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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌放療并發(fā)癥：鼻咽癌在頭部腫瘤中占有很大的比例，是惡性程度很高的腫瘤，了解鼻咽癌的患者應(yīng)該知道，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，早期鼻咽癌可以取得很好的療效。然而每一種治療的方式都有并發(fā)癥，放療也不例外。 對于鼻咽癌患者來說，放療是最為常見的一種治療方法，但鼻咽癌放療并發(fā)癥有哪些?很多人都不太清楚。放療并發(fā)癥有放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。 此外，鼻咽癌放療的全身反應(yīng)：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，胃復(fù)安等。如白細胞數(shù)下降低于3×109兒時應(yīng)暫停放療。 鼻咽癌放療局部反應(yīng)：少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當(dāng)照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫?；颊呖诟?，進干食困難。因此腮腺應(yīng)避免過量照射。還可能出現(xiàn)皮膚、粘膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。粘膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。 鼻咽癌放療并發(fā)癥主要就是上文所介紹的。當(dāng)然針對這些不良反應(yīng)放療技術(shù)自身也在不斷的改進，現(xiàn)在的三維適形調(diào)強放療定位準確。對正常組織的損傷小，因此副作用也小得多了。309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家提醒您：鼻咽癌放療對設(shè)備和醫(yī)生的要求都很高，建議選擇大型醫(yī)院治療。 309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心健康咨詢熱線——01081240570 （03）2011年05月31日
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌癥狀特點。鼻咽癌的危害很大，要想防治鼻咽癌首先必須知道鼻咽癌臨床表現(xiàn)。鼻咽癌和生活方式有很大的關(guān)系，在廣東的發(fā)病率特別的高，還有廣西、福建、湖南等也是多發(fā)區(qū)，早期鼻咽癌的治愈情況還是很高的，這里就介紹一下鼻咽癌的癥狀特點。 鼻部癥狀：早期鼻塞不明顯，腫瘤逐漸增大，可出現(xiàn)漸進性一側(cè)或兩側(cè)鼻塞?；匚翘橹袔а酁樵缙诎Y狀，常于晨起時發(fā)生。晚期若侵犯大血管，則可出現(xiàn)難以制止的大出血。 鼻咽癌癥狀特點可因腫瘤壓迫或侵犯咽鼓管咽口，引起單側(cè)卡他性中耳炎。頭痛 亦可為早期癥狀，常偏于一側(cè)頂枕部。晚期破壞顱底骨質(zhì)侵犯顱神經(jīng)時，頭痛增劇。 鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)的癥狀特點常為引起患者注意的主要體征。早期即可發(fā)生，在一側(cè)頸上部胸鎖乳突肌前緣出現(xiàn)一無痛腫塊，質(zhì)較硬，與皮膚無粘連；繼而擴展至同側(cè)頸中、下淋巴結(jié)，且可融合，稍晚對側(cè)頸部亦可出現(xiàn)；晚期腫塊固定，并可出現(xiàn)疼痛或出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移。 對有頸部腫塊，回吸涕中帶血，一側(cè)頂枕部頭痛且有日漸加重趨勢者，應(yīng)仔細檢查鼻咽部。常在鼻咽頂壁或咽隱窩處見到菜花狀、肉芽狀增生物或不規(guī)則的潰瘍。粘膜下型者則可見局部呈現(xiàn)表面正常的隆起。電鼻咽鏡檢查使腫瘤清晰可見。導(dǎo)光纖維鼻咽鏡更能進行攝片及準確地取活檢，對診斷更有幫助。X線顱底平片可顯示腫瘤對顱底骨質(zhì)破壞的情況，鼻咽部造影攝片及CT檢查可顯示鼻咽部較小的癌腫。鼻咽部活組織病理檢查對診斷有決定性意義，對可疑者應(yīng)反復(fù)進行。 如果發(fā)現(xiàn)有以上情況應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。定期做pet-ct是不錯的選擇，pet-ct是針對腫瘤的先進設(shè)備，能一次性查出全身的腫瘤，為鼻咽癌的診斷和治療以及預(yù)后提供保障。 309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心健康咨詢熱線——01081240570 （03）2011年05月25日8473
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 晚期鼻咽癌癥狀。鼻咽癌重點要注意預(yù)防，預(yù)防癌癥的發(fā)生比治療癌癥更重要。要想做好自我保護最好的方法就是一級預(yù)防，希望人們在平時都能夠重視起來。鼻咽癌的惡性程度很高，現(xiàn)在我們來看下晚期鼻咽癌癥狀： 晚期鼻咽癌癥狀有惡病質(zhì)：終末期的表現(xiàn)，并因之而死亡，也有因突然大出血而死亡。病人很消瘦，極度營養(yǎng)不良，還可有癌性發(fā)熱。 若晚期鼻咽癌侵犯眼眶或眼球相關(guān)的神經(jīng)，可出現(xiàn)視力障礙甚至失明，視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎等。視神經(jīng)萎縮、水腫在眼底檢查中均可見到。這些表現(xiàn)多已屬晚期，但仍有部分患者以此癥就診。頸淋巴結(jié)腫大：腫瘤轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)所致，發(fā)生率高達79.37%，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生轉(zhuǎn)移。頸部腫大之淋巴結(jié)無疼痛、質(zhì)硬、早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。 晚期鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移癥狀：鼻咽癌可轉(zhuǎn)移至全身各個部分，但以骨、肺、肝多見。且可多個器官同時發(fā)生轉(zhuǎn)移。因轉(zhuǎn)移的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。顱神經(jīng)損害癥狀：由于鼻咽癌向周圍浸潤，任何一支腦神經(jīng)受壓迫均會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。但已三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，面神經(jīng)、嗅神經(jīng)、聽神經(jīng)則較少受累。 鼻咽癌患者應(yīng)該定期做pet-ct是不錯的選擇，pet-ct是針對腫瘤的先進設(shè)備，能一次性查出全身的腫瘤，為鼻咽癌的診斷和治療以及預(yù)后提供保障。 309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心健康咨詢熱線——01081240570 （03）2011年05月24日3271
