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羅東華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 鼻咽癌患者的治療離不開(kāi)放療和化療。 放療是鼻咽癌最重要的治療手段。這是由于兩個(gè)原因：一、鼻咽癌對(duì)于放射治療比較敏感；二、鼻咽的部位不在體表，在頭顱的深處，鼻咽周?chē)年P(guān)鍵器官也很多，比如腦干、眼球和口腔周?chē)袤w等，難以進(jìn)行根治性的手術(shù)，精準(zhǔn)的放療可以最大程度地殺傷癌細(xì)胞，同時(shí)又可以盡量避免對(duì)周?chē)鞴僭斐刹槐匾膿p傷?；熓潜茄拾┑闹匾o助治療手段。 鼻咽癌的治療離不開(kāi)鼻咽癌的分期。分期是根據(jù)腫瘤大小、位置、形態(tài)等危險(xiǎn)性因素對(duì)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)綜合性評(píng)估。 對(duì)于I期的鼻咽癌患者，單純使用放療就能取得很好的療效。對(duì)于II期患者，在放療基礎(chǔ)上要同時(shí)進(jìn)行2個(gè)~3個(gè)療程的化療，這被稱(chēng)為同步放化療，是鼻咽癌最為經(jīng)典的治療方式，治療后患者的10年生存率在80%以上。對(duì)于局部晚期的鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，可以選擇同步放化療或者在同步放化療前后增加2個(gè)~3個(gè)療程的化療。這被稱(chēng)作誘導(dǎo)化療或者輔助化療。醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的身體狀態(tài)及腫瘤情況，為患者選擇個(gè)體化的治療方案。 盡管隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，鼻咽癌患者的生存率有了較大的提高，但是仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)治療后的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，可以選擇手術(shù)治療或者二程放療或者姑息性的化療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性的患者，一般選擇以姑息性化療為主，適當(dāng)結(jié)合手術(shù)或者放療。近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，鼻咽癌的治療方式更新很快。新型靶向治療和免疫治療也為患者帶來(lái)了很多獲益。2021年04月20日
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許婷婷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 資料顯示全球范圍內(nèi)近一半鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）發(fā)生在中國(guó)[1]，因難以早期發(fā)現(xiàn)和診斷，超過(guò)八成患者初診時(shí)已經(jīng)為局部區(qū)域晚期（以下簡(jiǎn)稱(chēng)局晚期）。在二維放射治療時(shí)代，局晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是同期放化療[2] 。隨著調(diào)強(qiáng)放射治療（Intensity-modulated radiation therapy, IMRT）技術(shù)的進(jìn)步和普及，經(jīng)綜合治療的患者局部控制率可達(dá)90%以上[3-9]，然而對(duì)淋巴結(jié)負(fù)荷較大（N2-3）的患者，遠(yuǎn)處失敗率高的問(wèn)題仍然沒(méi)有得到顯著改善[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30-40%的N3患者治療后會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移[3,11]，并且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的高峰時(shí)間在3年之內(nèi)[10]。 從既往的研究中我們獲知，淋巴結(jié)負(fù)荷大的患者（尤其是N3）是局晚期鼻咽癌中的一個(gè)特殊群體，淋巴結(jié)最大徑大于6cm和伴鎖骨上轉(zhuǎn)移是兩個(gè)獨(dú)立預(yù)后因子。N3患者治療后遠(yuǎn)處失敗率高，生存時(shí)間短。Cheng等[12]發(fā)現(xiàn)3年DMFS率在N0-1、N2及N3亞組中分別為92%、84%和56%（P=0.003）。Liu等[13]的研究中N1-2患者的3年OS為85%，而在N3患者中則斷崖式下降至58%（P=0.046）。 放射治療作為一種局部治療的手段，對(duì)于降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用十分有限，因此，對(duì)于這一群體的患者而言，化療的參與顯得更為重要，如何選擇最佳的放化療綜合治療模式來(lái)最大程度上降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是值得探討的課題。輔助化療對(duì)大淋巴結(jié)負(fù)荷患者（N2-3）的潛在作用在于能進(jìn)一步消滅微轉(zhuǎn)移灶，從而降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率以及延遲轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間。然而兩項(xiàng)早年和一項(xiàng)近期開(kāi)展的關(guān)于輔助化療的隨機(jī)對(duì)照研究，均沒(méi)有獲得預(yù)期的結(jié)果。Rossi[14]等將229例患者隨機(jī)分為單純放療組和放療＋輔助化療組，經(jīng)6個(gè)周期的VCA（VCR, CTX, ADR）輔助化療方案，兩組RPS為（RT, 55.8％, RT + VCA, 57.7％, P =0.45），OS為（RT, 67.3％, RT + VCA, 58.5％, P =0.13），兩組治療失敗的情況相似，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占了治療失敗原因的50％，另一項(xiàng)研究中Chi等[15]入組157例IV期（M0）的患者，輔助化療方案為（DDP 20 mg/m2＋5-Fu 2200 mg/m2＋CF 120 mg/m2）×9個(gè)周期，放療＋輔助化療組和放療組5年OS和RFS分別為60.5％和54.5％（P=0.5）及49.5％和54.4％（P=0.38），輔助化療同樣沒(méi)有提高生存率。而馬駿教授的研究[16]將同期放化療作為對(duì)照組，研究組為同期+輔助化療，也是迄今為止最大的一項(xiàng)關(guān)于輔助化療的前瞻性III期研究，但遺憾的是，輔助化療組仍然沒(méi)有顯示出獲益。 事實(shí)上，作為金標(biāo)準(zhǔn)的同期放化療也并非對(duì)所有局晚期患者都是足夠的。來(lái)自香港的NPC-9901研究[17]入選的是T1-4N2-3M0患者，盡管對(duì)比單純放療，CCRT降低了局部復(fù)發(fā)率（92% vs 82%, P=0.005），但兩組的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率DMFS（76% vs 73%, P=0.47）和OS（78% vs 78%, P=0.97）均未顯示出差異。另一項(xiàng)臺(tái)灣的研究[18]中，腫瘤負(fù)荷大的高?；颊咄瑯游磸腃CRT中獲益（5年OS為55.8%和46.3%, P=0.176），但這組患者中低危亞群則獲益顯著（5年OS為83.2%和59.7%, P=0.004）。這些研究所存在的一個(gè)共同的問(wèn)題是沒(méi)有將患者根據(jù)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層。 不難理解，并非所有局晚期患者都會(huì)有相同的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)率，原發(fā)灶T3/4的失敗模式主要是局部復(fù)發(fā)，而頸部淋巴結(jié)N2/3的主要失敗模式才是遠(yuǎn)隔部位的轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為，將患者根據(jù)淋巴結(jié)負(fù)荷進(jìn)行分層后開(kāi)展研究將更有助于選擇出真正能從輔助治療中獲益的患者人群。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的回顧性分析結(jié)果顯示，早年采用二維放射治療時(shí)[19]，N3期患者單純放療療效差，較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，但在局部控制率方面并未表現(xiàn)出與綜合治療的差異；單純放療、同期放化療、誘導(dǎo)化療+同期放化療、同期放化療+輔助化療的5年總生存率分別為17%、51%、68%、71%（χ2=15.44, P=0.001），無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為83%、77%、88%、93%（χ2=2.34, P=0.505），無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為17%、54%、72%、80%（χ2=19.28, P=0.000）。對(duì)N3期患者而言，局部失敗并非影響生存率的主要原因，提高化療強(qiáng)度對(duì)降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率價(jià)值肯定，并有轉(zhuǎn)化為總生存率獲益的優(yōu)勢(shì)。多因素分析提示T分期、N分期及治療方式均為OS及MFS預(yù)后因素，T分期、治療方式為DFS預(yù)后因素，而T分期為RFS預(yù)后因素。隨著IMRT的普及，局控率得到進(jìn)一步改善，因而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為當(dāng)前鼻咽癌治療失敗主要原因，尤其是N3期患者，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并未得到任何改善。