癌）中，部分病人也出現(xiàn)該抗體陽性。相反，在確診的鼻咽癌病人中，有5％～7％病人的血液中VCA-IgA檢測陰性。因此，VCA-IgA陽性不意味著患上鼻咽癌，VCA-IgA陰性也不能排除鼻咽癌的診斷。那么，體檢發(fā)現(xiàn)VCA-IgA陽性應(yīng)該怎樣做？首先不應(yīng)太緊張，然后到腫瘤?？漆t(yī)院對VCA-IgA作定量檢測。若VCA-IgA﹤1:80，而且鼻咽和頸部無腫物，這類人群應(yīng)定期復(fù)查。若VCA-IgA≥1:80，除了常規(guī)檢查鼻咽和頸部外，還應(yīng)做鼻咽部核磁共振檢查和鼻咽電子鏡檢查，如果均無異常，這類人群屬于鼻咽癌高危人群，應(yīng)密切隨訪觀察。（本文發(fā)表在《防癌報》）2010年12月02日70076
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牛坡副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌并不少見，早期患者通過治療恢復(fù)非常好 。但是有些患者由于大意，有些發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)晚期，有些甚至全身轉(zhuǎn)移或腫瘤顱底破壞導(dǎo)致大出血，非常惋惜。以下含有個人觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，為患者提供相關(guān)知識，以示警惕。（1)鼻咽癌是發(fā)生于人體鼻咽部的惡性腫瘤。（2)早期鼻咽癌通過治療是預(yù)后最好的惡性腫瘤之一。（3) 鼻咽癌的發(fā)生和地域（如我國廣東、廣西地區(qū)），飲食（如腌制、咸魚等）、病毒（如EBV感染）有關(guān)。（4)鼻咽癌的早期表現(xiàn)為回抽涕中帶血，有些患者鼻堵、鼻干、鼻涕中有血絲。有些患者表現(xiàn)為單側(cè)耳耳鳴或中耳炎。（5) 有些患者表現(xiàn)為耳垂后方頸部腫物，有些患者被誤診為腮腺腫瘤而手術(shù)。（6)鼻咽癌診斷靠局部活檢后的病理診斷。通過纖維鼻咽鏡檢查可以直接發(fā)現(xiàn)鼻咽癌。（7)大部分鼻咽癌患者無須手術(shù)，早期通過放療，對于中、晚期需要放療+化療。（8)在放療過程中部分患者會出現(xiàn)滲出性中耳炎。（9)血清EBV滴度檢查可以為癥狀不明顯的患者提供診斷線索。（10) PET(正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機(jī)體層成像)是檢查鼻咽癌復(fù)發(fā)的最有效的檢查，但診斷需要依靠病理細(xì)胞學(xué)。（11) 對于放療后復(fù)發(fā)的患者可以根據(jù)病情進(jìn)行挽救性手術(shù)。2010年11月05日10156
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徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 2008年12月26日，中國鼻咽癌臨床分期工作委員會在廣州成立。委員會以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對鼻咽癌’92分期的修訂內(nèi)容進(jìn)行了充分的討論，并達(dá)成了共識，形成了“鼻咽癌2008分期”方案。 目前國內(nèi)外常用的鼻咽癌分期系統(tǒng)包括中國鼻咽癌’92分期和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2002年第6版分期。這兩種分期標(biāo)準(zhǔn)都存在局限性，需進(jìn)一步修訂和完善。與’92分期相比，新分期方案的主要修訂要點(diǎn)在于：①確立了磁共振成像（MRI）作為鼻咽癌分期的首要手段，為了保證MRI的診斷質(zhì)量，建立了鼻咽癌MRI掃描規(guī)范及報告模板；②將咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期；③顱神經(jīng)侵犯歸為T4期；④T分期簡化，去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶、頸椎等因素；⑤確定咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不論單雙側(cè)均為N1a期；⑥N分期基于MRI影像和美國放射治療腫瘤學(xué)協(xié)作組（RTOG）頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，取代原N分期的上下頸、鎖骨上分區(qū)法，刪除淋巴結(jié)活動度因素，將淋巴結(jié)部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。鼻咽癌2008分期的制定，對合理利用國內(nèi)豐富的鼻咽癌病例資源，促進(jìn)我國鼻咽癌研究水平的進(jìn)步將起著不可估量的作用?！