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2018年12月07日
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梁忠國(guó)副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 今天我們繼續(xù)談下鼻咽癌，該篇章著重于如何能夠早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌。鼻咽癌，顧名思義，腫瘤所長(zhǎng)的部位位于鼻咽部，所以稱為鼻咽癌。那么鼻咽部在哪里呢？簡(jiǎn)單理解：鼻咽部，為鼻子（鼻腔）的后面比較隱蔽的一空腔區(qū)域。假如東西長(zhǎng)在臉上，我們肯定會(huì)及早去醫(yī)院看病。但由于鼻咽區(qū)域是隱蔽的空腔區(qū)域，當(dāng)此區(qū)域剛開(kāi)始長(zhǎng)有東西時(shí)，我們沒(méi)有任何感覺(jué)；另外，由于隱蔽，所以很難及早發(fā)現(xiàn)。那對(duì)于我們普通民眾，除了第一篇章的方法外，如何能夠及早就診呢？下面針對(duì)一些鼻咽癌常見(jiàn)的表現(xiàn)和大家普及下相關(guān)知識(shí)：第一：鼻腔流血，或鼻涕里面帶血，或回吸的痰里帶血（所謂回吸，簡(jiǎn)單理解是指：將鼻腔里的東西用力吸到嘴巴里面，吐出來(lái)）。先說(shuō)說(shuō)出現(xiàn)這三個(gè)現(xiàn)象的原因。與正常的區(qū)域相比，腫瘤的血管相對(duì)豐富，在打噴嚏或回吸鼻咽部東西時(shí)，腫瘤表面的血管可能會(huì)出現(xiàn)破裂，出現(xiàn)流血。當(dāng)血直接從鼻腔流出來(lái)時(shí)，就是鼻腔出血；當(dāng)混著鼻涕出來(lái)時(shí)，就是鼻涕里面帶血；當(dāng)血或者混著鼻涕的血絲從嘴巴里面吐出來(lái)時(shí)，就是回吸性血痰。講到這里，相信大家基本對(duì)上述現(xiàn)象已有所理解。那么，如果家里人出現(xiàn)這些情況，一定是出現(xiàn)鼻咽癌了呢？答案是否定的。就好比小朋友成績(jī)好，不一定是很聰明的原因，可能是試題簡(jiǎn)單，也可能是雖然不聰明但很勤奮的原因?；貧w到醫(yī)療角度講，鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、鼻炎，甚至天氣干燥都可能出現(xiàn)上述情況，并且總體來(lái)說(shuō)，良性疾病所占的比例比鼻咽癌的比例要高。因此，出現(xiàn)上述現(xiàn)象，不要過(guò)度憂慮，去及時(shí)就診即可，必要時(shí)做個(gè)鼻咽鏡篩查一下。第二，耳鳴、耳悶。所謂耳鳴，是指耳朵響，可以是一邊，也可以是兩邊都有；所謂耳悶，是指耳朵堵塞的感覺(jué)，或者把頭潛在水里面耳朵的感覺(jué)。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？因?yàn)楸茄什颗c耳朵內(nèi)部相鄰，隨著腫瘤長(zhǎng)大，會(huì)影響倒耳朵的感覺(jué)。在臨床工作中，遇到一部分病友出現(xiàn)耳悶，在當(dāng)?shù)乇辉\斷為中耳炎來(lái)進(jìn)行治療，比如有些進(jìn)行耳朵抽液，耳悶癥狀會(huì)有所改善，但過(guò)一段時(shí)間再次出現(xiàn)耳悶情況。有些半年或一年才來(lái)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步看病，一檢查，確診為鼻咽癌。這給我們什么提示呢？出現(xiàn)耳鳴、耳悶，大家不要覺(jué)得不痛不癢，不當(dāng)回事，要有警惕意識(shí)，尤其遇到較長(zhǎng)病程（1個(gè)月以上），要想到是不是鼻咽癌的可能。基層醫(yī)生、老百姓盡可能都要有這種意識(shí)，想到了，就可能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤。同時(shí)，也請(qǐng)民眾們不要誤認(rèn)為醫(yī)生亂開(kāi)檢查，對(duì)于存在腫瘤的可能，寧可仔細(xì)檢查，也不可為了省錢拒絕檢查。第三，視物重影。所謂視物重影，是指看一個(gè)東西，變成兩個(gè)東西；一個(gè)眼睛看，還比較清楚，兩個(gè)眼睛看，反而看不清楚。為什么出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象呢？?jī)蓚€(gè)眼睛，好比兩個(gè)電燈泡，我們看東西，是兩個(gè)電燈泡合作的結(jié)果。當(dāng)腫瘤偏大時(shí)，一側(cè)電燈泡的電線可能被腫瘤破壞，進(jìn)而影響到看東西的效果。從醫(yī)療角度，視物重影的原因可以是鼻咽癌，也可以是眼部本身疾病，也可以是腦子內(nèi)部疾病、腦出血、腦梗等等。所以當(dāng)出現(xiàn)類似現(xiàn)象時(shí)，就要及早去醫(yī)院去看。好了，講的可能比較啰嗦，主要是希望大家能夠真正了解上面講的現(xiàn)象，剩下的部分我們放在鼻咽癌第三篇章。作者簡(jiǎn)介：姓名：梁忠國(guó)職稱：主治醫(yī)師、講師工作單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科醫(yī)學(xué)碩士，在讀博士，中共黨員。廣西抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員。長(zhǎng)期從事惡性腫瘤放射治療工作，熟練掌握鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤、肺癌、食管癌、乳腺癌、前列腺癌、直腸癌、肝癌、胃癌等惡性腫瘤的診療規(guī)范及放療技術(shù)。目前已以第一作者發(fā)表SCI論文7篇，承擔(dān)校廳級(jí)課題1項(xiàng)、廳級(jí)課題1項(xiàng)。個(gè)人好大夫網(wǎng)站：https://liangzgdr.haodf.com個(gè)人微信公眾號(hào)：zhongliufangkong （關(guān)注此微信號(hào)，免費(fèi)輕松學(xué)習(xí)醫(yī)療科普知識(shí)）2018年10月24日3038
