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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個(gè)解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對(duì)身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細(xì)胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過(guò)藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對(duì)方便的時(shí)間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見(jiàn)類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見(jiàn)為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個(gè)癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點(diǎn)各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時(shí)也會(huì)猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過(guò)程中，也確實(shí)能夠感覺(jué)到這種難處，在此就頭頸部最常見(jiàn)的鱗狀細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡(jiǎn)要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語(yǔ)、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對(duì)于晚期腫瘤往往大范圍的切除會(huì)犧牲重要器官功能，但是度過(guò)手術(shù)后短期的風(fēng)險(xiǎn)期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過(guò)程會(huì)逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準(zhǔn)的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔茫瑢?duì)于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢(shì)，特別是鼻咽癌對(duì)于放療非常敏感，國(guó)內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對(duì)于周?chē)恼＝M織也有破壞，甚至很長(zhǎng)時(shí)間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；另外有的腫瘤對(duì)于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對(duì)周?chē)M織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥會(huì)高很多?；熡捎陔y以通過(guò)藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對(duì)于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達(dá)到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費(fèi)用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會(huì)帶來(lái)重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點(diǎn)是切除范圍清晰，根治效果好，遠(yuǎn)期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時(shí)間，費(fèi)用一般也遠(yuǎn)高于手術(shù)治療）。尤其對(duì)于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對(duì)于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進(jìn)行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告決定是否添加術(shù)后化療）。對(duì)于大手術(shù)對(duì)器官功能毀損嚴(yán)重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強(qiáng)烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過(guò)程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時(shí)間（一般會(huì)略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實(shí)，在不考慮治療時(shí)間、治療費(fèi)用等社會(huì)因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時(shí)間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個(gè)頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強(qiáng)調(diào)生存時(shí)間，沒(méi)有生存時(shí)間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語(yǔ)云“留得青山在，不怕沒(méi)柴燒”，所以一定是先爭(zhēng)取“活得長(zhǎng)”，后講究“活得好”。 綜上所述，對(duì)于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達(dá)到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時(shí)，我們往往會(huì)考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達(dá)到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對(duì)于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時(shí)重視并于正規(guī)醫(yī)院就診?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。2022年01月18日