項(xiàng)目申請(qǐng)人進(jìn)一步的分析結(jié)果顯示，在IMRT時(shí)代，輔助化療顯著改善了N3患者的4年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（67.0%和80.3%, HR 0.413, 95% CI 0.194-0.881, p=0.022），并轉(zhuǎn)化為了總生存率的獲益（70.1%和85.6%, HR 0.398, 95% CI 0.187-0.848, p=0.017），且采用TPF和GP方案有優(yōu)于傳統(tǒng)的PF方案的趨勢(shì)（89.3%，86.8%和71.6%, P=0.157），而輔助化療完成的周期數(shù)則與療效無(wú)顯著的相關(guān)性[20]。我們認(rèn)為，為降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，輔助化療對(duì)于N3期鼻咽癌是必要的。但以上結(jié)果均來(lái)自于回顧性數(shù)據(jù)，患者的選擇難免存在主觀偏移，且除輔助化療以外的其他治療模式種類(lèi)不統(tǒng)一，使得研究結(jié)論存在較多地不確定性，亟需通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)予以驗(yàn)證。既往的研究顯示，多藥聯(lián)合靜脈輔助化療毒性反應(yīng)較大，患者的耐受性不佳，在INT0099研究中[1]，輔助化療的完成率僅為55%，而馬駿教授的研究中[16]完成率也僅為63%，完成率低將導(dǎo)致其價(jià)值被低估。而維持治療的作用在于可在腫瘤負(fù)荷達(dá)最小時(shí)繼續(xù)增加細(xì)胞殺傷作用，減少微轉(zhuǎn)移灶在局部定植的可能性，盡可能以及延長(zhǎng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間及降低其出現(xiàn)的幾率。尤以單藥維持化療能兼顧毒性以及療效，將有望改善高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后。然而在鼻咽癌中，維持治療能否確切地降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及最佳的維持治療方案目前沒(méi)有共識(shí)。Zhang等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[21]，N3期鼻咽癌同步放化療后采用替吉奧維持3年OS,DMFS,LRC和PFS分別為 86.4%,84.1%,97.7%和81.8%，顯著優(yōu)于歷史數(shù)據(jù)。無(wú)獨(dú)有偶，臺(tái)灣的回顧性研究[22]同樣發(fā)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)＞6cm；鎖骨上窩轉(zhuǎn)移；顱底/顱內(nèi)侵犯+頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移；頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移伴最大徑4cm以上的高?；颊卟捎每诜婕臃S持治療亦可顯著改善OS和DMFS，甚至治療后EBV-DNA轉(zhuǎn)陰的患者采用維持治療仍有獲益。相較于氟尿嘧啶類(lèi)藥物，吉西他濱在初治或復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌一線(xiàn)化療中的價(jià)值更為確切[23-25]，可顯著改善生存，而采用吉西他濱維持治療在其他腫瘤中已有先例，Brodowicz等[26]的研究中共352例IIIB/IV 期NSCLC隨機(jī)接受吉西他濱單藥（1250mg/m2 d1,8，每21天為一周期）維持化療或是最佳支持治療，兩組TTP分別為6.6月和5月（P<0.001），但兩組OS無(wú)差別（P=0.195），維持組未顯著增加3/4級(jí)毒性反應(yīng)。另一項(xiàng)肺癌III期隨機(jī)研究[27]更進(jìn)一步比較了完成4周期一線(xiàn)GP（吉西他濱+DDP）方案化療后最佳支持治療、連續(xù)性（吉西他濱）維持治療和轉(zhuǎn)換性（厄洛替尼）維持治療間的差異，最終結(jié)果表明PFS無(wú)論是連續(xù)性（吉西他濱）維持治療組(中位時(shí)間, 3.8月vs1.9月; HR=0.56; 95%CI, 0.44-0.72; P<0.001)還是轉(zhuǎn)換性（厄洛替尼）維持治療組(中位時(shí)間, 2.9月vs 1.9月; HR=0.69; 95%CI, 0.54-0.88; P=0.003)均較最佳支持治療組有顯著提高,且毒性反應(yīng)可耐受。因此對(duì)N3期鼻咽癌患者在標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療+同期放化療基礎(chǔ)上采用吉西他濱單藥維持化療將很有希望通過(guò)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高總生存率。參考文獻(xiàn)1. 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劉洪波主任醫(yī)師 駐馬店市第一人民醫(yī)院 腫瘤放療科 目前手術(shù)，放療，化療仍然是腫瘤最主要的三種治療方法，手術(shù)大家都比較了解，但是放療和化療大家知道的就比較少，尤其是腫瘤哪種情況是可以采取放療或化療的，二者有什么區(qū)別，有什么優(yōu)點(diǎn)，弊端等等，那么下邊我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)放療和化療有哪些區(qū)別？1、含義不同放療全稱(chēng)是放射治療，通俗點(diǎn)說(shuō)就是烤電，是用各種不同能量的射線(xiàn)照射癌癥，以抑制和殺滅癌細(xì)胞的一種治療方法。放療可單獨(dú)使用，也可與手術(shù)，化療等配合。作為綜合治療的一部分，以提高癌癥的治愈率。在手術(shù)前先作一段放療使癌癥體積縮小些，便可使原來(lái)不能手術(shù)的患者爭(zhēng)取到手術(shù)的機(jī)會(huì)，對(duì)晚期癌癥則可通過(guò)姑息性放療達(dá)到緩解壓迫、止痛等效果。癌癥化療是應(yīng)用化學(xué)藥物(包括內(nèi)分泌藥物)治療惡性癌癥?？拱┧幬镞M(jìn)入體內(nèi)后很快分布到全身，既可殺滅局部的癌癥也可殺滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌癥，因此化療是一種全身治療?；煹男ЧQ于癌癥的類(lèi)型和病況：有的可治愈，更多的是抑制癌癥生長(zhǎng)和擴(kuò)散?；熓悄承┌┌Y唯一可選擇的治療方法，更多情況下化療是與手術(shù)切除和放療相配合。2、放療和化療可以同步進(jìn)行嗎？有些腫瘤需要同步放化療，有些不可以。放療與化療是否同時(shí)進(jìn)行，要基于療效和毒副作用進(jìn)行判斷。如果兩者同步進(jìn)行，療效疊加、毒副作用可耐受，就可以組合；否則就不能同時(shí)進(jìn)行。比如我國(guó)常見(jiàn)的腫瘤：鼻咽癌，多數(shù)病人要同時(shí)進(jìn)行放化療；食管癌、肺癌、直腸癌、胃癌，一般也進(jìn)行術(shù)前同步放化療。3、先手術(shù)還是先放療？放療和手術(shù)的順序選擇，不僅取決于治療目的和規(guī)范，也有著很強(qiáng)的個(gè)體化，醫(yī)生會(huì)為患者量身訂做最合適的治療方案，從而讓治療的療效最好、毒副作用最少。4、放療的優(yōu)勢(shì)是什么？1、放療適用范圍廣泛，幾乎可用于全身各部位的腫瘤。2、對(duì)接受治療的患者自身?xiàng)l件要求不高：很多年齡大、體質(zhì)差、既往已經(jīng)多次手術(shù)等原因不能耐受其他治療的患者仍可接受放療。3、療效確切，方法可靠，既可單獨(dú)應(yīng)用，也可以與手術(shù)、化療聯(lián)合應(yīng)用。4、治療過(guò)程簡(jiǎn)便，治療時(shí)痛苦小，不必須住院治療，易被患者接受。5、治療副作用相對(duì)較小，可以避免手術(shù)造成的麻醉意外、輸血反應(yīng)、術(shù)后感染或化療造成的脫發(fā)、嘔吐等副反應(yīng)。6、為非創(chuàng)傷性治療，早期腫瘤的單純根治性放療在消滅腫瘤的同時(shí)，可以保留器官的生理功能。7、術(shù)前放療可以在不影響手術(shù)的前提下提高手術(shù)的切除率，在不影響療效的前提下提高器官的保存率；術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。2021年02月25日1537
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 問(wèn)題1：什么是鼻咽癌放療后壞死？:是指鼻咽癌放療后，放射線(xiàn)在殺死鼻咽部顱底區(qū)域腫瘤的同時(shí)，也造成鼻咽部黏膜、肌肉、筋膜甚至骨質(zhì)的壞死，產(chǎn)生局部潰瘍，腐?。ㄒ?jiàn)圖五），經(jīng)久不愈，甚至可能爛穿頸內(nèi)動(dòng)脈，造成致死性的大出血。圖一，上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科張維天復(fù)發(fā)性 鼻咽癌質(zhì)子重離子治療2年余，A，核磁共振見(jiàn)鼻咽部壞死，C，內(nèi)鏡下見(jiàn)黏膜完好問(wèn)題2:鼻咽癌放療后壞死的發(fā)生率？何時(shí)發(fā)生？初發(fā)鼻咽癌的首程放療后鼻咽部壞死發(fā)生率在6-10%左右。如果不幸，鼻咽癌復(fù)發(fā)，采取再次放療治療復(fù)發(fā)病灶，即二程放療，鼻咽部壞死發(fā)生率可以高達(dá)30%以上。發(fā)生時(shí)間不確定，可以在放療后數(shù)月到數(shù)年。問(wèn)題3:質(zhì)子重離子放療，是否能完全避免鼻咽部的壞死發(fā)生？鼻咽部壞死是鼻咽癌放療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不同的放療方式均可能引起鼻咽部壞死，質(zhì)子重離子放療可能改善頜面壞死的發(fā)生，但在鼻咽部壞死方面，也面臨著該問(wèn)題。而二程放療，采用質(zhì)子重離子放療，同樣會(huì)引起鼻咽部顱底區(qū)域嚴(yán)重的壞死。問(wèn)題4:放療后鼻咽部壞死有哪些癥狀？