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徐亞平副主任醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 耳鼻喉科 首先，我們來(lái)了解一下什么是鼻咽癌，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，發(fā)生于鼻咽部的惡性腫瘤稱為鼻咽癌，鼻咽部位于鼻腔的后方，咽腔的上方，位置很隱蔽，常規(guī)是觀察不到這個(gè)部位的情況，如果該部位出了問(wèn)題，很難被發(fā)現(xiàn)。但鼻咽部腫瘤會(huì)侵犯鼻咽部周圍組織，引起相應(yīng)的不適癥狀，留下蛛絲馬跡，重要是需要我們引起足夠的重視，發(fā)現(xiàn)異常盡快去醫(yī)院就診，才能盡早發(fā)現(xiàn)，盡早診斷治療。以下列出鼻咽癌常見(jiàn)的一些癥狀。 1. 回吸鼻涕“痰”中帶血絲或鼻出血 為鼻咽癌常見(jiàn)的早期癥狀，尤其癌組織生長(zhǎng)在黏膜層常見(jiàn)，因腫瘤位于鼻咽頂部，癌組織生長(zhǎng)快，血管豐富，表面糜爛或潰瘍，回吸鼻涕時(shí)，可有帶血性的鼻涕從口腔吐出，即“痰”中帶血絲，常出現(xiàn)在早上起床時(shí)。出血多時(shí)，可有鮮血流出，出現(xiàn)鼻出血的情況，涕中帶血絲這種情況往往會(huì)被忽視，被誤認(rèn)為鼻炎或鼻竇炎引起的鼻出血，而延誤了治療。當(dāng)然并不是所以鼻咽癌患者都會(huì)出現(xiàn)涕中帶血或者鼻出血的情況，腫瘤生長(zhǎng)于黏膜下層就很少出現(xiàn)。 2. 耳鳴耳悶及聽(tīng)力下降 這里大家可能會(huì)有一些疑問(wèn)，鼻子里長(zhǎng)東西怎么會(huì)影響耳朵？那首先要了解一下，耳朵與鼻腔之間是有直接聯(lián)系的，他們之前有一種通道，醫(yī)學(xué)上稱為咽鼓管，而咽鼓管內(nèi)面開(kāi)口就位于鼻咽部，耳朵那端通向中耳，由鼓膜與外界隔開(kāi)。當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)侵犯壓迫咽鼓管引起功能障礙就會(huì)引起耳悶感，像坐飛機(jī)一樣，常出現(xiàn)于一側(cè)耳，當(dāng)咽鼓管完全堵塞后，中耳腔正常分泌物就不能正常排出，形成積液，導(dǎo)致分泌性中耳炎，影響聲音的傳導(dǎo)，出現(xiàn)耳鳴以及引起聽(tīng)力下降。因此，如果出現(xiàn)單側(cè)分泌性中耳炎，無(wú)近期上呼吸道感染以及其他誘發(fā)因素，且常規(guī)分泌性中耳炎治療效果不佳或無(wú)效，應(yīng)該常規(guī)行鼻咽部檢查。 3. 持續(xù)性鼻塞 腫瘤向前生長(zhǎng)堵塞后鼻孔，出現(xiàn)持續(xù)性的鼻塞，或者鼻塞癥狀逐漸加重，可引起夜間睡眠張口呼吸，打鼾等不適癥狀。因此，有或者尤其無(wú)誘因（無(wú)緣無(wú)故）出現(xiàn)進(jìn)行性鼻塞，且持續(xù)鼻塞，在排除鼻腔問(wèn)題同時(shí)，別忘了查一查鼻咽部的問(wèn)題。 4. 頭痛 惡性腫瘤的特點(diǎn)是具有侵犯性，可對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞。頭痛也是因?yàn)槟[瘤侵犯及壓迫周圍神經(jīng)組織引起的，是鼻咽癌常見(jiàn)癥狀，一般單側(cè)持續(xù)性頭痛，位于太陽(yáng)穴部及頭頂位置；70%鼻咽癌患者可出現(xiàn)頭痛。另外，鼻咽癌組織占據(jù)鼻咽部可引起各組鼻竇炎癥，引起頭部相應(yīng)部位的疼痛。 5. 頸部淋巴結(jié)腫大 鼻咽癌患者會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，是因?yàn)楸茄拾┙M織向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦有相對(duì)特定的位置及特點(diǎn)，一般最常見(jiàn)為下頜角后方及耳垂下方位置，也可位于鎖骨上方，表現(xiàn)為無(wú)痛的，突然增大或逐漸增大的質(zhì)地較硬的腫大淋巴結(jié)，早期腫塊可活動(dòng)，較晚期與周圍組織粘連固定。因此如果出現(xiàn)近期無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是淋巴結(jié)炎癥，不能有吃吃消炎藥就會(huì)好的心態(tài)，一定要去醫(yī)院檢查一下鼻咽部。 綜上所述，雖然鼻咽癌生長(zhǎng)位置比較隱匿，但還是會(huì)出現(xiàn)一些早期癥狀，而且具有一定的特點(diǎn)：這些早期癥狀一般都是沒(méi)有明確誘發(fā)因素，突然發(fā)現(xiàn)或者漸進(jìn)性加重，而且基本都是持續(xù)存在的；淋巴結(jié)腫大是無(wú)痛性，質(zhì)地較硬且固定。因此，只要掌握常規(guī)醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早就診，早治療，才能得到有效的治療。2017年06月18日15976