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 早期鼻咽癌的癥狀?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展使得人們的生活日新月異，同時也帶來了隱患，比如環(huán)境的污染，生活的壓力等等，現(xiàn)今癌癥的發(fā)病率也是越來越高，鼻咽癌在頭部腫瘤中占有很大的比例。 鼻咽癌好發(fā)于鼻腔與口咽之間的鼻咽部，以頂部最常見，側(cè)壁、前壁次之，底部最少。鼻咽癌的解剖部位隱蔽，癥狀和體征多變，易被病人忽視，又因為鼻咽癌早期癥狀比較普通，也易被醫(yī)務(wù)人員誤診。那么早期鼻咽癌的癥狀有哪些？309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家總結(jié)如下： 早期鼻咽癌的癥狀有頸部淋巴結(jié)腫大：據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，鼻咽癌的早期癥狀中頸部淋巴結(jié)腫大的出現(xiàn)率為70%～90%，其中38.5%為最初癥狀。其具體部位在頸側(cè)上方的乳突肌下方出現(xiàn)無痛性質(zhì)硬、位置固定的腫塊，增長迅速。凡有以上癥狀并持續(xù)2周以上的人，可視為可疑病人，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。 早期鼻咽癌的癥狀有異常出血：此類出血除少數(shù)偶帶有鼻涕外，基本上沒有自覺癥狀，早上的出血次數(shù)最多。早期鼻咽癌的癥狀有頭痛：表現(xiàn)為單側(cè)性頑固性頭痛，伴有復(fù)視及面神經(jīng)麻痹，藥物難以解除痛苦。 早期鼻咽癌的癥狀有：耳悶塞感，這與鼻咽部與中耳腔的解剖特點有關(guān)。頑固性中耳炎：表現(xiàn)為一側(cè)耳道溢液，耳鳴，聽力減退，鼓室積液。 早期鼻咽癌的癥狀您應(yīng)該了解了，事實上預(yù)防鼻咽癌更關(guān)鍵，如果每個人都意識到這一點，在日常生活中多加注意，做好預(yù)防保健工作，就可以把鼻咽癌扼殺在搖籃之中，這對于健康而言是最值得的。但是現(xiàn)在的普遍現(xiàn)狀是人們都是得了病才想辦法治療，在此之前都不太關(guān)注健康養(yǎng)生方面的知識。309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心專家提醒您預(yù)防疾病，受益一生。 309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心健康咨詢熱線——01081240570 （03）2011年05月24日9370
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌的早期癥狀是： ①出血：主要是吸鼻后韌中帶血，或鼻出帶血鼻涕。開始常為少量血絲，容易被忽視，及至出血量較多時，往往病變已入中、晚期。 ②頭痛：早期就可有頭痛，而且多偏向一側(cè)，呈間歇性；晚期則出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，容易誤認為神經(jīng)性 偏頭痛。 ③頸部淋巴結(jié)腫大：一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)腫塊，無能，質(zhì)較硬，活動度差，常易誤認為淋巴結(jié)核或淋巴結(jié)炎。 ④其他癥狀：除表現(xiàn)上述某一個或所有癥狀外，還可出現(xiàn)鼻塞、耳閉、耳鳴、面部麻木、復(fù)視、上險下垂等癥狀。晚期癌腫易向顱內(nèi)侵犯及骨、肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。鼻咽癌的晚期癥狀： 1、頸淋巴結(jié)腫大：腫瘤轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)所致，發(fā)生率高達79.37%，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生轉(zhuǎn)移。頸部腫大之淋巴結(jié)無疼痛、質(zhì)硬、早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。 2、眼部癥狀：若腫瘤侵犯眼眶或眼球相關(guān)的神經(jīng)，可出現(xiàn)視力障礙甚至失明，視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎等。視神經(jīng)萎縮、水腫在眼底檢查中均可見到。這些表現(xiàn)多已屬晚期，但仍有部分患者以此癥就診。 3、顱神經(jīng)損害癥狀：由于鼻咽癌向周圍浸潤，任何一支腦神經(jīng)受壓迫均會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。但已三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，面神經(jīng)、嗅神經(jīng)、聽神經(jīng)則較少受累。 4、遠處轉(zhuǎn)移：鼻咽癌可轉(zhuǎn)移至全身各個部分，但以骨、肺、肝多見。且可多個器官同時發(fā)生轉(zhuǎn)移。因轉(zhuǎn)移的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。 5、惡病質(zhì)：終末期的表現(xiàn)，并因之而死亡，也有因突然大出血而死亡。 影響放射治療療效的主要因素是： 1）放射源。簡單來講就是設(shè)備差異。 2）性別和年齡。 3）病理類型。 4）臨床分期：病期愈早，療效愈好。 5）原發(fā)灶大?。涸l(fā)腫瘤愈大，5年生存率愈低。 6）腦神經(jīng)損害和損害程度。 7）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度。 8）照射劑量和治療方式。 9）頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射。 10）分段放射治療。 11）原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的再次治療。12011年05月17日54191
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌常見的癥狀之一是頸部單側(cè)有淋巴腫塊癌生長在鼻腔后方的鼻咽部、其位置較隱蔽，早期常無明顯癥狀，容易被忽視。大部分患者是因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或其他轉(zhuǎn)移癥狀后才被確診，從而失去治療的最佳時機。因此，要做到早期診斷，及時治療，需警惕鼻咽癌的早期信號： (1)鼻腔出血。鼻涕中帶血常是鼻咽癌的信號。 (2)單側(cè)鼻塞。早期多不明顯，隨著腫瘤的長大而呈現(xiàn)進行性加重。它與感冒不同，表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞，且抗感冒治療無效。 (3)單耳部癥狀。癌腫組織增大，侵犯耳咽管可引起中耳炎，引起耳部疼痛、耳鳴、聽力減退、若壓迫咽鼓管咽口時，使鼓室內(nèi)外壓差變化增大，可加重耳鳴癥狀。 (4)偏頭痛。約見于1/3的病人，頭痛劇烈且部位較固定，服用止痛劑無效。頭痛是由癌組織侵犯或壓迫顱神經(jīng)所引起。 (5)單側(cè)口眼歪斜。鼻咽癌侵犯到顱神經(jīng)，還可產(chǎn)生口角歪斜，患側(cè)眼視力下降，或出現(xiàn)復(fù)視。這些癥狀有時是某些患者的初診主訴。 (6)頸部腫塊。據(jù)統(tǒng)計約80%的患者有鎖骨下后方、耳垂下方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊增長迅速，可無任何癥狀，起初可以活動，而后在短時間內(nèi)即發(fā)生粘連，固定不動。 (7)鼻咽癌也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等部位，從而引起相應(yīng)部位的癥狀。 (一)回吸性涕血 早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血，或擤鼻時涕中帶血，早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無。晚期出血較多可有鼻血。 (二)耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感 鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎，單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感等，是早期鼻咽癌癥狀。 (三)頭痛 頭痛為常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，早期頭痛部位不固定間歇性，晚期則為持續(xù)性偏頭痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起，或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致，晚期病人常是腫瘤破壞顱底或在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起。 (四)復(fù)視 由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影。滑車神經(jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視；復(fù)視占6.2%～19%，常與三叉神經(jīng)同時受損。 (五)面麻 指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損，腫瘤侵入卵圓孔莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常，面部皮膚麻木占10%～27.9%。 (六)鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞，腫瘤較小時鼻塞較輕，隨著腫瘤長大鼻塞加重，多為單側(cè)性鼻塞；若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。 (七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀 鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移約為60.3%～86.1%，其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)，有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)，這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴展有關(guān)。 (八)舌肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮。 (九)眼瞼下垂、眼球固定 ；視力減退或消失 眼瞼下垂、眼球固定與動眼神經(jīng)損害有關(guān)，視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。 (十)遠處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌的遠處轉(zhuǎn)移率約在4.8%～27%之間，遠處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一，常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝等多器官，同時轉(zhuǎn)移多見。 (十一)伴發(fā)皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細檢查鼻咽部。 (十二)停經(jīng) 作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。12011年05月16日8157
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌的癥狀有哪些？鼻咽癌在我國的發(fā)病率較高，309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家在臨床治療的工作中發(fā)現(xiàn)。隨著物理化學(xué)生物因素的影響，腫瘤的發(fā)病率是越來越高，其中城市多于農(nóng)村。在東南沿海發(fā)病率更高，有些地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病已居全身惡性腫瘤之首。 鼻咽癌的癥狀有哪些？鼻咽癌位置隱蔽，早期時不易發(fā)現(xiàn)，而且惡性程度高，發(fā)展快，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時已為晚期。首先，出血是鼻咽癌早期的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為鼻涕中帶血或吸鼻后痰中帶血，常發(fā)生在早晨起床后，從口中回吸出帶血的鼻涕，帶血量不多，常被病人疏忽，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科就診。 腫瘤壓迫到鼻腔時還可出現(xiàn)鼻子不通氣、流膿鼻涕，腫瘤壞死時，壞死的組織會從鼻中流出，有惡臭味。隨著瘤子的長大，表面會出現(xiàn)潰爛，血管破裂，出血量多時可直接從鼻子流出。 如果瘤子向側(cè)邊增大就會堵塞或壓迫到通往耳朵的咽鼓管，引起耳鳴、耳內(nèi)發(fā)脹、耳有堵塞感、聽力下降等，有的可發(fā)生急性化膿性中耳炎。 鼻咽部正在腦的下方，透過一層很薄的骨板就是腦。當(dāng)癌細胞沿著骨縫進入顱內(nèi)時，可在顱內(nèi)生長，壓迫神經(jīng)引起引起頭痛，早期頭痛的位置不固定，頭痛也呈間斷性。到了晚期時，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性偏頭痛，部位也比較固定。還可出現(xiàn)面部麻木、看東西模糊、上眼皮耷拉、眼球轉(zhuǎn)動困難。 鼻咽癌的癥狀還表現(xiàn)為在鼻咽癌早期時候，癌細胞就不會安于此處，而是向頸部的淋巴結(jié)進軍，頸部就出現(xiàn)不痛不癢的小硬塊，到了晚期時，小硬塊就會粘在一起形成一個大的硬塊，推上去也不動。腫瘤堵塞或侵犯咽鼓管口可引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)該側(cè)耳鳴、耳悶脹及聽力下降。也是鼻咽癌的早期表現(xiàn)之一。如果成人單側(cè)反復(fù)發(fā)作或久治不愈的分泌性中耳炎都應(yīng)想到鼻咽癌的可能 鼻咽癌的癥狀有哪些？看了專家的講解應(yīng)該已經(jīng)清楚了， 在我國鼻咽癌高發(fā)年齡多數(shù)在40歲~60歲，但有年輕化的趨勢。鼻咽癌早期通過放射治療，治療效果非常好。所以有了相關(guān)的癥狀一定不能掉以輕心，要及時到正規(guī)醫(yī)院進行檢查。032011年05月03日4876
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姚鴻民主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 腫瘤一科（放療科） 鼻咽癌發(fā)生部位隱蔽，又與眼、鼻、耳、咽、顱底骨和腦神經(jīng)等重要組織器官相鄰，具有易于在黏膜下向鄰近器官直接浸潤或淋巴轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，癥狀及體征變化多樣，容易漏診或誤診，大家應(yīng)高度重視。（ 一）頸淋巴結(jié)腫大 有40%~80%病人首先以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀；絕大多數(shù)病例首先發(fā)現(xiàn)頸深淋巴結(jié)上群，即位于乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣處的角淋巴結(jié)。開始多為一側(cè)，繼而發(fā)展為雙側(cè)，無痛，質(zhì)地較硬，活動度差，迅速增大及固定。其后，下頜下淋巴結(jié)，頸側(cè)中，下段淋巴結(jié)亦相繼腫大，相互融合成巨大腫塊，頸部腫塊常被誤診為結(jié)核性淋巴結(jié)炎或慢性淋巴結(jié)炎。 （二）鼻出血及回縮性血涕 一般來說這是鼻咽癌的早期癥狀，患者多于晨起時發(fā)現(xiàn)回吸至口腔中的鼻腔分泌物帶血絲，常誤認為呼吸道炎癥而不加重視，隨腫塊增大、潰爛，涕中血量增加。 （三）耳鳴和（或）聽力下降 因腫瘤生長于咽鼓管附近，壓迫咽鼓管引起單側(cè)耳悶、耳鳴，耳鳴多為間斷、低調(diào)嗡鳴聲。檢查時可見鼓膜松弛部充血，緊張部有液平，也有按滲出性中耳炎治療而貽誤診斷。耳鳴、耳悶是鼻咽癌的早期癥狀。 （四）鼻塞腫瘤堵塞后鼻孔，出現(xiàn)鼻塞，開始為一側(cè)，嚴重時兩側(cè)均有鼻塞。在成人這是一種較晚期癥狀。 （五）頭痛 發(fā)生率約為57.2%，常發(fā)生于腫瘤破壞顱底或向顱內(nèi)蔓延累及三叉神經(jīng)時。開始時疼痛部位為患側(cè)顳、頂部，為間歇性，隨著腫瘤進展，疼痛的程度逐漸加重、范圍也逐漸擴大，部位也有間歇變?yōu)楣潭?。上頸部淋巴結(jié)巨大，由于壓力加大，可反射性引起枕部疼痛，易誤診為神經(jīng)痛。 （六）張口困難 為晚期癥狀。提示腫瘤累及翼內(nèi)、翼外肌所致，勿誤診為顳頜關(guān)節(jié)病變。 （七）伸舌偏斜 由同側(cè)舌下神經(jīng)受累所致。表現(xiàn)為伸舌偏向患側(cè)，可伴有舌肌萎縮。2011年01月17日4761