袊t(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 徐國鎮(zhèn)1 分期手段由于鼻咽解剖位置特殊，對鼻咽癌局部腫瘤侵犯范圍的評價主要依賴于CT或MRI。因MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，能更好地顯示鼻咽癌侵犯的范圍，并能準(zhǔn)確評價頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。在M分期方面，雖然正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT是診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的較好方法，但考慮到我國目前社會經(jīng)濟(jì)水平，PET/CT尚不能普遍用于治療前M分期，建議仍將胸部平片或CT、骨掃描、腹腔超聲作為目前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。2 MRI頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10 mm；2. 中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化；3. 同一高危區(qū)域≥3個淋巴結(jié)，其中一個最大橫斷面的最小徑≥8 mm（高危區(qū)定義：N0者，Ⅱ區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)的下一區(qū)）；4. 淋巴結(jié)包膜外侵犯（征象包括淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化、周圍脂肪間隙部分或全部消失及淋巴結(jié)相互融合）；5. 咽后淋巴結(jié)，最大橫斷面的最小徑≥5 mm。3 分期修訂討論T分期鼻咽癌’92分期是基于閔（Min）等的回顧性研究制定的，當(dāng)時研究發(fā)現(xiàn)咽旁侵犯超過SO線者預(yù)后差，故將咽旁間隙中莖突前間隙及頸動脈鞘部分侵犯（即SO線以前）劃分為T2期，將咽旁間隙中頸動脈鞘完全占據(jù)（即SO線以后）劃分為T3期。鼻咽癌咽旁間隙尤其是頸動脈鞘區(qū)侵犯影響預(yù)后，是放療技術(shù)所致。面頸分野照射時，為避開腦干、頸髓，放射野后界前移，導(dǎo)致莖突后間隙的劑量不足，影響鼻咽癌放療后的局部控制和生存。即使采用面頸聯(lián)合野照射，咽旁間隙受侵的預(yù)后意義也存有爭議，可能與是否采用咽旁野推量有關(guān)。隨著MRI的廣泛使用和精確放療技術(shù)的推廣，放療靶區(qū)遺漏或欠量的可能性減少，咽旁間隙對生存的影響程度必然下降。國內(nèi)最新的兩項分期研究均建議將咽旁間隙包括頸動脈鞘完全占據(jù)歸為T2期。關(guān)于顱神經(jīng)受侵，臨床研究結(jié)果顯示，前后組顱神經(jīng)同時受侵者比率較低，T分期中將不同顱神經(jīng)受侵情況歸在同一期，使分期精簡?！?2分期相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將顱神經(jīng)侵犯均歸為T4期后，T1～T4期的生存曲線分布更為合理。毛燕萍等的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶受侵時，100%合并其他同一期別或更高期別的T分期因素受侵，提示刪除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素，T分期的構(gòu)成比不發(fā)生任何改變，這種修訂符合分期標(biāo)準(zhǔn)簡潔的要求。臺灣學(xué)者對521例以MRI為分期標(biāo)準(zhǔn)鼻咽癌患者的研究顯示，92%的椎前肌受累者為T3～T4期，還有研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌翼腭窩受侵伴入顱者高達(dá)96.1%，均符合毛燕萍等的研究結(jié)果。此外，文獻(xiàn)報告MRI診斷鼻咽癌眼眶、喉咽、頸椎的侵犯率低，極少見軟腭受累的報告。魏寶清認(rèn)為T分期中去除這些侵犯率低的因素“無關(guān)大局”。N分期鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是由上而下循序性的，跳躍性轉(zhuǎn)移率<5%。咽后淋巴結(jié)被認(rèn)為是鼻咽癌轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，在臨床分期中理應(yīng)歸為N分期，但’92分期及AJCC分期制定時均未明確咽后淋巴結(jié)的地位，主要是因?yàn)镃T圖像上咽后淋巴結(jié)難以與鼻咽原發(fā)灶分開而常常被判斷為咽旁間隙侵犯，故而受到忽視。MRI對于咽后淋巴結(jié)的顯示明顯優(yōu)于CT，除了可發(fā)現(xiàn)小的淋巴結(jié)外，還有助于區(qū)分莖突后間隙原發(fā)灶的直接侵犯和咽后淋巴結(jié)的腫大。