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 一）原發(fā)部位引起的臨床表現(xiàn) 1、涕血或回吸痰帶血 占初發(fā)癥狀的23.2%，確診時(shí)73.7%有此癥狀。 2、耳鳴 占首發(fā)癥狀的19.8%，確診時(shí)62.6%有此癥狀。 3、聽(tīng)力減退 初診時(shí)占14.1%，確診時(shí)占49.9%。 4、鼻塞 占初發(fā)癥狀的15.9%，確診時(shí)占48%。 5、頭疼 初發(fā)時(shí)26.9%有頭疼，確診時(shí)占48%。 （二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn) 在確診時(shí)有33.9%的患者有腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)。臨床上常多對(duì)腦神經(jīng)相繼或同時(shí)受累及，其中三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累較多見(jiàn)。因鼻咽癌擴(kuò)展的范圍不同而產(chǎn)生不同的臨床綜合征，主要有： 巖蝶綜合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ) 垂體蝶骨綜合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1) 眶上裂綜合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1) 眶尖綜合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ) 頸靜脈孔綜合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ) 舌下神經(jīng)孔綜合征(Ⅻ) （三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，以頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占40%，初診時(shí)上頸部有腫塊者達(dá)60%~80%。上頸淋巴結(jié)腫大時(shí)可能伴有后組腦神經(jīng)（第Ⅸ至Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)）及交感神經(jīng)麻痹的癥狀，嚴(yán)重者有一側(cè)頭頸疼、突發(fā)性暈厥，甚至死亡（頸動(dòng)脈竇壓迫過(guò)敏綜合征）。晚期可有腋下、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后者表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、白細(xì)胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治療無(wú)效。 （四）遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，在死亡患者中有一半或半數(shù)以上伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，尤其是扁骨轉(zhuǎn)移。其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移不到１％，偶見(jiàn)骨髓轉(zhuǎn)移。2016年09月17日2481
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周雷主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 前言：在如今自媒體高度發(fā)達(dá)的時(shí)代，獲得信息的方式變得極其便捷。但并不表示獲取正確信息更加容易，相反各類魚龍混雜的信息往往讓不具備相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的我們更加迷惑?；ヂ?lián)網(wǎng)的潘多拉魔盒在顯露出他巨大魅力的同時(shí)也為我們提供了無(wú)數(shù)的無(wú)用信息，甚至誤導(dǎo)我們對(duì)正確信息的篩選。今天想說(shuō)一說(shuō)鼻咽癌這個(gè)疾病，為想了解這一疾病的朋友提供一個(gè)權(quán)威的信息來(lái)源，并將不定期更新相關(guān)知識(shí)。鼻咽癌，顧名思義即是發(fā)生在鼻咽部的癌癥。癌癥大家都熟悉是什么鬼，那么鼻咽部是什么呢？我們知道咽喉就是喉嚨，鼻咽其實(shí)就是咽喉的一部分，圖1就是鼻咽在咽喉中的位置，而鼻咽癌就是發(fā)生在這個(gè)部位的癌癥。圖1 鼻咽的位置及與咽喉的關(guān)系一問(wèn)：鼻咽癌都有哪些癥狀？鼻咽癌的早期癥狀可表現(xiàn)為唾液或鼻涕中帶血，尤其是回吸鼻涕中帶血。所以，如果不在感冒、發(fā)燒的時(shí)候出現(xiàn)如上癥狀應(yīng)該及時(shí)至耳鼻喉科門診看病。