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張建東主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤放療科 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染，遺傳因素，進食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽腔解剖雖較為簡單，但鼻咽鄰近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和重要。鼻咽部正對后鼻孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽部最寬的一部分。由后鼻孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4cm，垂直徑4cm，前后徑2cm。鼻咽癌的肉眼形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，菜花型，黏膜下型，浸潤型和潰瘍型。我國的病理組織類型主要是低分化鱗癌（非角化型鱗癌）占85～90％，高分化鱗癌（角化型鱗癌）占5％，未分化癌占5％，其他類型的癌占5％左右，包括腺癌、腺樣囊性癌（圓柱瘤）、黏液表皮樣癌、惡性多形性腺瘤、惡性混合瘤等。WHO分為三型：I型為角化型鱗狀細胞癌；II型為非角化型鱗狀細胞癌；III型為低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生部位依次為骨、肝和肺等。【臨床表現(xiàn)】鼻咽癌可以沒有任何臨床癥狀僅以頸部腫塊表現(xiàn)，有些僅通過體檢時的EB病毒血清學(xué)的普查，懷疑鼻咽癌后經(jīng)鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻咽腫物和腫物侵犯的部位產(chǎn)生不同的癥狀和體征以及頸部腫塊和顱神經(jīng)受累產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。1、鼻咽局部病變引起的癥狀：頭痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鳴、聽力下降。2、頸部腫塊：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達60%~86%，其中以上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達30%～50%。3、鼻咽腫物局部侵犯與臨床表現(xiàn)：（1） 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不暢，張口可見腫物或黏膜下隆起。（2） 鼻腔侵犯：從后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不暢。（3） 眼眶侵犯：視蒙、復(fù)視、視力下降、眼眶脹痛、眼球外突。（4） 顳下窩受侵：從咽旁蔓延至顳下窩，可致面麻、張口困難和顳區(qū)隆起。（5） 鼻咽腫瘤局部繼發(fā)感染：可有膿血涕、臭味、頭疼、出血發(fā)熱等、（6） 副鼻竇，顱底骨和顱內(nèi)侵犯：主要是以頭痛和12對腦神經(jīng)受累相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)。【診斷要點】1、癥狀：部分早期病人可以沒有任何癥狀和體癥。大部分病人可以出現(xiàn)涕血、頭痛、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降和面麻或咽喉不適。2、體癥：鼻咽腫物，頸部腫塊和腦神經(jīng)受侵的臨床表現(xiàn)。3、輔助檢查（1） 鼻咽活檢：有鼻咽出血傾向和高血壓的病人要慎重進行。a. 間接鼻咽鏡活檢：通過間接鼻咽鏡直接看到鼻咽腫物的部位后，可以經(jīng)口或鼻腔直接鉗取腫物活檢。b. 直接鼻咽纖維鏡活檢：有條件的單位可以用直接鼻咽纖維鏡活檢，這種方法可以直接看到腫瘤部位進行活檢，活檢部位準確、c. 可靠。尤其對張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。但活檢所取得的組織較少。d. 鼻咽細針穿刺：有些黏膜下腫瘤的患者可通過此方法獲得病理診斷（2） EB病毒血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原（VCA）滴度 1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度 1：5；EB病毒脫氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度 25％等，有助于幫助診斷。（3） CT掃描：對了解鼻咽癌的侵犯范圍和對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況比臨床檢查更有優(yōu)越性，尤其對咽旁、顱底和顱內(nèi)侵犯。增強掃描對頸動脈鞘區(qū)腫瘤侵犯，海綿竇侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更有幫助。檢查的部位應(yīng)包括顱底、鼻咽和頸部。（4） MRI掃描：首選MRI掃描檢查。應(yīng)用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增強后T1WI序列進行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描，對診斷鼻咽癌的粘膜下浸潤，以及對腭帆提、張肌，咽旁間隙，咽顱底筋膜，顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)的侵犯程度了解更清楚。鼻咽腫瘤的MRI信號強度均勻。腫瘤的T1WI信號強度較肌肉低，T2WI呈偏高信號，Gd-DTPA增強后有明顯強化。腫瘤侵犯骨髓腔T1WI信號強度明顯減低。（5） 其他輔助檢查包括肝脾、腹部腫塊超聲波檢查，胸片，肝腎功能、血常規(guī)等。視情況行骨掃描檢查及PET檢查?！颈茄拾┑姆制凇勘茄拾┓制诘哪康氖菫榱藢δ[瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分;有利于治療方案的選擇;能較好地預(yù)測預(yù)后;評價腫瘤治療效果; 作為主要的分層因素;有利于各腫瘤中心的信息交流和比較。92分期如下:T----原發(fā)腫瘤T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部侵潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、椎前軟組織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯；T3 頸動脈鞘區(qū)腫瘤完全占據(jù)、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩、單一前組或后組顱神經(jīng)侵犯；T4 前后組顱神經(jīng)同時受侵、副鼻竇、眼眶、顳下窩、海綿竇、直接侵犯第一、二頸椎。N----頸淋巴結(jié)N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7厘米M----遠處轉(zhuǎn)移M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M12002 UICC分期Tis 原位癌T1 腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯鼻腔和/或口咽T2a 無咽旁間隙侵犯T2b 有咽旁間隙侵犯T3 腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)、顱神經(jīng)、下咽、顳下窩、眼眶N0 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位N2 雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位 N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (a)直徑＞6cm (b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移 MX 遠處轉(zhuǎn)移不能評價 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移I期 T1N0M0Ⅱ期A T2aN0M0Ⅱ期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0Ⅲ期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0Ⅳ期A T4N0-2M0 Ⅳ期B 任何T N3 M0Ⅳ期C 任何T，任何N，M1【治療方案及原則】1、綜合治療的原則鼻咽癌治療的目的是有效提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低遠處轉(zhuǎn)移率，并提高患者的生存質(zhì)量。圍繞這個目的，其綜合治療的原則是以放射治療為主，輔以化學(xué)治療，手術(shù)治療。臨床可以根據(jù)初治或復(fù)發(fā)鼻咽癌不同的TNM分期選用不同的綜合治療方法。鼻咽癌的首次治療應(yīng)首選放射治療，一般來講，單純的放射治療可以治愈鼻咽癌，其5年生存率達到50～70％。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過合理的再程治療，也可以達到10～20％的5年生存率。（1） 初治鼻咽癌：指初次確診鼻咽癌首次進行治療的病例。