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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 我國是世界各大州中鼻咽癌的最高發(fā)地區(qū)之一，世界上80%左右的鼻咽癌發(fā)生在我國。僑居世界各地的華人，鼻咽癌的發(fā)病率亦居較高水平。國內(nèi)鼻咽癌分布有明顯的地區(qū)性差異，高發(fā)中心是廣東中部的肇慶、佛山、廣州地區(qū)和廣西東部的梧州地區(qū)，互相連成一片，向周圍逐漸降低。廣東省內(nèi)的居民主要操廣州、客家和閩南三種方言，在上述高發(fā)區(qū)內(nèi)易感人群主要以操廣州方言的居民為主。鼻咽癌以男性居多，約為女性的兩倍。鼻咽癌可發(fā)生在各年齡段，大多在30—50歲之間。 鼻咽癌病因及風(fēng)險因素 1、EB病毒感染 EB病毒感染的細胞可產(chǎn)生多種EB病毒特異性抗原，包括早期抗原（EA）、殼抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人體感染了EB病毒后會產(chǎn)生相應(yīng)的各種抗體。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗體陽性率分別為96％和81.5％，表明這兩種抗體可以作為鼻咽癌的血清學(xué)診斷標(biāo)記。但正常人的EA-IgA抗體陽性率較高，在診斷鼻咽癌時不如VCA-IgA特異。檢測血清中EA-IgA抗體比VCA-IgA抗體更為特異，但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA陽性人群中鼻咽癌的發(fā)生率是陰性人群的40倍以上，換言之，VCA-IgA陰性者是極少發(fā)生鼻咽癌的。 2、環(huán)境與飲食 環(huán)境因素也是誘發(fā)鼻咽癌的一種原因。據(jù)報道，美籍華人中，在美國誕生的第2代比在亞洲誕生的第1代患鼻咽癌的危險性低，而誕生在東南亞的加利福尼亞的白種人比誕生在美國者患鼻咽癌的危險性高。在廣東，調(diào)查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中的微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)為高。在鼻咽癌患者的頭發(fā)中，鎳含量亦高，鎳可能是促癌因素。二亞硝基派嗪（DNP）與鼻咽癌的發(fā)生有關(guān)。食用咸魚及腌制食物是中國南方鼻咽癌高危因素，且與食咸魚的年齡、食用的期限、頻度及烹調(diào)方法有關(guān)。這與咸魚及腌制品中高濃度的亞硝胺化合物有關(guān)。 3、遺傳因素鼻咽癌病人有種族及家族聚集現(xiàn)象，鼻咽癌可能是遺傳性疾病。最近發(fā)現(xiàn)決定HLA的某些遺傳因子和鼻咽癌間的相關(guān)性。有報道鼻咽癌高發(fā)家族外周血淋巴細胞染色體畸變與鼻咽癌遺傳易感性有一定關(guān)系。 鼻咽癌臨床癥狀 早期鼻咽癌由于腫瘤微小，位于粘膜表面或伴有粘膜下浸潤，腫瘤不累及咽鼓管開口，故可以沒有任何癥狀。早期鼻咽癌癥狀以回縮性血涕最多，其次為聽力減退、耳鳴、耳內(nèi)閉塞等。 一、原發(fā)癌常見臨床癥狀有： （1）回縮性血涕或鼻出血：回縮性血涕常發(fā)生在早晨起床后從口哼出帶血的鼻涕，帶血量不多，常被病人疏忽，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科或肺科就診。由于鼻咽腔內(nèi)腫瘤血管比較脆，腫瘤外表常沒有粘膜覆蓋，故易有血涕癥狀?；乜s性血涕是鼻咽癌早期癥狀之一，應(yīng)該引起病人和醫(yī)師重視。 （2）耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感：鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁、咽隱窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生分泌性中耳炎。單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。（3）鼻塞：鼻咽癌好發(fā)在鼻咽頂前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT檢查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治療時癥狀有鼻塞占48．6％。（4）頭痛：頭痛常為一側(cè)性偏頭痛，位于額部、顳部或枕部。輕者頭痛無須治療，重者需服止痛藥，甚至注射止痛針。頭痛原因很多，但有腦神經(jīng)損害或顱底骨破壞常是頭痛原因之一。晚期鼻咽癌的頭痛可能是三叉神經(jīng)第1支末梢神經(jīng)在硬腦膜處受刺激反射引起。二、顱神經(jīng)損害 （1）面麻：指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損；腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。 （2）復(fù)視：由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視。常與三叉神經(jīng)同時受損。 （3）舌肌萎縮和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)，伴有病側(cè)舌肌萎縮。如雙側(cè)舌下神經(jīng)受損將引起伸舌困難。伸舌偏斜發(fā)生率僅次于面麻、復(fù)視。 （4）眼瞼下垂、眼球固定：與動眼神經(jīng)損害有關(guān)。視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。（5）聲嘶和吞咽困難：與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損有關(guān)。三、頸淋巴結(jié)腫大：鼻咽癌患者以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀占36.5%，治療時有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占70.6%。鼻咽癌有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、轉(zhuǎn)移率高的特點。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常是多個大小不等、質(zhì)硬的腫塊，一般隨病程進展由小到大，數(shù)量增多，逐步融合為巨大腫塊，活動度逐步受限。通常轉(zhuǎn)移由上頸部到下頸部，約一半患者有雙頸轉(zhuǎn)移，耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則較少見。四、遠處轉(zhuǎn)移： 鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移率較高，與原發(fā)腫瘤是否侵犯鼻咽腔外、頸淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移以及大小、部位有明顯關(guān)系。腫瘤侵犯口咽或鼻腔的遠處轉(zhuǎn)移率較高。轉(zhuǎn)移部位可以是單處也可以是多處。常見遠處轉(zhuǎn)移的部位為骨、肺、肝。而骨轉(zhuǎn)移中以脊柱、骨盆和四肢多見。亦可發(fā)生胸腔、腹腔、縱隔淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)等部位的轉(zhuǎn)移。CT檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟、腎上腺和腹膜后等區(qū)的轉(zhuǎn)移。 鼻咽癌診斷方法 一、鼻咽鏡檢查： （1）間接鼻咽鏡檢查：這是一種簡便、快速、有效的檢查方法。（2）纖維鼻咽鏡檢查：本法比較簡便，但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意?？梢杂^察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽側(cè)壁、咽鼓管、側(cè)窩、軟腭背面和后壁等。二、臨床檢查： 鼻咽癌除檢查鼻咽、鼻腔、口咽外，還須檢查頭面部，區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移以及全身各系統(tǒng)。 （1）頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有無鼻咽癌向外擴展。 （2）眼部：常見有視力減退或消失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上眼瞼下垂伴眼球固定。 （3）腦神經(jīng)：鼻咽癌局部擴展常引起腦神經(jīng)損害，從而引起頭面部各種神經(jīng)障礙。 三、X線檢查：鼻咽癌病人采用X線平片檢查可以了解腫瘤范圍和顱底骨破壞情況。四、放射性核素骨顯象診斷：放射性核素骨顯象診斷是一種無損傷性和靈敏度高的診斷方法。通常認為骨掃描診斷骨轉(zhuǎn)移陽性符合率比X線攝片高30%，且可以早3-6個月檢出病灶。 五、CT檢查：鼻咽癌應(yīng)用CT檢查，可以了解鼻咽腔內(nèi)腫瘤的部位、管腔是否變形或不對稱，咽隱窩是否變淺或閉塞。此外還可以顯示鼻咽腔外侵犯，如鼻腔、口咽、咽旁間隙、頦下窩、頸動脈鞘區(qū)、翼腭窩、上頜竇、篩竇、眼眶、顱內(nèi)海綿竇以及咽后、頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。鼻咽鏡檢對腔內(nèi)微小腫瘤的診斷有突出價值，而X線平片和CT往往不能發(fā)現(xiàn)這種微小腫瘤；然而后壁和側(cè)壁腫瘤多數(shù)為粘膜下浸潤性生長，難以被鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鼻咽側(cè)位片和CT卻能清楚顯示。CT對側(cè)壁腫瘤顯示較X線平片更為清楚。 六、B型超聲檢查：B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應(yīng)用，方法簡便，無損傷性，病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝臟、頸、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查，了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度、有無囊性等。七、磁共振成象檢查：由于磁共振成象（MRI）可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質(zhì)、白質(zhì)和腦室、腦脊液管道、血管等，用SE法顯示T1、T2延長高強度圖象可以診斷鼻咽癌、上頷竇癌等，并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系。