進(jìn)展期，腫塊增大壓迫咽鼓管咽口時(shí)則可出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降等耳部的癥狀，且多表現(xiàn)為一側(cè)耳朵出現(xiàn)上述癥狀。因此，一般有單側(cè)耳鳴、耳悶、滲出性中耳炎的患者應(yīng)該關(guān)注鼻咽部的情況，以免漏診鼻咽癌。臨床上也遇到不少以單側(cè)滲出性中耳炎為表現(xiàn)的鼻咽癌患者，而且，確診為鼻咽癌的患者也多有中耳炎。但在就診時(shí)，鼻咽癌患者更多的表現(xiàn)為頸部腫塊，也就是頸部長(zhǎng)出了一個(gè)包塊。這是由于鼻咽癌往往會(huì)在早期即出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。所以，如果發(fā)現(xiàn)頸部包塊應(yīng)該及時(shí)就診耳鼻喉科，普外科醫(yī)師很多時(shí)候由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足而當(dāng)作腫塊切除，最終病理卻證實(shí)為鼻咽癌的情況。此外，當(dāng)鼻咽癌侵犯顱底則可出現(xiàn)頑固性頭痛；侵犯眼眶則可出現(xiàn)復(fù)視等眼部并發(fā)癥；如腫塊較大也會(huì)堵塞鼻孔而出現(xiàn)鼻塞?？偨Y(jié)一下：鼻咽癌的主要癥狀為唾液或鼻涕中帶血，尤其是回吸鼻涕中帶血、耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降、中耳積液、頸部腫塊及復(fù)視、頭痛、鼻塞等。圖2 鼻咽癌的癥狀二問(wèn)：如何診斷鼻咽癌？當(dāng)醫(yī)生懷疑一個(gè)患者有鼻咽癌時(shí)，會(huì)為患者做一些檢查。鼻內(nèi)鏡檢查是必不可少的，如果鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)到鼻咽部有腫塊，而且看起來(lái)不好的話，醫(yī)生會(huì)對(duì)腫塊進(jìn)行活檢并行病理檢查，如果病理檢查能確診，那么就可以診斷為鼻咽癌了。有時(shí)，鼻咽癌也會(huì)和我們玩捉迷藏，也就是說(shuō)鼻內(nèi)鏡下看鼻咽部的黏膜都是光滑的，因?yàn)槟[瘤是往黏膜下生長(zhǎng)。此時(shí)往往需要拍鼻咽及頸部的增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查，明確鼻咽部有無(wú)占位，如有，依然需要活檢來(lái)確診。圖3 鼻咽癌的鼻內(nèi)鏡檢查及鼻內(nèi)鏡下鼻咽活檢術(shù)三問(wèn)：鼻咽癌怎么治療呢？說(shuō)到癌癥的治療，大家最先想到的是不是手術(shù)？大部分人可能會(huì)這么想，認(rèn)為長(zhǎng)腫瘤了，應(yīng)該就需要將瘤子割掉。但是，鼻咽癌比較特殊，它是一種對(duì)放療十分敏感的腫瘤。并且由于位置特殊不易手術(shù)切除。因而，鼻咽癌的治療應(yīng)首選放射治療，就是常說(shuō)的放療。另外，一般需要輔助行化學(xué)治療來(lái)增強(qiáng)療效，就是所謂的化療了。圖4 鼻咽癌的放療圖5 鼻咽癌的化療四問(wèn)：鼻咽癌的治療痛苦嗎？鼻咽癌的治療因分為化療及放療兩個(gè)部分。化療一般3周一次，共4次。化療的最主要不適為胃腸道反應(yīng)，也就是惡心、嘔吐了，嚴(yán)重程度因人而異，每個(gè)人的反應(yīng)不同。另外，比較重要的并發(fā)癥為骨髓抑制，骨髓的主要功能是造血，因而抑制其功能則可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞降低、血小板減少及貧血的情況。因此，每次化療前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，并且應(yīng)檢查肝腎功能，了解肝腎功能的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因化療而導(dǎo)致的肝腎功能受損，以便及時(shí)處理。放療主要表現(xiàn)為射線照射對(duì)正常組織的損傷，可表現(xiàn)為咽喉部潰瘍、疼痛，頸部皮膚萎縮、變薄、疼痛等。另外，還有放射性骨壞死等。圖6 鼻咽癌放療的并發(fā)癥五問(wèn)：鼻咽癌的預(yù)后如何？鼻咽癌的預(yù)后一般較好，5年生存期還是較高的。1期鼻咽癌的5年生存期大于90%，2期鼻咽癌5年生存期大于80%，3期鼻咽癌的5年生存期大于70%，而4期鼻咽癌的5年生存期也可達(dá)60%。因而，可以說(shuō)鼻咽癌的預(yù)后較好。很多人會(huì)問(wèn)，那5年以后呢？對(duì)于惡性腫瘤而言如果經(jīng)過(guò)治療以后能夠經(jīng)過(guò)5年而未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移則復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率將小于10%。所以，5年生存率在一定程度上接近于治愈率。六問(wèn)：為什么會(huì)得鼻咽癌呢？很多人在生病以后會(huì)不斷的想知道，為什么是我，為什么會(huì)生這個(gè)病呢？醫(yī)生也在努力探究鼻咽癌的病因。目前的研究表明，鼻咽癌的發(fā)生和以下因素相關(guān)：1、EB病毒感染；2、吃腌制食品（含有亞硝酸鹽），如咸魚；3、遺傳因素：鼻咽癌具有種族易感性及家族聚集現(xiàn)象，在我國(guó)的兩廣地區(qū)就是鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)（廣東、廣西、福建）。以上是目前所知的與鼻咽癌病因相關(guān)的因素。2016年07月10日46489