① 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療。② 中、晚期病例可選用放療與化療的綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療。③ 有遠處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)采用化療為主輔以放射治療。（2） 復(fù)發(fā)鼻咽癌：指鼻咽癌放射治療治愈后，經(jīng)過半年以上復(fù)發(fā)的病例。① 放射治療后1年以內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，盡量不采用再程常規(guī)外照射放療。② 可以選用輔助化療、近距離放療或調(diào)強放射治療。③ 放射治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療。④ 放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射。⑤ 復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。⑥ 對于已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張再程常規(guī)外照射放療，應(yīng)采用化療。鼻咽癌放射治療一、放射源：（一）鼻咽照射：60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線。（二）頸淋巴結(jié)照射： 60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線以及6～12Mev的電子線、180～210KV深部X線。（三）近距離照射：高劑量率的192銥(192Ir)等。二、照射靶區(qū)與范圍：（一）鼻咽原發(fā)灶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)是指臨床檢查及CT/MRI/PET等影像學(xué)所見的鼻咽腫瘤區(qū)域。（二）鼻咽亞臨床灶區(qū)：指鼻咽癌可能擴展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔、上頜竇后1/3、后組篩竇、蝶竇、咽旁間隙、頸動脈鞘區(qū)和口咽。（三） 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)：指臨床檢查和/或影像學(xué)觀察到的頸部腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。（四） 頸淋巴引流區(qū)：指臨床檢查和影像學(xué)均未見頸部腫大淋巴結(jié)的所在區(qū)域。臨床根據(jù)病人頸部中段皮膚的橫紋線或環(huán)甲膜水平分為上頸和下頸淋巴引流區(qū)。三、照射劑量、時間和分割方法：（一）鼻咽原發(fā)灶：66～76Gy/6～7.5周（二）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：60～70Gy/6～7周（三）頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域：50～56Gy/5～5.5周（四）分割照射方法：1、常規(guī)分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。2、非常規(guī)分割：非常規(guī)分割放射治療鼻咽癌的方法有很多種類和變化，有超分割，加速超分割等，臨床可以根據(jù)病情選擇使用。四、常規(guī)外照射方法：鼻咽癌常規(guī)外照射的方法，采用仰臥位等中心照射技術(shù)治療。（一）仰臥位等中心照射技術(shù)1、等中心定位：在模擬機下進行體位固定和確定照射靶區(qū)。2、采用MLC或低熔點鉛制作不規(guī)則野的鉛模擋塊。3、放射治療時的體位應(yīng)與等中心模擬定位時的體位一致。4、照射野的設(shè)置與照射方法：（1） 頸淋巴結(jié)陰性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋上半頸前野（切線野）照射至總量。（2） 頸淋巴結(jié)陽性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋全頸前野（切線野）照射至總量。（3） 對口咽侵犯較大，第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，口咽腫瘤仍未消退者，第二段仍用小面頸聯(lián)合野照射至總量，但后界必須避開脊髓，頸后區(qū)用電子線照射。下頸區(qū)用前野（切線野）照射。（4） 對于鼻腔、顱底和頸動脈鞘區(qū)受侵犯者，可分別輔助選用鼻前野、顱底野和耳后野。5、常用照射野的設(shè)計：（1） 面頸聯(lián)合野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)和上半頸區(qū)的范圍。（2） 耳前野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)。（3） 頸前分割野：上界與不規(guī)則耳前野銜接，上半頸預(yù)防照射時照射上半頸區(qū)；全頸照射時，下界要包括鎖骨上區(qū)。（4） 鼻前野：上界可包括篩竇，下界包括鼻腔，兩側(cè)界包括咽旁間隙。設(shè)計照射野時，注意雙側(cè)眼睛要設(shè)置鉛擋塊保護。（5） 耳后野（咽旁野）：應(yīng)包括頸動脈鞘區(qū)，頸動脈管，巖尖和斜坡。設(shè)計照射野時，注意避免腦干和上頸段脊髓受過量照射。（6） 顱底野：可包括鼻咽頂壁，篩竇后組，蝶竇，海綿竇和斜坡。五、近距離照射技術(shù)與方法 由于近距離放射治療（后裝治療）空間劑量分布的不均勻性，即照射劑量衰減梯度大的特點，其治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小且表淺的腫瘤，作為外照射的補充治療手段。（一）適應(yīng)證：1、早期鼻咽腔內(nèi)局限病灶。2、常規(guī)外照射放療后鼻咽腔內(nèi)有殘留。3、放療后鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)。（二）治療技術(shù)與方法：1、劑量與分割方法① 每次8~10Gy，每周1次。② 配合外照射的后裝放療，總量15～25Gy。2、外照射與后裝治療的配合① 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后裝治療10～20 Gy。② 常規(guī)外照射66～70Gy后，鼻咽局限殘留病灶者，加后裝治療10～15Gy。③ 常規(guī)外照射放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病例，再程外照射50～54Gy后，加后裝治療20Gy。六、立體定向放射治療：目前在國內(nèi)、外作為鼻咽癌治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的輔助治療。七、三維適形放射治療與調(diào)強放射治療：這一新技術(shù)目前在國內(nèi)、外已經(jīng)使用，且調(diào)強放射治療能提高鼻咽癌的生存率，降低正常組織的并發(fā)癥。該技術(shù)精度要求高，根據(jù)CT掃描的圖像勾畫腫瘤靶區(qū)，進行三維圖像重建，給予精確的正向或逆向計劃設(shè)計，采用共面或非共面多野照射。這種技術(shù)在鼻咽癌放療中的分割劑量及總劑量，總療程時間，還有待于進一步研究。以下介紹初治鼻咽癌的調(diào)強放射治療規(guī)范。鼻咽癌的化學(xué)治療鼻咽癌多為低分化鱗癌，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，對化療中等敏感。對中晚期患者可以加用化療來提高局部控制率，能否降低遠處轉(zhuǎn)移率待于進一步研究。常以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。目前用的較多的仍是DDP+5-FU，但也有使用泰素、健擇、異環(huán)鱗酰胺及卡鉑等。常用的化療俞放療聯(lián)合方法有誘導(dǎo)化療、同期放化療及輔助化療等。1、 誘導(dǎo)化療加放療：化療在放療前使用， 可以縮小腫瘤體積，殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，提高乏氧細胞放射敏感性，提高局部控制率，減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。一般根據(jù)病情用1－3療程。2、 同期放化療：即在放射治療的同時使用化療。有些藥物如DDP有放射增敏作用，科增加放射線的殺滅作用。但急性副反應(yīng)增加，尤以黏膜反應(yīng)為甚。