多年來，不同研究對咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致咽后淋巴結(jié)侵犯率差異較大。目前，最小徑>4～5 mm是咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。咽后淋巴結(jié)的歸屬問題是近年來研究的熱點(diǎn)之一，最新的研究認(rèn)為應(yīng)將其歸為N1期。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征包括活動度、大小、側(cè)數(shù)、部位、數(shù)目等，對預(yù)后均有影響?？紤]到這些參數(shù)之間的相互作用，在N分期中應(yīng)選擇最重要的參數(shù)進(jìn)行組合，以求最大程度地預(yù)測預(yù)后。多項預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和側(cè)數(shù)是鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存的獨(dú)立預(yù)后因素，應(yīng)納入N分期因素。淋巴結(jié)大小是否具有獨(dú)立預(yù)后意義一直存有爭議，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的各參數(shù)之間相互影響，且在MRI上測量淋巴結(jié)大小是易于掌握的客觀指標(biāo)，而診斷包膜外侵犯的準(zhǔn)確率則易受多種因素的影響，因此保留淋巴結(jié)大小這一因素。對淋巴結(jié)的臨床療效評價通常采用WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)，其方法是在影像學(xué)橫斷面上測量最大徑。國際通用的頭頸部鱗癌N分期采用3 cm為界。經(jīng)充分討論，將淋巴結(jié)橫斷面最大徑>3 cm定義為N2期，建議通過今后的臨床研究進(jìn)一步探討其合理性。鼻咽癌2008分期方案T分期T1 局限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）N分期N0 影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3 cmN2 雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3 cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）臨床分期Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期 任何T、N和M12010年10月31日13491
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張建東主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤放療科 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染，遺傳因素，進(jìn)食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽腔解剖雖較為簡單，但鼻咽鄰近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和重要。鼻咽部正對后鼻孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽部最寬的一部分。由后鼻孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4cm，垂直徑4cm，前后徑2cm。鼻咽癌的肉眼形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，菜花型，黏膜下型，浸潤型和潰瘍型。我國的病理組織類型主要是低分化鱗癌（非角化型鱗癌）占85～90％，高分化鱗癌（角化型鱗癌）占5％，未分化癌占5％，其他類型的癌占5％左右，包括腺癌、腺樣囊性癌（圓柱瘤）、黏液表皮樣癌、惡性多形性腺瘤、惡性混合瘤等。WHO分為三型：I型為角化型鱗狀細(xì)胞癌；II型為非角化型鱗狀細(xì)胞癌；III型為低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生部位依次為骨、肝和肺等?！九R床表現(xiàn)】鼻咽癌可以沒有任何臨床癥狀僅以頸部腫塊表現(xiàn)，有些僅通過體檢時的EB病毒血清學(xué)的普查，懷疑鼻咽癌后經(jīng)鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻咽腫物和腫物侵犯的部位產(chǎn)生不同的癥狀和體征以及頸部腫塊和顱神經(jīng)受累產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。