主要表現(xiàn)為膿鼻涕膿痰多，咽部異物感、鼻部口腔的惡臭、身體乏力疲憊、貧血，晚期有大出血，表現(xiàn)為口鼻的大出血，即鼻出血或者大口的嘔血。問(wèn)題5:放療后鼻咽部壞死發(fā)生同哪些因素有關(guān)？同當(dāng)時(shí)鼻咽癌腫瘤的大小、分期、部位、年齡、是否患有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況、感染狀況、放射劑量、采用的放療方式都有關(guān)系。問(wèn)題6:放療后鼻咽部壞死會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生哪些影響？（1）壞死并發(fā)局部的感染，局部會(huì)定植大量的耐藥菌，進(jìn)一步侵蝕局部的組織；（2）壞死會(huì)侵蝕局部的骨膜筋膜，會(huì)產(chǎn)生頭痛，表現(xiàn)為后腦勺、頸項(xiàng)部或者頜面部疼痛；（3）壞死會(huì)侵蝕顱底的骨質(zhì)，產(chǎn)生骨髓炎，加重頭疼，并且多種耐藥菌厭氧菌定植（4）壞死會(huì)侵蝕鼻腔顱底的大血管，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈，造成致死性大出血。（5）壞死伴發(fā)的感染以及壞死組織所釋放的毒素會(huì)嚴(yán)重消耗患者的身體，造成電解質(zhì)紊亂，貧血，低蛋白血癥，真正的成為一個(gè)病人。（6）壞死可能會(huì)爛穿顱底的硬腦膜，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)，引起嚴(yán)重的腦膜炎、高熱，嚴(yán)重可引起顱內(nèi)的膿腫導(dǎo)致死亡。（7）壞死可能會(huì)侵蝕顱神經(jīng)，造成聲音嘶啞、伸舌頭偏斜、吞咽障礙、肺炎、面部麻木等圖三，壞死侵蝕后顱窩腦膜以及頸靜脈孔，造成后組顱神經(jīng)癱瘓，吞咽發(fā)聲功能受損。該患者，經(jīng)過(guò)我們的治療，壞死已經(jīng)遏制，隨訪(fǎng)一年，無(wú)進(jìn)展。問(wèn)題7:放療后鼻咽部壞死是否會(huì)導(dǎo)致個(gè)體死亡？為什么？放療后鼻咽部壞死會(huì)引起個(gè)體死亡。其主要通過(guò)如下幾種方式：一、壞死侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈，引起致死性大出血，表現(xiàn)為口鼻流血（嘔血），每次出血量在1000毫升左右。這是鼻咽癌患者死亡的主要原因二、壞死造成的身體的消耗引起的電解質(zhì)紊亂、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、貧血致死三、壞死侵蝕顱神經(jīng)，造成的顱神經(jīng)癱瘓，而引起的吸入性肺炎，心肺衰竭而死。需要強(qiáng)調(diào)，這里，壞死導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈大出血是最致命性的，來(lái)勢(shì)洶洶，猝然發(fā)生，嚴(yán)重致死，最需要引起重視。問(wèn)題8:放療后鼻咽部壞死如何診斷？診斷不難。只要根據(jù)相關(guān)鼻咽癌病史，檢查鼻咽部核磁共振或者鼻咽鏡即可診斷。關(guān)鍵是患者在鼻咽癌治療后隨訪(fǎng)期間要定期及時(shí)復(fù)診。這是很難的。因?yàn)楸茄拾嫫谙鄬?duì)長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期患病，整個(gè)家庭以及個(gè)人被這個(gè)疾病拖累，已經(jīng)很疲憊，有懈怠，有鴕鳥(niǎo)心態(tài)，諱疾忌醫(yī)，可能會(huì)延誤診治。問(wèn)題9:如果發(fā)生了鼻咽癌放療后的大出血，如何及時(shí)救治？這是非常危險(xiǎn)的情景，搶救刻不容緩。我們團(tuán)隊(duì)是這樣完成的：（1）第一步，我們組建了由耳鼻喉科醫(yī)師、放療科醫(yī)師以及血管介入科醫(yī)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，依托上海六院急診科，24小時(shí)可以接診此類(lèi)病人；（2）鼻咽癌放療后大出血來(lái)我急診后，首先耳鼻喉科醫(yī)師接診，進(jìn)行鼻腔填塞，進(jìn)行止血；（3）隨后將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室，維護(hù)生命體征，糾正失血性休克；（4）同時(shí)血管介入科醫(yī)師評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈受累狀況，爭(zhēng)取在第一時(shí)間，通過(guò)介入方法栓塞或者動(dòng)脈支架保護(hù)受侵蝕的頸內(nèi)動(dòng)脈（5）病人穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入耳鼻喉科病房，調(diào)整全身狀況，進(jìn)行鼻咽部壞死組織的清理以及局部的換藥，使患者逐步擺脫壞死所造成的電解質(zhì)紊亂、貧血低蛋白等狀態(tài)。（6）同時(shí)，同腫瘤放療科密切協(xié)作，排除局部壞死組織是否同時(shí)伴有腫瘤的復(fù)發(fā)，局部淋巴結(jié)的狀況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移圖四，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈受壞死侵蝕破壞出血，給予動(dòng)脈栓塞。問(wèn)題10，對(duì)于發(fā)生有鼻咽部壞死的病人，你們?nèi)绾沃委煟渴紫?，?duì)于鼻咽部壞死，已經(jīng)越來(lái)越引起相關(guān)醫(yī)師的重視。很多病人，在黏膜壞死和肌肉壞死的階段就被介紹到我們團(tuán)隊(duì)來(lái)治療，取得了良好的療效，遏制了其中一部分病人，進(jìn)展到骨壞死，發(fā)生致死性大出血或者侵蝕顱神經(jīng)的程度其次，患者來(lái)就診后，我們首先要排除其有局部的復(fù)發(fā)，也就是是否既有壞死，同時(shí)還存在有癌組織第三．我們會(huì)根據(jù)他壞死的程度，評(píng)估壞死的深度，同重要血管（頸內(nèi)動(dòng)脈）和神經(jīng)（頸靜脈孔區(qū)的后組顱神經(jīng)）的關(guān)系。如果頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)被侵蝕，將根據(jù)程度，進(jìn)行血管閉塞栓塞或者血管內(nèi)支架保護(hù)。第四，在保護(hù)血管的基礎(chǔ)上，我們將盡早進(jìn)行壞死組織的清理，即所謂的刮骨療毒。減輕腐肉、壞死組織對(duì)身體的毒害。問(wèn)題11:針對(duì)放療后顱底壞死灶的清理手術(shù)都有哪些獲益、風(fēng)險(xiǎn)？獲益：針對(duì)鼻咽顱底壞死病灶的清理，是促進(jìn)患者痊愈、全身狀態(tài)康復(fù)的必要手段。該清除手術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行，要比較徹底的清除壞死的黏膜、筋膜、肌肉甚至是壞死的骨質(zhì)。這些壞死的組織，在人體內(nèi)，尤其是鼻咽顱底區(qū)域，會(huì)嚴(yán)重影響人的健康，引起多種毒性反應(yīng)，造成難以忍受的頭痛、口鼻的惡臭、大出血、貧血、低蛋白等狀態(tài)。清理了壞死組織后，患者的總體狀況好轉(zhuǎn)。食欲提升，貧血改善，電解質(zhì)紊亂正常，頭痛減輕或者消失。壞死組織不再繼續(xù)發(fā)展進(jìn)而威脅大血管?？傊?，顱底壞死的清理手術(shù)是此類(lèi)病人的救命手術(shù)，可以將他們從死亡線(xiàn)上拉回來(lái)。風(fēng)險(xiǎn)：由于鼻咽顱底區(qū)域的壞死組織常常同顱底腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈以及重要器官關(guān)系密切，因此，該壞死清理手術(shù)也有可能會(huì)引起本來(lái)已經(jīng)脆弱的這些腦膜或者血管或者神經(jīng)損傷的可能，因此，進(jìn)行此類(lèi)“刮骨療毒”的手術(shù)，要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生中完成，對(duì)于各種可能發(fā)生的情況，要心中有數(shù)有數(shù)，要有預(yù)案要有臨場(chǎng)的補(bǔ)救措施。問(wèn)題12：哪些情況會(huì)影響放療后顱底壞死灶的清理手術(shù)的效果？從我們的經(jīng)驗(yàn)看，首先，針對(duì)放療后顱底壞死，還是要早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。如果壞死范圍過(guò)大，已經(jīng)廣泛地侵犯斜坡巖骨，甚至已經(jīng)侵透硬腦膜，此時(shí)，治療起來(lái)極其棘手。第二，患有糖尿病，血糖控制不佳，如果發(fā)生壞死，病情發(fā)展快，難以遏制。問(wèn)題13；在顱底壞死灶的清理手術(shù)之后，你們團(tuán)隊(duì)還會(huì)給予哪些輔助治療？在清理后，我們會(huì)在局部覆蓋或填塞防腐材料，阻遏細(xì)菌的滋生；應(yīng)用敏感的抗生素；給予抗氧化治療；定期鼻咽部換藥，在壞死逐步遏制后，可以選擇局部帶血管的黏膜版或者肌肉瓣修復(fù)缺損，或者其局部的再生的健康肉芽逐步填充缺損問(wèn)題14:此類(lèi)患者在壞死被遏制后轉(zhuǎn)歸如何？會(huì)遺留后遺癥嗎？此類(lèi)患者，尤其是經(jīng)過(guò)首程放療發(fā)生壞死的患者，病情相對(duì)較輕，治療效果較好；而對(duì)于再程（鼻咽癌復(fù)發(fā)再放療）放療的患者，病情往往比較重，兇險(xiǎn)，治療比較棘手，會(huì)發(fā)生同再程放療或者壞死密切相關(guān)的并發(fā)癥，如大腦顳葉的壞死軟化；顱神經(jīng)癱瘓，吞咽困難，聲音嘶啞，長(zhǎng)期需要胃管進(jìn)食。問(wèn)題15:是否有治療成功的病例？有的。舉例1，及時(shí)的頸內(nèi)動(dòng)脈的栓塞避免發(fā)生致死性大出血，定期的鼻咽部壞死病灶的清除使他康復(fù)命保住，但是遺留有吞咽障礙，他目前在堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，已經(jīng)能夠拔除鼻飼管，而應(yīng)用間歇性口胃管進(jìn)食。不管怎么說(shuō)，一個(gè)家庭保持完整了。駱先生，男，35歲，鼻咽癌，放療后兩年后復(fù)發(fā)，再次質(zhì)子重離子放療，之后定期復(fù)查半年左右，發(fā)現(xiàn)鼻咽部有壞死，位于鼻咽深部，鼻咽的表面黏膜完整。