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歐丹副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 鼻咽癌在我國(guó)是一種較為常見的頭頸部惡性腫瘤，具有獨(dú)特的地理分布特點(diǎn)，在世界大部分地區(qū)發(fā)病率很低，全世界50%的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)，在我國(guó)華南及東南沿海地區(qū)常見，尤以廣東省的鼻咽癌發(fā)病率最高?？傮w來(lái)說，鼻咽癌的治療療效較好，經(jīng)我院鼻咽癌多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)規(guī)范化治療后，早期鼻咽癌治愈率很高，5年生存率可達(dá)90-95%以上；總體鼻咽癌五年生存率可達(dá)80%以上。由于鼻咽的位置非常隱蔽，鼻咽癌早期癥狀往往并不典型，常常被忽視；且鼻咽與耳、鼻、口咽、眼眶、顱底等組織器官緊密相鄰，容易侵犯周圍組織器官，導(dǎo)致鼻咽癌癥狀多樣化，因此容易誤診，導(dǎo)致大多數(shù)患者確診時(shí)腫瘤已經(jīng)為局部晚期。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于鼻咽癌的治療和預(yù)后至關(guān)重要。一、鼻咽癌“青睞”哪些人？1，飲食：咸魚、腌菜、腌肉等腌制食品，由于亞硝酸鹽含量較高，在特定情況下會(huì)轉(zhuǎn)變成致癌物亞硝胺，從而增加鼻咽癌發(fā)生率。鼻咽癌又稱“廣東癌”，之所以在廣東地區(qū)高發(fā)，與當(dāng)?shù)鼐用裣矚g吃廣東式咸魚關(guān)系密切。2，吸煙：吸煙不僅僅會(huì)誘發(fā)肺癌，和非常多腫瘤的發(fā)生發(fā)展都有密切影響，包括我們頭頸部腫瘤例如喉癌、下咽癌、口咽癌以及我們今天所說的鼻咽癌。3，具有明顯的家族聚集現(xiàn)象：鼻咽癌具有一定的遺傳性，有一類鼻咽癌我們稱為家族性鼻咽癌。如果同一個(gè)家族當(dāng)中有2個(gè)以上的直系親屬患鼻咽癌，尤其是在鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，那么建議其他直系親屬平時(shí)要比普通人更加密切的進(jìn)行一個(gè)鼻咽癌的篩查。4，病毒：鼻咽癌與EB病毒感染高度相關(guān)，鼻咽癌患者血清EB病毒抗體以及EB病毒DNA陽(yáng)性率非常高。在高發(fā)地區(qū)，例如香港和廣東地區(qū)，推薦可以通過檢測(cè)血EB病毒DNA用來(lái)篩選高?；颊撸M(jìn)行進(jìn)一步的檢查例如鼻咽鏡等等，來(lái)提高鼻咽癌的早診率，早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者。 根據(jù)以上發(fā)病特征，我們?nèi)粘Ｉ钪?，?yīng)該減少或避免腌制食品的攝入，戒煙，拒絕二手煙。有家族史或在高發(fā)地區(qū)人群，建議定期隨訪血EBV DNA或定期篩查鼻咽鏡或鼻咽MRI。另外，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣至關(guān)重要，機(jī)體免疫力下降也是造成腫瘤發(fā)生的重要因素之一，所以定期體檢、鍛煉身體、提高抵抗力、不熬夜、健康膳食，保持良好的生活狀態(tài)和心態(tài)也是預(yù)防鼻咽癌的有效措施。二、鼻咽癌有哪些癥狀？如何早發(fā)現(xiàn)？如果以下這些癥狀頻繁出現(xiàn)，建議大家千萬(wàn)不可忽視，要及時(shí)就診篩查。1、無(wú)痛性頸部腫塊頸部腫塊是初診鼻咽癌患者前來(lái)就診的最常見的一個(gè)癥狀，很多患者往往在無(wú)意中摸到頸部有腫塊，或者親戚朋友發(fā)現(xiàn)其兩側(cè)脖子不對(duì)稱，這種腫塊其實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。正常人在日常生活中如果過度勞累、感冒、牙齒發(fā)炎或其他感染性原因，頸部也會(huì)有炎癥性的腫大淋巴結(jié)，且經(jīng)常伴有疼痛，一般經(jīng)過休息或者消炎治療后會(huì)縮小。但如果腫塊較硬，無(wú)疼痛，固定，或者經(jīng)消炎治療后無(wú)明顯縮小，甚至持續(xù)增大的頸部腫塊，很可能是腫瘤性的淋巴結(jié)，千萬(wàn)要引起重視，及時(shí)至腫瘤專科就診篩查。2、回縮性血涕、鼻塞很多鼻咽癌患者都會(huì)出現(xiàn)涕血、鼻塞，但是由于和鼻炎的癥狀非常相似，所以很容易混淆、延誤診治。鼻咽癌的鼻塞開始的時(shí)候大多表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞，隨著腫瘤的增大，可能出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞。涕血多表現(xiàn)為回吸鼻涕再咳出時(shí)發(fā)現(xiàn)涕中/痰中帶血，早晨起床后尤其明顯。