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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 癌性腸梗阻是晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一。晚期原發(fā)或轉移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為3%~43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結直腸癌和胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻常見，＞20%癌性腸梗阻同時發(fā)生大腸和小腸梗阻。一般來講，腹腔腫瘤約有10%、盆腔腫瘤約有25%患者最終發(fā)展成為腸梗阻。腸梗阻成因多為腹腔內腫瘤壓迫腸道、腔內梗阻、腸壁內浸潤或廣泛腸系膜浸潤。腔內腫瘤有時未完全堵塞腸腔但可引起腸套疊導致完全性腸梗阻；黏膜內浸潤會阻礙管腔或損害腸蠕動功能加劇梗阻癥狀；腸道或腹腔神經(jīng)叢浸潤可引起腸蠕動嚴重障礙和隨之而來的腸道梗阻。2022年02月24日
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 在外科門診，會經(jīng)常遇到患者自訴，惡心、嘔吐、腹脹腹痛而且?guī)滋觳慌疟闩艢?，這時醫(yī)生通常會診斷為“腸梗阻?”病例介紹75歲的陸阿婆，一個人獨居，晚上，準備晚飯，打開冰箱又犯愁了。每到節(jié)假日子女回來，她總要準備一桌菜。上周子女們來看她，這不，剩下那么多菜，她又不舍得倒掉，就放在冰箱里冷藏著，天天一日三餐，拿進拿出，冷冷熱熱，有時會吃上一個星期。這一次，她拿出一份年糕炒蟹熱熱湊合吃了晚飯。罪魁禍首”年糕蟹“第二天起床出現(xiàn)惡心并嘔吐，陸阿婆以為著涼不適，自行口服藥物。接下來的幾天癥狀并沒有緩解，陸阿婆完全沒有食欲，肚子像打了氣一樣的脹，臍周一陣一陣絞痛。半夜疼痛難忍趕至我院急診。擬“腸梗阻”收入院。檢查發(fā)現(xiàn)陸阿婆非腫瘤原因導致的腸梗阻，罪魁禍首還是年糕炒蟹，是屬于蠕動功能差導致的動力性腸梗阻，平時多見于很多老年人。給于胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療后已排氣排便，癥狀明顯緩解，目前陸阿婆身體恢復順利，檢查無大礙后逐漸回歸正常生活。什么是腸梗阻?腸梗阻是指因各種原因造成腸道不通暢，腸內容物無法順利排出腸道，滯留于腸道內引起一系列臨床表現(xiàn)，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等，是臨床常見的急腹癥之一。腸梗阻一般分類機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻腸梗阻有哪些常見的原因？在成人患者中，腸梗阻病因主要是腹部手術術后腸粘連、結直腸腫瘤。60%小腸梗阻因術后腸粘連引起，包括闌尾切除術、結直腸外科手術、婦科手術和疝氣修補術。在兒童患者中，腸梗阻病因主要是腸套疊，就是一段小腸收縮被套進鄰近的一段小腸內。其他常見的病因包括：疝，即小腸通過一些腹部的薄弱部位突出到腹腔之外或身體的其他地方，造成腸段被卡??；腸道炎癥疾病，例如克羅恩??；腹腔內膿腫；腸扭轉；糞便干結嵌頓、腸腔異物。腸梗阻的主要表現(xiàn)?腸梗阻有四個很典型的臨床表現(xiàn)，我們只要記住以下四個字：吐、痛、脹、閉腸梗阻的治療方法?手術治療手術是治療腸梗阻的一個重要手段，有開放性手術、腹腔鏡手術以及內鏡下手術等多種方式。手術的目的在于解除梗阻、去除病因，手術的方式也跟病人的全身狀況以及梗阻的病因、性質、部位等有關。保守治療主要是對癥治療，糾正水電解質失衡、胃腸減壓、抗感染及促進肛管排氣等。如果排除機械性梗阻，應按照動力性腸梗阻治療。如何預防腸梗阻？1)腹壁疝的患者為了避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻，需要及時治療。2)長期便秘的患者要養(yǎng)成良好的排便習慣，防止糞石性梗阻。3)對于腹部大手術后及腹膜炎患者為盡力減輕或避免腹腔感染，手術操作要輕柔，做到胃腸減壓。4)平時喜歡辛辣、油膩、腌制食品的患者需要改變飲食習慣。5)腹部手術后早期適量活動，促進腸蠕動，使腸道功能盡快的恢復?？偨Y傅傳剛教授提醒：如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、幾天不排便排氣等癥狀時，務必及時就醫(yī)，在?？漆t(yī)生的指導下進行治療。切莫延誤病情，嚴重者危及生命。沒有手術病史或長期慢性便秘的腸梗阻要高度懷疑結腸癌的可能。老年人應多選擇易消化、含纖維素多的食物，少食不易嚼爛、易形成團塊的食物(如年糕、糍粑和湯圓等糯米制品)，謹防食源性腸梗阻。2022年12月27日548
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胡石甫主治醫(yī)師 西青醫(yī)院 普通外科 哈嘍，大家好，我是普外科的胡大夫，今天呢，給大家講一下腸梗阻，腸梗阻呢，是我們外科最容易遇見的吉普癥之一啊，他最主要的癥狀就是痛嘔脹痹。 任何原因引起的腸道的內容物通過障礙，我們統(tǒng)稱之為腸梗阻，通俗的來說呢，就是腸子不通了。那么根據(jù)腸梗阻的不同類型的臨床的癥狀表現(xiàn)，側重點是不一樣的，有些人呢，是以腹痛的癥狀為主，有一些人呢，是以惡心嘔吐的癥狀為主，還有的人呢，是以腹脹的癥狀為主，發(fā)生這些癥狀的情況下呢，還可能會伴發(fā)有一些全身的表現(xiàn)，例如低熱。 輕度脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性的降低等等，呃，那么今天我們就簡單介紹這么多，最后呢，我想要提醒大家的就是，出現(xiàn)類似的癥狀，首先一定不要再吃東西，不要再喝水了，要去醫(yī)院查明一下到底是哪一種原因造成的腸梗阻，然后再去進行對癥的治療。好了關注我，我是會衛(wèi)生間的普外科醫(yī)生胡師傅，帶你了解更多健康小知識。2021年09月02日559