但是，壞死已經(jīng)侵蝕咽鼓管、巖骨，接近頸內(nèi)動(dòng)脈；當(dāng)時(shí)我們提議他，可以行經(jīng)過(guò)鼻腔的壞死病灶清理，他拒絕了，但是同意定期復(fù)查；很快，到了十一假期前，他覺(jué)得頭痛有加劇，有聲音嘶啞，再次來(lái)診，我們檢查核磁共振發(fā)現(xiàn)壞死灶已經(jīng)有侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈，建議他立即進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈的栓塞或者是支架保護(hù)。他考慮后在十一長(zhǎng)假后進(jìn)行了動(dòng)脈栓塞首先避免了血管破裂可致的大出血，然后進(jìn)行了壞死病灶的清理。在一個(gè)月后，他逐步恢復(fù)健康出院。目前在吞咽康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行間歇口胃管進(jìn)食。已經(jīng)拔出了鼻飼管，現(xiàn)在可以回歸社會(huì)回歸家庭了。圖五，手術(shù)前鼻咽部壞死，可見(jiàn)鼻咽部壞死組織堆積，大量膿苔，邊緣有肉芽生長(zhǎng)。圖六，手術(shù)換藥清理治療后壞死去除，恢復(fù)正常黏膜。舉例2，鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)再次放療后鼻咽壞死大出血成功搶救?；颊?，女，45歲，鼻咽癌復(fù)發(fā)后再次放療后10個(gè)月大出血。在江蘇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急填塞后來(lái)我院，按照預(yù)案，在急診輸血糾正休克，影像介入科進(jìn)行血管造影，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈備侵蝕，第二天行動(dòng)脈栓塞。患者被從死亡線(xiàn)上拉回來(lái)。在住院期間，其電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥，總體狀況始終不能恢復(fù)，我們考慮這些都同她鼻咽顱底區(qū)域的壞死病灶相關(guān)。我們給她進(jìn)行了鼻咽顱底壞死病灶的清理，發(fā)現(xiàn)壞死組織廣泛，已經(jīng)完全侵蝕破壞頸內(nèi)動(dòng)脈，多虧及時(shí)栓塞，否則患者早已犧牲了。換藥清理后，在幾天內(nèi)，患者的電解質(zhì)恢復(fù)正常，貧血改善，食欲提升，全身狀況明顯改善，可以下床散步。問(wèn)題16:是否能總結(jié)一下放療后鼻咽部壞死的診治？放療后鼻咽部壞死多發(fā)生在復(fù)發(fā)鼻咽癌接受二次放療的患者，發(fā)生比例可達(dá)30%-40%。其主要癥狀是鼻腔口腔的惡臭以及致死性的口鼻大出血。是鼻咽癌死亡的主要原因。針對(duì)此類(lèi)患者，在排除腫瘤復(fù)發(fā)后要積極治療壞死，主要是要明確判斷壞死對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈的影響，及時(shí)用動(dòng)脈支架保護(hù)受到侵蝕的血管或者栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈。如果血管受到侵蝕還不嚴(yán)重（還沒(méi)有兵臨城下）則盡早進(jìn)行頸鼻的鼻咽顱底壞死病灶清除手術(shù)，這樣可以遏制壞死的進(jìn)一步發(fā)展。然后通過(guò)全身支持療法、抗氧化、抗感染以及局部帶血管組織瓣的xi修復(fù)，促進(jìn)局部愈合。總之，放療后鼻咽部壞死是鼻咽癌治療后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是雪上加的霜，需要專(zhuān)業(yè)的治療，改善、控制后可以挽救患者的生命，提高生活質(zhì)量。Wwen2021年02月20日6235
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李剛主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌的靶向藥物有獲準(zhǔn)的西妥昔單抗，國(guó)內(nèi)有尼妥珠單抗（泰欣生），但是這些都是靶向EGFR蛋白過(guò)表達(dá)的蛋白大分子藥物，而且一般是和化療聯(lián)合使用，對(duì)于使用這些靶向藥物耐藥的鼻咽癌患者，是否有必要去檢查基因突變情況，進(jìn)行跨適應(yīng)癥用藥呢？目前為止的研究數(shù)據(jù)如何，本帖主要來(lái)回答這些問(wèn)題。 鼻咽癌概述鼻咽癌是人體的鼻咽組織的細(xì)胞發(fā)生惡性病變，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控的一種疾病。鼻咽位于咽（喉部）的上面，鼻子的后面。咽（喉部）是一個(gè)大約5英寸長(zhǎng)的空心管，咽開(kāi)始于鼻的后面，終止于氣管和食管（通向胃部）?？諝馔ㄟ^(guò)咽進(jìn)入肺部，如果是食物則是通過(guò)咽進(jìn)入食管。鼻咽的每一側(cè)有開(kāi)口通往耳朵。鼻咽癌最常見(jiàn)的類(lèi)型是發(fā)生于鼻咽部的鱗狀上皮細(xì)胞。 鼻咽癌好發(fā)于中國(guó)南部及東南亞地區(qū)，具有一定的地理聚集性，世界衛(wèi)生組織材料顯示，40%的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)。在幾乎所有低分化及未分化鼻咽癌中發(fā)現(xiàn)了EB病毒的存在，即EB病毒感染是鼻咽癌的發(fā)病原因之一，EB病毒被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）定為I類(lèi)致癌原。 目前，早期鼻咽癌的局部控制率達(dá)到90%以上，但中晚期鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)30%。 鼻咽癌的常規(guī)治療鼻咽癌的治療方案是依據(jù)其原發(fā)灶位置、以及其擴(kuò)散程度。兒童鼻咽癌患者的治療措施與成人的很大部分上是相同的。 0-I期鼻咽癌患者，一般采取放射治療。有時(shí)會(huì)對(duì)病灶周?chē)牧馨徒Y(jié)進(jìn)行預(yù)防性放射治療，避免漏檢的腫瘤細(xì)胞發(fā)展。 II、III、IVA和IVB期鼻咽癌，被診斷為這些期別的鼻咽癌，往往意味著腫瘤細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)散，患者一般接受放化療（化療的同時(shí)對(duì)病灶和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行放療）?；煹乃幬镏饕琼樸K，有時(shí)配合一些其他的化療藥物，如5-FU。多數(shù)研究已經(jīng)證明放化療比單獨(dú)的放射治療能延長(zhǎng)患者的生存期。但是化療也導(dǎo)致產(chǎn)生一些副作用，影響患者的生活質(zhì)量，因此使用化療藥物時(shí)，需要做權(quán)衡。假如治療后，腫瘤仍在淋巴結(jié)上，則可以使用手術(shù)移除這些淋巴結(jié)。 IVC期鼻咽癌患者，這一期別的患者的癌細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，一般很難治愈。一般的治療措施是使用順鉑為基礎(chǔ)的化療，假如化療后沒(méi)有診斷的癌細(xì)胞了，則對(duì)鼻炎和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行放療以殺死殘留的癌細(xì)胞。有時(shí)會(huì)同時(shí)采取放化療。如果化療后仍可以檢測(cè)出腫瘤的痕跡，則需要更換化療藥物，有時(shí)化療聯(lián)合靶向藥物西妥昔單抗（愛(ài)必妥）也是一個(gè)選擇。 鼻咽癌的復(fù)發(fā)對(duì)于早期鼻咽癌患者，雖然放療仍然是主要的治療手段，然而超過(guò)30%的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前對(duì)于遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的患者主要給予姑息治療。復(fù)發(fā)后的總體生存率普遍較低，平均生存時(shí)間在7.2-22個(gè)月。 鼻咽癌的復(fù)發(fā)可能是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)是指肺或骨上的復(fù)發(fā)。根據(jù)復(fù)發(fā)的位置和程度來(lái)采取不同的治療措施。在選擇治療措施時(shí)會(huì)考慮患者的健康情況，比較重要的是理解治療的目標(biāo)，是減緩腫瘤生長(zhǎng)、治愈腫瘤、還是減輕癥狀，綜合考慮治療目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇治療方案。 必要時(shí)采取進(jìn)一步的化療，如果化療不能再起作用，則可以考慮使用一種免疫點(diǎn)檢查抑制劑，PD-1藥物（Keytruda）。 假如腫瘤不能被治愈，進(jìn)一步的治療是用于減緩腫瘤的生長(zhǎng)，或者緩解癥狀以改善生活質(zhì)量。比如腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散至脊柱，則放射這一區(qū)域，有助于減緩?fù)纯?，減少進(jìn)一步的并發(fā)癥。盡管擴(kuò)散的晚期鼻咽癌很難治愈，但是有多種方法和策略可以減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。 鼻咽癌相關(guān)的遺傳突變 基因突變是腫瘤產(chǎn)生的根本原因，因此鼻咽癌也有基因突變，也有異常的信號(hào)異常，我們來(lái)看一下鼻咽癌相關(guān)分子信號(hào)通路、靶向治療措施。 上面很多藥物和信號(hào)通路我們是不熟悉的，不過(guò)也無(wú)需鉆研那么透，只需要關(guān)注鼻咽癌的臨床數(shù)據(jù)即可，而且腫瘤的發(fā)生、發(fā)展涉及到多個(gè)信號(hào)通路，在多個(gè)通路使用藥物未來(lái)也注定是一種趨勢(shì)。 我們來(lái)看一下鼻咽癌的遺傳突變情況，需要了解的是，其他腫瘤類(lèi)型都不像是肺腺癌那樣，EGFR基因突變頻率如此之高，很多腫瘤的基因突變形式是非常分散的，不僅僅是DNA的突變，還包含基因拷貝數(shù)的擴(kuò)增上。鼻咽癌也是這種情況。 