3、耳悶、耳鳴耳悶、耳鳴，尤其是單側(cè)耳悶伴或不伴聽力下降也是鼻咽癌的早期信號(hào)之一，該癥狀也常常容易誤診為中耳炎或是其他耳部疾病，延誤鼻咽癌治療時(shí)機(jī)。4、鼻咽癌其他比較典型的癥狀還包括：進(jìn)行性加重的頭痛、 面部麻木、復(fù)視（看東西時(shí)有重影）、伸舌偏斜、張口困難等等。如果出現(xiàn)以上任一癥狀，特別是對(duì)癥治療后又不好轉(zhuǎn)，或癥狀反反復(fù)復(fù)，都需要警惕鼻咽癌的可能性，建議大家及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的五官科或頭頸部腫瘤?？菩邢嚓P(guān)檢查，盡早篩查明確診斷。建議做的篩查包括鼻咽鏡、鼻咽部的磁共振檢查、血清EBV DNA等，不建議在病因不明確的情況下，直接行頸部淋巴結(jié)切除手術(shù)。三、鼻咽癌應(yīng)該選擇什么治療方式？鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感性，且由于鼻咽癌原發(fā)灶位置深在，周圍臨近多個(gè)重要組織器官，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，因此鼻咽癌首選治療方式是放射治療，而非手術(shù)。早期鼻咽癌行單純放療即可，中晚期的鼻咽癌的治療手段是以放療為基石的放、化療相結(jié)合的綜合治療為主。除此之外根據(jù)患者的個(gè)體情況、分期對(duì)于不同患者的具體情況可以個(gè)體化的結(jié)合靶向、手術(shù)、免疫治療等手段。需要再次強(qiáng)調(diào)，早診斷、早治療，并且是規(guī)范化的治療，是提高鼻咽癌治療療效的最重要因素和最佳途徑！四、鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移就是“世界末日”嗎？很多患者聽到鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了，就感覺“天都要塌了”，其實(shí)大可不必。復(fù)發(fā)，包括局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有4-10%的患者，由于發(fā)現(xiàn)較晚，初診即是轉(zhuǎn)移性鼻咽癌。這部分患者通常先給予4-6個(gè)療程的全身化療，在轉(zhuǎn)移灶取得較好的控制后，給予原發(fā)灶根治性的放療，同時(shí)積極處理轉(zhuǎn)移灶，也能取得不錯(cuò)的療效。約10%的鼻咽癌經(jīng)根治性放、化療后會(huì)出現(xiàn)鼻咽局部或者是頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)， 15%-30%根治性治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。針對(duì)這部分患者，我們的鼻咽癌多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)，會(huì)根據(jù)患者的不同情況，給予制定個(gè)體化的綜合治療方案，通過放療、手術(shù)、化療、分子靶向治療以及近幾年迅速發(fā)展的免疫治療等多種治療手段的合理選擇和有機(jī)結(jié)合，延長(zhǎng)患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性腫瘤的局部放療與有效的全身治療聯(lián)合，尤其是與免疫藥物的聯(lián)合，近年來(lái)更是顯示出越來(lái)越多的令人欣喜的臨床療效，不僅可以緩解癥狀，更可以顯著延長(zhǎng)患者的生存。因此，鼻咽癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)對(duì)治療有信心，積極配合治療，縱是“山重水復(fù)”，仍有望“柳暗花明又一村”。特別值得一提的是，我們復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽癌多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)目前正在開展多項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的免疫治療臨床試驗(yàn)，符合入組條件的患者，免疫治療藥物及評(píng)估檢查費(fèi)用均免費(fèi)。對(duì)于符合入組條件的患者來(lái)說，是一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)，不僅能得到最新的治療，而且可以省下一筆不小的費(fèi)用支出，也歡迎大家前來(lái)就診咨詢。雖然鼻咽癌有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化的治療，并不可怕，更不是“世界末日”！2020年08月15日