目前對同期放化療的研究較多，美國的一項隨機研究顯示能提高鼻咽癌的生存率，并且降低遠處轉(zhuǎn)移，但急性反應(yīng)嚴重。2、輔助化療：化療在放射治療后使用。從理論上來說，輔助化療可以殺滅放射治療后殘留的腫瘤細胞及潛在的亞臨床病灶。但放射治療后血供差，且患者經(jīng)放射治療后，抵抗力下降，依從性差。 鼻咽癌的手術(shù)治療鼻咽癌由于發(fā)生在面部的中央，周圍有許多重要的器官如腦、脊髓及神經(jīng)等，手術(shù)難度大，不易切除干凈，故放射治療是主要治療方法。手術(shù)治療主要針對放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，放射治療后鼻咽部殘留的局限性病灶等。放療后鼻腔粘連、后鼻孔閉塞、可行分離術(shù)；慢性副鼻竇炎則可在內(nèi)窺鏡下手術(shù)。放射性頜骨骨髓炎、骨壞死：保守治療無效則可行手術(shù)治療，清除死骨。顳頜關(guān)節(jié)障礙：多因顳切斷纖維化咬肌，可改善頜關(guān)節(jié)和咬肌纖維化所引起，采用顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡手術(shù)松解關(guān)節(jié)腔，張口困難。初治鼻咽癌的IMRT規(guī)范 1. 面罩固定用碳素纖維底架及熱塑面罩，頭略過仰位或中仰位，以患者舒適，可耐受和便于每日重復(fù)擺位為前提。全頸淋巴結(jié)區(qū)域需要照射者采用頭頸肩面罩。2. CT模擬定位掃描層次上界達頭頂，下界達鎖骨下緣。鼻咽原發(fā)區(qū)域內(nèi)3mm/每層 薄層掃描，治療區(qū)域外建議5mm。定位參考點應(yīng)選擇在劃分面頸聯(lián)合野和鎖骨上野的層面，通常為C4-5下緣。CT模擬機參數(shù)由操作員掌握，建議采用增強掃描或平掃+MRI融合。3. 靶區(qū)的定義和勾畫原發(fā)灶GTV定義為臨床檢查，內(nèi)窺鏡以及CT/MRI/PET所見的病灶原發(fā)灶CTV為GTV+鼻咽腔+外放一定的邊界（至少5mm）其同時必須包括以下結(jié)構(gòu)： 前界包括后1/3鼻腔及上頜竇后壁雙側(cè)界包括腭肌，翼內(nèi)肌，部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶竇及后組篩竇，（無蝶竇，鼻腔侵犯者，后組篩竇可以不包括在內(nèi)）；顱底部分須包括部分中顱窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨尖，枕骨斜坡及頸動脈管等重要解剖結(jié)構(gòu)； 向下達口咽上部至C2頸椎中平面 后界需包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)原發(fā)灶PTV為CTV外放5mm（GTV累及臨近脊髓/腦干區(qū)域，GTV，CTV，PTV后壁可無外放，勾畫時與腦干/脊髓保留1mm的空隙）頸淋巴結(jié)以C5頸椎下緣為界分為上頸區(qū)域和下頸+鎖骨上區(qū)域。N0的患者可以不行下頸+鎖骨上區(qū)域的照射，N+的患者上頸區(qū)域與原發(fā)灶執(zhí)行同一調(diào)強計劃，下頸+鎖骨上區(qū)域照射可以納入同一調(diào)強計劃中，也可以在同一體位下另設(shè)AP野照射頸淋巴結(jié)GTV為CT/MRI/PET所見的頸部病灶，陽性病灶定義為直徑〉1cm和/或中心有壞死區(qū)的淋巴結(jié)。N0 病例頸淋巴結(jié)CTV包括雙側(cè)后組Ib區(qū)頜下淋巴結(jié)（前界為頜下腺后緣）雙側(cè)II, III區(qū)及,V區(qū)上組淋巴結(jié) N+ 病例頸淋巴結(jié)CTV為GTV 外放一定的邊界（至少5mm）同時包括：雙側(cè)Ib，II， III， IV，V區(qū)淋巴結(jié)。具體范圍及勾畫規(guī)則請參閱靶區(qū)勾畫圖譜4. 重要器官勾畫包括脊髓，腦干，腦顳葉，垂體，腮腺，內(nèi)耳及中耳，晶體，眼球，視神經(jīng)及視交叉，部分舌體和舌根，顳頜關(guān)節(jié)，下頜骨，氣管，喉（聲帶），甲狀腺。具體范圍及勾畫規(guī)則請參閱重要器官勾畫圖示5. 靶區(qū)及重要組織器官處方劑量-體積的給予 原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx頸淋巴結(jié)N+GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxPTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx 下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0無GTV, 只針對上頸進行預(yù)防性照射CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx如果下頸+鎖骨上區(qū)域選擇由常規(guī)方法照射，此區(qū)無陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射，有陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射后，縮野至陽性淋巴結(jié)處外放一定的邊界，加量照射至60-70Gy.95％PTV-G66 接受 ≥66Gy 99％PTV-G66接受 ≥62.7Gy （95%處方劑量）≤20％PTV-G66接受≥72.6Gy （110%處方劑量） 95％PTV60接受≥60Gy99％PTV60接受≥57Gy不超過1%的PTV外正常組織接受≥72.6Gy的劑量正常組織劑量-體積限制I類—非常重要必須保護的正常組織腦干、視交叉、視神經(jīng)：Dmax54Gy或1％體積不能超過60Gy脊髓： Dmax 45Gy或1%體積不能超過50Gy腦顳葉： Dmax 60Gy或1%體積不能超過65GyII類—重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護腮腺：至少一側(cè)腮腺平均劑量65Gy。5、垂體功能損傷：垂體功能的損傷可以導(dǎo)致垂體功能低下，當(dāng)整個垂體受照射時，TD5/5的劑量是45Gy，TD50/5的劑量是200～300Gy。6、唾液腺損傷：鼻咽癌病人在放療時不可避免雙側(cè)唾液腺受照射，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)口腔干燥，多數(shù)病人的唾液腺損傷為不可逆性的。7、下頜骨損傷：下頜骨的過量照射，可導(dǎo)致骨髓炎或骨壞死。TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是>75Gy。8、顳合關(guān)節(jié)損傷：顳合關(guān)節(jié)的損傷，可導(dǎo)致顳合關(guān)節(jié)功能障礙，張口困難TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是72Gy。9、牙齒與牙齦損傷：主要表現(xiàn)為放射性齲齒和牙齦萎縮。它可以由放射線直接引起，也可以放射所致的唾液腺和下頜骨的損傷間接引起。10、中耳損傷：放射治療所致的中耳放射性損傷約占45％，一般在放療后3～6個月發(fā)生?？梢鸺毙詽{液性中耳炎，TD5/5的劑量是30Gy，TD50/5的劑量是40Gy；也可以引起慢性漿液性中耳炎，TD5/5的劑量是55Gy，TD50/5的劑量是65Gy。（二）近距離照射1、鼻咽粘膜的急/慢性損傷：鼻咽癌的近距離（后裝）放射治療，由于在粘膜和粘膜下的高劑量照射，容易引起鼻咽粘膜的急/慢性炎癥，壞死和鼻咽結(jié)構(gòu)的變形。2、軟腭損傷：如果放射源設(shè)置靠近軟腭，容易引起軟腭壞死或穿孔，特別是放射源固定不好的裝置更應(yīng)注意。3、鼻腔，后鼻孔損傷：由于鼻咽癌近距離照射時放射源經(jīng)過鼻腔和后鼻孔，往往容易引起鼻腔的鼻甲粘連和后鼻孔的炎癥壞死。2010年01月25日6887