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王建明主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻涕中帶血是鼻腔疾病常見(jiàn)癥狀，鼻涕中帶血常見(jiàn)病因一般來(lái)說(shuō)有以下幾種： 最常見(jiàn)是鼻炎。傷風(fēng)感冒容易造成急性鼻炎，鼻黏膜充血腫脹，加上感染，擤鼻時(shí)毛細(xì)血管破裂，會(huì)出現(xiàn)血絲。 慢性鼻炎也會(huì)引起鼻涕帶血絲，多見(jiàn)于干燥性鼻炎和萎縮性鼻炎。干燥性鼻炎是長(zhǎng)期受外界物理或化學(xué)物質(zhì)刺激所致，患者往往在粉塵多、過(guò)熱、過(guò)干環(huán)境中工作生活。萎縮性鼻炎特征是鼻腔黏膜、骨膜和骨質(zhì)萎縮。除鼻涕帶血外，還有鼻內(nèi)膿痂多、嗅覺(jué)障礙、呼氣惡臭、頭痛等癥狀。 對(duì)于兒童，如果出現(xiàn)單側(cè)鼻塞并伴有血膿鼻涕，考慮鼻腔異物可能。許多兒童由于好奇心強(qiáng)，將豆粒、紙團(tuán)等東西塞進(jìn)鼻孔，異物長(zhǎng)期存留鼻腔，會(huì)刺激鼻黏膜，引起鼻黏膜潰爛出血。 成年人連續(xù)幾天鼻涕中都有血絲，就要引起重視了。建議做一下鼻竇CT，確定一下是否是鼻竇腫瘤或者鼻咽癌。倒吸涕中帶血或擤出帶血鼻涕是鼻咽癌早期癥狀之一。主要是腫瘤表面破潰引起出血，一般出血量不多，以早晨起床時(shí)多見(jiàn)。由于出血少，時(shí)有時(shí)無(wú)，常被患者忽視，或被誤認(rèn)為是呼吸道炎癥。 由于患者自身很難鑒別，所以建議到耳鼻喉科就醫(yī)，讓耳鼻喉醫(yī)生進(jìn)行明確檢查診斷治療。 本文系王建明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日25378
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毛燕嬌主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 最近門診收治了一個(gè)15歲的小男孩-小明！是一個(gè)特別乖巧懂事的小男孩，性格溫順，言語(yǔ)不多，跟著爺爺奶奶生活在安徽老家。3個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有包塊，但是沒(méi)有疼痛，破潰，也沒(méi)有鼻塞，回縮涕中帶血，頭痛，視物模糊，單側(cè)聽(tīng)下降等不適。因?yàn)闆](méi)有其他不適，老人也缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，直到腫物越來(lái)越大，才告知父母，后來(lái)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了鼻咽ct發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位才由父母帶來(lái)就診我院，活檢證實(shí)是鼻咽癌，全身PET－CT檢查結(jié)果提示腫瘤已侵犯顱底，翼內(nèi)肌等結(jié)構(gòu)，AJCC分期為T4N3M0，分期較晚，收入院行同步放化療，目前治療中，治療期間復(fù)查，病灶，及頸部淋巴結(jié)明顯縮小。 這個(gè)小孩子以頸部無(wú)痛性腫塊為首發(fā)癥狀，家人不以為意，經(jīng)歷3個(gè)月才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一方面與家人疏于照顧有關(guān)，另一方面也與兒童及青少年鼻咽癌特有的特點(diǎn)有關(guān)。 鼻咽癌這種疾病在成人當(dāng)中比較常見(jiàn)，兒童發(fā)病率約在十萬(wàn)到二十萬(wàn)分之一，非常少見(jiàn)。 研究指出，兒童及青少年鼻咽癌患者具有發(fā)病率低，疾病期偏晚，但預(yù)后較好的特點(diǎn)。放射治療效果好，早期放射反應(yīng)出現(xiàn)的比例高，時(shí)間早。治療失敗出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，繼續(xù)予以相應(yīng)的治療，仍可取得較好的療效。 另外，兒童及青少年鼻咽癌臨床上多以頸部腫塊為主要癥狀，比例高達(dá)76-92％，局部晚期常見(jiàn)，占81.5-92.2%,明顯高于成人，但預(yù)后并不差于成人。目前報(bào)道，兒童及青少年鼻咽癌的5年總生存率為21-79%。 鼻咽癌的早期癥狀主要有： 1. 涕中帶血：早晨起床時(shí)，經(jīng)常流鼻血，或是鼻涕呈淡粉色，有時(shí)帶血絲。 2. 耳鳴，聽(tīng)力減退，耳內(nèi)閉塞感。 3. 頭痛：?jiǎn)蝹?cè)頑固性頭痛，偏頭痛多發(fā)生在顳頂部。 4. 頸部淋巴結(jié)腫大。 5. 鼻塞。 因?yàn)樵缙诎Y狀不典型，多數(shù)被誤診為鼻炎，中耳炎，頸部淋巴結(jié)結(jié)核及頸部淋巴結(jié)炎。 雖然鼻咽癌早期癥狀不典型，不易早期發(fā)現(xiàn)，且在兒童及青少年中發(fā)病率低，但是需要引起注意的是兒童也是會(huì)有鼻咽癌的，如兒童患有鼻炎，中耳炎，及頸部腫塊等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可諱疾忌醫(yī)。如遷延不愈，反復(fù)發(fā)作應(yīng)引起重視，進(jìn)一步檢查。同時(shí)也要注意少食含鹽量高的腌制食品，比如咸魚，泡菜等。2016年04月10日6656