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 腹繭癥本質上是一種特殊類型的腸粘連，本來游離分散的小腸被一層厚厚的纖維膜包裹起來，外觀非常像一個蠶繭，很多患者可能終生都不會發(fā)現(xiàn)這個問題，但在另外一些患者，因為這層纖維膜沒有彈性，進食后小腸無法擴張，從而造成反復腹痛，也有一些患者因為纖維膜的限制造成吃下去的東西無法向遠端推進，急性發(fā)作的時候癥狀可以很重，醫(yī)生稱這種情況為“機械性腸梗阻”。典型的腹繭癥在腹部CT上有一些特征，可以看到這層纖維膜，可以看到腸子被包裹起來像桔子瓣一樣堆積在一起（見上圖）。但是遺憾的是，這樣的表現(xiàn)還不足以引導醫(yī)生在手術前做出診斷，大部分患者都是手術時打開肚子后看到腸子的樣子以后才做出診斷的。這個時候的尷尬在于，如果手術醫(yī)生不認識這個疾病，可能會無從下手，從而只能結束手術直接關起肚子，患者需要轉到有經(jīng)驗的醫(yī)生處重新手術。更糟糕的是部分情況下手術醫(yī)生試圖切除纖維膜松解腸管，但是技術不足夠，導致僅完成一半的手術，已經(jīng)松解的腸管漿膜面被廣泛分離，夾雜其中的是未切盡的纖維膜，這會形成廣泛而致密的粘連從而大大增加第二次手術的困難。腹繭癥的原因不清楚，可能是先天性的，大部分患者在成年才開始表現(xiàn)出癥狀而求醫(yī)。另一種特殊的“腹繭癥”是由以前的結核性腹膜炎留下的瘢痕形成的，它和普通的腹繭癥病因明顯不同，但是腹繭癥本身就是一個憑眼睛看的診斷，醫(yī)生習慣上把結核性腹膜炎后期形成的纖維膜包裹也叫做腹繭癥。這種情況下的纖維膜更為致密堅韌。腹繭癥患者如果反復表現(xiàn)腹痛或者梗阻的話應該手術治療，手術當中應該切除全部纖維膜、游離出全部小腸，為了預防以后再次發(fā)生粘連性腸梗阻，有時需要同時進行腸排列術。因為手術剝離面非常廣泛，幾乎每一寸腸管都是從“繭子”中挖出來的，手術當中對腸子觸碰得越多手術后腸動力恢復就越慢，顯然，這樣的手術肯定是腹部手術中恢復最慢的了。手術后平均需要3周才能恢復經(jīng)口部分進食，最長的甚至需要數(shù)月才能完全恢復，這中間往往需要腸內營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)維持治療。漫長的等待過程非常消耗醫(yī)生和患者的耐心。腹繭癥的治療不光是外科技術的問題，還涉及到營養(yǎng)支持這樣的配套措施。和粘連性腸梗阻的手術一樣，腹繭癥手術之后再次發(fā)生粘連性腸梗阻有一個概率，這個概率具體是多少并不清楚，根據(jù)我們的經(jīng)驗猜測在5%左右。好在這部分患者因為腹腔內粘連極為廣泛，所以在梗阻再發(fā)作時幾乎不會發(fā)生腸壞死這種嚴重情況。大部分情況下都可以經(jīng)過禁食補液胃腸道休息這些支持性治療好轉，極少數(shù)患者需要再次手術進行腸排列。歡迎掃碼關注微信公眾號：短腸綜合征2021年06月07日3214
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賈震易副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡介：賈震易，副主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，哈佛醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院外科博士后。上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師。擅長腹部外科急重癥、創(chuàng)傷診治與營養(yǎng)干預、經(jīng)皮胃造瘺手術、便秘、慢性腹瀉、短腸、腸瘺、炎癥性腸病、術后腸粘連等腸功能障礙疾病診治與康復、惡性腫瘤患者營養(yǎng)通路建立與精準營養(yǎng)治療。腸梗阻是一種常見的胃腸道疾病，通俗地講，腸內容物不能正常運行，通過腸道發(fā)生障礙，就稱為腸梗阻。多見于老年人，及時診斷、積極治療，大多能夠完全治愈。1、腸梗阻病因？(1) 機械性腸梗阻：最常見，糞石、蛔蟲堵塞、腸壁息肉、腫瘤，腸道受外來壓迫、粘連，這些因素都可以引起機械性腸梗阻，例如，腹部手術后常引起腸粘連梗阻，嬰幼兒疝或腸套疊，老年人以結腸腫瘤及糞塊堵塞為常見。(2)動力性腸梗阻：腸道蠕動功能障礙，腸管本身的動力發(fā)生了問題，腸管痙攣或麻痹是常見原因。(3) 血運行腸梗阻：腸壁血管病變（腸系膜動脈栓塞或血栓形成），引起腸壁缺血，繼而導致蠕動障礙，造成腸梗阻。2、腸梗阻類型？(1)根據(jù)梗阻發(fā)生的部位，分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻、結腸梗阻（直腸、左半結腸和右半結腸）。(2)根據(jù)病情的程度，分為完全性腸梗阻和不完全性的腸梗阻。如果梗阻程度較輕，腸腔內容物還可以少量通過就稱為不全性腸梗阻?？捎赡c腔內、外因素，以及腸壁本身的因素引起。例如便秘、腸粘連、腫瘤壓迫、腸吻合術后、腸麻痹等。完全性腸梗阻是指腸管完全被堵塞導致腸內容物不能通過，完全性腸梗阻通常是由不完全性腸梗阻進展、惡化后演變而成。