由于MRI確定腫瘤界線比較清楚和準確，對放射治療照射野定位十分有用，同時，MRI檢查對了解放療后腦損傷有很大的幫助。八、血清學(xué)診斷：由于鼻咽癌患者血清中EB病毒抗體水平與其他惡性腫瘤患者和健康人之間存在非常明顯的差異，因而可用作鼻咽癌的輔助診斷方法。主要應(yīng)用于：（1）有鼻咽癌癥狀者，如回縮性血涕、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結(jié)腫大、面麻、復(fù)視等；（2）頸淋巴結(jié)腫大病理活檢或頸塊穿刺證實為轉(zhuǎn)移癌者，幫助尋找原發(fā)病灶；（3）鼻咽癌高發(fā)區(qū)人群血清流行病學(xué)普查。九、病理學(xué)診斷：鼻咽癌最后確診的依據(jù)是病理學(xué)診斷，雖然臨床癥狀、體征、X線、CT和血清學(xué)診斷提示為鼻咽癌，仍須有病理學(xué)明確診斷。鼻咽癌活組織采取方法有以下幾種：（1）經(jīng)口腔咬取活檢法（最常用方法） （2）經(jīng)鼻腔的鼻咽活檢法 （3）鼻咽部細針穿刺 鼻咽癌治療方法 一、放射治療： 放射治療被公認為鼻咽癌首選治療方法。1979年全國鼻咽癌會議提出I期鼻咽癌以放射治療為主。鼻咽癌的放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。 放射治療禁忌證為：①Karnofski分級60分以下；②廣泛遠處轉(zhuǎn)移者；③放射性腦脊髓損傷者；④其他如傳染病或精神病尚未控制。鼻咽癌應(yīng)用放射治療使腫瘤細胞得到殺滅，但正常組織或器官也不可避免受到照射而產(chǎn)生放射反應(yīng)。放射反應(yīng)與劑量大小、照射范圍、照射療程數(shù)、正常組織或器官耐受程度有密切關(guān)系。二、手術(shù)治療： 適用對象： （1）病理類型為高分化鱗癌或腺癌以及其他對放射不敏感的癌瘤，病灶局限在頂后壁或前壁，全身無手術(shù)禁忌癥者可考慮對原發(fā)病灶的切除。對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手術(shù)治療。 （2）對放射治療后鼻咽或頸部有殘留或復(fù)發(fā)病灶，如局限在鼻咽頂后壁或前壁，無顱底骨破壞，一般情況好，近期作過放療不宜再放療者，可考慮切除病灶。 （3）頸部有殘留或復(fù)發(fā)時，如范圍局限、活動者可考慮作頸部淋巴結(jié)清除手術(shù)。 鼻咽癌放療后頸淋巴結(jié)有殘留時手術(shù)宜早，在放療后3-6個月內(nèi)及時處理，預(yù)后較好。 三、化學(xué)治療： 鼻咽癌95％以上屬于低分化癌和未分化癌類型，惡性程度高、生長快，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)或血道轉(zhuǎn)移。鼻咽癌確診時75％的病人已屬于Ⅲ和Ⅳ期，病期愈晚，遠處轉(zhuǎn)移機會愈多，預(yù)后亦愈差。放射治療是一種局部治療方法，不能預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移，因而合并應(yīng)用化學(xué)物或幾種藥物聯(lián)合治療，可能使腫瘤縮小或消滅微小病灶，提高治療效果。 近年來，國內(nèi)外分子生物學(xué)、細胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、放射生物學(xué)、物理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展。癌基因和抗癌基因的研究將為了解鼻咽癌生物學(xué)行為，為臨床制訂鼻咽癌綜合治療方案提供有意義的參考?？傊?，鼻咽癌的治療效果已有明顯提高。隨著治療方法的不斷改進，相信治療效果亦將不斷提高。2010年05月20日
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李思源主治醫(yī)師 95%以上是鱗癌，其中85%以上是低分化癌，不足10%是高分化癌，5%左右是未分化癌；最常發(fā)生于鼻咽頂部，其次是外側(cè)壁和咽隱窩，也可見到原發(fā)瘤病灶在兩個部位（如頂部和側(cè)壁）同時出現(xiàn)。臨床上約有40%鼻咽癌患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，60%-80%患者初診時即可觸及頸部包塊。轉(zhuǎn)移灶一般位于上頸自乳突下至鎖骨上區(qū)，常以胸鎖乳突肌為中心分布。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移針吸或切取活檢會導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移高發(fā)。一般低分化癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（下行性）多見，對放療敏感；高分化腺癌顱底浸潤多見而廣泛，多數(shù)對放療抵抗；未分化癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移均多見，對放療敏感。放療五年生存率為32%-53%，早期病變可達60%-80%。 18F-FDG PET/CT顯像：結(jié)節(jié)狀、團塊狀、或厚片塊狀高代謝病灶；CT：鼻咽部軟組織增厚或軟組織腫塊，鼻咽腔形態(tài)改變，病灶位于側(cè)壁者，?？赏瑫r見同側(cè)咽隱窩和（或）咽鼓管內(nèi)口狹窄、消失。鼻咽部炎癥：無明顯軟組織影增厚，一般為雙側(cè)咽隱窩對稱性細片狀濃聚影，呈“八”字形分布，或單側(cè)咽隱窩區(qū)單側(cè)細片狀濃聚影，或表現(xiàn)為鼻咽頂及相鄰雙側(cè)壁呈厚弧形濃聚，或表現(xiàn)為鼻咽頂壁呈厚片塊狀濃聚。對于厚片塊狀濃聚與鼻咽癌鑒別困難。正常兒童18F-FDG PET/CT顯像鼻咽部出現(xiàn)濃聚。2010年04月21日4147