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由鳳鳴主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科 前言 “十個(gè)癌癥九個(gè)埋，一個(gè)沒死不是癌”，這是大多數(shù)人對(duì)癌癥的看法。時(shí)至今日，不只是老百姓，有很多非腫瘤?？频尼t(yī)生也仍認(rèn)為，癌癥到了晚期就只有放棄治療了。 總是有人問我：癌癥晚期，還有治療的必要嗎？還不如省點(diǎn)錢，想吃啥就讓他吃點(diǎn)啥，反正沒有多少日子了。 可實(shí)際上，即便是癌癥晚期，也仍有治愈的可能，不能一概而論。 1.有些晚期癌癥并非真正“晚期” 所謂晚期，只是病情較嚴(yán)重的一種醫(yī)學(xué)指標(biāo)。醫(yī)學(xué)上區(qū)分早、晚期，主要是為了規(guī)范治療，而不是給病患下一個(gè)絕對(duì)性的結(jié)論。簡(jiǎn)單用早、晚期來(lái)判斷癌癥病人是否還有救是不科學(xué)的。 2.晚期癌癥真的可以治愈？ 答案是肯定的！ 當(dāng)然醫(yī)學(xué)上說的“治愈”跟老百姓想的“徹底治好”并非完全同一個(gè)概念，而是“臨床治愈”。多數(shù)癌癥會(huì)在5年內(nèi)卷土重來(lái)，所以臨床上常用“5年生存率”作為衡量指標(biāo)，治療后5年內(nèi)如果癌癥沒有復(fù)發(fā)，就可以認(rèn)為達(dá)到了臨床治愈。 很多晚期癌癥可以達(dá)到臨床治愈，如“甲狀腺癌”“結(jié)直腸癌”“鼻咽癌”等，即便是晚期出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，仍有很大機(jī)會(huì)得到臨床治愈。隨著靶向藥物、免疫治療的發(fā)展，晚期癌癥患者通過綜合治療，能夠?qū)崿F(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間帶瘤生存，五年甚至十年都不會(huì)惡化。治與不治差別可想而知。 3.對(duì)于癌癥晚期，我們能做什么？ 雖然癌癥晚期不等于“沒救了”，但如何延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量，是真正需要解決的難題。 中醫(yī)藥通過整體調(diào)理患者體內(nèi)微環(huán)境，使之不利于癌細(xì)胞的生存發(fā)展，能夠有效地防治癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。中醫(yī)藥扶正抗癌，與西醫(yī)放化療、靶向治療、免疫治療等優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)貫穿治療腫瘤的整個(gè)過程，在治療晚期腫瘤上有不可替代的優(yōu)勢(shì)。 總而言之，晚期癌癥是治療還是放棄，要根據(jù)不同的腫瘤類型和患者身體條件，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估后，再?zèng)Q定是否接受和接受什么樣的治療?；颊呒凹覍俨荒苊つ康胤艞壷委煟駝t可能會(huì)使患者失去生存的機(jī)會(huì)而成為遺憾2020年06月22日2448
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石照輝副主任醫(yī)師 中山三院 鼻科 鼻咽癌放射性骨髓炎患者臨床特征表現(xiàn)為，鼻咽癌放療后出現(xiàn)的劇痛，疼痛表現(xiàn)為深部，持續(xù)性，嚴(yán)重時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者生活，患者眸進(jìn)食、睡眠、精神狀況都會(huì)明顯影響，普通止痛藥物效果不佳，如果處理不及時(shí)患者會(huì)因疼痛引起的全身衰竭，或感染引起的致命性出血而死亡。很多病人常常稱這種疼痛為“生不如死”的疼痛。其他的表現(xiàn)還包括鼻腔或口腔的惡臭，內(nèi)鏡可見鼻咽部壞死，CT或磁共振可見壞死灶甚至死骨。對(duì)于鼻咽顱底放射性骨髓炎手術(shù)治療是最好的方法，尤其是在感染早期治療效果更佳。在大型的內(nèi)鏡顱底?？浦行模F(xiàn)有的經(jīng)鼻顱底外科技術(shù)可以成功開展此類手術(shù)。手術(shù)的目的是徹底清理壞死病灶，并且使用可靠的組織瓣進(jìn)行修復(fù)重建。手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)雖然很高，但是手術(shù)效果常常立竿見影，患者的疼痛會(huì)得到明顯甚至徹底的改善，回歸正常生活，并預(yù)防出現(xiàn)致命性出血等致死性并發(fā)癥。所以無(wú)論是耳鼻咽喉頭頸外科、放療科還是腫瘤科醫(yī)生需要提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)進(jìn)行確診并給予?？浦委?。近期團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一篇相關(guān)論文，供參考2020年06月02日2324