鼻咽癌的遺傳學(xué)突變和頻率上面這張圖是發(fā)表在Nature Genetics雜志上的一篇研究論文，研究者對(duì)128個(gè)鼻咽癌患者進(jìn)行全外顯子組測(cè)序，揭示出的遺傳學(xué)改變，從上面這個(gè)圖可以看出鼻咽癌的遺傳學(xué)突變種類(lèi)很多，涉及到染色質(zhì)修飾、細(xì)胞周期轉(zhuǎn)化、細(xì)胞吞噬（就是剛獲得諾貝爾獎(jiǎng)的那個(gè)細(xì)胞生物學(xué)功能）。 但是沒(méi)有任何一個(gè)基因突變頻率很高，而且多數(shù)基因都是不怎么常見(jiàn)的。在其他腫瘤類(lèi)型見(jiàn)到的遺傳學(xué)改變有PIK3CA、ERBB3、KRAS、NRAS等，而且頻率不是很高。 所以對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)，找到突變，進(jìn)行跨適應(yīng)癥用藥的思路需慎重，因?yàn)榧幢闶菧y(cè)也多數(shù)是測(cè)到圖上的這些突變，而且上面的多數(shù)基因突變是沒(méi)有藥物的。推薦的是使用免疫組化的方法，檢測(cè)下EGFR、MET、VEGF等蛋白的表達(dá)水平。 當(dāng)然也不能完全否定，如果是PIK3CA的激活突變，可能會(huì)推薦mTOR抑制劑，KRAS或NRAS的則可能會(huì)推薦MEK抑制劑，不過(guò)這些頻率都很低（小于5%）。 分子靶向治療頭頸部腫瘤及鼻咽癌最初使用單一的靶向藥物，主要用于復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的治療，但療效欠佳，且患者較難獲得完全緩解，平均腫瘤進(jìn)展期為3-4個(gè)月。靶向治療聯(lián)合化療藥物治療使得患者總體生存期達(dá)8-12個(gè)月。 1.表皮生長(zhǎng)因子靶點(diǎn) 表皮生長(zhǎng)因子的過(guò)度表達(dá)（可以使用免疫組化檢測(cè)到），則往往與局部區(qū)域病灶控制不好相關(guān)，EGFR等表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)可能在鼻咽癌發(fā)病機(jī)制中起重要的作用。 鼻咽癌的EGFR表達(dá)低于頭頸腫瘤，但仍在80%以上（可用免疫組化檢測(cè)），在非角化型鼻咽癌組織中表達(dá)率達(dá)90%以上，EGFR的高表達(dá)與鼻咽癌不良預(yù)后密切相關(guān)。 西妥昔單抗（愛(ài)必妥） 第一種針對(duì)于此的靶向藥物是西妥昔單抗（愛(ài)必妥），一項(xiàng)多中心研究中，60例經(jīng)過(guò)多種藥物化療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者中，合用西妥昔單抗和順鉑，部分緩解率為11.7%，病情穩(wěn)定率為48.3%，70%的患者平均病情進(jìn)展期為2.7個(gè)月，30%的患者試驗(yàn)前分別接受了一種或多種化學(xué)藥物治療。這種治療方案能將3-4級(jí)白血病及血小板減少癥發(fā)生率分別控制在5%和10%。西妥昔單抗已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于治療鼻咽癌。 常規(guī)運(yùn)用西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療數(shù)據(jù)表明，30例III期及IV期鼻咽癌患者中，運(yùn)用西妥昔單抗聯(lián)合順鉑和調(diào)強(qiáng)放療，無(wú)進(jìn)展生存期達(dá)2年者為86.5%，但3-4級(jí)皮炎發(fā)生率達(dá)87%，3級(jí)放射性皮炎發(fā)生率為20%。 尼妥珠單抗（泰欣生） 尼妥珠單抗也是靶向EGFR的蛋白大分子藥物，2010年NCCN中國(guó)版頭頸部腫瘤實(shí)踐指南已將尼妥珠單抗作為聯(lián)合放療治療鼻咽癌的方案之一。 扎魯木單抗（Zalutumumab） 尼妥珠單抗也是靶向EGFR的蛋白大分子藥物，2010年NCCN中國(guó)版頭頸部腫瘤實(shí)踐指南已將尼妥珠單抗作為聯(lián)合放療治療鼻咽癌的方案之一。 帕尼單抗 帕尼單抗也是靶向EGFR的蛋白大分子藥物，研究顯示化療聯(lián)合帕尼單抗未能顯著改善657例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者總生存時(shí)間（11個(gè)月vs 9個(gè)月）。但是帕尼單抗無(wú)進(jìn)展生存期顯著長(zhǎng)于單純化療組（5.8個(gè)月vs 4.6個(gè)月）。有效率也顯著高于單純化療組，但沒(méi)有增加不良反應(yīng)率?？傊聊釂慰鼓芨纳苹颊叩腜FS和ORR。 吉非替尼（易瑞沙） 在香港，吉非替尼已被運(yùn)用于鼻咽癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者臨床試驗(yàn)的第二階段，兩項(xiàng)臨床研究中，給予鼻咽癌患者500mg/天吉非替尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者病情未得到緩解。不過(guò)另一項(xiàng)研究表明，有1例患者病情穩(wěn)定超過(guò)8個(gè)月。且與血漿EB病毒水平下降有關(guān)。 2.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子靶點(diǎn) 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A（VEGF-A）的高表達(dá)與頭頸鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后不良有關(guān)，研究表明VEGF在67%的鼻咽癌患者中過(guò)表達(dá)。VEGFR通過(guò)誘導(dǎo)血管生長(zhǎng)，在鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中起主要作用，VEGF在鼻咽癌中的表達(dá)與腫瘤的血管生成及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，抗血管生成療法已在鼻咽癌臨床前試驗(yàn)中得到了一定的驗(yàn)證。 貝伐單抗（安維?。? 一項(xiàng)多中心的臨床II期研究發(fā)現(xiàn)，局部晚期鼻咽癌患者標(biāo)準(zhǔn)放化療過(guò)程中，加入貝伐單抗能延緩亞臨床鼻咽癌病情進(jìn)展。這一治療方案并不會(huì)引起3-4級(jí)患者的出血，46例患者中，僅有9例出現(xiàn)了因治療引起的出血。平均2.5年隨訪(fǎng)時(shí)間中，2年局部無(wú)進(jìn)展生存率為83.7%，2年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為90.8%，2年無(wú)進(jìn)展生存率為74.7%，2年總體生存率為90.9%。貝伐單抗在PFS、OS上皆顯示出一定優(yōu)勢(shì)。 舒尼替尼（索坦） 舒尼替尼是多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制VEGFR1-3受體及其他血管生成受體。試驗(yàn)患者至少先使用過(guò)一種順鉑類(lèi)藥物治療無(wú)效，且出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。試驗(yàn)的患者臨床癥狀得到緩解，但由于13例受試者中9例出現(xiàn)嚴(yán)重的上消化道出血，2例出血或吐血，可能是腫瘤靠近主要血管或過(guò)高計(jì)量的放射治療有關(guān)。 索拉菲尼（多吉美） 在一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)中，受試患者服用索拉菲尼400mg，每天2次，患者主要是先前治療復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的頭頸鱗狀細(xì)胞癌或鼻咽癌患者，結(jié)果表明并沒(méi)有在未分化腫瘤患者中出現(xiàn)部分緩解的情況。 3.PIK3CA/mTOR信號(hào)通路 在目前的研究中，鼻咽癌患者在mTOR信號(hào)通路出現(xiàn)突變的概率還是很大的，因此雷帕霉素等成為鼻咽癌靶向治療的方向。 在研究中發(fā)現(xiàn)依維莫司能協(xié)同作用于順鉑所致的抑制腫瘤生長(zhǎng)作用，同時(shí)也能協(xié)同作用于順鉑耐受及順鉑敏感的鼻咽癌細(xì)胞株。因此聯(lián)合運(yùn)用依維莫司和順鉑可能是治療鼻咽癌有效的方法。 4.其他方法 Seliciclib Seliciclib（Roscovitine ,CYC202）是一種有效的，選擇性CDK抑制劑，作用于Cdc2，CDK2和CDK5時(shí)，無(wú)細(xì)胞試驗(yàn)中IC50分別為0.65 μM，0.7 μM和0.16 μM，對(duì)CDK4/6幾乎沒(méi)有作用。一項(xiàng)入組20名患者的臨床實(shí)驗(yàn)中，患者每天服用400mg或800mg的 Seliciclib，每天兩次，其中有7名患者在腫瘤大小上呈現(xiàn)25%的減少。該藥目前仍處于臨床階段。 免疫治療1.靶向EB病毒的特異性多克隆CTL（細(xì)胞毒T細(xì)胞） EB病毒與鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，EB病毒協(xié)助鼻咽癌細(xì)胞逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視。目前使用針對(duì)EB病毒的特異性多克隆細(xì)胞毒T細(xì)胞治療鼻咽癌，有多項(xiàng)II-III期臨床試驗(yàn)進(jìn)行。以誘發(fā)免疫反應(yīng)或回輸在體外被激活的細(xì)胞毒T細(xì)胞進(jìn)行治療，即過(guò)繼性免疫治療。美國(guó)研究者應(yīng)用自體EB病毒特異性細(xì)胞毒T細(xì)胞治療10例晚期鼻咽癌患者，耐受性都較好，提示這是一種可行、安全且行之有效的方法。 2.免疫檢查點(diǎn)抑制劑：PD-1 鼻咽癌細(xì)胞PD-L1表達(dá)與腫瘤進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，PD-1過(guò)表達(dá)則預(yù)示著患者預(yù)后較差，傾向于復(fù)發(fā)、總生存期縮短。 