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 【研究成果】國(guó)際知名期刊IFAR發(fā)表：頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞創(chuàng)新應(yīng)用治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌《復(fù)旦EENT鼻科周刊》第29期 原創(chuàng) 復(fù)旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉資訊 2021-12-15 07:20 國(guó)際知名期刊IFAR發(fā)表： 供稿單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 供稿：李萬(wàn)鵬 博士 審稿：余洪猛 教授 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第29期 2021,(29) 近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科王德輝教授和余洪猛教授團(tuán)隊(duì)在鼻科頂刊IFAR雜志在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，采用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)治療侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌，突破手術(shù)禁忌，將患者的2年的生存率提高至90.5%！國(guó)際同行評(píng)審認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)將內(nèi)鏡顱底外科水平推向新的高度，可作為腫瘤外科醫(yī)生的新式工具（“I would therefore like to commend the authors for pioneering a technique that takes endoscopic surgery to a more advanced level. ”）。 研究背景 內(nèi)鏡手術(shù)治療腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者存在巨大的挑戰(zhàn)，過(guò)去一直被國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)為是手術(shù)禁忌癥。因?yàn)樵趦?nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中需要精確定位頸內(nèi)動(dòng)脈，并且非常仔細(xì)的分離血管周?chē)[瘤，以防止動(dòng)脈破裂而造成災(zāi)難性的并發(fā)癥。2017年，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞在復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中的應(yīng)用，其中侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤可以完全切除，以確保陰性邊界和提高患者生存率[1]。然而，仍然缺乏支持該技術(shù)更好的循證研究，如病例對(duì)照研究或前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。因此，該團(tuán)隊(duì)納入頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者并進(jìn)行病例對(duì)照研究，以比較采用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞和未接受頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者的生存率和治療相關(guān)并發(fā)癥。此外，該研究還分析了栓塞技術(shù)在復(fù)發(fā)性鼻咽癌外科治療中的優(yōu)勢(shì)。 02 研究方法 篩選患者 2016年1月至2020年7月，在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院共有266例復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者接受了內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)法切除的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和缺乏關(guān)鍵的臨床數(shù)據(jù)。Yoo等人根據(jù)病變與頸內(nèi)動(dòng)脈的距離將腫瘤分為2類（＞1.8mm或≤1.8mm），并發(fā)現(xiàn)腫瘤＞1.8mm的患者的總生存率優(yōu)于腫瘤＜1.8mm的患者[2]。因此，我們收集了所有增強(qiáng)磁共振成像（MRI）顯示病變距離頸內(nèi)動(dòng)脈＜1.8mm（定義為頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯）的患者。排除185例病變未侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的患者后，仍有81例腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈治療技術(shù)，排除7例患者（5例覆膜支架支架，2例頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋手術(shù)），因?yàn)榍蚰议]塞試驗(yàn)（BOT）結(jié)果為陽(yáng)性。最終，74名患者符合納入本研究。 根據(jù)復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的臨床特征，采用8個(gè)相關(guān)因素（性別、年齡、體重指數(shù)[BMI]、病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死和手術(shù)切緣）進(jìn)行傾向評(píng)分分析。該研究通過(guò)將每個(gè)接受頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者（研究組/ICA栓塞組）與1名未接受頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者（對(duì)照組/ICA非栓塞組）進(jìn)行匹配（1:1匹配），創(chuàng)建了一個(gè)平衡良好的隊(duì)列。最后，我們總共選擇了42名患者，使其在本研究的兩組之間分布均勻（Figure 1）。 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞 當(dāng)腫瘤侵犯單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，在手術(shù)前進(jìn)行BOT實(shí)驗(yàn)。如果BOT結(jié)果為陰性，則立即進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞（Figure 2-3）。在本研究中，彈簧圈僅用于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，腫瘤本身未被微粒栓塞。術(shù)中暴露了頸內(nèi)動(dòng)脈的咽旁段、巖骨段、破裂孔段和斜坡旁段，并根據(jù)病變侵犯程度將相應(yīng)的頸內(nèi)動(dòng)脈切除（Figure 4）。在未進(jìn)行ICA栓塞的情況下，咽鼓管骨段開(kāi)口的后部靠近咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈，這是術(shù)中定位咽旁頸內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)可靠的標(biāo)志。此外，翼管被認(rèn)為是頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段和斜坡旁段之間連接的標(biāo)志。定位頸內(nèi)動(dòng)脈后，盡可能小心地分離和移除侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤，以防止血管破裂和出血。根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)MRI顯示的病變范圍，在腫瘤的上、下、左、右代表部位取手術(shù)切緣。 BOT實(shí)驗(yàn)步驟（Figure 5） （1）首先分別行右側(cè)頸內(nèi)、左側(cè)頸內(nèi)、椎動(dòng)脈造影? （2）BOT試驗(yàn)：首先6F的MPD（ENVOY）進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，再用0.014*205cm微導(dǎo)絲將 6*20mm的球囊?guī)隒1段，并打起球囊（壓力8 Kpa）維持30分鐘。