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曾潔主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 小C是X公司財(cái)務(wù)總監(jiān)，在2017年圣誕節(jié)因“反復(fù)涕中帶血”在當(dāng)?shù)卦\斷鼻咽癌，小C作為新時(shí)代年輕人，面對(duì)癌癥積極勇敢面對(duì)，在2018年上半年完成了化療和放療，遵囑定期復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)。原以為生活回歸正常，但2019年初小C開始出現(xiàn)了頭痛，起初還能忍受，但頭痛愈發(fā)劇烈??，已經(jīng)到了吃藥控制不住的地步了。經(jīng)過一番周折，小C來(lái)到珠江醫(yī)院，做鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鼻腔大量壞死組織，鼻咽部CT也提示顱底骨質(zhì)煤渣樣改變。考慮為放射性骨壞死。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科中心曾潔放射性骨壞死是什么放射治療（以下簡(jiǎn)稱放療）是鼻咽癌的主要治療方式，雖然現(xiàn)在放療技術(shù)日益先進(jìn)，鼻咽癌放療后鼻咽及周圍正常粘膜和組織不可避免地會(huì)受到損傷，從而引起相應(yīng)的并發(fā)癥。也就是說，放療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)毗鄰的正常粘膜、肌肉和骨質(zhì)等造成傷害。例如腦部的放射性損傷、顱底骨質(zhì)和組織的放射性壞死、鼻腔鼻竇的放射性損傷、咽喉的放射性干燥癥等等。絕大部分的傷害都是不可逆的??，它可以在放療后半年內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，但也有些病人在放療后數(shù)年至十幾年后才出現(xiàn)。鼻咽癌放療后頭痛是放射性骨壞死最常見的癥狀，起始頭痛程度尚能忍受，后續(xù)骨壞死加重，頭痛劇烈，常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)無(wú)法控制頭痛癥狀，患者需口服毒麻藥品??控制頭痛，如??奧施康定、嗎啡等。然而，止痛藥只能解一時(shí)止痛，壞死病灶的存在使得頭痛持續(xù)反復(fù)發(fā)作。除外頭痛，放射性骨壞死的病人還會(huì)出現(xiàn)口鼻惡臭，給生活和工作帶來(lái)困擾。放射性骨壞死若不積極治療，會(huì)出現(xiàn)以下可能????：頭痛劇烈——嚴(yán)重影響日常生活口鼻惡臭——嚴(yán)重影響社交長(zhǎng)期口服止痛——藥物成癮壞死感染突破顱內(nèi)——顱內(nèi)感染頸內(nèi)動(dòng)脈管壁壞死破裂——大出血至失血性休克鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除顱底壞死骨質(zhì)和組織是一種安全、微創(chuàng)并且立竿見影的治療方法，也是目前唯一有效、可靠的治療方法。手術(shù)在高清鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，利用微創(chuàng)內(nèi)鏡器械徹底清除顱底的壞死骨質(zhì)和組織，根據(jù)情況對(duì)創(chuàng)面移植軟組織進(jìn)行重建。珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科邱前輝教授開展這項(xiàng)手術(shù)已有10余年，其采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療此類顱底骨壞死病人每年約近百臺(tái)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)病人無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后患者無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥，生活質(zhì)量獲得很好的提高，重新回到正常人的生活狀態(tài)。小C??在珠江醫(yī)院完善相關(guān)術(shù)前檢查后，在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻顱底手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間恢復(fù)和隨訪，頭痛癥狀明顯較前減輕，如釋負(fù)重。珠江醫(yī)院耳鼻咽喉中心提醒您：鼻咽癌放療后反復(fù)頭痛，請(qǐng)警惕放射性骨壞死，及時(shí)就醫(yī)！參考文獻(xiàn)：Daoudi, H., et al., Multimodal strategy for the management of sphenoid osteoradionecrosis: Preliminary results. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2020. 5(1): p. 19-23.2020年05月02日2393