1、鼻咽局部病變引起的癥狀：頭痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鳴、聽力下降。2、頸部腫塊：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%~86%，其中以上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達(dá)30%～50%。3、鼻咽腫物局部侵犯與臨床表現(xiàn)：（1） 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不暢，張口可見腫物或黏膜下隆起。（2） 鼻腔侵犯：從后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不暢。（3） 眼眶侵犯：視蒙、復(fù)視、視力下降、眼眶脹痛、眼球外突。（4） 顳下窩受侵：從咽旁蔓延至顳下窩，可致面麻、張口困難和顳區(qū)隆起。（5） 鼻咽腫瘤局部繼發(fā)感染：可有膿血涕、臭味、頭疼、出血發(fā)熱等、（6） 副鼻竇，顱底骨和顱內(nèi)侵犯：主要是以頭痛和12對腦神經(jīng)受累相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀：部分早期病人可以沒有任何癥狀和體癥。大部分病人可以出現(xiàn)涕血、頭痛、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降和面麻或咽喉不適。2、體癥：鼻咽腫物，頸部腫塊和腦神經(jīng)受侵的臨床表現(xiàn)。3、輔助檢查（1） 鼻咽活檢：有鼻咽出血傾向和高血壓的病人要慎重進(jìn)行。a. 間接鼻咽鏡活檢：通過間接鼻咽鏡直接看到鼻咽腫物的部位后，可以經(jīng)口或鼻腔直接鉗取腫物活檢。b. 直接鼻咽纖維鏡活檢：有條件的單位可以用直接鼻咽纖維鏡活檢，這種方法可以直接看到腫瘤部位進(jìn)行活檢，活檢部位準(zhǔn)確、c. 可靠。尤其對張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。但活檢所取得的組織較少。d. 鼻咽細(xì)針穿刺：有些黏膜下腫瘤的患者可通過此方法獲得病理診斷（2） EB病毒血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原（VCA）滴度 1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度 1：5；EB病毒脫氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度 25％等，有助于幫助診斷。（3） CT掃描：對了解鼻咽癌的侵犯范圍和對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況比臨床檢查更有優(yōu)越性，尤其對咽旁、顱底和顱內(nèi)侵犯。增強(qiáng)掃描對頸動脈鞘區(qū)腫瘤侵犯，海綿竇侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更有幫助。檢查的部位應(yīng)包括顱底、鼻咽和頸部。（4） MRI掃描：首選MRI掃描檢查。應(yīng)用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI序列進(jìn)行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描，對診斷鼻咽癌的粘膜下浸潤，以及對腭帆提、張肌，咽旁間隙，咽顱底筋膜，顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)的侵犯程度了解更清楚。鼻咽腫瘤的MRI信號強(qiáng)度均勻。腫瘤的T1WI信號強(qiáng)度較肌肉低，T2WI呈偏高信號，Gd-DTPA增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。腫瘤侵犯骨髓腔T1WI信號強(qiáng)度明顯減低。（5） 其他輔助檢查包括肝脾、腹部腫塊超聲波檢查，胸片，肝腎功能、血常規(guī)等。視情況行骨掃描檢查及PET檢查?！颈茄拾┑姆制凇勘茄拾┓制诘哪康氖菫榱藢δ[瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分;有利于治療方案的選擇;能較好地預(yù)測預(yù)后;評價腫瘤治療效果; 作為主要的分層因素;有利于各腫瘤中心的信息交流和比較。92分期如下:T----原發(fā)腫瘤T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部侵潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、椎前軟組織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯；T3 頸動脈鞘區(qū)腫瘤完全占據(jù)、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩、單一前組或后組顱神經(jīng)侵犯；T4 前后組顱神經(jīng)同時受侵、副鼻竇、眼眶、顳下窩、海綿竇、直接侵犯第一、二頸椎。