期間每隔3分鐘評(píng)估患者的意識(shí)、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)、記憶力、計(jì)算力。? （3）BOT試驗(yàn)通過(guò)后，即刻行右側(cè)頸動(dòng)脈造影和左側(cè)椎動(dòng)脈造影；造影顯示：前交通開(kāi)放，血流由右向左并代償至左側(cè)中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域；椎動(dòng)脈造影顯示后交通開(kāi)放良好。? （4）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞：用0.014*205cm的微導(dǎo)絲分別將直頭和45°的栓塞導(dǎo)管帶入C3段；選用大小不等數(shù)枚彈簧圈進(jìn)行栓塞，直至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端不顯影。 （5）栓塞結(jié)束后，將6F的MPD退入頸總造影，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況以及頸外動(dòng)脈是否有顱內(nèi)代償。安返病房，密切注意患者生命體征，控制血壓。 03 主要結(jié)果 臨床特點(diǎn) 對(duì)研究參與者進(jìn)行嚴(yán)格的病例對(duì)照匹配后，納入了42名復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，表2列出了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組和頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組患者的臨床特征。該隊(duì)列在性別、年齡、BMI、病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死和手術(shù)切緣等匹配變量方面沒(méi)有任何顯著差異。此外，兩組之間其他因素（最后一次放療至復(fù)發(fā)的時(shí)間、術(shù)前聯(lián)合化療、顱底缺損修復(fù)和術(shù)后輔助治療）沒(méi)有顯著差異（分別為p=0.334、p=1.0、p=0.348和p=0.739）。 生存率 在本研究中，中位隨訪期為15月（2-63月）。復(fù)發(fā)率為45.2%（19/42例）。在研究期間死亡的13例患者中，6例死于術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈出血（所有患者均屬于頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組），5例死于局部腫瘤進(jìn)展，1例死于肺轉(zhuǎn)移，1例死于呼吸困難。經(jīng)鼻內(nèi)鏡和增強(qiáng)MRI證實(shí)25例患者（59.5%）病情緩解，4例患者（9.5%）存活。頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組的1年和2年總體生存率顯著高于頸內(nèi)動(dòng)脈未栓塞組（90.5% VS. 71.1%；90.5% VS. 53.3%；p=0.022；Figure 6A）。ICA栓塞組的1年和2年無(wú)腫瘤進(jìn)展生存期顯著高于ICA非栓塞組（84.2% VS. 41.3%；71.3% VS. 33.0%；p=0.006；Figure 6B）。 治療相關(guān)并發(fā)癥 常見(jiàn)并發(fā)癥包括鼻塞（38.1%）和耳塞（36.6%）。還有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如鼻咽出血（26.2%）、鼻咽壞死（16.7%）、面部麻木（11.9%）、張口受限（9.5%）、吞咽困難（9.5%）和腦梗死（2.4%）。此外，卡方檢驗(yàn)顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組的鼻塞、鼻咽出血和鼻咽壞死發(fā)生率顯著低于非栓塞組（分別為p=0.001、p=0.014和p=0.038，表3）。然而，兩組之間其他并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，如耳悶、面部麻木、張口受限、吞咽困難和腦梗死的發(fā)生率（p＞0.05）。 04 討論 對(duì)于腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，術(shù)前明確頸內(nèi)動(dòng)脈的位置和治療策略至關(guān)重要，因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的術(shù)中出血可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在早期階段，內(nèi)鏡手術(shù)只能應(yīng)用于治療沒(méi)有侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的患者。同樣，腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈已被列為復(fù)發(fā)性鼻咽癌治療中內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥，導(dǎo)致這些患者失去了治療機(jī)會(huì)。在此，復(fù)旦大學(xué)鼻顱底外科團(tuán)隊(duì)首次將翼管神經(jīng)和咽鼓管作為接受此類高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者頸內(nèi)動(dòng)脈的可靠的解剖學(xué)標(biāo)記，在手術(shù)期間可以安全地識(shí)別咽旁段和巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈。然而，完全切除腫瘤仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)，因?yàn)榭拷i內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤必須謹(jǐn)慎切除以避免頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，一些患者不可避免地會(huì)經(jīng)歷腫瘤復(fù)發(fā)或術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈出血，從而影響患者的生存率。 近期，復(fù)旦大學(xué)鼻顱底外科團(tuán)隊(duì)提出將頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤，以擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并使其完全切除，從而確保陰性邊緣，降低腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的可能性。眾所周知，以往的放療史和手術(shù)創(chuàng)傷病史極大地影響了顱底的血液供應(yīng)，術(shù)后手術(shù)腔感染的可能性很高。當(dāng)感染病變侵入頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致致命性的出血。在本研究中，6例患者因頸內(nèi)動(dòng)脈出血導(dǎo)致死亡均來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組。此外，頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組的患者2年總體生存率和無(wú)腫瘤進(jìn)展生存率分別為90.5%和71.3%，明顯高于頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組的患者。因此，術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯的晚期患者預(yù)后良好。 05 結(jié)論 在復(fù)發(fā)性鼻咽癌侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的晚期患者中，應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)可顯著提高生存率，降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，這種創(chuàng)新性技術(shù)是安全有效的，給晚期患者帶來(lái)“生”的希望！ 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院王德輝教授、余洪猛教授和孫希才副主任醫(yī)師為文章的共同通訊，李萬(wàn)鵬醫(yī)師和劉強(qiáng)醫(yī)師為文章的并列第一作者。2021年12月15日1690