起病急，癥狀明顯。(3)根據(jù)腸梗阻腸管有沒有造成血運障礙，分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。3、腸梗阻癥狀？(1)腹痛：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛發(fā)作時伴有腸鳴，自覺有“氣塊”在腹中竄動，并受阻于某一部位。有時腹部能看到腸型和蠕動波。如果腸梗阻影響了腸管血運，變成絞窄性腸梗阻，就會出現(xiàn)持續(xù)的劇痛。(2)嘔吐、腹脹：高位腸梗的嘔吐發(fā)生早而頻繁，吃口飯或喝口水都會吐；低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹明顯。(3)停止排氣排便：完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多數(shù)停止排氣排便；但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內尚存的糞便和氣體，仍可自行排出。4、發(fā)生腸梗阻怎么辦？（1）診斷（尋找發(fā)病原因）：血常規(guī)（包括血色素、白細胞、血小板等等），生化檢查了解有沒有電解質紊亂。腹部X線檢查對診斷腸梗阻有很大幫助，最好是拍一張立位的腹平片。CT檢查除了可以診斷腸梗阻以外，還可以判斷腸梗阻的部位，是單純性的還是絞窄性的，有沒有發(fā)生血運障礙。CT檢查可以提供更多依據(jù)，有助于明確原因（是術后粘連引起的，還是腸扭轉引起的，或是存在腸道腫瘤），以指導下一步治療。(2)保守治療禁食禁水，持續(xù)的胃腸減壓。胃腸減壓是將胃管從口腔或鼻腔插入，連接一次性胃腸減壓器，在負壓和虹吸原理的作用下使胃內容物引出患者體外的一種方法。該方法可以解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀；降低胃腸道內壓力，減少胃腸膨脹程度，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進胃部傷口的愈合和功能的恢復；此外還可通過對胃腸減壓吸出物的判斷，觀察病情變化和協(xié)助診斷。腸梗阻的患者大多伴有蛋白質-能量營養(yǎng)不良，保證患者的能量攝入對于病情的緩解和恢復具有一定的意義。因此在禁食同時應加強靜脈營養(yǎng)支持治療，經(jīng)靜脈點滴方式給予氨基酸、糖類、脂肪等營養(yǎng)素，并補充水分和電解質。使用抗生素防治感染，腸道有大量的細菌，腸梗阻時毒素容易順著腸道吸收入血，引起感染。其他方法，比如口服石蠟油，抑酸、抑酶，理療，中醫(yī)藥等。(3)手術治療，當保守治療無效，存在腸道腫瘤情況，以及患者存在腸缺血、壞死和腸穿孔等并發(fā)癥時，應及時手術治療，手術方式包括包括腸粘連松解術、腸管切除術、腸造口等。條件允許時可考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術方式，可以減少再次腸粘連和腸梗阻的機會。專家提醒，腹部手術史，特別是開腹手術，如果術后出現(xiàn)一陣一陣的腹絞痛，伴隨惡心嘔吐，停止排便和排氣時，提示產生腸粘連及腸梗阻了，需要及時就醫(yī)，否則可能危及生命。2021年04月07日2124
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 惡性腸梗阻是指所有由惡性腫瘤（消化道和非消化道）引起的腸梗阻，以及廣泛、多發(fā)、復雜的非惡性腫瘤所致的腸梗阻。表現(xiàn)為腸道蠕動功能喪失或腸梗阻，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)，往往預示著較差的預后和生存期。因此，對于臨床可能出現(xiàn)腸梗阻的情況，應引起足夠的重視。腸梗阻的病因除了惡性結直腸腫瘤以外，最易引起腸梗阻的腫瘤為卵巢癌，胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻更常見。1.癌性病因：癌癥播散和原發(fā)腫瘤造成的梗阻造成的機械性腸梗阻。臨床可能同時存在電解質紊亂，腸道動力異常，腸道分泌降低，菌群失調等。2.非癌性病因：如術后放療造成的腸粘連，狹窄，老年體弱糞便嵌頓。腸梗阻的臨床表現(xiàn)惡性腸梗阻大多發(fā)病緩慢，往往為不完全腸梗阻，常見癥狀包括惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，排便排氣消失等。初始可能間歇性出現(xiàn)可自發(fā)的腹痛，惡心，嘔吐和腹瀉，此時可能仍然有排便排氣。癥狀隨著病情變化而逐漸惡化為持續(xù)性，癥狀往往與梗阻部位相關。對于惡性腫瘤患者而言，一旦出現(xiàn)以上消化道癥狀，建議盡早向專業(yè)醫(yī)師進行咨詢。及早加強對癥，減緩癥狀惡化。診斷：臨床對于腸梗阻的診斷需要結合患者的腫瘤病史，治療史，癥狀，體檢，影像學檢查綜合判斷。治療:惡性腸梗阻一旦出現(xiàn)，治療的主要目的是緩解癥狀，改善生存質量，次要目的才是延長生存期。治療需要根據(jù)腫瘤患者的疾病狀態(tài)，預后，全身情況及意愿，給予個體化的姑息治療。常用的治療手段包括：手術治療，藥物治療，全身最佳支持治療。不論患者存在什么程度的腸梗阻，均建議盡早咨詢醫(yī)師，盡早干預，給予個體化的治療方案。2021年02月12日1911