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 鼻咽癌來(lái)源于鼻咽上皮細(xì)胞，是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于黃種人。局部晚期鼻咽癌患者死亡的主要原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者2年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為4%～15%，4年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)34%，常見的轉(zhuǎn)移部位包括骨、肺、肝、縱隔及腋窩淋巴結(jié)、腦等部位。 對(duì)于早期鼻咽癌，通常認(rèn)為采用單純放療即可獲得超過90%的生存率，局部中晚期患者需要放化綜合治療，而對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者系統(tǒng)治療是首選。本文詳細(xì)講述了鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移原因有哪些？治療有哪些策略及最新進(jìn)展；以及專家答疑解答你的疑惑2020年04月26日4117
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，今天跟大家解析一個(gè)名字叫微創(chuàng)恩，也許呢，我這個(gè)視頻呢，很多人聽了會(huì)不是很高興。 因?yàn)檫@個(gè)微創(chuàng)呢。 不但主要是從最早開始從醫(yī)生這邊用起來(lái)的。 恩，實(shí)際上用的人呢。 恩，覺得微創(chuàng)可能是一個(gè)呃，新技術(shù)，用一個(gè)新的設(shè)備來(lái)進(jìn)行一些手術(shù)這樣呢病創(chuàng)傷比較小，而因?yàn)檫牢?chuàng)的這個(gè)概念呢，作為我們病友呢，會(huì)覺得啊，微創(chuàng)就是。 恩，創(chuàng)傷比較小的，比如說腹腔鏡呀，恩那個(gè)做婦產(chǎn)科的一些內(nèi)鏡呀或者其他的一些方法呢，包括胸科的一些呃，那個(gè)鏡子啊，都覺得哦，就創(chuàng)傷比較小，這個(gè)呢，就叫微創(chuàng)，所以呢病人首先經(jīng)常關(guān)心呢，我這個(gè)手術(shù)是不是微創(chuàng)實(shí)際上呢，從我的個(gè)人的一個(gè)看法來(lái)說呢。 微創(chuàng)這個(gè)詞是個(gè)假，假假命題，為什么呢，因?yàn)樗械氖中g(shù)都是按著創(chuàng)傷最小去做這樣才是一個(gè)正確的原則啊，明明你可以做得很小，非得把它做大了，那這個(gè)大夫就。 是不是有一點(diǎn)變態(tài)啊，或者有點(diǎn)問題啊，所以這個(gè)微創(chuàng)呢，應(yīng)該是所有的手術(shù)應(yīng)該都是微創(chuàng)的，而微創(chuàng)這個(gè)概念是應(yīng)該不存在的，只不過呢就是可能呢，我們利用手中的工具，比如說我們沒有了內(nèi)內(nèi)窺鏡我們有了腹腔鏡，哎，我們用這個(gè)來(lái)做手術(shù)，如果沒有這個(gè)的時(shí)候，我們也可能要切開的，實(shí)際上呢，內(nèi)2020年04月25日913
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田文棟主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，鼻咽癌是可以治好的不能說百分百治好鼻咽癌的百分之七八十的患者是都可以經(jīng)過我們的合理治療是可以治好的，當(dāng)然這個(gè)強(qiáng)調(diào)一下，是一個(gè)規(guī)范的治療呃，因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床生活中也發(fā)現(xiàn)有些病人呢，呃得了鼻炎以后他不是很內(nèi)行他但是他又相信中醫(yī)有的時(shí)候呢，就是去吃一些中醫(yī)中藥來(lái)治療鼻炎癌這方面實(shí)際上很多有慘痛的教訓(xùn)，很多患者呢，是因?yàn)槌酝暌院竽?，鼻炎并沒有控制孩子經(jīng)過長(zhǎng)期的中醫(yī)中藥治療，反而擴(kuò)大了，所以說。 目前來(lái)說B的一個(gè)規(guī)范治療就是一個(gè)放療。2020年04月18日1290