N----頸淋巴結(jié)N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7厘米M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M12002 UICC分期Tis 原位癌T1 腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯鼻腔和/或口咽T2a 無咽旁間隙侵犯T2b 有咽旁間隙侵犯T3 腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)、顱神經(jīng)、下咽、顳下窩、眼眶N0 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位N2 雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位 N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (a)直徑＞6cm (b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評價 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移I期 T1N0M0Ⅱ期A T2aN0M0Ⅱ期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0Ⅲ期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0Ⅳ期A T4N0-2M0 Ⅳ期B 任何T N3 M0Ⅳ期C 任何T，任何N，M1【治療方案及原則】1、綜合治療的原則鼻咽癌治療的目的是有效提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并提高患者的生存質(zhì)量。圍繞這個目的，其綜合治療的原則是以放射治療為主，輔以化學(xué)治療，手術(shù)治療。臨床可以根據(jù)初治或復(fù)發(fā)鼻咽癌不同的TNM分期選用不同的綜合治療方法。鼻咽癌的首次治療應(yīng)首選放射治療，一般來講，單純的放射治療可以治愈鼻咽癌，其5年生存率達(dá)到50～70％。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過合理的再程治療，也可以達(dá)到10～20％的5年生存率。（1） 初治鼻咽癌：指初次確診鼻咽癌首次進(jìn)行治療的病例。① 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療。② 中、晚期病例可選用放療與化療的綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療。③ 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)采用化療為主輔以放射治療。（2） 復(fù)發(fā)鼻咽癌：指鼻咽癌放射治療治愈后，經(jīng)過半年以上復(fù)發(fā)的病例。① 放射治療后1年以內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，盡量不采用再程常規(guī)外照射放療。② 可以選用輔助化療、近距離放療或調(diào)強(qiáng)放射治療。③ 放射治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療。④ 放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射。⑤ 復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。⑥ 對于已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張再程常規(guī)外照射放療，應(yīng)采用化療。鼻咽癌放射治療一、放射源：（一）鼻咽照射：60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線。（二）頸淋巴結(jié)照射： 60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線以及6～12Mev的電子線、180～210KV深部X線。（三）近距離照射：高劑量率的192銥(192Ir)等。二、照射靶區(qū)與范圍：（一）鼻咽原發(fā)灶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)是指臨床檢查及CT/MRI/PET等影像學(xué)所見的鼻咽腫瘤區(qū)域。（二）鼻咽亞臨床灶區(qū)：指鼻咽癌可能擴(kuò)展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔、上頜竇后1/3、后組篩竇、蝶竇、咽旁間隙、頸動脈鞘區(qū)和口咽。