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌患者在放療前口腔科醫(yī)師會(huì)進(jìn)行全面的牙齒檢查，如果發(fā)現(xiàn)有爛牙，醫(yī)生一般會(huì)建議拔掉。 鼻咽癌放療劑量較大，頭頸部空間狹小，放射線不可避免的會(huì)照射到腫瘤周?chē)恼＝M織，比如牙齒、牙齦、頜骨，從而造成骨質(zhì)、黏膜及供血血管的損傷，同時(shí)腮腺的照射損傷會(huì)導(dǎo)致唾液分泌減少，唾液成分改變，口腔酸度增加，利于口腔細(xì)菌的繁殖，多種因素共同作用，放療后患者極容易出現(xiàn)放射性齲齒、放射性口腔黏膜炎、放射性頜骨骨髓炎等癥狀。這些口腔反應(yīng)在接受放射治療的患者中大約占了75％。而在放療前把口腔問(wèn)題都解決掉，可以降低以后發(fā)生相關(guān)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。 鼻咽癌患者應(yīng)該在接受放療前三周完成拔牙手術(shù)，讓拔牙創(chuàng)口有時(shí)間愈合。2021年11月26日983
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于青青主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 鼻科 目前復(fù)發(fā)性鼻咽癌主要的治療方式為再次放療和挽救性手術(shù)。由于復(fù)發(fā)性鼻咽癌再次放療有發(fā)生放射性骨壞死、腦壞死、大出血等潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，與再次放療相比，挽救性手術(shù)可避免再次放療所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡局部復(fù)發(fā)鼻咽癌切除手術(shù)視野清晰，并發(fā)癥較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且平均住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用更低，是一個(gè)安全有效的挽救性治療方式。2021年11月21日791
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李驥副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 放療科 當(dāng)您在看到病理報(bào)告診斷單上的“鼻咽非角化性癌，未分化型”時(shí)都會(huì)驚慌絕望，平時(shí)好好的怎么就得癌了？確診癌癥是不是就活不了多久了？還有的治嗎？手術(shù)？化療？放療？?? 我想說(shuō)的是鼻咽癌不但有的治，還能治愈！??！? 鼻咽癌的發(fā)病具有地域性，80%的患者都在中國(guó)；40-50歲為發(fā)病高峰，鼻咽癌的具體發(fā)病原因還不清楚，但已有研究證明與EB病毒感染密切相關(guān)；? 因?yàn)楸茄什坎课惠^為隱蔽，許多確診的患者均為中晚期，但我在臨床上也發(fā)現(xiàn)部分較為警惕的患者在出現(xiàn)一次“涕中帶血”或“流鼻血”就及時(shí)就醫(yī)，很幸運(yùn)的在早期被發(fā)現(xiàn)，要知道早期的鼻咽癌治愈率達(dá)90%?。?！因此，如果有出現(xiàn)鼻塞、涕血、耳鳴耳悶聽(tīng)力下降等癥狀不妨去醫(yī)院五官科看看，一個(gè)鼻內(nèi)鏡檢查就可以排除掉一個(gè)“巨大隱患”，臨床中很多鼻咽癌患者最開(kāi)始都是被當(dāng)作“中耳炎”在治療，在治療反復(fù)中才發(fā)現(xiàn)是鼻咽癌，這樣就耽誤了病情！? 放射治療是鼻咽癌的最佳治療方法??！早期的鼻咽癌通過(guò)單純的放療就可以根治，中晚期鼻咽癌通過(guò)放化療的綜合治療也可以取得很好的療效！“腫瘤嘛，切掉唄”在鼻咽癌中并不適用，因?yàn)楸茄拾┠[瘤范圍臨近顱底骨質(zhì)、肌肉、視神經(jīng)等重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，對(duì)患者創(chuàng)傷代價(jià)大，得不償失，而精確放療相當(dāng)于“無(wú)形的手術(shù)刀”精、準(zhǔn)、狠，給“腫瘤君”以致命的打擊?? 所以確診鼻咽癌不要驚慌，鼻咽癌是一種治療方法成熟且療效好的惡性腫瘤，在門(mén)診經(jīng)常有十幾年前的老病人回來(lái)復(fù)診，只要及時(shí)就診，積極治療多數(shù)患者都可以取的良好的治療效果，加上后期自身的保養(yǎng)和定期隨診，長(zhǎng)期療效可期！?2021年11月13日1066
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌患者在治療中及治療后是需要做鼻咽腔沖洗的，其目的是為了清潔鼻咽腔，防治患者出現(xiàn)感染，沖洗的方法在另外一篇“頭頸部放療患者鼻咽腔沖洗方法教程”中詳細(xì)描述了。但是，有很多鼻咽癌患者會(huì)合并患有中耳炎，有的患者甚至?xí)M(jìn)行中耳置管來(lái)緩解炎癥，那么，這些患者是否適合用同樣的方法沖洗呢？如果不行，應(yīng)該如何沖洗鼻咽腔呢？今天，我就來(lái)為大家來(lái)解答這個(gè)問(wèn)題。首先，患有中耳炎或者進(jìn)行中耳置管的患者是不適合用常規(guī)方法沖洗的。因?yàn)檫@部分患者的咽鼓管失去了正常的收縮關(guān)閉功能，而常規(guī)沖洗方法是通過(guò)擠壓洗鼻器將水沖進(jìn)鼻咽腔，沖洗液在壓力的作用下，很容易順著咽鼓管或者中耳置管逆流入中耳，從而導(dǎo)致中耳積液或者炎癥加重。那么，這部分患者該如何進(jìn)行鼻咽腔沖洗呢？首先，需要患者自己平躺仰臥在床上，呈仰頭舉頦的姿勢(shì)，下巴頦和耳垂的連線垂直于地面（見(jiàn)圖示），可以在肩部下方墊一個(gè)軟枕以更好的達(dá)到效果。這個(gè)姿勢(shì)可以使鼻腔和鼻咽腔呈一條直線通路，然后家屬可以采用滴管將沖洗液從鼻孔滴入，每次可以滴入50-80毫升，保持幾分鐘后，患者再坐起來(lái)，這樣沖洗液就會(huì)從口腔流出來(lái)了。這樣沖洗的方法可以大幅降低沖洗液的壓力，從而避免逆流入中耳，又可以起到?jīng)_洗清潔的作用，大家可以多多練習(xí)。2021年11月08日1985
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薛凱副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 對(duì)于鼻咽癌的治療應(yīng)該是病友們比較關(guān)心的問(wèn)題。第一次診斷的鼻咽癌，首選放療，是目前最有效的治療方法。但是有少數(shù)病人放療后復(fù)發(fā)。如果放療結(jié)束3到6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，則要進(jìn)行下一步治療。此時(shí)建議手術(shù)治療，如果有手術(shù)禁忌癥，則可以考慮化療、免疫治療或靶向治療。 鼻咽癌放療后部分病人會(huì)出現(xiàn)頭痛，一般是因?yàn)榉暖熞鸬慕M織壞死或腫瘤復(fù)發(fā)所致，手術(shù)是首選治療方法。 極少數(shù)的病人放療后數(shù)年（平均10年）后會(huì)發(fā)生第二種惡性腫瘤—放射后肉瘤，這也是放療的并發(fā)癥之一。2021年10月31日812