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袁光輝主治醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 放療科 臨床表現(xiàn)： (一)回吸性涕血 早期可有出血癥狀表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血早期痰中或涕中僅有少量血絲時有時無晚期出血較多可有鼻血 (二)耳鳴聽力減退耳內(nèi)閉塞感 鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降還可發(fā)生卡他性中耳炎單側(cè)性耳鳴或聽力減退耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一 (三)頭痛 為常見癥狀占68.6%可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀早期頭痛部位不固定間歇性晚期則為持續(xù)性偏頭痛部位固定究其原因早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致晚期病人常是腫瘤破壞顱底在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起 (四)復(fù)視 由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)常引起向外視物呈雙影滑車神經(jīng)受侵常引起向內(nèi)斜視復(fù)視復(fù)視占6.2%～19%常與三叉神經(jīng)同時受損 (五)面麻 指面部皮膚麻木感臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔莖突前區(qū)三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部顳部面頰部下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常面部皮膚麻木占10%～27.9% (六)鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞腫瘤較小時鼻塞較輕隨著腫瘤長大鼻塞加重多為單側(cè)性鼻塞若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞 (七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀 鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為60.3%～86.1%其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴展有關(guān) (八)舌肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管使舌下神經(jīng)受侵引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮 (九)眼險下垂眼球固定 與動眼神經(jīng)損害有關(guān)視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān) (十)遠處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌的遠處轉(zhuǎn)移率約在4.8%～27%之間遠處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一常見的轉(zhuǎn)移部位是骨肺肝等多器官同時轉(zhuǎn)移多見 (十一)伴發(fā)皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細檢查鼻咽部 (十二)停經(jīng) 作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān) 鼻咽腔深在隱蔽該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著多因蔓延鄰近結(jié)構(gòu)或淋巴道轉(zhuǎn)移后才引起注意因眶區(qū)痛眼外肌麻痹和眼球突出首先就診于眼科者并不少見 晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經(jīng)引起視力下降鼻或顳側(cè)偏盲可致單眼或雙眼失明眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮展神經(jīng)行程長又位于鼻咽癌易侵犯的區(qū)域故經(jīng)常和較早受侵犯引起復(fù)視眼球不能外轉(zhuǎn)呈內(nèi)斜視滑車神經(jīng)受影響眼球外下方轉(zhuǎn)動受限而引起下視困難動眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致眼球運動障礙上瞼下垂三叉神經(jīng)眼支受累呈現(xiàn)上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍或消失眼眶組織受侵襲產(chǎn)生眼球突出(圖2)鼻咽癌由以下途徑進入眼眶： 1.經(jīng)顱內(nèi)入眶 在大多數(shù)患者中癌組織經(jīng)破裂孔侵入海綿竇再經(jīng)眶上裂到達眼眶 2.經(jīng)顱外擴散到眼 癌組織又分3種不同途徑進入眼眶： (1)癌組織經(jīng)翼管進入翼腭窩再侵入眶尖和眶內(nèi) (2)鼻咽頂后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔后蝶腭孔進入翼腭窩再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶 (3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部時可能穿破篩竇外側(cè)壁進入眶內(nèi) 其他的臨床表現(xiàn)有血性鼻涕或鼻出血是由于不規(guī)則癌組織表面潰爛所致腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區(qū)引起耳鳴或聽力下降腫瘤組織阻塞鼻后孔產(chǎn)生鼻阻塞顱底骨質(zhì)破壞或神經(jīng)受侵犯導(dǎo)致頭痛表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性顳頂部疼痛是最常見的初發(fā)癥狀好發(fā)年齡30～50歲男性多見男女比例為2∶1 咽喉疼痛不適異物感為早期癥狀以后出現(xiàn)血性鼻涕或鼻阻塞眼球出現(xiàn)外展受限復(fù)視或動眼神經(jīng)受累癥狀;視力下降或失明應(yīng)考慮鼻咽癌的診斷可進行一些輔助檢查以幫助診斷檢查： (一)前鼻孔鏡檢查 鼻粘膜收斂后經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫 (二)間接鼻咽鏡檢查 方法簡便實用應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩要兩側(cè)相應(yīng)部位對照觀察凡兩側(cè)不對稱的粘膜下隆起或孤立性結(jié)節(jié)更應(yīng)引起注意 (三)纖維鼻咽鏡檢查 進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道然后將纖維鏡從鼻腔插入一面觀察一面向前推進直到鼻咽腔本法簡便鏡子固定好但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意 (四)頸部活檢 對已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢一般均可在局麻下進行術(shù)時應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結(jié)爭取連包膜整個摘出如切除活檢確有困難可在腫塊處作楔形切取活檢切取組織時須有一定深度并切忌擠壓術(shù)畢時術(shù)野不宜作過緊過密的縫合 (五)細針穿刺抽吸 這是一種簡便易行安全高效的腫瘤診斷方法近年來較為推祟對疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可首先使用細針穿刺取得細胞具體方法如下： 1.鼻咽腫物穿刺：用7號長針頭接于注射器上口咽部麻醉后在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質(zhì)內(nèi)抽取注射器使成負壓可在腫瘤內(nèi)往返活動兩次將抽取物涂于玻片上做細胞學(xué)檢查 2.