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呂強副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科 專家簡介：呂強，上海公利醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，外科住培基地教學主任。從事胃腸外科二十年，曾在上海仁濟醫(yī)院進修學習，師從鐘鳴教授，在胃腸疾病診治方面得到了較深的造詣。公利醫(yī)院介入聯(lián)合手術治療結直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設，成為滬上知名的特色專病診治項目?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到公利醫(yī)院普外科的呂強副主任醫(yī)師一起探討腸梗阻的常見問題。1、什么是腸梗阻？腸梗阻是導致腹痛的常見原因之一，是指各種原因引起的腸道內容物不能正常運行、通過腸道，引起腸管本身功能障礙和全身生理紊亂?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、便秘、嘔吐、無排氣排便等。治療上主要采取禁食水、補液等保守治療，少數(shù)患者需要手術治療。2、腸梗阻有哪些原因？成人患者中，腹部手術術后腸粘連及結直腸腫瘤是主要的病因，手術包括闌尾切除術、婦科手術等。兒童患者主要的病因是腸套疊。其它常見病因包括腸道炎性疾病、腹腔內膿腫、腸扭轉、腹部疝、糞便干結嵌頓等。3、腸梗阻有哪幾種類型？哪種比較危險？腸梗阻有多種不同的分類方法。按病因可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻，其中機械性最常見，是由于腸內、腸壁和腸外各種不同機械性因素引起的腸內容通過障礙，如腫瘤導致腸腔狹窄。按腸壁血液循環(huán)可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，后者是有腸梗阻的同時發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。絞窄性腸梗阻由于發(fā)生血運循環(huán)障礙，容易導致腸管缺血壞死，是更嚴重的類型。4、腸梗阻有什么癥狀？根據(jù)腸梗阻發(fā)生的部位、原因、起病緩解不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。最常見的癥狀包括“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。機械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，如果持續(xù)疼痛則可能已發(fā)展為絞窄性腸梗阻。早期嘔吐呈反射性，多為胃內容物，如發(fā)生血運障礙嘔吐物可能為血性。腹脹一般在腸梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，完全性腸梗阻發(fā)生后患者會停止排氣排便。5、腸梗阻需要做哪些檢查？患者通常需要進行血常規(guī)、電解質等抽血化驗，了解全身情況。X線立位腹平片是主要的檢查方法，梗阻發(fā)生后的4～6小時，腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面，提示可能發(fā)生了腸梗阻。CT可用于進一步評估疑似患者，有助于明確梗阻原因和程度。超聲檢查是兒童腸套疊診斷的重要手段。6、腸梗阻怎么治療？腸梗阻的治療原則為糾正全身水、電解質等生理紊亂情況，解除腸道梗阻。治療方法主要包括保守治療和手術治療。保守治療時首先要求患者禁食禁水，并通過手臂上的靜脈進行外周補液，維持電解質平衡。胃管或經(jīng)鼻腸梗阻導管可以幫助引起胃腸內積壓的氣體和液體，減輕腸道水腫和梗阻。當保守治療無效或病情嚴重時，可能需要手術治療。7、什么時候需要做手術？手術有哪幾種方式？對于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤或先天腸道畸形引起的腸梗阻需要手術治療，保守治療無效時也要考慮手術。手術治療整體上可分為開腹手術和腹腔鏡手術。傳統(tǒng)的手術方式包括以下幾種：1、單純接觸梗阻的手術，包括粘連松解術、腸套疊復位術等。2、腸切除吻合術：對已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管，應局部切除后再行吻合。3、腸短路吻合術：當梗阻部位切除困難時利用此方式。4、腸造口術：當病變復雜或患者情況較差時，可先行造口，待情況穩(wěn)定后再重建腸道。目前手術多采用腹腔鏡方式，少數(shù)仍需要開腹手術。腹腔鏡手術有助于術后腸功能恢復，減少住院時間，而且可以降低術后腸梗阻發(fā)病率，尤其是粘連性腸梗阻，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，優(yōu)勢十分明顯，已成為治療粘連性腸梗阻的首選方法。8、腸道支架介入治療是怎么樣的？近年來，國內外采用各種金屬支架作為腸腔內支撐治療，即在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復通暢，可作為結直腸癌惡性梗阻的永久或暫時性治療，并為擇期手術創(chuàng)造條件。對于局部病灶不能切除的原發(fā)或復發(fā)性大腸癌，已有廣泛轉移、或不能耐受手術治療者，腸道支架的過渡性放置，可以替代結腸造瘺術，解除狹窄梗阻，免去患者長期背肛袋之苦，提高其生活質量。介入聯(lián)合手術治療結直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設，成為滬上知名的特色專病診治項目。9、腸梗阻的預后怎么樣？腸梗阻如果及時治療，患者一般都能基本恢復正常。但如果治療不及時，腸梗阻可能會造成嚴重的后果，甚至危及生命。當腸道血液供應受阻時，腸壁發(fā)生壞死，可能導致腸道撕裂發(fā)生腸穿孔。腸梗阻也可能引起急性腹膜炎，嚴重時可能導致感染性休克。而且腸梗阻容易復發(fā)，尤其是無法解除病因的患者。10、如何預防腸梗阻？日常生活中可以從以下方面預防腸梗阻：1、飽食后避免劇烈運動。2、手術患者提倡盡早下床活動，避免術后腸道粘連。3、腫瘤和疝氣容易引起腸梗阻，因此發(fā)現(xiàn)這些疾病的患者應及時就醫(yī)，盡早處理。4、糞便堵塞常規(guī)也可能導致腸梗阻，尤其是老年人易發(fā)生便秘，因此要多吃容易消化吸收的食物，必要時應用通便藥物。2021年01月25日1354