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何在頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞保護(hù)下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除手術(shù)？ 施宇軒1，戴炯1，張煥康1，李萬(wàn)鵬，劉全，趙可慶，薛凱，宋小樂(lè)，顧曄，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第21期 2021,(21) 01 前言 晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出現(xiàn)致命性大出血，累及頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤長(zhǎng)期被視為手術(shù)禁區(qū)[1]。為了突破這個(gè)重大的治療難題，挽救患者的生命，本團(tuán)隊(duì)根據(jù)鼻咽顱底解剖及腫瘤侵犯特點(diǎn)率先系統(tǒng)地提出內(nèi)鏡下鼻咽癌外科治療手術(shù)分型方案，其中侵及頸內(nèi)動(dòng)脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌通常需要進(jìn)行III型乃至IV型手術(shù)[2]。為了保障手術(shù)的安全，在進(jìn)行腫瘤擴(kuò)大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)（balloon occlusion test，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞、覆膜支架置入[3]、術(shù)中DSA實(shí)時(shí)護(hù)航[4]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）等。本期我們將結(jié)合具體病例，為大家介紹頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。 02 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù) 基于復(fù)發(fā)腫瘤位置、大小、放療次數(shù)以及與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出了復(fù)發(fā)性鼻咽癌頸內(nèi)動(dòng)脈評(píng)分量表，并制訂了相應(yīng)的處理策略[5]：對(duì)于評(píng)估達(dá)三級(jí)以上的頸內(nèi)動(dòng)脈，往往需要進(jìn)行復(fù)發(fā)性鼻咽癌III-IV型手術(shù)，對(duì)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行解剖（III型）或切除（IV型）（圖1）。為了保障手術(shù)的安全，我們利用BOT試驗(yàn)評(píng)估患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞后同側(cè)腦側(cè)枝循環(huán)的代償供血能力，為選擇何種處理策略提供依據(jù)：若患者無(wú)法耐受（BOT陽(yáng)性），可選擇顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)（EC-IC bypass）或覆膜支架置入；若患者能夠耐受（BOT陰性）,可以考慮栓塞患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈[6]。 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)頸內(nèi)動(dòng)脈C1近端，應(yīng)用鼻咽部MR檢查和血管造影影像融合技術(shù)判斷腫瘤累及頸內(nèi)動(dòng)脈范圍，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用彈簧圈栓塞被腫瘤累及的頸內(nèi)動(dòng)脈，一般栓塞范圍下起自頸內(nèi)動(dòng)脈的起始端，上至頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇段入顱端（勿越過(guò)眼動(dòng)脈分支口），要求栓塞范圍上下均要超過(guò)腫瘤累及血管部位的0.5cm以上（圖2、3）。栓塞術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的呼吸、血壓、脈搏和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，早期完善頭部MRI+DWI及頭頸部MRA檢查，評(píng)估手術(shù)情況。由于對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)代償供血以及栓塞灶的穩(wěn)定機(jī)化需要一定時(shí)間，故后續(xù)外科治療通常安排在栓塞后2周進(jìn)行。栓塞技術(shù)的應(yīng)用降低了頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域操作血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了術(shù)者的信心，并為切除腫瘤及所累及的頸內(nèi)動(dòng)脈提供了可能，提高腫瘤全切率，改善患者預(yù)后。 03 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞后的鼻咽癌切除技術(shù) 1.手術(shù)切除范圍 本手術(shù)需要開(kāi)展III型或IV型鼻咽癌切除術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，通常需要內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)翼突聯(lián)合上頜竇前壁入路暴露鼻咽部、咽旁間隙、中顱窩，在此基礎(chǔ)上對(duì)斜坡段、巖骨段和咽旁段的頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行解剖，并根據(jù)術(shù)前的頸內(nèi)動(dòng)脈分級(jí)以及術(shù)中的判斷，決定對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行解剖或是切除受累部分（圖4）。? 2.術(shù)腔缺損修復(fù) 由于III、IV型手術(shù)切除范圍較大，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地采用顳肌筋膜瓣對(duì)顱底的術(shù)腔缺損進(jìn)行重建，以保護(hù)裸露的骨質(zhì)及血管[7]。該技術(shù)在顳側(cè)作切口分離顳肌，在不損傷面神經(jīng)的情況下將顳肌、骨膜及包繞的筋膜由顳下窩轉(zhuǎn)入術(shù)腔進(jìn)行鼻咽顱底區(qū)的重建（圖4）。實(shí)際的應(yīng)用中還可以根據(jù)術(shù)腔缺損的范圍使用顳肌瓣裂開(kāi)以及延長(zhǎng)技術(shù)進(jìn)行更加精確的修復(fù)，提升修復(fù)的成功率，以改善預(yù)后。 04 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 1.極大程度保障了手術(shù)安全，避免術(shù)中、術(shù)后血管破裂導(dǎo)致的致命性大出血。 2.為侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤全切提供可能。 缺點(diǎn)： 1.頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的能力降低。 2.對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈需要悉心保護(hù)，一旦出現(xiàn)意外往往是致命的。 05 討論 侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌的治療是臨床中的一大難題，復(fù)發(fā)的腫瘤和壞死組織均易破壞相關(guān)結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致血管破裂而出現(xiàn)致命性大出血。