（三） 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)：指臨床檢查和/或影像學(xué)觀察到的頸部腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。（四） 頸淋巴引流區(qū)：指臨床檢查和影像學(xué)均未見頸部腫大淋巴結(jié)的所在區(qū)域。臨床根據(jù)病人頸部中段皮膚的橫紋線或環(huán)甲膜水平分為上頸和下頸淋巴引流區(qū)。三、照射劑量、時間和分割方法：（一）鼻咽原發(fā)灶：66～76Gy/6～7.5周（二）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：60～70Gy/6～7周（三）頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域：50～56Gy/5～5.5周（四）分割照射方法：1、常規(guī)分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。2、非常規(guī)分割：非常規(guī)分割放射治療鼻咽癌的方法有很多種類和變化，有超分割，加速超分割等，臨床可以根據(jù)病情選擇使用。四、常規(guī)外照射方法：鼻咽癌常規(guī)外照射的方法，采用仰臥位等中心照射技術(shù)治療。（一）仰臥位等中心照射技術(shù)1、等中心定位：在模擬機(jī)下進(jìn)行體位固定和確定照射靶區(qū)。2、采用MLC或低熔點(diǎn)鉛制作不規(guī)則野的鉛模擋塊。3、放射治療時的體位應(yīng)與等中心模擬定位時的體位一致。4、照射野的設(shè)置與照射方法：（1） 頸淋巴結(jié)陰性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋上半頸前野（切線野）照射至總量。（2） 頸淋巴結(jié)陽性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋全頸前野（切線野）照射至總量。（3） 對口咽侵犯較大，第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，口咽腫瘤仍未消退者，第二段仍用小面頸聯(lián)合野照射至總量，但后界必須避開脊髓，頸后區(qū)用電子線照射。下頸區(qū)用前野（切線野）照射。（4） 對于鼻腔、顱底和頸動脈鞘區(qū)受侵犯者，可分別輔助選用鼻前野、顱底野和耳后野。5、常用照射野的設(shè)計：（1） 面頸聯(lián)合野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)和上半頸區(qū)的范圍。（2） 耳前野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)。（3） 頸前分割野：上界與不規(guī)則耳前野銜接，上半頸預(yù)防照射時照射上半頸區(qū)；全頸照射時，下界要包括鎖骨上區(qū)。（4） 鼻前野：上界可包括篩竇，下界包括鼻腔，兩側(cè)界包括咽旁間隙。設(shè)計照射野時，注意雙側(cè)眼睛要設(shè)置鉛擋塊保護(hù)。（5） 耳后野（咽旁野）：應(yīng)包括頸動脈鞘區(qū)，頸動脈管，巖尖和斜坡。設(shè)計照射野時，注意避免腦干和上頸段脊髓受過量照射。（6） 顱底野：可包括鼻咽頂壁，篩竇后組，蝶竇，海綿竇和斜坡。五、近距離照射技術(shù)與方法 由于近距離放射治療（后裝治療）空間劑量分布的不均勻性，即照射劑量衰減梯度大的特點(diǎn)，其治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小且表淺的腫瘤，作為外照射的補(bǔ)充治療手段。（一）適應(yīng)證：1、早期鼻咽腔內(nèi)局限病灶。2、常規(guī)外照射放療后鼻咽腔內(nèi)有殘留。3、放療后鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)。（二）治療技術(shù)與方法：1、劑量與分割方法① 每次8~10Gy，每周1次。② 配合外照射的后裝放療，總量15～25Gy。2、外照射與后裝治療的配合① 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后裝治療10～20 Gy。② 常規(guī)外照射66～70Gy后，鼻咽局限殘留病灶者，加后裝治療10～15Gy。③ 常規(guī)外照射放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病例，再程外照射50～54Gy后，加后裝治療20Gy。六、立體定向放射治療：目前在國內(nèi)、外作為鼻咽癌治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的輔助治療。七、三維適形放射治療與調(diào)強(qiáng)放射治療：這一新技術(shù)目前在國內(nèi)、外已經(jīng)使用，且調(diào)強(qiáng)放射治療能提高鼻咽癌的生存率，降低正常組織的并發(fā)癥。