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張建東主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤放療科 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染，遺傳因素，進食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽腔解剖雖較為簡單，但鼻咽鄰近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和重要。鼻咽部正對后鼻孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽部最寬的一部分。由后鼻孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4cm，垂直徑4cm，前后徑2cm。鼻咽癌的肉眼形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，菜花型，黏膜下型，浸潤型和潰瘍型。我國的病理組織類型主要是低分化鱗癌（非角化型鱗癌）占85～90％，高分化鱗癌（角化型鱗癌）占5％，未分化癌占5％，其他類型的癌占5％左右，包括腺癌、腺樣囊性癌（圓柱瘤）、黏液表皮樣癌、惡性多形性腺瘤、惡性混合瘤等。WHO分為三型：I型為角化型鱗狀細胞癌；II型為非角化型鱗狀細胞癌；III型為低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生部位依次為骨、肝和肺等?！九R床表現(xiàn)】鼻咽癌可以沒有任何臨床癥狀僅以頸部腫塊表現(xiàn)，有些僅通過體檢時的EB病毒血清學(xué)的普查，懷疑鼻咽癌后經(jīng)鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻咽腫物和腫物侵犯的部位產(chǎn)生不同的癥狀和體征以及頸部腫塊和顱神經(jīng)受累產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。1、鼻咽局部病變引起的癥狀：頭痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鳴、聽力下降。2、頸部腫塊：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達60%~86%，其中以上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達30%～50%。3、鼻咽腫物局部侵犯與臨床表現(xiàn)：（1） 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不暢，張口可見腫物或黏膜下隆起。（2） 鼻腔侵犯：從后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不暢。（3） 眼眶侵犯：視蒙、復(fù)視、視力下降、眼眶脹痛、眼球外突。（4） 顳下窩受侵：從咽旁蔓延至顳下窩，可致面麻、張口困難和顳區(qū)隆起。（5） 鼻咽腫瘤局部繼發(fā)感染：可有膿血涕、臭味、頭疼、出血發(fā)熱等、（6） 副鼻竇，顱底骨和顱內(nèi)侵犯：主要是以頭痛和12對腦神經(jīng)受累相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)?！驹\斷要點】1、癥狀：部分早期病人可以沒有任何癥狀和體癥。大部分病人可以出現(xiàn)涕血、頭痛、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降和面麻或咽喉不適。2、體癥：鼻咽腫物，頸部腫塊和腦神經(jīng)受侵的臨床表現(xiàn)。3、輔助檢查（1） 鼻咽活檢：有鼻咽出血傾向和高血壓的病人要慎重進行。a. 間接鼻咽鏡活檢：通過間接鼻咽鏡直接看到鼻咽腫物的部位后，可以經(jīng)口或鼻腔直接鉗取腫物活檢。b. 直接鼻咽纖維鏡活檢：有條件的單位可以用直接鼻咽纖維鏡活檢，這種方法可以直接看到腫瘤部位進行活檢，活檢部位準確、c. 可靠。尤其對張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。但活檢所取得的組織較少。d. 鼻咽細針穿刺：有些黏膜下腫瘤的患者可通過此方法獲得病理診斷（2） EB病毒血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原（VCA）滴度 1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度 1：5；EB病毒脫氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度 25％等，有助于幫助診斷。（3） CT掃描：對了解鼻咽癌的侵犯范圍和對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況比臨床檢查更有優(yōu)越性，尤其對咽旁、顱底和顱內(nèi)侵犯。增強掃描對頸動脈鞘區(qū)腫瘤侵犯，海綿竇侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更有幫助。