然而因?yàn)槟[瘤與血管的毗鄰關(guān)系，再程放療顯著增加了頸內(nèi)動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)的應(yīng)用，規(guī)避了術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高腫瘤的全切率，為患者提供了更好的預(yù)后。前期研究結(jié)果表明，T3、T4分級(jí)的復(fù)發(fā)性鼻咽癌2年總體生存率可達(dá)到70.4%和67.5%，為患者提供有效的挽救性外科治療[2]。 但是頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的能力降低。尤其是鼻咽癌擴(kuò)大切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除范圍大以及術(shù)中血壓易產(chǎn)生波動(dòng)，有可能出現(xiàn)因大腦供血不足而造成的腦梗等并發(fā)癥。為了降低腦梗的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)患者的圍手術(shù)期管理：術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，保證足夠的能量；術(shù)中控制出血量，不宜過(guò)分降低血壓；術(shù)后維持電解質(zhì)平衡，糾正貧血。 在鼻咽癌擴(kuò)大切除中應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞盡管可以為患者提供有效的挽救性外科治療，但是仍應(yīng)慎重考慮該技術(shù)在中青年乃至兒童患者，以及廣泛累及顱內(nèi)外的腫瘤患者中的應(yīng)用。故在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于此類患者可以考慮采用覆膜支架置入或顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)作為替代手段對(duì)受累及的血管進(jìn)行處理。 06 總結(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵及頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，可以極大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高腫瘤的全切率，挽救患者的生命。2021年10月20日1318
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 原創(chuàng)?復(fù)旦EENT鼻科周刊?耳鼻咽喉資訊?今天 如何在頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架保護(hù)下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)？ 張煥康1，劉全1，戴炯1，薛凱，趙可慶，顧曄，宋小樂(lè)，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第20期 2021,(20) 前言 近年來(lái)，伴隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械不斷優(yōu)化，解剖知識(shí)和手術(shù)技巧逐步提升，鼻顱底手術(shù)得到迅猛的發(fā)展。但是涉及頸內(nèi)動(dòng)脈的鼻顱底手術(shù)仍然是顱底外科的禁區(qū)。鼻顱底手術(shù)中一旦發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，將產(chǎn)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。為了規(guī)范頸內(nèi)動(dòng)脈的處理，我們?cè)贫祟i內(nèi)動(dòng)脈分級(jí)處理評(píng)分量表，并擬定了頸內(nèi)動(dòng)脈的分級(jí)處理預(yù)案[1]，同時(shí)提出了內(nèi)鏡鼻咽癌手術(shù)分型中國(guó)方案[2, 3]（見(jiàn)圖1）。累及頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌往往需要進(jìn)行III型（多為rT3期）或IV型（多為rT4期）鼻咽癌切除，其往往已經(jīng)達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈分級(jí)處理預(yù)案中的三級(jí)或四級(jí)。對(duì)于這些患者，我們建議在鼻顱底手術(shù)前行BOT試驗(yàn)，評(píng)估阻塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后腦側(cè)支循環(huán)代償功能。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。②如果患者BOT陽(yáng)性，需要先行顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass），再行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。 對(duì)于BOT陽(yáng)性的患者，由于EC-IC bypass技術(shù)門(mén)檻較高，許多醫(yī)院并未開(kāi)展EC-IC bypass，導(dǎo)致許多患者失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架，通過(guò)血管壁內(nèi)加固，不僅實(shí)現(xiàn)了有效預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈大出血的作用，而且可以保留頸內(nèi)動(dòng)脈的功能，保證顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，是BOT陽(yáng)性患者重要的治療手段。本期周刊以病例介紹的方式，向大家展示本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架引入復(fù)發(fā)性鼻咽癌的手術(shù)治療，希望這項(xiàng)新技術(shù)可以造福更多的BOT陽(yáng)性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者。 01 覆膜支架置入適應(yīng)癥 鼻顱底腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈分級(jí)處理預(yù)案中的三級(jí)、四級(jí)，如果BOT陽(yáng)性，可以考慮術(shù)前置入頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架。 02 頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架置入 覆膜支架是在金屬支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、滌綸、聚酯等)的支架，其保留了金屬支架的功能，又具有膜性材料的特性。覆膜支架和非覆膜支架的區(qū)別在于覆膜支架上有膜性的結(jié)構(gòu)，可以隔絕血管和血液，使血液在覆膜支架內(nèi)流動(dòng)，而不會(huì)對(duì)血管壁進(jìn)行沖擊，從而能夠避免血管壁破裂導(dǎo)致大出血的情況，常用于動(dòng)脈瘤的治療，另外還用于介入治療所產(chǎn)生的血管穿孔。目前臨床上常用的覆膜支架有：W.L.Gore公司的外周覆膜支架（Viabahn）（圖2）、Abbott Vascular公司用于冠脈覆膜支架（Graftmaster）、微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)有限公司的神經(jīng)介入覆膜支架（Willis）。 本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性的將覆膜支架引入到鼻顱底手術(shù)中（圖3）。對(duì)于與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切的腫瘤，預(yù)先在頸內(nèi)動(dòng)脈置入覆膜支架，然后再進(jìn)行鼻顱底手術(shù)。