2015年歐洲腫瘤大會(huì)上一項(xiàng)研究表明，使用默克公司的PD-1藥物派姆單抗，大余五分之一的鼻咽癌患者表現(xiàn)出客觀響應(yīng)，三分之二患者的靶病灶呈現(xiàn)一定程度的縮小，中位緩解時(shí)間為10.8個(gè)月，鼻咽癌患者對(duì)派姆單抗的客觀響應(yīng)率為22.2%，皆為部分響應(yīng)。 在44名患者中選擇出41名PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者，這41名患者中有15個(gè)患者病情穩(wěn)定，疾病控制率為77.8%。這說(shuō)明PD-1或PD-L1可能使得派姆單抗效果會(huì)更好一些。 百時(shí)美施貴寶的PD1藥物納武單抗也在進(jìn)行鼻咽癌的相關(guān)研究。LAG3是另一個(gè)免疫檢查點(diǎn)影響免疫逃逸，目前也有臨床I試驗(yàn)評(píng)估LAG3抗體的安全性和有效性。 鼻咽癌類(lèi)器官藥敏檢測(cè)指導(dǎo)用藥方案選擇類(lèi)器官屬于三維（3D）細(xì)胞培養(yǎng)物，包含其代表器官的一些關(guān)鍵特性。此類(lèi)體外培養(yǎng)系統(tǒng)包括一個(gè)自我更新干細(xì)胞群，可分化為多個(gè)器官器官特異性的細(xì)胞類(lèi)型，與對(duì)應(yīng)的器官擁有類(lèi)似的空間組織并能夠重現(xiàn)對(duì)應(yīng)器官的部分功能，從而提供一個(gè)高度生理相關(guān)系統(tǒng)。鼻咽癌類(lèi)器官?gòu)慕M織病理、免疫組化、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、突變方面與原腫瘤組織相似，通過(guò)體外鼻咽癌類(lèi)器官的藥敏檢測(cè)得出的結(jié)果可指導(dǎo)臨床用藥方案，此種方法主要為復(fù)發(fā)性鼻咽癌的患者帶來(lái)了福音。 總結(jié)鼻咽癌算是比較常見(jiàn)的一個(gè)癌種，不過(guò)目前通過(guò)我們文獻(xiàn)查閱、梳理，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別好的治療策略。一般在早期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的放化療，晚期則可以考慮在放化療方案中增加靶向藥物西妥昔單抗、貝伐單抗等。如果仍復(fù)發(fā)，且患者體征較好，則可以考慮使用免疫檢查點(diǎn)藥物PD1，另外我們看到免疫治療領(lǐng)域里，有靶向EB病毒的免疫治療臨床研究，相信這些研究結(jié)果將會(huì)增加對(duì)鼻咽癌這種腫瘤的控制策略。 對(duì)于西妥昔單抗耐藥的患者，是否有必要做二代基因檢測(cè)，篩查出基因突變，看是否有跨適應(yīng)癥用藥的可能性，癌度的建議條件準(zhǔn)許的情況下可以嘗試，但是不推薦，因?yàn)樯厦嫖覀円部吹搅吮茄拾┑幕蛲蛔儽容^零散，也多數(shù)是沒(méi)有靶向藥物可獲取的。 現(xiàn)在來(lái)看，路泥濘難走，確實(shí)不容易，但是相信明天，科學(xué)的力量會(huì)為我們鑿開(kāi)一條路出來(lái)。 參考文獻(xiàn)： 1、周龍清，喻國(guó)凍，臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016年5月15日，第1卷9期。 2、https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/patient/nasopharyngeal-treatment 3、Mu-Tai Liu，et al., World J Oncol. 2015;6(1):243-261. 4、Lin DC，et al., Nat Genet. 2014 Aug;46(8):866-71. 5、Jain A, et al., Chin Clin Oncol. 2016 Apr;5(2):22.2021年02月20日7391
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、鼻咽癌要早治療，謹(jǐn)記這些癥狀 鼻咽癌是耳鼻咽喉惡性腫瘤中發(fā)病率最高的癌癥，發(fā)病區(qū)域主要位于鼻咽腔的頂部和側(cè)壁，由于發(fā)病區(qū)域相對(duì)特殊，周?chē)匾钠鞴俳Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以手術(shù)治療不能根治。 早期鼻咽癌沒(méi)有出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)放化療等綜合治療模式，其5年生存率可以達(dá)到80%以上。如果是一期患者，5年生存率甚至可以達(dá)到95%以上。 鼻咽癌一旦發(fā)病，其主要的發(fā)病區(qū)域主要集中在耳鼻區(qū)域，因此需要留意以下這些癥狀。 1.鼻部癥狀 如果發(fā)病區(qū)域位于鼻咽頂前壁，15.9%的患者在初始階段會(huì)出現(xiàn)鼻塞的情況。此外，患者還會(huì)出現(xiàn)鼻涕帶血、鼻出血等癥狀。 2.耳部癥狀 在疾病發(fā)展的階段，由于腫瘤壓迫到了咽鼓管咽口，患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴、耳塞、聽(tīng)力下降等一系列耳部癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)分泌性中耳炎。 3.頭痛 70%的鼻咽癌患者在早期往往伴隨著頭痛的癥狀，這是因?yàn)槟[瘤侵犯到了顱底骨質(zhì)、神經(jīng)以及血管，患者會(huì)出現(xiàn)偏頭痛、顱頂枕后或者是頸項(xiàng)部位的疼痛。 4.頸部淋巴結(jié)腫大 頸部區(qū)域的淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)腫大，甚至觸摸到的腫塊情況。早期的腫塊可以活動(dòng)，無(wú)痛而且質(zhì)地硬，晚期之后腫塊與皮膚深層組織黏連而固定。 二、有一種食物，被證實(shí)為最強(qiáng)誘因 在我國(guó)，鼻咽癌發(fā)病率最高的地區(qū)是東南沿海地區(qū)，兩廣地區(qū)屬于高發(fā)病區(qū)域，其中廣西的鼻咽癌發(fā)病率位居世界前列。 在飲食誘因上，廣東沿海地區(qū)的人們普遍食用腌制的海產(chǎn)品，比如咸魚(yú)，這類(lèi)食物中亞硝酸鹽的含量普遍較高，在臨床上，被證實(shí)為鼻咽癌的危險(xiǎn)因素。亞硝酸鹽進(jìn)入體內(nèi)分解形成亞硝胺，而后者則是明確的致癌物，長(zhǎng)期大量接觸，癌癥的風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)顯著增加。 其次，EB病毒感染也增加了鼻咽癌的發(fā)病率。高發(fā)區(qū)域的人感染EB病毒后，其患癌風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他群體，所以處于高發(fā)區(qū)域的人群，日常應(yīng)該做好EB病毒的監(jiān)測(cè)。 再者，長(zhǎng)期吸煙喝酒也跟鼻咽癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。而環(huán)境中某些微量元素的超標(biāo)，也會(huì)增加鼻咽癌的發(fā)生。 最后，遺傳因素也在鼻咽癌的發(fā)生中發(fā)揮了主要作用，相關(guān)研究顯示，南方講粵語(yǔ)的群體，要比同一地區(qū)的講客家、閩南、潮州等其他方言人群的發(fā)病率高兩倍。 三、高危人群更要注意預(yù)防和檢查 知道了鼻咽癌的發(fā)病誘因，就需要從飲食和生活習(xí)慣方面進(jìn)行必要的預(yù)防。 首先在飲食上，咸魚(yú)及其他的腌制類(lèi)食品，不要長(zhǎng)期大量食用。此外，多吃新鮮蔬果，可以降低30%-50%的鼻咽癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)槭吖械木S生素C和維生素E，能夠抗氧化和抗亞硝胺。所以在飲食上一定要多樣化，避免長(zhǎng)期食用風(fēng)險(xiǎn)因素高的腌制品。 其次，要避免EB病毒的感染，高發(fā)區(qū)域要定期檢查EB病毒抗體，EB病毒一旦感染發(fā)病，需要及時(shí)治療，這樣才能排除鼻咽癌的病變。 長(zhǎng)期食用腌制類(lèi)食物的人、長(zhǎng)期煙酒不離口的人、有家族遺傳史的人，都應(yīng)該定期鼻咽癌的篩查。 頭頸部的的檢查包括鼻咽喉檢查、眼部檢查、顱神經(jīng)檢查、頸淋巴結(jié)檢查，檢查方式主要是鼻咽鏡、鼻內(nèi)窺鏡、鼻咽腫物活檢等。如果發(fā)現(xiàn)有EB病毒感染，首次檢查三個(gè)月后，需要再次復(fù)查。 如果EB病毒平穩(wěn)，并且鼻咽部黏膜沒(méi)有異常表現(xiàn)，此后一年進(jìn)行一次鼻內(nèi)窺鏡檢查即可。 總之做好飲食上的預(yù)防，同時(shí)避免煙酒以及預(yù)防EB病毒，綜合措施采取得當(dāng)，鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)才能控制在最低。2021年02月19日2133
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 在工作中，經(jīng)常會(huì)有鼻咽癌患者問(wèn)我：“醫(yī)生，我是鼻咽癌，為什么做放療會(huì)喉嚨痛？是不是放療搞錯(cuò)部位了呀？”今天，我就來(lái)為大家解釋一下鼻咽癌放療喉嚨痛的原因。首先，鼻咽癌患者原發(fā)病灶的確不在咽喉部，而是在鼻腔（俗稱(chēng)“鼻子”）后方，咽喉部上方的區(qū)域。但是，鼻咽癌腫瘤細(xì)胞很容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，大概70-80%患者就診的時(shí)候就伴隨有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移（大家不用擔(dān)心，鼻咽癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不是晚期，大部分人的治療效果還是很好的?。?。那么，鼻咽癌患者進(jìn)行放療時(shí)，不僅需要照射鼻咽部的病灶，也需要照射頸部的淋巴結(jié)。即使頸部沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也需要對(duì)頸部區(qū)域進(jìn)行一定劑量的預(yù)防照射。因此，放療的射線(xiàn)不可避免的會(huì)照射到咽喉部的區(qū)域，從而造成咽喉部粘膜的炎癥反應(yīng)，有些反應(yīng)嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)咽喉部粘膜的潰瘍。所以，鼻咽癌患者在放療中會(huì)出現(xiàn)咽喉部疼痛，尤其是在做吞咽動(dòng)作或者吃東西時(shí)更加厲害。那么，如何減輕放療中的咽喉部疼痛呢？首先，鼻咽癌患者放療時(shí)需要注意飲食結(jié)構(gòu)，以清淡，柔軟，溫度適中的食物為主，需要包括足夠的蛋白質(zhì)（肉類(lèi)、蛋類(lèi)、牛奶），以及豐富的維生素（水果、蔬菜），避免吃高溫，油炸、辛辣的食物。同時(shí)可以在疼痛較輕的時(shí)候口服人工培育牛黃、西瓜霜潤(rùn)喉片等清咽潤(rùn)喉的藥物緩解癥狀。其次，如果隨著放療的進(jìn)行，咽喉部疼痛加重，從而影響患者的進(jìn)食和睡眠。這時(shí)，管床醫(yī)生會(huì)給予止痛藥，靜脈輸注消炎藥、激素等處理，同時(shí)，患者更需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（包括口服營(yíng)養(yǎng)液或靜脈營(yíng)養(yǎng)藥）。此外，如果患者疼痛十分嚴(yán)重，無(wú)法經(jīng)口正常進(jìn)食，還可以進(jìn)行鼻飼管進(jìn)食。咽喉部疼痛是目前鼻咽癌患者放療中暫時(shí)無(wú)法避免的副反應(yīng)，但是依靠醫(yī)生的靈活處理，合理的飲食調(diào)整以及藥物輔助還是可以很好的減輕癥狀的。2021年02月19日4227