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趙亮主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 近日出診時(shí)碰到一位分泌性中耳炎的患者，他的中耳炎反復(fù)治療一年未能痊愈。這種分泌性中耳炎，耳朵不疼、不流膿，只是覺(jué)得耳悶堵、聽(tīng)力下降，一般是采用鼓膜穿刺來(lái)抽出中耳的積液來(lái)使聽(tīng)力恢復(fù)。但是有一部分人經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺后中耳的積液仍不斷出現(xiàn)。我碰到的這位比較頑固的患者在一年里已經(jīng)過(guò)多次行鼓膜穿刺，每次治療完后耳朵能好一陣，但是沒(méi)過(guò)多久就又覺(jué)得耳朵聽(tīng)不清了。 我給這個(gè)患者進(jìn)行電耳鏡檢查，分泌性中耳炎的診斷本身沒(méi)有問(wèn)題。一般反復(fù)出現(xiàn)分泌性中耳炎，多數(shù)都會(huì)有鼻腔或鼻咽部方面的問(wèn)題，這個(gè)患者來(lái)找我之前已經(jīng)做過(guò)兩次鼻部CT檢查，有鼻竇炎的情況，這是分泌性中耳炎反復(fù)不好的常見(jiàn)原因之一，他也一直在按照鼻竇炎治療。中耳通過(guò)咽鼓管和鼻腔想通，在鼻腔開(kāi)口的區(qū)域叫鼻咽部，鼻腔、鼻竇和鼻咽部的多種疾病都有可能導(dǎo)致中耳炎，鼻炎和鼻竇炎最為多見(jiàn)。 我在看他鼻CT的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻咽部要稍微腫脹了一些，心里就咯噔了一下。分泌性中耳炎反復(fù)不好的另外一個(gè)原因就是鼻咽癌，但是因?yàn)楸茄拾┰诒狈降貐^(qū)發(fā)病率比較低（大約在十萬(wàn)分之三左右），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于因?yàn)楸歉]炎造成分泌性中耳炎病例數(shù)，門診的醫(yī)生很容易漏掉這個(gè)少見(jiàn)的疾病。雖然鼻CT上并沒(méi)有特別明顯的鼻咽癌表現(xiàn)，但我還是給這個(gè)患者做了鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻咽部粘膜明顯有糜爛的痕跡。再觸診他的頸部，摸到了一雞蛋大小的腫塊。追問(wèn)患者，這個(gè)腫塊已有二十多天，曾看過(guò)外科醫(yī)生，懷疑是淋巴結(jié)炎，吃了一段時(shí)間消炎藥也沒(méi)見(jiàn)效。通過(guò)鼻CT、鼻內(nèi)鏡和頸部的腫塊這些信息，我已經(jīng)強(qiáng)烈懷疑這個(gè)患者得了鼻咽癌，安排他做增強(qiáng)磁共振檢查，右側(cè)鼻咽部就清晰地展示出腫瘤的痕跡，右頸部也發(fā)現(xiàn)了因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移而腫大淋巴結(jié)（對(duì)于鼻咽癌，磁共振的分辨率要明顯優(yōu)于CT）。最終，鼻咽部的病理檢查確認(rèn)為鼻咽癌，折騰了一年不好的“中耳炎”最終診斷是鼻咽癌。 CT上鼻咽癌的表現(xiàn)并不明顯 磁共振下鼻咽部腫瘤清晰顯示出來(lái) 鼻咽部位于鼻腔和咽腔交界區(qū)域，位置深在，不經(jīng)過(guò)特殊檢查無(wú)法看到。早起的鼻咽癌很少有鼻咽部的特殊感覺(jué)，即便是在出現(xiàn)分泌性中耳炎，頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀后也常常被忽視。尤其是在北方地區(qū)，因?yàn)楸茄拾┌l(fā)病率遠(yuǎn)低于廣東一帶，造成很多醫(yī)生多年碰不到一例，很容易漏診。我也是多年前在這個(gè)問(wèn)題上吃過(guò)虧，所以在處理分泌性中耳炎時(shí)，一直在提防鼻咽癌的問(wèn)題。這里提醒各位朋友，如果出現(xiàn)頑固的分泌性中耳炎，頸部淋巴結(jié)腫大原因不明的情況，一定要做鼻咽部全面、詳細(xì)檢查。耳科趙醫(yī)生為頭條號(hào)簽約作者2016年04月02日17901