該技術(shù)精度要求高，根據(jù)CT掃描的圖像勾畫腫瘤靶區(qū)，進(jìn)行三維圖像重建，給予精確的正向或逆向計劃設(shè)計，采用共面或非共面多野照射。這種技術(shù)在鼻咽癌放療中的分割劑量及總劑量，總療程時間，還有待于進(jìn)一步研究。以下介紹初治鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放射治療規(guī)范。鼻咽癌的化學(xué)治療鼻咽癌多為低分化鱗癌，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對化療中等敏感。對中晚期患者可以加用化療來提高局部控制率，能否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率待于進(jìn)一步研究。常以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。目前用的較多的仍是DDP+5-FU，但也有使用泰素、健擇、異環(huán)鱗酰胺及卡鉑等。常用的化療俞放療聯(lián)合方法有誘導(dǎo)化療、同期放化療及輔助化療等。1、 誘導(dǎo)化療加放療：化療在放療前使用， 可以縮小腫瘤體積，殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，提高乏氧細(xì)胞放射敏感性，提高局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。一般根據(jù)病情用1－3療程。2、 同期放化療：即在放射治療的同時使用化療。有些藥物如DDP有放射增敏作用，科增加放射線的殺滅作用。但急性副反應(yīng)增加，尤以黏膜反應(yīng)為甚。目前對同期放化療的研究較多，美國的一項隨機(jī)研究顯示能提高鼻咽癌的生存率，并且降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但急性反應(yīng)嚴(yán)重。2、輔助化療：化療在放射治療后使用。從理論上來說，輔助化療可以殺滅放射治療后殘留的腫瘤細(xì)胞及潛在的亞臨床病灶。但放射治療后血供差，且患者經(jīng)放射治療后，抵抗力下降，依從性差。 鼻咽癌的手術(shù)治療鼻咽癌由于發(fā)生在面部的中央，周圍有許多重要的器官如腦、脊髓及神經(jīng)等，手術(shù)難度大，不易切除干凈，故放射治療是主要治療方法。手術(shù)治療主要針對放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，放射治療后鼻咽部殘留的局限性病灶等。放療后鼻腔粘連、后鼻孔閉塞、可行分離術(shù)；慢性副鼻竇炎則可在內(nèi)窺鏡下手術(shù)。放射性頜骨骨髓炎、骨壞死：保守治療無效則可行手術(shù)治療，清除死骨。顳頜關(guān)節(jié)障礙：多因顳切斷纖維化咬肌，可改善頜關(guān)節(jié)和咬肌纖維化所引起，采用顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡手術(shù)松解關(guān)節(jié)腔，張口困難。初治鼻咽癌的IMRT規(guī)范 1. 面罩固定用碳素纖維底架及熱塑面罩，頭略過仰位或中仰位，以患者舒適，可耐受和便于每日重復(fù)擺位為前提。全頸淋巴結(jié)區(qū)域需要照射者采用頭頸肩面罩。2. CT模擬定位掃描層次上界達(dá)頭頂，下界達(dá)鎖骨下緣。鼻咽原發(fā)區(qū)域內(nèi)3mm/每層 薄層掃描，治療區(qū)域外建議5mm。定位參考點(diǎn)應(yīng)選擇在劃分面頸聯(lián)合野和鎖骨上野的層面，通常為C4-5下緣。CT模擬機(jī)參數(shù)由操作員掌握，建議采用增強(qiáng)掃描或平掃+MRI融合。3. 靶區(qū)的定義和勾畫原發(fā)灶GTV定義為臨床檢查，內(nèi)窺鏡以及CT/MRI/PET所見的病灶原發(fā)灶CTV為GTV+鼻咽腔+外放一定的邊界（至少5mm）其同時必須包括以下結(jié)構(gòu)： 前界包括后1/3鼻腔及上頜竇后壁雙側(cè)界包括腭肌，翼內(nèi)肌，部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶竇及后組篩竇，（無蝶竇，鼻腔侵犯者，后組篩竇可以不包括在內(nèi)）；顱底部分須包括部分中顱窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨尖，枕骨斜坡及頸動脈管等重要解剖結(jié)構(gòu)； 向下達(dá)口咽上部至C2頸椎中平面 后界需包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)原發(fā)灶PTV為CTV外放5mm（GTV累及臨近脊髓/腦干區(qū)域，GTV，CTV，PTV后壁可無外放，勾畫時與腦干/脊髓保留1mm的空隙）頸淋巴結(jié)以C5頸椎下緣為界分為上頸區(qū)域和下頸+鎖骨上區(qū)域。