由于覆膜支架具有隔絕血液的功能，即使在手術(shù)中損傷了頸內(nèi)動(dòng)脈管壁，血液也不會(huì)滲出，從而有效阻止了頸內(nèi)動(dòng)脈大出血。在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，覆膜支架具有較強(qiáng)的抗切割能力，只要不是對(duì)其進(jìn)行劇烈的切割、咬切、撕扯，覆膜支架都可以保持其完整性而無(wú)大出血發(fā)生（圖4）。 覆膜支架置入由介入科醫(yī)生完成。局部麻醉下按標(biāo)準(zhǔn)方法行頸動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影及頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)。術(shù)前常規(guī)予雙聯(lián)抗血小板治療一周以上（氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg）。若雙聯(lián)抗血小板治療未達(dá)一周，術(shù)前1 天給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)后氯吡格雷75 mg建議使用6個(gè)月，阿司匹林100 mg建議終身使用。 03 內(nèi)鏡鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù) 覆膜支架置入4-6周后進(jìn)行鼻顱底手術(shù)。鼻顱底手術(shù)圍手術(shù)期停用氯吡格雷和用阿司匹林。術(shù)后如無(wú)出血傾向，術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗血小板治療。 內(nèi)鏡手術(shù)分型：本團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)10余年的鼻咽顱底解剖和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，將復(fù)發(fā)性鼻咽癌的內(nèi)鏡手術(shù)分為I～I(xiàn)V型[2, 3]（圖1）。累及頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌往往需要進(jìn)行III型（多為rT3期）或IV型（多為rT4期）鼻咽癌切除，術(shù)后需要使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣[4]或顳肌瓣[5]進(jìn)行修復(fù)。 頸內(nèi)動(dòng)脈的處理：核心原則是盡可能全部切除腫瘤。如果腫瘤組織與頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)法分離，可以將腫瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈管壁一并切除。切除頸內(nèi)動(dòng)脈管壁建議使用冷器械仔細(xì)分離，避免暴力切割。 04 覆膜支架的優(yōu)缺點(diǎn) 覆膜支架的優(yōu)點(diǎn)包括： 1.實(shí)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁的內(nèi)加固，有效預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈大出血。 2.降低手術(shù)難度，增強(qiáng)術(shù)者信心，有效提高腫瘤全切率。 3.覆膜支架置入的技術(shù)門(mén)檻相對(duì)EC-IC bypass來(lái)說(shuō)更低，利于推廣。 覆膜支架的缺點(diǎn)包括： 1.術(shù)后需要長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。 2.支架內(nèi)可能形成血栓最終導(dǎo)致支架閉塞。 05 術(shù)后隨訪 全身情況：術(shù)后需要定期觀察患者全身生命體征變化，警惕發(fā)熱、肺炎、腦梗的發(fā)生。 腫瘤：術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)MRI，評(píng)估有無(wú)腫瘤殘留。術(shù)后定期行增強(qiáng)MRI，評(píng)估腫瘤是否復(fù)發(fā)。 覆膜支架：術(shù)后定期復(fù)查MRA，評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈是否通暢。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能，防止支架內(nèi)血栓生成。 06 討論 對(duì)于累及頸內(nèi)動(dòng)脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術(shù)前，預(yù)先對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)措施包括：①術(shù)中DSA護(hù)航；②頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架置入；③顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）；④頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。不同的預(yù)處理方案要參考腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的具體關(guān)系、患者的全身情況、患者的經(jīng)濟(jì)能力、術(shù)者擅長(zhǎng)的領(lǐng)域。頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架+內(nèi)鏡鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù)為BOT陽(yáng)性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個(gè)可選的治療方案。此方案是作為EC-IC bypass重要的補(bǔ)充。未來(lái)需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)探討該方案的遠(yuǎn)期療效。 血栓生成：頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架最大的風(fēng)險(xiǎn)是支架內(nèi)血栓生成導(dǎo)致支架堵塞，并引起缺血性腦卒中。原因可能是：①晚期惡性腫瘤患者血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)。②缺乏凝血功能的監(jiān)測(cè)及抗血小板藥物劑量的調(diào)整。③覆膜支架的覆膜材料引發(fā)血小板聚集。支架堵塞是嚴(yán)重的不良事件，但我們不能因此而全盤(pán)否定覆膜支架，因?yàn)椋孩貳C-IC bypass也有血管內(nèi)血栓生成導(dǎo)致血管不通的風(fēng)險(xiǎn)。②支架堵塞常常是一個(gè)較為緩慢的過(guò)程。支架逐漸堵塞的過(guò)程，為腦側(cè)支循環(huán)代償爭(zhēng)取了緩沖時(shí)間。所以即使BOT陽(yáng)性，支架堵塞后并不一定出現(xiàn)腦梗。 適應(yīng)癥：主要適用于BOT陽(yáng)性的晚期腫瘤患者，是EC-IC bypass的重要補(bǔ)充，特別適用于無(wú)法開(kāi)展EC-IC bypass的診療中心。隨著材料的改良、技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的積累，我們相信，頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。此外，覆膜支架也可以應(yīng)用于BOT陰性的患者，替代頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞，為鼻顱底手術(shù)保駕護(hù)航。