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余孝麗醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 腫瘤放療科 在我的臨床診療工作中，常常會(huì)遇到有人問(wèn)：醫(yī)生：“我最近總感覺(jué)鼻塞、流鼻血，我是不是得鼻咽癌了？”這一類的問(wèn)題。確實(shí)，在廣東，鼻咽癌作為這里的高發(fā)腫瘤，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到整個(gè)華南地區(qū)人群的健康。那么，我們?cè)谌粘Ｉ钪性撊绾巫R(shí)別這些可疑的鼻咽癌癥狀呢？ 首先，回吸性涕血。什么叫回吸性涕血呢？指的就是鼻子深吸氣的的動(dòng)作或者我們平時(shí)感冒后回吸鼻涕的動(dòng)作的時(shí)候，出現(xiàn)口里或者鼻腔出現(xiàn)少量鮮血的癥狀。這是由于回吸動(dòng)作的時(shí)候，我們的軟腭懸雍垂后移，與鼻咽部的腫瘤摩擦，腫瘤質(zhì)脆，經(jīng)摩擦易出血。有時(shí)候也會(huì)表現(xiàn)為痰中帶血，多為清晨醒來(lái)，咽部不適，吐一口痰中，里面帶有血絲。 其次，頸部淋巴結(jié)腫大，70%的鼻咽癌患者在確診時(shí)已有頸部淋巴結(jié)腫大的癥狀。這種淋巴結(jié)通常無(wú)痛，也是因?yàn)闊o(wú)痛，很多人就不放在心上，任其生長(zhǎng)，從而耽誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療治療時(shí)期。有時(shí)，腫大的淋巴結(jié)由于壞死，伴隨一定的炎癥，也會(huì)出現(xiàn)疼痛的表現(xiàn)。 鼻塞，包括單側(cè)鼻塞和雙側(cè)均鼻塞。多為鼻咽部的腫瘤向前生長(zhǎng)，堵塞后鼻孔所致。 耳鳴，表現(xiàn)為耳朵會(huì)自覺(jué)嗡嗡作響，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)耳朵里有水流出。此癥狀為鼻咽側(cè)壁腫瘤堵塞咽鼓管，導(dǎo)致咽鼓管內(nèi)壓升高。 張口困難，正常人盡力張大嘴，上下牙齒之間的距離有4-5cm，醫(yī)學(xué)上稱門齒距。如果鼻咽癌范圍較大，累及支配張口甚至咀嚼的肌肉，即醫(yī)學(xué)上的翼內(nèi)肌、翼外肌和咬肌。出現(xiàn)這種癥狀通常提示病變比較晚起。 面麻、復(fù)視、眼球上下左右運(yùn)動(dòng)障礙，聽(tīng)力下降。這幾種癥狀出現(xiàn)通常說(shuō)明有相關(guān)的神經(jīng)被腫瘤吃掉了，提示腫瘤分期較晚。聽(tīng)力下降有時(shí)候也會(huì)由于有中耳炎引起，這種情況下的聽(tīng)力下降屬于可逆性病變。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀時(shí)基本已失去了根治的機(jī)會(huì)。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為骨，多位脊柱骨，肋骨、肩胛骨等?；颊邥?huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位骨頭疼痛，疼痛程度劇烈，影響睡眠。出現(xiàn)肝、肺等其他部位的轉(zhuǎn)移也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 幾點(diǎn)需要注意的問(wèn)題： 1、鼻咽癌在廣東高發(fā)，廣東地區(qū)的人群需要額外警惕； 2、鼻咽癌高發(fā)年齡為50歲左右，但是現(xiàn)在越來(lái)越趨向年輕化發(fā)病，我接診過(guò)的最年輕的鼻咽癌只有19歲，已經(jīng)有兩例，30歲左右的年輕患者已經(jīng)比較多見(jiàn)了； 3、鼻咽癌的主要治療方法為放療，中晚期鼻咽癌會(huì)結(jié)合化療。覺(jué)得部分的鼻咽癌不需要手術(shù)治療，尤其是有些患者首先就診了外科，外科醫(yī)生出于職業(yè)習(xí)慣，喜歡將患者的頸部淋巴結(jié)切除，這是大可不必的，切除頸部淋巴結(jié)有時(shí)候反而會(huì)起反作用，加速腫瘤的原處轉(zhuǎn)移； 4、早期鼻咽癌的治療效果非常好，I、II期的鼻咽癌的五年存活率可高達(dá)95%，III、IV期的鼻咽癌患者五年生存率也不錯(cuò)，可高達(dá)70-80%，甚至更高。 5、關(guān)于鼻咽癌治療后，有部分不幸的患者仍然會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，這一般出現(xiàn)在放療后五年以內(nèi)，尤其是前2、3年內(nèi)，因此，放療結(jié)束后前5年的復(fù)查是非常重要的。當(dāng)然，也有放療后10多年才復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，因此，鼻咽癌的復(fù)查是一項(xiàng)終身的任務(wù)。 本文系余孝麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年04月01日6392
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葉新芊主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療中心 某患者發(fā)現(xiàn)頸部有個(gè)包塊，無(wú)痛，漸增大，抗炎治療無(wú)效，遂在基層醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，將其切除，病理報(bào)告是轉(zhuǎn)移性低分化癌丶來(lái)自鼻咽可能性大，這時(shí)手術(shù)醫(yī)師才考慮可能是鼻咽癌，這是典型誤診誤治!對(duì)于患者而言，平常了解一些醫(yī)學(xué)常識(shí)確有必要，這樣看病可以少走彎路。對(duì)于基層醫(yī)師而言，診斷需要有科學(xué)丶整體思維，切忌"頭痛醫(yī)頭"丶"見(jiàn)包切包"。