N0的患者可以不行下頸+鎖骨上區(qū)域的照射，N+的患者上頸區(qū)域與原發(fā)灶執(zhí)行同一調(diào)強(qiáng)計劃，下頸+鎖骨上區(qū)域照射可以納入同一調(diào)強(qiáng)計劃中，也可以在同一體位下另設(shè)AP野照射頸淋巴結(jié)GTV為CT/MRI/PET所見的頸部病灶，陽性病灶定義為直徑〉1cm和/或中心有壞死區(qū)的淋巴結(jié)。N0 病例頸淋巴結(jié)CTV包括雙側(cè)后組Ib區(qū)頜下淋巴結(jié)（前界為頜下腺后緣）雙側(cè)II, III區(qū)及,V區(qū)上組淋巴結(jié) N+ 病例頸淋巴結(jié)CTV為GTV 外放一定的邊界（至少5mm）同時包括：雙側(cè)Ib，II， III， IV，V區(qū)淋巴結(jié)。具體范圍及勾畫規(guī)則請參閱靶區(qū)勾畫圖譜4. 重要器官勾畫包括脊髓，腦干，腦顳葉，垂體，腮腺，內(nèi)耳及中耳，晶體，眼球，視神經(jīng)及視交叉，部分舌體和舌根，顳頜關(guān)節(jié)，下頜骨，氣管，喉（聲帶），甲狀腺。具體范圍及勾畫規(guī)則請參閱重要器官勾畫圖示5. 靶區(qū)及重要組織器官處方劑量-體積的給予 原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx頸淋巴結(jié)N+GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxPTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx 下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0無GTV, 只針對上頸進(jìn)行預(yù)防性照射CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx如果下頸+鎖骨上區(qū)域選擇由常規(guī)方法照射，此區(qū)無陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射，有陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射后，縮野至陽性淋巴結(jié)處外放一定的邊界，加量照射至60-70Gy.95％PTV-G66 接受 ≥66Gy 99％PTV-G66接受 ≥62.7Gy （95%處方劑量）≤20％PTV-G66接受≥72.6Gy （110%處方劑量） 95％PTV60接受≥60Gy99％PTV60接受≥57Gy不超過1%的PTV外正常組織接受≥72.6Gy的劑量正常組織劑量-體積限制I類—非常重要必須保護(hù)的正常組織腦干、視交叉、視神經(jīng)：Dmax54Gy或1％體積不能超過60Gy脊髓： Dmax 45Gy或1%體積不能超過50Gy腦顳葉： Dmax 60Gy或1%體積不能超過65GyII類—重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護(hù)腮腺：至少一側(cè)腮腺平均劑量65Gy。5、垂體功能損傷：垂體功能的損傷可以導(dǎo)致垂體功能低下，當(dāng)整個垂體受照射時，TD5/5的劑量是45Gy，TD50/5的劑量是200～300Gy。6、唾液腺損傷：鼻咽癌病人在放療時不可避免雙側(cè)唾液腺受照射，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)口腔干燥，多數(shù)病人的唾液腺損傷為不可逆性的。7、下頜骨損傷：下頜骨的過量照射，可導(dǎo)致骨髓炎或骨壞死。TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是>75Gy。8、顳合關(guān)節(jié)損傷：顳合關(guān)節(jié)的損傷，可導(dǎo)致顳合關(guān)節(jié)功能障礙，張口困難TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是72Gy。9、牙齒與牙齦損傷：主要表現(xiàn)為放射性齲齒和牙齦萎縮。它可以由放射線直接引起，也可以放射所致的唾液腺和下頜骨的損傷間接引起。10、中耳損傷：放射治療所致的中耳放射性損傷約占45％，一般在放療后3～6個月發(fā)生。可引起急性漿液性中耳炎，TD5/5的劑量是30Gy，TD50/5的劑量是40Gy；也可以引起慢性漿液性中耳炎，TD5/5的劑量是55Gy，TD50/5的劑量是65Gy。（二）近距離照射1、鼻咽粘膜的急/慢性損傷：鼻咽癌的近距離（后裝）放射治療，由于在粘膜和粘膜下的高劑量照射，容易引起鼻咽粘膜的急/慢性炎癥，壞死和鼻咽結(jié)構(gòu)的變形。2、軟腭損傷：如果放射源設(shè)置靠近軟腭，容易引起軟腭壞死或穿孔，特別是放射源固定不好的裝置更應(yīng)注意。3、鼻腔，后鼻孔損傷：由于鼻咽癌近距離照射時放射源經(jīng)過鼻腔和后鼻孔，往往容易引起鼻腔的鼻甲粘連和后鼻孔的炎癥壞死。2010年07月02日5964
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