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 鼻咽癌發(fā)病于鼻與咽喉鏈接的部位。鼻咽癌有三種類型。包括角化鱗狀細(xì)胞癌，非角化分化癌和未分化癌。鼻咽癌好發(fā)于中國(guó)南部及東南亞地區(qū)，具有一定的地理聚集性，世界衛(wèi)生組織材料顯示，40%的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)。在幾乎所有低分化及未分化鼻咽癌中發(fā)現(xiàn)了EB病毒的存在，即EB病毒感染是鼻咽癌的發(fā)病原因之一，EB病毒被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）定為I類致癌原。 目前，早期鼻咽癌的局部控制率達(dá)到90%以上，但中晚期鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)30%。鼻咽癌的復(fù)發(fā) 對(duì)于早期鼻咽癌患者，雖然放療仍然是主要的治療手段，然而超過30%的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 鼻咽癌的復(fù)發(fā)可能是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)是指肺或骨上的復(fù)發(fā)。根據(jù)復(fù)發(fā)的位置和程度來(lái)采取不同的治療措施。在選擇治療措施時(shí)會(huì)考慮患者的健康情況，比較重要的是理解治療的目標(biāo)，是減緩腫瘤生長(zhǎng)、治愈腫瘤、還是減輕癥狀，綜合考慮治療目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇治療方案。必要時(shí)采取進(jìn)一步的化療，如果化療不能再起作用，則可以考慮使用靶向藥物或一種免疫點(diǎn)檢查抑制劑，PD-1藥物?；瘜W(xué)治療 鼻咽癌是對(duì)化療最敏感的頭頸部腫瘤，但由于缺乏大型的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案并不確定。目前臨床上常用的一線方案組合是以鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶、紫杉類和吉西他濱為主，PF（順鉑＋氟尿嘧啶）是最常見的一線方案，最近研究表明吉西他濱聯(lián)合順鉑的化療方案有較高的反應(yīng)率和良好的耐受性，療效優(yōu)于氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑。目前部分臨床研究開始采用TP（多西紫杉醇＋鉑類）或TPF（多西紫杉醇＋鉑類＋氟尿嘧啶）方案替代PF作為一線化療方案。分子靶向治療 鼻咽癌組織高表達(dá)EGFR和VEGFR，針對(duì)EGFR或VEGFR的靶向治療成為鼻咽癌的治療選擇。常用EGFR單克隆抗體（西妥昔單抗、尼妥珠單抗）、VEGFR單克隆抗體（貝伐單抗）、酪氨酸及酶抑制劑（吉非替尼、索拉非尼等）及重組人血管內(nèi)皮抑制素等。EGFR在鼻咽癌中表達(dá)率非常高，其中約50%過表達(dá)，高表達(dá)與腫瘤侵襲性、轉(zhuǎn)移和放療/化療抵抗增加有關(guān)。Ⅲ期EXTREME研究證實(shí)，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類／氟尿嘧啶可顯著提高復(fù)發(fā)和／或轉(zhuǎn)移性頭頸部癌患者的OS率，是標(biāo)準(zhǔn)的一線方案。此外，小分子抑制劑如厄洛替尼、吉非替尼、索拉非尼等在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的應(yīng)用也顯示良好的近期療效，但病例數(shù)較少、證據(jù)級(jí)別不足。近年來(lái)，抗血管生成藥物也給轉(zhuǎn)移性鼻咽癌治療帶來(lái)了新的選擇。免疫治療 免疫治療是近年的研究熱點(diǎn)和突破之一，PD-1/PDL-1更是給晚期患者帶來(lái)了希望。KEYNOTE-028研究的鼻咽癌隊(duì)列入組了組織學(xué)確診的局部晚期或轉(zhuǎn)移性PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的NPC，患者為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗或不適合接受標(biāo)準(zhǔn)方案治療。納入27名在含有鉑的一線化療后進(jìn)展的鼻咽癌患者。結(jié)果，在7名和14名患者中部分緩解和病情維持穩(wěn)定，中位OS，6個(gè)月和12個(gè)月的OS率分別為16.5個(gè)月，85.2%和63.0%。研究結(jié)果提示Pembrolizumab單藥治療PD-L1陽(yáng)性的晚期鼻咽癌患者，顯示出可以接受的安全性和非常有前景單抗腫瘤活性，且安全性可管理。另一項(xiàng)多國(guó)研究中評(píng)估了nivolumab（納武單抗）在鼻咽癌患者中的抗腫瘤活性，這些患者在第一線含鉑化療后進(jìn)展。共招募了44名患者，1年總生存率為59％。亞組分析顯示，PD-L1陽(yáng)性腫瘤（≥1％表達(dá)）患者的反應(yīng)比例高于PD-L1陰性腫瘤患者?？傊?，鼻咽癌早期可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的放化療，晚期則可以考慮在放化療方案中增加靶向藥物西妥昔單抗等。部分化療及靶向治療失敗的患者，則可以考慮使用免疫治療。本治療組與慈善項(xiàng)目合作，可為部分適合免疫治療的患者提供贈(zèng)藥或相關(guān)補(bǔ)助，幫助患者掌握各種免疫、靶向藥物最新醫(yī)保報(bào)銷政策，部分藥物可報(bào)銷；或協(xié)助合適有意向的患者免費(fèi)入組臨床試驗(yàn)。歡迎電話或網(wǎng)上咨詢。2020年04月13日3536