對(duì)于鼻咽癌高發(fā)區(qū)的“頸部包塊”患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)約80％上頸部轉(zhuǎn)移癌其原發(fā)灶可能來(lái)自鼻咽部，所以首診醫(yī)師一定要想到鼻咽癌的可能性，"問(wèn)一下"患者有沒(méi)有涕血丶耳鳴丶鼻塞丶頭痛等癥狀，"做一下"影像檢查如CT或MRI，請(qǐng)五官科或放療科醫(yī)師"看一下"鼻咽鏡必要時(shí)行鼻咽活檢病理檢查。鼻咽部具有豐富的淋巴管網(wǎng)，鼻咽癌病理類型多為低分化癌，因而鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見(jiàn)。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，鼻咽癌以“頸部包塊"為首發(fā)癥狀就診者約占50％,而確診鼻咽癌患者中約80％被證實(shí)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床?？煽吹交颊哳i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶很大了，而鼻咽原發(fā)灶還很小丶不引起明顯相關(guān)癥狀。這就是所謂"下行型”鼻咽癌的特點(diǎn)(當(dāng)然，與之相對(duì)應(yīng)，也有些鼻咽癌患者表現(xiàn)為"上行型":以顱底骨質(zhì)破壞丶向顱內(nèi)侵犯為主，引起頭痛丶復(fù)視丶面麻等癥狀)。鼻咽癌以放射治療為主，其照射范圍涵蓋鼻咽、顱底、咽旁及頸部淋巴引流區(qū)。據(jù)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，鼻咽癌患者行頸部淋巴結(jié)切檢或穿刺有可能增加血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)而影響療效，故擬診鼻咽癌患者應(yīng)盡可能通過(guò)鼻咽活檢診斷丶避免行頸淋巴結(jié)手術(shù)。知識(shí)鏈接(引用):頸部腫塊是頸部最常出現(xiàn)的疾病之一，國(guó)外學(xué)者Skondalakis對(duì)頸部腫塊的診斷總結(jié)出一條“80%規(guī)律”：①對(duì)于非甲狀腺的頸部腫塊，有大約20%屬于炎癥、先天性疾??；而其余80%屬于真性腫瘤。②對(duì)于屬于真性腫瘤的病人中，又有大約20%屬于良性腫瘤，80%為惡性腫瘤；同時(shí)與性別有關(guān)，女性約占20%，男性占80%。③在頸部惡性腫瘤中，有20%為頸部原發(fā)，而絕大多數(shù)為來(lái)源于全身其它部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶（占80%）。④頸部的轉(zhuǎn)移灶有80%來(lái)源于頭面部，20%來(lái)源于人體軀干部位。必須引起重視的是頸部所有的轉(zhuǎn)移癌中仍有約20%的患者盡管進(jìn)行了臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，最終甚至至死仍未找到原發(fā)病灶，稱為隱匿性原發(fā)癌。對(duì)于頸部原發(fā)的腫瘤，局部根治療效可靠。而對(duì)于頸部的轉(zhuǎn)移癌，必須首先找出原發(fā)部位，在原發(fā)部位病灶控制的條件下，可同時(shí)行頸部淋巴清掃術(shù)，同樣可獲得較好療效。而對(duì)于原發(fā)部位不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，可針對(duì)轉(zhuǎn)移癌作頸部淋巴清掃術(shù)或放射治療及綜合治療，并繼續(xù)尋找原發(fā)病灶，此類患者療效不佳，預(yù)后不良。原版詳細(xì)描述見(jiàn)：《外科解剖和手術(shù)技巧（原書第二版）》，（美）John E Skandalakis，Panajiotis N Skandalakis，Lee John Skandalakis 主編，陳凜主譯，科學(xué)出版社，2002.2第一版，ISBN7-03-009399-2/R.707非甲狀腺頸部包塊的診斷遵循著一個(gè)清晰的思路。應(yīng)用數(shù)字規(guī)律，便于記憶。80%的規(guī)律：1)80%的非甲狀腺頸部包塊是腫瘤。2）80%的頸部腫瘤見(jiàn)于男性。3）80%頸部腫瘤包塊是惡性的。4）80%的惡性頸部包塊是轉(zhuǎn)移性的。5）80%轉(zhuǎn)移性頸部腫塊來(lái)源于鎖骨上的原發(fā)病灶。（好像是5個(gè)80%）7的規(guī)律，但是AIDS所至的病變或許與此規(guī)律有所不同。按：7字律大致是指炎癥7天，腫瘤（惡性？）7月，畸形（良性腫瘤）7年。頸部腫塊種類繁多，有人說(shuō)由惡性腫瘤、甲狀腺疾患、先天性和良性疾患“三分天下”，這樣的分類盡管不精確，不過(guò)可以看出甲狀腺腫塊在頸部腫塊中所占比例大概要1/3，因此切勿遺漏規(guī)律前面的限定條件。Johannes Borgstein編寫的《The Basic Ear Nose Throat》P157:Thyroid tumours are of the 80%variety—80% benign, 80%papillary carcinoma.腮腺腫瘤也有80%的規(guī)律：涎腺腫瘤80%發(fā)生于腮腺，其中良性腫瘤占80%，這些良性腫瘤中80%是混合瘤。2016年02月01日8339
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