與單純頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞相比，覆膜支架除了可以預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈大出血，還可以保留頸內(nèi)動(dòng)脈的功能，保證顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。但目前我們?nèi)狈@方面的臨床資料。 07 總結(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架+內(nèi)鏡鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù)為BOT陽(yáng)性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個(gè)可選的治療方案，但需警惕支架內(nèi)血栓生成。 08 經(jīng)典病例展示1 1）基本信息： ??女，43歲 ??鼻咽癌放療后9年復(fù)發(fā)。 ??增強(qiáng)MRI：咽旁間隙軟組織腫塊，毗鄰右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈咽旁段。 ??術(shù)前BOT陽(yáng)性，右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈置入覆膜支架（圖5）。 圖5.右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈置入覆膜支架 2）術(shù)前+術(shù)后1周+術(shù)后16個(gè)月增強(qiáng)MRI檢查： 圖6.?術(shù)前+術(shù)后1周+術(shù)后16個(gè)月增強(qiáng)MRI檢查 術(shù)前增強(qiáng)MRI示腫瘤毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈（A1、A2），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢（A3）。 術(shù)后一周增強(qiáng)MRI示腫瘤全切，殘腔生成（B1、B2）；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢（B3）。 術(shù)后16個(gè)月增強(qiáng)MRI示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，殘腔被軟組織填充（C1、C2）；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢（C3）。 3）術(shù)后隨訪：患者目前生活狀態(tài)良好，右側(cè)頜面部麻木感，余無(wú)不適主訴。 09 經(jīng)典病例展示2 1）基本信息： ? 男，60歲 ??鼻咽癌放療后半年復(fù)發(fā)。 ??術(shù)前行6個(gè)療程化療。 ??鼻竇MRI：右鼻咽側(cè)壁及深部彌漫性軟組織腫塊增生，累及右側(cè)周?chē)Y(jié)構(gòu)及中顱底骨質(zhì)，包繞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖錐段及上頸段，致巖錐段動(dòng)脈變細(xì)。 ??右上頸部IIb區(qū)、右腮腺下極部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左咽后區(qū)小淋巴結(jié)。 ??術(shù)前BOT陽(yáng)性，右側(cè)ICA咽旁段和巖骨段置入覆膜支架。 2）術(shù)前影像學(xué)檢查： 3）術(shù)后病理： 1.(右鼻咽部)鱗癌，低分化為主，腫瘤侵及軟骨組織。 2.(右翼外肌上頭)肌肉、脂肪纖維結(jié)締組織，間質(zhì)纖維組織增生伴變性，部分細(xì)胞有退變，伴燒灼痕。 3.(右翼內(nèi)肌)纖維結(jié)締組織增生伴變性，并見(jiàn)團(tuán)巢狀鱗癌細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)肌肉組織，組織有擠壓伴燒灼痕。 4.(右側(cè)中耳腔)鱗癌，低分化為主，侵及骨組織。 5.(右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈)纖維結(jié)締組織增生伴變性，間見(jiàn)團(tuán)巢狀鱗癌細(xì)胞浸潤(rùn)，組織有擠壓。 IHC(PI20-0472):1#CKpan(+)P40(+),P63(+),Ki67(50%+),Vimentin(-),LCA(-), EBER(+),EGFR(+)3#P63(部分弱+)CKpan(+),Ki67(50%+)Desmin(-),EBER(部分+). 6.(右側(cè)中顱窩)鱗癌，低分化為主。 7.(右側(cè)下鼻甲)粘膜慢性炎，小區(qū)息肉樣變，間質(zhì)內(nèi)血管較豐富、擴(kuò)張，并見(jiàn)骨組織。 4）手術(shù)視頻 #?參考文獻(xiàn)?# ?Zhang H, Sun X, Yu H?et al.?Assessment of Internal Carotid Artery Invasion With the Endoscopic Endonasal Approach: Implications of a New Grading System and Security Strategy. J Craniofac Surg 2020. 劉全 ，孫希才, 于華鵬,趙可慶,張煥康,趙衛(wèi)東,顧瑜蓉,李厚勇,王德輝,余洪猛. 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)的手術(shù)分型. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)?2019; 33:39-45. Liu Q, Sun X, Li H?et al.?Types of Transnasal Endoscopic Nasopharyngectomy for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: Shanghai EENT Hospital Experience. Front Oncol 2020; 10:555862. 張煥康，薛凱，劉全，趙可慶，顧曄，宋小樂(lè)，孫希才，余洪猛，康康老師教你如何做好鼻中隔帶蒂黏膜瓣，耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊， 2021,(17) 張煥康，薛凱，劉全，趙可慶，顧曄，宋小樂(lè)，孫希才，余洪猛，康康老師教你如何做好顳肌瓣，耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，2021,(18)2021年10月13日1456
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 放療是鼻咽癌最主要根治性治療手段，一般放療結(jié)束鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)會(huì)明顯縮小，然而會(huì)有一部分病人放療后鼻咽部包括在鼻咽側(cè)壁、顱底海綿竇和翼腭窩處，以及頸部仍有較大的淋巴結(jié)。這時(shí)候該怎么辦？由于放療會(huì)有較強(qiáng)的延遲效應(yīng)，也就是說(shuō)：并不是放療結(jié)束，就沒(méi)有放療效果，反而放療后1-3個(gè)月，甚至有病人半年內(nèi)仍有效果。這能從很多病人放療結(jié)束后，放療反應(yīng)還會(huì)繼續(xù)加重當(dāng)中看出來(lái)。因此，我們會(huì)在放療后1個(gè)月以及3個(gè)月時(shí)候讓病人來(lái)門(mén)診復(fù)查，評(píng)估放療的后期效應(yīng)，剛放療結(jié)束退縮不好的病人，往往在這個(gè)時(shí)候腫瘤基本消退。哪怕、假如在放療3個(gè)月后仍有很明顯的病變殘留，我們會(huì)取一個(gè)活檢，如果證實(shí)有殘留，會(huì)行鼻咽部微創(chuàng)手術(shù)、頸部挽救手術(shù)來(lái)處理，這也能取得較好的效果。甚至，現(xiàn)在對(duì)于消退不好的病人，我們會(huì)建議放療后鞏固治療，進(jìn)一步提高療效。2021年09月17日4167
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