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馬敬君副主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 人們經(jīng)常問，我有過敏性鼻炎，會(huì)不會(huì)變成鼻咽癌？鼻咽癌是不是吃出來(lái)的？有沒有傳染性？公眾的誤解和擔(dān)憂著實(shí)不少。 目前認(rèn)為，遺傳、環(huán)境、EB病毒感染被稱為鼻咽癌發(fā)病的三大主要原因。俗稱“鼻敏感”的過敏性鼻炎是因?yàn)閷?duì)某個(gè)過敏原有關(guān)系，不會(huì)引發(fā)鼻咽癌。 祖籍在廣東的中部和西部的肇慶、佛山和廣州地區(qū)的人們，要警惕鼻咽癌的患病可能，特別是家族中有鼻咽癌患者的人們，應(yīng)該定期檢測(cè)EB病毒。鼻咽癌因地區(qū)高發(fā)性，被國(guó)際上冠以“廣東瘤”之稱。 新技術(shù)維修“小房子” 鄰居免遭“誤傷” 鼻咽癌生長(zhǎng)的位置非常隱蔽，會(huì)引發(fā)周圍器官受損，因此，鼻咽癌的早期癥狀除了鼻涕帶血、長(zhǎng)期鼻塞，還會(huì)有耳鳴、聽力問題、頭痛、面癱、視物重影等。正由于位置特殊，鼻咽癌也給醫(yī)生的治療出了一個(gè)難題：雖然成功治好鼻咽癌，但容易造成后遺癥。 過去使用的放療設(shè)備精度不高，容易損傷語(yǔ)言、聽力的功能，但現(xiàn)在隨著調(diào)強(qiáng)放療設(shè)備的使用，加上我們能夠?qū)Ρ茄拾?shí)施精準(zhǔn)放療，在最大限度抑制腫瘤的同時(shí)，也不會(huì)傷到周圍的組織?，F(xiàn)在放療后遺癥明顯減少，能保留語(yǔ)言及聽力功能。 為何是你中招？當(dāng)心環(huán)境促癌因素！ 病友們總是會(huì)問，我為什么會(huì)得鼻咽癌？鼻咽癌可不可以預(yù)防？如果不是南方人，不愛吃咸魚等腌制品，EB病毒沒有持續(xù)升高，這三個(gè)因素排除之后，得鼻咽癌的概率就會(huì)低很多。鼻咽癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段的過程。一般認(rèn)為具有遺傳易感性的高發(fā)區(qū)人群，長(zhǎng)期在環(huán)境致癌因素，和EB病毒反復(fù)激活的共同作用下導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。但是目前具體的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，因此也沒有特別有針對(duì)性的預(yù)防辦法。但是，要有良好的生活習(xí)慣，少吃腌制的食品，保持樂觀的心態(tài)，加強(qiáng)鍛煉，都有可能降低鼻咽癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。處于高發(fā)區(qū)、有家族病史的人及早進(jìn)行鼻咽癌篩查，早診早治效果好。 鼻咽癌有家族聚集現(xiàn)象，21.6%的鼻咽癌患者都有癌癥家族史，12.3%患者有鼻咽癌家族史，鼻咽癌患者一級(jí)親屬（包括父母，子女，父母的兄弟姐妹）的發(fā)病率是其他人群的4-10倍。鼻咽癌的發(fā)生也和環(huán)境中的促癌因素相關(guān) 有報(bào)告顯示移居國(guó)外的中國(guó)人，其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數(shù)逐漸下降。而生于東南亞的白種人，其患鼻咽癌的危險(xiǎn)性卻有所提高。提示環(huán)境因素可能在鼻咽癌的發(fā)病過程中起重要作用。 廣東省鼻咽癌高發(fā)區(qū)內(nèi)的嬰兒，在斷奶后首先接觸的食物中便有咸魚。另外，魚干、廣東臘味也與鼻咽癌發(fā)病率有關(guān)。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在1～3時(shí)，亞硝酸或硝酸鹽可轉(zhuǎn)化成亞硝胺類化合物。這些物質(zhì)有較強(qiáng)的致癌作用。 除此以外，某些微量元素，如鎳等在環(huán)境中含量超標(biāo)，也有可能誘發(fā)鼻咽癌。在患者的頭發(fā)中，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)鎳含量也有所增高。 