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李元新主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機械性（腸腔變小）、動力性（腸道蠕動能力喪失）、血運性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細小結腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風樣發(fā)作綜合征有關。后天獲得性因素包括胎兒宮內發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結腸、彌漫性小腸節(jié)細胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細胞（Cajal細胞）及腸壁結締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)?；颊吣c道蠕動功能差，為腸道細菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認知不充分，導致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術。多數(shù)病例確診時已處于較嚴重階段。四、如何診斷及治療？影像學和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強度及協(xié)調性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機械性梗阻，膠囊內鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學上對腸壁神經(jīng)和肌層的認識仍存在局限性，且臨床上以目前標準評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進行性加重，需要醫(yī)療干預。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行嚴格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進行營養(yǎng)補充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質、蛋白質飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補充維生素、礦物質、電解質。1.2腸內營養(yǎng) 如經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內營養(yǎng)。標準、非要素型腸內營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關的致命性并發(fā)癥有關。兒童患者死亡率高達10%-16%，大部分也與此相關。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質平衡是治療關鍵。由于手術抑制腸管蠕動、術后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術干預。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥?？捎玫蛣┝咳h(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關于減壓時機，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細菌過度生長是慢性腸管擴張最常見并發(fā)癥，細菌濃度通常超過103-105 CFU/mL。口服抗生素有效且有成熟的抗生素方案可供選擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內營養(yǎng)耐受性，預防并治療腸道細菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術成熟且能明顯改善患者遠期預后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術則為根治性、甚至可逆轉患者不良預后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠期預后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術手段成熟，全球有大量小腸移植術后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應進行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術技術難度大、創(chuàng)傷大及術后管理復雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠期預后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉不良、不能經(jīng)口進食是此類患者預后不良的預測指標。