檢查的部位應(yīng)包括顱底、鼻咽和頸部。（4） MRI掃描：首選MRI掃描檢查。應(yīng)用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增強后T1WI序列進行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描，對診斷鼻咽癌的粘膜下浸潤，以及對腭帆提、張肌，咽旁間隙，咽顱底筋膜，顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)的侵犯程度了解更清楚。鼻咽腫瘤的MRI信號強度均勻。腫瘤的T1WI信號強度較肌肉低，T2WI呈偏高信號，Gd-DTPA增強后有明顯強化。腫瘤侵犯骨髓腔T1WI信號強度明顯減低。（5） 其他輔助檢查包括肝脾、腹部腫塊超聲波檢查，胸片，肝腎功能、血常規(guī)等。視情況行骨掃描檢查及PET檢查?！颈茄拾┑姆制凇勘茄拾┓制诘哪康氖菫榱藢δ[瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分;有利于治療方案的選擇;能較好地預(yù)測預(yù)后;評價腫瘤治療效果; 作為主要的分層因素;有利于各腫瘤中心的信息交流和比較。92分期如下:T----原發(fā)腫瘤T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部侵潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、椎前軟組織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯；T3 頸動脈鞘區(qū)腫瘤完全占據(jù)、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩、單一前組或后組顱神經(jīng)侵犯；T4 前后組顱神經(jīng)同時受侵、副鼻竇、眼眶、顳下窩、海綿竇、直接侵犯第一、二頸椎。N----頸淋巴結(jié)N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7厘米M----遠處轉(zhuǎn)移M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M12002 UICC分期Tis 原位癌T1 腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯鼻腔和/或口咽T2a 無咽旁間隙侵犯T2b 有咽旁間隙侵犯T3 腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)、顱神經(jīng)、下咽、顳下窩、眼眶N0 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位N2 雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位 N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (a)直徑＞6cm (b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移 MX 遠處轉(zhuǎn)移不能評價 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移I期 T1N0M0Ⅱ期A T2aN0M0Ⅱ期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0Ⅲ期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0Ⅳ期A T4N0-2M0 Ⅳ期B 任何T N3 M0Ⅳ期C 任何T，任何N，M1【治療方案及原則】1、綜合治療的原則鼻咽癌治療的目的是有效提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低遠處轉(zhuǎn)移率，并提高患者的生存質(zhì)量。圍繞這個目的，其綜合治療的原則是以放射治療為主，輔以化學(xué)治療，手術(shù)治療。臨床可以根據(jù)初治或復(fù)發(fā)鼻咽癌不同的TNM分期選用不同的綜合治療方法。鼻咽癌的首次治療應(yīng)首選放射治療，一般來講，單純的放射治療可以治愈鼻咽癌，其5年生存率達到50～70％。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過合理的再程治療，也可以達到10～20％的5年生存率。（1） 初治鼻咽癌：指初次確診鼻咽癌首次進行治療的病例。① 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療。② 中、晚期病例可選用放療與化療的綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療。③ 有遠處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)采用化療為主輔以放射治療。（2） 復(fù)發(fā)鼻咽癌：指鼻咽癌放射治療治愈后，經(jīng)過半年以上復(fù)發(fā)的病例。① 放射治療后1年以內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，盡量不采用再程常規(guī)外照射放療。② 可以選用輔助化療、近距離放療或調(diào)強放射治療。③ 放射治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療。