頸部腫塊的細針穿刺：用7號或9號針頭接于10m1注射器上局部皮膚消毒后選擇穿刺點沿腫瘤長軸方向進針抽吸注射器并使針頭在腫塊內(nèi)往返活動2～3次取出后將抽吸物做細胞學(xué)或病理學(xué)檢查 (六)EB病毒血清學(xué)檢測 目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度前者敏感度較高準確性較低;而后者恰與之相反故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測這對早期診斷有一定幫助對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例即使鼻咽部未見異常亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細胞或活體組織檢查如一時仍未確診應(yīng)定期隨診必要時需作多次切片檢查 (七)鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢查 每例患者均應(yīng)常規(guī)作鼻咽側(cè)位照片和顱底照片疑及鼻旁竇中耳或其他部位有侵犯者應(yīng)同時作相應(yīng)的攝片檢查有條件的單位應(yīng)作CT掃描了解局部擴展情況特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要 (八)B型超聲檢查 B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應(yīng)用方法簡便無損傷性病人樂意接受在鼻咽癌病例主要用于肝臟頸腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度有無囊性等 (九)磁共振成象檢查 由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次腦溝腦回灰質(zhì)白質(zhì)和腦室腦脊液管道血管等用SE法顯示T1T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌上額竇癌等并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系病理改變： (一)好發(fā)部位及大體形態(tài) 鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部其次為側(cè)壁發(fā)生于前壁及底壁者極為少見鼻咽癌的大體形態(tài)分為五種即結(jié)節(jié)型菜花型粘膜下型浸潤型和潰瘍型 (二)生長擴散規(guī)律 鼻咽癌的擴散有其規(guī)律性較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部可稱之為局限型隨著腫瘤的生長癌腫可向鄰近的竇腔間隙和顱底直接擴散結(jié)節(jié)型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內(nèi)突出而浸潤型粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長癌腫可長入鼻腔口咽部并可擴展到咽旁間隙翼腭窩或侵入眼眶內(nèi)癌腫可直接向上方擴展破壞顱底骨和顱神經(jīng)鼻咽癌的頸部轉(zhuǎn)移是通過淋巴引流系統(tǒng)而遠處轉(zhuǎn)移可通過淋巴系統(tǒng)再進入血液循環(huán)或癌細胞直接侵及周圍血管進入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)移至遠處臟器 (三)組織學(xué)分類 1.原位癌：原位癌這一概念意味著癌細胞尚未沖破基底膜鼻咽原位癌也不例外在癌灶下一定要有完整的基底膜存在原位癌細胞增生呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔鼻咽原位癌的診斷主要依據(jù)細胞學(xué)的標準其次考慮組織學(xué)的排列和結(jié)構(gòu)因此必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學(xué)標準即其間變圖像務(wù)必達到眾所公認的程度原位癌細胞較之正常上皮細胞核漿比例增大即其核面積顯著增大 2.浸潤癌 (1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細胞破環(huán)但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野細胞形態(tài)較原位癌異型程度明顯穿過基底膜呈浸潤性生長 (2)鱗狀細胞癌：雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮但是大多數(shù)鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌欲診斷鱗狀細胞癌切片中必須具備鱗狀分化的特征所謂鱗狀分化是指：①角化珠;②細胞內(nèi)和細胞外的角化;③細胞間橋;④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮細胞并不呈合體細胞樣根據(jù)癌細胞鱗狀分化程度的高低可以將鼻咽鱗狀細胞癌分為高度中度和低度分化三級 ①高度分化的鱗狀細胞癌：大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細胞癌或角化鱗狀細胞癌癌巢內(nèi)一般沒有淋巴細胞浸潤有時也可見到個別散在的淋巴細胞癌巢境界一般比較清楚有時有完整的膜包繞這型癌的問質(zhì)多數(shù)是纖維組織型伴有中性白細胞淋巴細胞漿細胞等浸潤但漿細胞一般不太多 ②中度分化的鱗狀細胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化不是個別存在而是有一定數(shù)量的鼻咽癌無論是細胞內(nèi)或細胞外角化的數(shù)量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多癌巢內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤巢周有多少不一的漿細胞間質(zhì)改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似而與高度分化的鱗狀細胞癌不同 ③低度分化的鱗狀細胞癌：光鏡下也可見一定數(shù)量的癌細胞出現(xiàn)細胞間橋或細胞內(nèi)角化但是數(shù)量少癌細胞核深染核仁肥大常帶些嗜鹼性的伊紅染色癌巢與間質(zhì)的分界比較清楚但也可與間質(zhì)交錯混雜在一起癌巢中每有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤間質(zhì)可以呈多種類型即淋巴類細胞豐富浸潤型肉芽組織型纖維化型和固有組織型等無論是哪一類型的間質(zhì)每伴有數(shù)量不等的漿細胞浸潤 (3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極為少見尤其是在鼻咽癌的高發(fā)區(qū)按組織發(fā)生學(xué)觀點腺癌必須是發(fā)源于腺體者 ①高度分化的腺癌：癌實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚癌巢較明顯有的癌細胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu);有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結(jié)構(gòu);有的為單純腺癌 ②中分化腺癌：是指在癌組織中見到一定數(shù)量清楚的腺腔形成但伴有部分未分化癌結(jié)構(gòu)的腺癌它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結(jié)果因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡 ③低分化的腺癌：癌組織中可見清楚的腺腔結(jié)構(gòu)數(shù)量極少大部分癌組織呈未分化癌的結(jié)構(gòu)腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿Alcian藍染色為弱陰性 (4)泡狀核細胞癌：大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細胞癌由于它具有比較特殊的形態(tài)以及經(jīng)放射治療后預(yù)后較好因此獨立為一型所謂核的空泡狀變是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形核面積是淋巴細胞核面積的三倍以上核內(nèi)染色質(zhì)較稀少因而使核呈空泡狀;染色質(zhì)每不均等地粘附于核膜內(nèi)面因而使之厚薄不均菲薄的地方甚至類似核膜缺損診斷鼻咽泡狀核細胞癌必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變其余不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌將診斷泡狀核細胞癌的標準定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞是因為如此才能顯示它特有的生物學(xué)特性即放射治療后預(yù)后較好 (5)未分化癌：癌細胞分布較彌散常與間質(zhì)相混雜細胞中等大小或偏小短梭型橢圓型或不規(guī)則型腦漿少略嗜堿性核染色質(zhì)增加顆粒狀或塊狀有時可見核仁治療：1、首選放射治療（普通放療、三維適行放療、調(diào)強放療等）。2、放療后休息2-3周化療。3、放療與化療同步治療。4、放療前化療3-4周期，休息2周后放療。2009年11月29日11415
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