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許婷婷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 四分之三鼻咽癌患者首診為晚期鼻咽癌是東南亞、我國(guó)南方以及東南沿海地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。鼻咽癌發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的第八位，發(fā)病呈明顯的地域性，在廣東地區(qū)發(fā)病率尤其高，所以鼻咽癌又辛酸地被稱(chēng)作“廣東癌”。鼻咽癌的發(fā)病率在地理上由南到北呈逐漸降低的趨勢(shì)：廣東地區(qū)男性鼻咽癌發(fā)病率達(dá)25/10萬(wàn)，女性為12/10萬(wàn)；在上海男性為5.1/10萬(wàn), 女性2/10萬(wàn)。鼻咽癌的發(fā)病率從18歲開(kāi)始升高, 在40-60歲成為鼻咽癌“高危期”。有研究表明，這種惡性腫瘤的發(fā)生與EB病毒感染、環(huán)境與飲食及遺傳因素明顯相關(guān)。目前，放射治療是應(yīng)對(duì)鼻咽癌的主要治療方式且療效顯著。臨床研究證實(shí)，鼻咽癌I期病例經(jīng)治療后，5年生存率可達(dá)90%以上；II期病例治療后的5年生存率也可達(dá)75%以上。遺憾的是，人們對(duì)鼻咽癌的認(rèn)識(shí)不夠充分，往往疾病發(fā)展到晚期才能夠得到正確診斷和治療。有資料顯示，目前大約有75%的患者在首次治療時(shí)就已經(jīng)為局部晚期（III、IV期），對(duì)于這些晚期的鼻咽癌患者，單純放射治療的效果較差，治療效果僅有50％，需要采取化療聯(lián)合放療的綜合治療。但即使采用放化綜合治療，療效提高的幅度有限，而治療毒性反應(yīng)明顯加重。因而，早發(fā)現(xiàn)、早治療成為提高鼻咽癌療效的關(guān)鍵。識(shí)別鼻咽癌的“忽悠”癥狀鼻咽癌，顧名思義，就是發(fā)生在鼻咽部位的癌癥。鼻咽的位置深而且隱蔽，故而發(fā)病時(shí)很難被發(fā)現(xiàn)。鼻咽癌多發(fā)于咽隱窩，鼻咽癌發(fā)生于咽隱窩時(shí)，容易侵及破裂孔而進(jìn)入顱內(nèi)。有時(shí)鼻咽癌腫塊會(huì)壓迫到咽鼓管而導(dǎo)致聽(tīng)力下降，容易被誤診為中耳炎；腫瘤突破鼻炎黏膜導(dǎo)致出血，也容易被誤診為其他疾病……面對(duì)鼻咽癌諸多的“忽悠”癥狀，應(yīng)該如何怎樣認(rèn)清它的“真面目”呢？（一）鼻咽癌的九大典型癥狀1. 頸淋巴結(jié)腫大，無(wú)痛性增長(zhǎng)需警惕：60％－90％的鼻咽癌患者首次治療時(shí)存在淋巴結(jié)腫大，腫塊位于上頸部，無(wú)痛性逐漸長(zhǎng)大，單個(gè)或者數(shù)個(gè)，質(zhì)地較硬。遇到這樣的情況，很多人會(huì)誤認(rèn)為是淋巴結(jié)發(fā)炎，但經(jīng)過(guò)抗炎治療淋巴結(jié)腫塊效果往往不明顯。2. 清晨回縮性血涕：深吸吐痰，帶有血絲。尤其是早晨起床后痰中經(jīng)常帶有血絲。3. 耳悶、耳鳴不一定是炎癥：腫瘤堵塞咽鼓管口時(shí)，在早期造成耳朵嗡嗡作響，繼續(xù)發(fā)展造成聽(tīng)力下降，很容易誤診為中耳炎。經(jīng)中耳炎常規(guī)治療后，后期還會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力下降。4. 頭痛：晚期鼻咽癌患者經(jīng)常會(huì)有頭痛的癥狀，這是因?yàn)槟[瘤侵犯顱底骨質(zhì)或顱內(nèi)引起痛感。5. 長(zhǎng)時(shí)間鼻塞應(yīng)謹(jǐn)慎：鼻咽部腫瘤較大，堵塞后鼻孔時(shí)，患者經(jīng)常會(huì)感覺(jué)到鼻塞。很容易誤認(rèn)為是傷風(fēng)感冒，然而鼻咽癌引起的鼻塞癥狀往往進(jìn)行性加重，不會(huì)像感冒那樣時(shí)好時(shí)壞。6. 面麻、復(fù)視：腫瘤向顱內(nèi)生長(zhǎng)，壓迫神經(jīng)導(dǎo)致面部麻木、咀嚼困難。患者經(jīng)常會(huì)有面部痛覺(jué)過(guò)敏或者螞蟻在臉上爬行的感覺(jué)。當(dāng)腫瘤壓迫動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)時(shí)，患者向側(cè)方向看會(huì)出現(xiàn)重影。7. 眼睛活動(dòng)受限：腫瘤向顱內(nèi)侵犯壓迫滑車(chē)神經(jīng)或者外展神經(jīng)，導(dǎo)致患側(cè)眼球向外下或者外側(cè)平移困難。8. 伸舌偏斜：鼻咽癌晚期時(shí)，癌細(xì)胞可以侵犯舌下神經(jīng)，導(dǎo)致舌肌失神經(jīng)支配，起初是舌肌肥厚，后來(lái)萎縮，伸舌頭的時(shí)候會(huì)發(fā)生偏斜。9. 張口困難：鼻咽腫瘤向側(cè)方擴(kuò)散到面部肌肉時(shí)，患者會(huì)有明顯的張口困難癥狀。（二）鼻咽鏡檢查“鎖定”鼻咽癌纖維鼻咽鏡或者間接鼻咽鏡檢查室確診鼻咽癌的常規(guī)方式，通過(guò)內(nèi)窺鏡查看鼻咽部的狀況。若發(fā)現(xiàn)腫塊或鼻咽部異常，可以直接提取異常組織進(jìn)行病理檢查，這樣的方式可有效發(fā)現(xiàn)鼻咽部異常狀況，操作簡(jiǎn)便易行。當(dāng)然，鼻咽癌病理診斷結(jié)果是確診鼻咽癌的最重要依據(jù)。當(dāng)懷疑為鼻咽癌時(shí)，可以在鼻咽鏡輔助下從鼻咽取得組織或者用一根中空的細(xì)針穿透黏膜取出組織，制作成標(biāo)本，在顯微鏡下對(duì)組織細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)診斷。通過(guò)病理診斷，病理科醫(yī)師不僅可以確診是否為癌，還能夠準(zhǔn)確確定鼻咽癌組織分型，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。個(gè)體化放療“殺滅”鼻咽腫瘤鼻咽位于面部的中央，有一定的特殊性，病灶周?chē)兄匾难芎蜕窠?jīng)，與腦組織極為接近，在治療鼻咽癌時(shí)，必須要避開(kāi)這些重要的組織，外科手術(shù)往往不能實(shí)現(xiàn)完全切除鼻咽部癌變組織。慶幸的是，絕大多數(shù)的鼻咽癌細(xì)胞對(duì)放射極為敏感，通過(guò)放射治療可以有效殺滅癌細(xì)胞，減少對(duì)周?chē)M織的損傷，因而放療是鼻咽癌最主要的治療方法。在臨床上，放療醫(yī)師通常用CT等影像學(xué)設(shè)備重建腫瘤三維結(jié)構(gòu)，建成一個(gè)與腫瘤一致的放射線(xiàn)3D立體靶區(qū)，射線(xiàn)從不同方向?qū)δ[瘤照射，用計(jì)算機(jī)控制放射線(xiàn)的劑量，使得較高劑量的射線(xiàn)精確集中在腫瘤上，用放射線(xiàn)最大程度的殺滅腫瘤細(xì)胞，而保護(hù)腫瘤周?chē)恼＝M織免受過(guò)高劑量的輻射，實(shí)現(xiàn)精確制導(dǎo)，精確狙擊。此外，適形強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）配合化療等治療手段，根據(jù)影像學(xué)（磁共振MRI）顯示患者所得腫瘤的分期進(jìn)行“對(duì)癥下藥”，可實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻咽癌患者的個(gè)體化治療。對(duì)早期的鼻咽癌患者，原發(fā)灶局限、未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純放射治療就足夠，采用外照射或外照射加腔內(nèi)近距離治療的方法可以達(dá)到很好的療效。III、IVa期（局部晚期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的鼻咽癌患者可以采用放射治療加化療的方法，以提高局部控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，從而提高總生存率?；煹姆桨改壳皹?biāo)準(zhǔn)治療為同期放化療，即在放療期間同時(shí)輔以每周或每三周一次的以順鉑為基礎(chǔ)的化療，對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大的患者，加用誘導(dǎo)化療（放療前的化療）或輔助化療（放療結(jié)束后的化療）或可進(jìn)一步提高療效，但目前尚無(wú)定論。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則以化療為主要姑息手段，必要時(shí)也可行姑息性放療。正視放療副反應(yīng)，改善生活質(zhì)量放射治療殺滅腫瘤細(xì)胞，但放射線(xiàn)也不可避免會(huì)對(duì)病灶周?chē)恼＝M織造成影響，而且病灶部位經(jīng)過(guò)“照光”也有一個(gè)“死亡”的過(guò)程。因而，在經(jīng)歷了放療之后，人體會(huì)出現(xiàn)一定的放療副反應(yīng)。腫瘤患者應(yīng)當(dāng)正視放療副反應(yīng)，避免不必要的擔(dān)憂(yōu)。放療副反應(yīng)可能是全身反應(yīng)，也有可能是局部反應(yīng)。全身反應(yīng)主要有乏力、胃納差、進(jìn)食無(wú)味、惡心、嘔吐、白血球下降等；局部反應(yīng)包括口腔黏膜反應(yīng)、口干、咽痛、照射區(qū)域皮膚反應(yīng)、鼻腔黏膜反應(yīng)、放射性中耳 炎、放射性齲齒、放射性面、頜、頸部皮下水腫等。放療后皮膚出現(xiàn)紅斑、色素沉著和干性脫皮反應(yīng)的患者，應(yīng)保持照射區(qū)皮膚的清潔，干燥。勿用肥皂水擦洗或使用刺激性藥物涂抹；避免物理性刺激（如不穿粗糙或硬高領(lǐng)衣服）。皮膚灼熱或瘙癢時(shí)不應(yīng)冷敷或抓搔，以免皮膚破損或繼發(fā)感染。局部可用安撫劑（如冰片、薄荷滑石粉）撒抹。出現(xiàn)濕性脫皮反應(yīng)時(shí)應(yīng)暫停放射治療，外涂比亞芬軟膏可以減少皮膚騷癢，對(duì)干濕性脫皮也有很好的預(yù)防和治療作用。定期隨訪(fǎng)是檢查鼻咽癌治療后的控制情況、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放射治療反應(yīng)及后遺癥的重要過(guò)程。一般而言，在治療后第1-2年每2-3月進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，第3年以后可以每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，5年以上可以每年來(lái)隨訪(fǎng)一次。2021年02月16日3325