④ 放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射。⑤ 復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。⑥ 對于已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張再程常規(guī)外照射放療，應(yīng)采用化療。鼻咽癌放射治療一、放射源：（一）鼻咽照射：60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線。（二）頸淋巴結(jié)照射： 60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線以及6～12Mev的電子線、180～210KV深部X線。（三）近距離照射：高劑量率的192銥(192Ir)等。二、照射靶區(qū)與范圍：（一）鼻咽原發(fā)灶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)是指臨床檢查及CT/MRI/PET等影像學(xué)所見的鼻咽腫瘤區(qū)域。（二）鼻咽亞臨床灶區(qū)：指鼻咽癌可能擴展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔、上頜竇后1/3、后組篩竇、蝶竇、咽旁間隙、頸動脈鞘區(qū)和口咽。（三） 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)：指臨床檢查和/或影像學(xué)觀察到的頸部腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。（四） 頸淋巴引流區(qū)：指臨床檢查和影像學(xué)均未見頸部腫大淋巴結(jié)的所在區(qū)域。臨床根據(jù)病人頸部中段皮膚的橫紋線或環(huán)甲膜水平分為上頸和下頸淋巴引流區(qū)。三、照射劑量、時間和分割方法：（一）鼻咽原發(fā)灶：66～76Gy/6～7.5周（二）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：60～70Gy/6～7周（三）頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域：50～56Gy/5～5.5周（四）分割照射方法：1、常規(guī)分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。2、非常規(guī)分割：非常規(guī)分割放射治療鼻咽癌的方法有很多種類和變化，有超分割，加速超分割等，臨床可以根據(jù)病情選擇使用。四、常規(guī)外照射方法：鼻咽癌常規(guī)外照射的方法，采用仰臥位等中心照射技術(shù)治療。（一）仰臥位等中心照射技術(shù)1、等中心定位：在模擬機下進行體位固定和確定照射靶區(qū)。2、采用MLC或低熔點鉛制作不規(guī)則野的鉛模擋塊。3、放射治療時的體位應(yīng)與等中心模擬定位時的體位一致。4、照射野的設(shè)置與照射方法：（1） 頸淋巴結(jié)陰性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋上半頸前野（切線野）照射至總量。（2） 頸淋巴結(jié)陽性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋全頸前野（切線野）照射至總量。（3） 對口咽侵犯較大，第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，口咽腫瘤仍未消退者，第二段仍用小面頸聯(lián)合野照射至總量，但后界必須避開脊髓，頸后區(qū)用電子線照射。下頸區(qū)用前野（切線野）照射。（4） 對于鼻腔、顱底和頸動脈鞘區(qū)受侵犯者，可分別輔助選用鼻前野、顱底野和耳后野。5、常用照射野的設(shè)計：（1） 面頸聯(lián)合野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)和上半頸區(qū)的范圍。（2） 耳前野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)。（3） 頸前分割野：上界與不規(guī)則耳前野銜接，上半頸預(yù)防照射時照射上半頸區(qū)；全頸照射時，下界要包括鎖骨上區(qū)。（4） 鼻前野：上界可包括篩竇，下界包括鼻腔，兩側(cè)界包括咽旁間隙。設(shè)計照射野時，注意雙側(cè)眼睛要設(shè)置鉛擋塊保護。（5） 耳后野（咽旁野）：應(yīng)包括頸動脈鞘區(qū)，頸動脈管，巖尖和斜坡。設(shè)計照射野時，注意避免腦干和上頸段脊髓受過量照射。（6） 顱底野：可包括鼻咽頂壁，篩竇后組，蝶竇，海綿竇和斜坡。五、近距離照射技術(shù)與方法 由于近距離放射治療（后裝治療）空間劑量分布的不均勻性，即照射劑量衰減梯度大的特點，其治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小且表淺的腫瘤，作為外照射的補充治療手段。（一）適應(yīng)證：1、早期鼻咽腔內(nèi)局限病灶。2、常規(guī)外照射放療后鼻咽腔內(nèi)有殘留。3、放療后鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)。（二）治療技術(shù)與方法：1、劑量與分割方法① 每次8~10Gy，每周1次。② 配合外照射的后裝放療，總量15～25Gy。