而小腸移植手術效果確切，術后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進食，恢復腸道自主性，效果值得期待。六、總結慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學均表現(xiàn)為機械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復經(jīng)口進食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復腸道自主性，改善遠期預后的治療方式。如排除消化道機械性梗阻，但腸梗阻反復發(fā)作且遷延不愈的患者，應及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術，術后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復加重，在我院行“腸粘連松解術”。術后仍間斷、反復腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉院至我科，影像檢查未見腸管機械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)結腸空虛，小腸廣泛擴張，直徑約10cm，內含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉至消化內科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進食后食管體部收縮缺失，液體食團無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進食并恢復腸道自主性，每日進食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進行醫(yī)療干預，以減輕患者痛苦。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學科、重點學科，腸動力障礙作為消化中心重點研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內科保守治療到外科手術等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內營養(yǎng)支持技術、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學技術一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學學習小腸移植技術，是國內能獨立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內完成小腸移植例數(shù)較多、手術質量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術操作規(guī)范和診療指南。2020年12月07日4075
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朱長真醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機械性（腸腔變?。?、動力性（腸道蠕動能力喪失）、血運性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細小結腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風樣發(fā)作綜合征有關。后天獲得性因素包括胎兒宮內發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？ 根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結腸、彌漫性小腸節(jié)細胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細胞（Cajal細胞）及腸壁結締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)。患者腸道蠕動功能差，為腸道細菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認知不充分，導致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術。多數(shù)病例確診時已處于較嚴重階段。四、如何診斷及治療？影像學和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強度及協(xié)調性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機械性梗阻，膠囊內鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學上對腸壁神經(jīng)和肌層的認識仍存在局限性，且臨床上以目前標準評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進行性加重，需要醫(yī)療干預。