留心：高危人群應(yīng)每年檢查 只要初診時(shí)沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過治療，患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到80%，甚至更高。這意味著100個(gè)鼻咽癌患者中，80個(gè)以上都可以生存過5年，甚至更久。然而，臨床上，70%~80%的病人在確診鼻咽癌時(shí)就已經(jīng)是局部中晚期了。 當(dāng)身體出現(xiàn)五大信號(hào)時(shí)要警惕鼻咽癌發(fā)病的可能，越早發(fā)現(xiàn)，治療的效果越好。要注意別把這些癥狀誤當(dāng)成“感冒、熱氣、休息不好”。 生活在鼻咽癌高發(fā)地區(qū)的高危人群，應(yīng)每年在常規(guī)體檢中做EB病毒血清學(xué)檢查。不過，查出EB病毒抗體升高，并不等于一定就是鼻咽癌，無(wú)須太過驚慌。絕大部分人都只是病毒攜帶者，只有極少數(shù)人在特定的誘發(fā)條件下，病毒才會(huì)將感染的鼻咽部上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞，從而致癌。在EB病毒陽(yáng)性的人群中，有部分只是鼻咽喉部的炎癥，例如近期的急性EB病毒感染等等情況。 鼻咽癌五大信號(hào) ① 出血 鼻涕中帶血或吸鼻后痰中帶血，常發(fā)生在早晨起床后，由于鼻涕帶血量不多，很容易被忽略。 ② 鼻塞 多為單側(cè)鼻塞，睡覺時(shí)換一側(cè)體位依舊持續(xù)，且癥狀越來(lái)越重。 ③ 耳鳴、聽力下降 隨著鼻咽癌的長(zhǎng)大，腫瘤堵塞咽鼓管口可引起腫瘤所在一側(cè)耳鳴、耳悶塞感及聽力下降。 ④ 頸部淋巴結(jié)腫大 脖子一邊大一邊小，腫大的淋巴結(jié)無(wú)疼痛，質(zhì)較硬，活動(dòng)度差，逐漸迅速增大并且固定，多個(gè)腫大的淋巴結(jié)可互相融合成巨大腫塊。 ⑤頭痛、面麻、復(fù)視 當(dāng)腫瘤向上生長(zhǎng)，鄰近器官也會(huì)遭殃。顱底骨頭也會(huì)被腫瘤侵蝕，影響三叉神經(jīng)，表現(xiàn)頭頂部、枕部、顳部疼痛，另外還可出現(xiàn)面部麻木、復(fù)視及視物模糊等癥狀。 EB病毒主要感染人類口咽部的上皮細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，它的反復(fù)激活與鼻咽癌的發(fā)生和發(fā)展有著密切關(guān)系。在我國(guó)南方鼻咽癌患者癌組織中大多都檢測(cè)到有EB病毒基因組存在?；颊哐謇镆灿懈叩味鹊腅B病毒抗體。 在鼻咽癌早期甚至在發(fā)病前幾年，就可以檢測(cè)到EB病毒抗體升高。因此，生活在鼻咽癌高發(fā)地區(qū)的高危人群，建議每年常規(guī)檢查這個(gè)項(xiàng)目。只需要抽少量的血，就可以檢測(cè)病毒抗體滴度。目前用于鼻咽癌篩查的EB病毒抗體主要檢查的是VCA/IgA(殼抗原抗體)，EA /IgA（早期抗原抗體）。殼抗原抗體（VCA/lgA）超過1：80，上述兩大抗體為陽(yáng)性，或任何一項(xiàng)持續(xù)升高會(huì)被列入鼻咽癌的高危對(duì)象。 確診鼻咽癌不能只看EB病毒抗體陽(yáng)性 EB病毒抗體是鼻咽癌間接的檢測(cè)方式，一旦發(fā)現(xiàn)異常，并不能就此確診這個(gè)疾病。要確診鼻咽癌，還需要做鼻咽電子鏡檢查+活檢病理確診。 鼻咽電子鏡檢查就是從前鼻孔放入光導(dǎo)纖維鏡穿過鼻腔進(jìn)入鼻咽，通過鏡頭輔助觀察患者鼻咽腔的結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物，可直接在鏡下活檢一塊組織下來(lái)做病理化驗(yàn)，最終確診是否患有鼻咽癌。 有些患者鼻咽病灶較為隱蔽，以此活檢可能并不能取到腫瘤組織，患者拿到報(bào)告發(fā)現(xiàn)沒有癌細(xì)胞，不能掉以輕心。只要臨床醫(yī)生懷疑可能有鼻咽癌，就要繼續(xù)按照醫(yī)囑進(jìn)行活檢，直到找到癌細(xì)胞。 確診鼻咽癌未必馬上進(jìn)入治療 確診鼻咽癌，患者通常很著急，要求立刻治療。但是，病理診斷僅僅是診斷的第一步。目前鼻咽癌的診療模式是基于腫瘤的TNM分期的，T代表局部腫瘤侵犯情況，N代表局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，M代表有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。不同分期患者的治療方式大不相同，比如早期患者只需要進(jìn)行單純放療，而中晚期患者則要進(jìn)行放療和化療相結(jié)合的綜合治療。 那么，為準(zhǔn)確判定患者的TNM分期，這個(gè)時(shí)候還需要做鼻咽+頸部MR以及全身檢查，來(lái)判定疾病的分期，才能為患者下一個(gè)準(zhǔn)確的臨床診斷，制定更個(gè)體化的治療策略。2020年03月16日1412
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