2、外照射與后裝治療的配合① 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后裝治療10～20 Gy。② 常規(guī)外照射66～70Gy后，鼻咽局限殘留病灶者，加后裝治療10～15Gy。③ 常規(guī)外照射放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病例，再程外照射50～54Gy后，加后裝治療20Gy。六、立體定向放射治療：目前在國內(nèi)、外作為鼻咽癌治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的輔助治療。七、三維適形放射治療與調(diào)強放射治療：這一新技術(shù)目前在國內(nèi)、外已經(jīng)使用，且調(diào)強放射治療能提高鼻咽癌的生存率，降低正常組織的并發(fā)癥。該技術(shù)精度要求高，根據(jù)CT掃描的圖像勾畫腫瘤靶區(qū)，進行三維圖像重建，給予精確的正向或逆向計劃設(shè)計，采用共面或非共面多野照射。這種技術(shù)在鼻咽癌放療中的分割劑量及總劑量，總療程時間，還有待于進一步研究。以下介紹初治鼻咽癌的調(diào)強放射治療規(guī)范。鼻咽癌的化學(xué)治療鼻咽癌多為低分化鱗癌，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，對化療中等敏感。對中晚期患者可以加用化療來提高局部控制率，能否降低遠處轉(zhuǎn)移率待于進一步研究。常以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。目前用的較多的仍是DDP+5-FU，但也有使用泰素、健擇、異環(huán)鱗酰胺及卡鉑等。常用的化療俞放療聯(lián)合方法有誘導(dǎo)化療、同期放化療及輔助化療等。1、 誘導(dǎo)化療加放療：化療在放療前使用， 可以縮小腫瘤體積，殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，提高乏氧細胞放射敏感性，提高局部控制率，減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。一般根據(jù)病情用1－3療程。2、 同期放化療：即在放射治療的同時使用化療。有些藥物如DDP有放射增敏作用，科增加放射線的殺滅作用。但急性副反應(yīng)增加，尤以黏膜反應(yīng)為甚。目前對同期放化療的研究較多，美國的一項隨機研究顯示能提高鼻咽癌的生存率，并且降低遠處轉(zhuǎn)移，但急性反應(yīng)嚴重。2、輔助化療：化療在放射治療后使用。從理論上來說，輔助化療可以殺滅放射治療后殘留的腫瘤細胞及潛在的亞臨床病灶。但放射治療后血供差，且患者經(jīng)放射治療后，抵抗力下降，依從性差。 鼻咽癌的手術(shù)治療鼻咽癌由于發(fā)生在面部的中央，周圍有許多重要的器官如腦、脊髓及神經(jīng)等，手術(shù)難度大，不易切除干凈，故放射治療是主要治療方法。手術(shù)治療主要針對放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，放射治療后鼻咽部殘留的局限性病灶等。放療后鼻腔粘連、后鼻孔閉塞、可行分離術(shù)；慢性副鼻竇炎則可在內(nèi)窺鏡下手術(shù)。放射性頜骨骨髓炎、骨壞死：保守治療無效則可行手術(shù)治療，清除死骨。顳頜關(guān)節(jié)障礙：多因顳切斷纖維化咬肌，可改善頜關(guān)節(jié)和咬肌纖維化所引起，采用顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡手術(shù)松解關(guān)節(jié)腔，張口困難。初治鼻咽癌的IMRT規(guī)范 1. 面罩固定用碳素纖維底架及熱塑面罩，頭略過仰位或中仰位，以患者舒適，可耐受和便于每日重復(fù)擺位為前提。全頸淋巴結(jié)區(qū)域需要照射者采用頭頸肩面罩。2. CT模擬定位掃描層次上界達頭頂，下界達鎖骨下緣。鼻咽原發(fā)區(qū)域內(nèi)3mm/每層 薄層掃描，治療區(qū)域外建議5mm。定位參考點應(yīng)選擇在劃分面頸聯(lián)合野和鎖骨上野的層面，通常為C4-5下緣。CT模擬機參數(shù)由操作員掌握，建議采用增強掃描或平掃+MRI融合。3. 靶區(qū)的定義和勾畫原發(fā)灶GTV定義為臨床檢查，內(nèi)窺鏡以及CT/MRI/PET所見的病灶原發(fā)灶CTV為GTV+鼻咽腔+外放一定的邊界（至少5mm）其同時必須包括以下結(jié)構(gòu)： 前界包括后1/3鼻腔及上頜竇后壁雙側(cè)界包括腭肌，翼內(nèi)肌，部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶竇及后組篩竇，（無蝶竇，鼻腔侵犯者，后組篩竇可以不包括在內(nèi)）；顱底部分須包括部分中顱窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨尖，枕骨斜坡及頸動脈管等重要解剖結(jié)構(gòu)； 向下達口咽上部至C2頸椎中平面 后界需包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)原發(fā)灶PTV為CTV外放5mm（GTV累及臨近脊髓/腦干區(qū)域，GTV，CTV，PTV后壁可無外放，勾畫時與腦干/脊髓保留1mm的空隙）頸淋巴結(jié)以C5頸椎下緣為界分為上頸區(qū)域和下頸+鎖骨上區(qū)域。