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行嚴格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進行營養(yǎng)補充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質、蛋白質飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補充維生素、礦物質、電解質。1.2腸內營養(yǎng) 如經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內營養(yǎng)。標準、非要素型腸內營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關的致命性并發(fā)癥有關。兒童患者死亡率高達10%-16%，大部分也與此相關。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質平衡是治療關鍵。由于手術抑制腸管蠕動、術后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術干預。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。可用低劑量三環(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關于減壓時機，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細菌過度生長是慢性腸管擴張最常見并發(fā)癥，細菌濃度通常超過103-105CFU/mL?？诜股赜行矣谐墒斓目股胤桨缚晒┻x擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內營養(yǎng)耐受性，預防并治療腸道細菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術成熟且能明顯改善患者遠期預后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術則為根治性、甚至可逆轉患者不良預后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠期預后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術手段成熟，全球有大量小腸移植術后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應進行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術技術難度大、創(chuàng)傷大及術后管理復雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠期預后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉不良、不能經(jīng)口進食是此類患者預后不良的預測指標。而小腸移植手術效果確切，術后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進食，恢復腸道自主性，效果值得期待。六、總結慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學均表現(xiàn)為機械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復經(jīng)口進食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復腸道自主性，改善遠期預后的治療方式。如排除消化道機械性梗阻，但腸梗阻反復發(fā)作且遷延不愈的患者，應及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術，術后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復加重，在我院行“腸粘連松解術”。術后仍間斷、反復腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉院至我科，影像檢查未見腸管機械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)結腸空虛，小腸廣泛擴張，直徑約10cm，內含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉至消化內科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進食后食管體部收縮缺失，液體食團無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進食并恢復腸道自主性，每日進食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進行醫(yī)療干預，以減輕患者痛苦。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學科、重點學科，腸動力障礙作為消化中心重點研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內科保守治療到外科手術等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內營養(yǎng)支持技術、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學技術一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學學習小腸移植技術，是國內能獨立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內完成小腸移植例數(shù)較多、手術質量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術操作規(guī)范和診療指南。（朱長真 初稿/李元新 校審）2020年12月01日2613