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許婷婷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 一．放療準(zhǔn)備階段1. 面罩制作及模擬定位（1號(hào)樓B2模擬定位室）復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療中心許婷婷根據(jù)與醫(yī)生約定的時(shí)間到達(dá)模擬定位室門(mén)口，由于每天需定位的患者眾多，醫(yī)生會(huì)在定位室內(nèi)排隊(duì)，患者只需在門(mén)口附近座位上耐心等候，待主管醫(yī)生通知后方可進(jìn)入定位室。定位過(guò)程包括面罩制作（固定體位，保證每次擺位的可重復(fù)性）和CT模擬掃描（用于設(shè)計(jì)放療范圍，制定放療計(jì)劃）。定位結(jié)束后請(qǐng)根據(jù)主診醫(yī)生的囑咐返回所在診區(qū)進(jìn)行患者信息的登記，描定位線(xiàn)，并留下病史資料及片子用于放療計(jì)劃的制定。2. 醫(yī)生為每位患者制定放療計(jì)劃此過(guò)程大約需要1-2周，時(shí)間長(zhǎng)短因個(gè)人放療計(jì)劃的難易程度而不同，醫(yī)生會(huì)為每一位患者爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)完成最優(yōu)化的放療計(jì)劃，請(qǐng)耐心等待電話(huà)通知。3. 放療計(jì)劃完成，再次復(fù)位（1號(hào)樓B2模擬定位室）根據(jù)電話(huà)預(yù)約好的時(shí)間再次到定位室門(mén)口等候復(fù)位。4. 拍攝驗(yàn)證片拿到放療計(jì)劃單后至1號(hào)樓B2放療預(yù)約中心預(yù)約拍攝驗(yàn)證片的時(shí)間。5. 開(kāi)始放療驗(yàn)證片拍攝完成后放療服務(wù)臺(tái)會(huì)與每位患者預(yù)約開(kāi)始放療的時(shí)間。二．開(kāi)始放療階段常見(jiàn)的放療反應(yīng)（放射治療期間需每周至主診醫(yī)生處復(fù)診評(píng)估放療反應(yīng)）— 皮膚反應(yīng)： 色素沉著、紅斑、水泡、干性脫皮、濕性脫皮、毛細(xì)血管擴(kuò)張— 口腔、口咽粘膜反應(yīng)：咽部疼痛、下咽痛、進(jìn)食差， 鼻咽、鼻腔、口咽粘膜充血、水腫、糜爛出血、白膜形成，放射性潰爛?！?味覺(jué)改變：進(jìn)食時(shí)有苦澀感、咸味— 口干：由于放射治療影響唾液腺功能引起唾液分泌減少— 脫發(fā)：主要位于照射野內(nèi)枕部局限性的脫發(fā)放療期間的飲食 首要基本原則：營(yíng)養(yǎng)均衡、充足 合理的飲食，是獲得足夠營(yíng)養(yǎng)素的自然途徑，而合理的營(yíng)養(yǎng)卻能增強(qiáng)患者的體質(zhì) 主要包括： 不食用刺激性食物，避免進(jìn)食粗糙食物 不吃霉變食物，避免重鹽飲食，少吃鹽腌食品； 少吃煙熏、油炸和烘烤食物； 多吃新鮮蔬菜和水果，多飲牛奶； 按時(shí)進(jìn)食，避免暴飲暴食，食物不過(guò)燙； 進(jìn)食不過(guò)快，進(jìn)食時(shí)情緒愉快； 不飲烈酒，不吸煙等； 如有口腔粘膜潰瘍、口干、咽痛等癥狀應(yīng)吃半流質(zhì)，少量多餐，并堅(jiān)持三餐后漱口 胃納差、腹瀉者應(yīng)以易消化，清淡，低纖維食物為主，少食油膩食物 白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板下降者，可適當(dāng)增加補(bǔ)血類(lèi)食物，如紅棗赤豆湯、花生衣，還可用黃鱔骨頭熬湯，同時(shí)增加含蛋白質(zhì)豐富的食物，如牛奶、雞蛋等 半流質(zhì)包括：米粥、面、餛飩、蛋羹、藕粉、面包等 流質(zhì)包括:牛奶、各種果汁、魚(yú)湯、肉湯、菜湯等如何保持口腔清潔 多飲水,可選擇綠茶(如出現(xiàn)貧血時(shí)勿飲,以免影響鐵的吸收),也可西洋參或楓斗煎湯飲,泡飲金銀花、菊花、麥冬等清熱解毒的茶以減輕口腔反應(yīng) 可選擇富含維生素C水果或果汁,避免碳酸飲料及刺激性食物 飯后漱口、正確刷牙,以防口腔感染,選擇含氟牙膏、軟毛牙刷放療區(qū)域的皮膚護(hù)理— 保持皮膚清潔、干燥,放療期間及放療后一月,勿用肥皂和沐浴露清潔局部皮膚,禁用碘酒、酒精等刺激物— 衣著綿軟,低領(lǐng),盡可能暴露照射區(qū)域,避免摩擦,抓撓及陽(yáng)光照射,,冬季頸部圍絲綢圍巾— 剪短指甲,使用電動(dòng)剃須刀,以免不經(jīng)意損傷皮膚— 定時(shí)通風(fēng),保持房間內(nèi)溫度25度左右,避免放療區(qū)皮膚出汗— 放療過(guò)程中可用醫(yī)生開(kāi)的藥涂抹皮膚,不要擅自用藥— 皮膚出現(xiàn)脫皮時(shí),請(qǐng)勿撕拉,以免皮膚損傷出血感染— 若出現(xiàn)皮膚滲液,請(qǐng)盡量讓皮膚處于通風(fēng)處利于收干,必要時(shí)將暫停放療功能鍛煉— 張口鍛煉:可用軟木塞放入上下牙齒間,也可自行反復(fù)多次張口練習(xí)— 舌、齒運(yùn)動(dòng):舌前伸后縮,并向左右轉(zhuǎn)動(dòng)各30次,上下齒相互叩擊30次— 按摩顳頜關(guān)節(jié)— 頸部活動(dòng)化療常見(jiàn)的副反應(yīng)— 乏力、 脫發(fā)、發(fā)熱— 骨髓抑制:白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板下降，故每周需要驗(yàn)血常規(guī)2-3次— 胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉等— 肝腎功能損害— 靜脈炎和藥物外滲導(dǎo)致的組織損傷— 口腔炎、口腔潰瘍?nèi)绾慰囱Ｒ?guī)報(bào)告三．治療結(jié)束階段出院注意事項(xiàng)— 對(duì)于接受過(guò)化療的患者，根據(jù)醫(yī)囑，放療結(jié)束后休息3-4周，至醫(yī)院檢查決定是否進(jìn)一步化療— 休息期間每周1～2次血常規(guī)檢查，若白細(xì)胞或血小板等指標(biāo)低于正常，一定要至醫(yī)院予以處理，切不可掉以輕心！放療結(jié)束后不良反應(yīng)— 放療結(jié)束后可能出現(xiàn)顏面部、頸部皮膚腫脹，不必驚慌，這是放療導(dǎo)致的淋巴回流不暢引起，3-6個(gè)月后才能逐漸恢復(fù)正常?！?放療后照射區(qū)域皮膚變黑癥狀一般能在1-3個(gè)月內(nèi)緩解。— 放療后頭發(fā)脫落屬于正?，F(xiàn)象，可以很快長(zhǎng)出新的頭發(fā)?！?放療后喉嚨疼痛，痰多癥狀可能要持續(xù)1-2個(gè)月才能有所恢復(fù)?！?放療后口干部分可以恢復(fù)，需要自己多飲水，保持口腔衛(wèi)生?！暖熀罂谖队X(jué)改變需3-6個(gè)月才能逐步恢復(fù)。— 鼻腔黏膜干燥，容易出血，少量血絲不必驚慌，若出血次數(shù)多，量大則需及時(shí)至醫(yī)院檢查。— 放療后可能無(wú)法食用干硬的食品，要進(jìn)食軟食、半流食?！?放療后頸部照射區(qū)域皮膚纖維化，變硬?！?放療后牙齒可能逐漸松動(dòng)，牙冠脫落，一般需3年以上才能拔牙?；颊咧委熀箅S訪(fǎng)-目的— 評(píng)價(jià)治療效果— 監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移— 評(píng)價(jià)治療的副反應(yīng)— 飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)— 積累經(jīng)驗(yàn)，造?；颊咧委熀箅S訪(fǎng)-內(nèi)容— 病史及查體，2年內(nèi)每3個(gè)月一次，3-5年內(nèi)每半年一次，之后每年一次— 視情況進(jìn)行血常規(guī)、血生化全套、外周血EBV-DNA檢查— 鼻咽MRI— 腹部B超— 胸片/胸部CT— 有不適癥狀及時(shí)至醫(yī)院復(fù)診復(fù)查時(shí)需攜帶哪些資料？— 病歷本 磁卡— 患者本人身份證— 出院小結(jié)或治療小結(jié)— 治療前及（或）治療后外院的MRI/CT片2021年02月16日3529
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鼻咽癌相關(guān)科普號(hào)
李德志醫(yī)生的科普號(hào)
李德志 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
頭頸外科
3847粉絲19.9萬(wàn)閱讀
劉良發(fā)醫(yī)生的科普號(hào)
劉良發(fā) 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
1306粉絲3.6萬(wàn)閱讀
歐丹醫(yī)生的科普號(hào)
歐丹 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放射治療中心
941粉絲1萬(wàn)閱讀