N0的患者可以不行下頸+鎖骨上區(qū)域的照射，N+的患者上頸區(qū)域與原發(fā)灶執(zhí)行同一調(diào)強計劃，下頸+鎖骨上區(qū)域照射可以納入同一調(diào)強計劃中，也可以在同一體位下另設(shè)AP野照射頸淋巴結(jié)GTV為CT/MRI/PET所見的頸部病灶，陽性病灶定義為直徑〉1cm和/或中心有壞死區(qū)的淋巴結(jié)。N0 病例頸淋巴結(jié)CTV包括雙側(cè)后組Ib區(qū)頜下淋巴結(jié)（前界為頜下腺后緣）雙側(cè)II, III區(qū)及,V區(qū)上組淋巴結(jié) N+ 病例頸淋巴結(jié)CTV為GTV 外放一定的邊界（至少5mm）同時包括：雙側(cè)Ib，II， III， IV，V區(qū)淋巴結(jié)。具體范圍及勾畫規(guī)則請參閱靶區(qū)勾畫圖譜4. 重要器官勾畫包括脊髓，腦干，腦顳葉，垂體，腮腺，內(nèi)耳及中耳，晶體，眼球，視神經(jīng)及視交叉，部分舌體和舌根，顳頜關(guān)節(jié)，下頜骨，氣管，喉（聲帶），甲狀腺。具體范圍及勾畫規(guī)則請參閱重要器官勾畫圖示5. 靶區(qū)及重要組織器官處方劑量-體積的給予 原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx頸淋巴結(jié)N+GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxPTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx 下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0無GTV, 只針對上頸進行預(yù)防性照射CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx如果下頸+鎖骨上區(qū)域選擇由常規(guī)方法照射，此區(qū)無陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射，有陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射后，縮野至陽性淋巴結(jié)處外放一定的邊界，加量照射至60-70Gy.95％PTV-G66 接受 ≥66Gy 99％PTV-G66接受 ≥62.7Gy （95%處方劑量）≤20％PTV-G66接受≥72.6Gy （110%處方劑量） 95％PTV60接受≥60Gy99％PTV60接受≥57Gy不超過1%的PTV外正常組織接受≥72.6Gy的劑量正常組織劑量-體積限制I類—非常重要必須保護的正常組織腦干、視交叉、視神經(jīng)：Dmax54Gy或1％體積不能超過60Gy脊髓： Dmax 45Gy或1%體積不能超過50Gy腦顳葉： Dmax 60Gy或1%體積不能超過65GyII類—重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護腮腺：至少一側(cè)腮腺平均劑量65Gy。5、垂體功能損傷：垂體功能的損傷可以導(dǎo)致垂體功能低下，當(dāng)整個垂體受照射時，TD5/5的劑量是45Gy，TD50/5的劑量是200～300Gy。6、唾液腺損傷：鼻咽癌病人在放療時不可避免雙側(cè)唾液腺受照射，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)口腔干燥，多數(shù)病人的唾液腺損傷為不可逆性的。7、下頜骨損傷：下頜骨的過量照射，可導(dǎo)致骨髓炎或骨壞死。TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是>75Gy。8、顳合關(guān)節(jié)損傷：顳合關(guān)節(jié)的損傷，可導(dǎo)致顳合關(guān)節(jié)功能障礙，張口困難TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是72Gy。9、牙齒與牙齦損傷：主要表現(xiàn)為放射性齲齒和牙齦萎縮。它可以由放射線直接引起，也可以放射所致的唾液腺和下頜骨的損傷間接引起。10、中耳損傷：放射治療所致的中耳放射性損傷約占45％，一般在放療后3～6個月發(fā)生?？梢鸺毙詽{液性中耳炎，TD5/5的劑量是30Gy，TD50/5的劑量是40Gy；也可以引起慢性漿液性中耳炎，TD5/5的劑量是55Gy，TD50/5的劑量是65Gy。（二）近距離照射1、鼻咽粘膜的急/慢性損傷：鼻咽癌的近距離（后裝）放射治療，由于在粘膜和粘膜下的高劑量照射，容易引起鼻咽粘膜的急/慢性炎癥，壞死和鼻咽結(jié)構(gòu)的變形。2、軟腭損傷：如果放射源設(shè)置靠近軟腭，容易引起軟腭壞死或穿孔，特別是放射源固定不好的裝置更應(yīng)注意。3、鼻腔，后鼻孔損傷：由于鼻咽癌近距離照射時放射源經(jīng)過鼻腔和后鼻孔，往往容易引起鼻腔的鼻甲粘連和后鼻孔的炎癥壞死。2010年01月25日6887
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甄立娜醫(yī)生的科普號
甄立娜 副主任醫(yī)師
河北省兒童醫(yī)院
呼吸科
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張江洲醫(yī)生的科普號
張江洲 副主任醫(yī)師
武漢市第八醫(yī)院
腫瘤科
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王中秋醫(yī)生的科普號
王中秋 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
放療科
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