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董葉菁醫(yī)師 中山六院 腎內科 腹膜透析(PD)是終末期腎臟疾病替代治療的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保護殘腎功能等優(yōu)勢，目前在臨床廣泛應用。腹膜透析的并發(fā)癥是影響腹膜透析年限的重要因素，腹膜透析根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時間，可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥一般發(fā)生在置管術后1～2周內，多為導管相關并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括腹膜炎，胸腹膜瘺，子宮內膜異位癥引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出現(xiàn)反復腹痛，停止排氣排便，于我院外科入院，診斷不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后患者仍有惡心、嘔吐、持續(xù)腹痛等不適，遂腹腔鏡下腹腔探查。進鏡后發(fā)現(xiàn)患者腸管被纖維素包裹，附著于腹壁，腹腔內見廣泛纖維粘連、包裹改變。見下圖該圖為我院拍攝此種改變?yōu)榈湫透鼓ね肝鱿嚓P腹繭癥改變。因患者廣泛腸管粘連，腹腔鏡下松解效果差，予轉為開腹。開腹后充分剝離附著腸管，粘連松解。術中分離纖維素粘連時出現(xiàn)腸管出血。因患者腹膜透析引起腹腔廣泛纖維素形成改變，因此停止腹透，予術中拔除腹膜透析導管，術后改為血液透析方式。術后患者恢復良好，惡心嘔吐癥狀消失，可順利進食、排便，繼續(xù)血液透析無其他不適。1907年Owtschinnikow首次報道慢性纖維包裹性腹膜炎，1978年Foo等報道310例慢性纖維包裹性腹膜炎，并命名為“腹繭癥”。腹繭癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者無明確致病原因，發(fā)病罕見；后者又稱硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis，SEP)，常見原因包括：長期服用β-腎上腺素能受體阻滯劑、腦室腹膜分流術、兒童小腸移植、原位肝移植、肉樣瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腹膜透析（peritoneal dialysis ，PD)等。本病例分享的腹繭癥就是典型的透析相關的硬化性包裹性腹膜炎。腹繭癥是腹膜透析罕見但嚴重的并發(fā)癥。1980年Gandhi VC首次報導了維持性腹膜透析相關的SEP，其特征是進行性的腹腔內炎癥過程導致形成新的纖維組織條帶，覆蓋、束縛并且收縮內臟，從而損害腸蠕動。PD的治療持續(xù)時間是發(fā)生SEP的重要因素，隨著PD年限增加，SEP發(fā)病率明顯升高。目前國外多中心研究發(fā)現(xiàn)PD相關SEP發(fā)病率為0.54%至0.9%。單中心研究發(fā)現(xiàn)PD少于2年者SEP發(fā)病率為1.9％，超過8年發(fā)病率高達19.4％。繼發(fā)于PD的SEP導致的營養(yǎng)不良和膿毒血癥致使死亡率高達24%。多數(shù)發(fā)生腹繭癥患者腹膜透析時間超過4年，并且具有高轉運特征。2 診斷 輕癥腹繭癥患者多數(shù)無特異性臨床癥狀，易誤診漏診。長期行腹膜透析治療的患者反復出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，且無腹膜炎、腹部手術及外傷史，不明原因腸梗阻或出現(xiàn)腹部包塊，應考慮腹繭癥可能。術前影像學檢查對本病的診斷很有價值。典型病變的患者CT有特征性表現(xiàn)：“菜花征”，其中小腸袢被囊聚集到腹部中央。該圖來源網(wǎng)絡CTE顯示出小腸袢團聚在一個明確的膜狀結構內，該結構占據(jù)了左上象限（圖1）并到達了腹部的右下象限（圖2）。所有的小腸袢都位于腹后壁。但是，沒有腸管擴張或增厚。膜是光滑的并且均勻地增強而沒有結節(jié)或鈣化。該圖來源網(wǎng)絡消化道造影示腹部包塊內為折疊的小腸，腸袢排列成“菜花樣”征，加壓后腸管不易分離，推動腹塊此段小腸隨之移動。CT檢查示腸袢被增厚的腹膜包裹，其內為盤曲成團的腸管聚集征，常伴腸管擴張、積氣、積液，增強后膜狀物強化。x線腹部平片主要顯示腹繭癥繼發(fā)改變，主要是不全性腸梗阻征象，缺乏特異性，包括小腸擴張積液、積氣，液平等。MRI可直接顯示肥厚、迂曲的腸管，腸腔內氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況。B超檢查亦有一定的特點，可以提示腫物為粘連的腸管，外披一層厚的弱回聲組織，并可觀察有無腹水及腸蠕動，其缺點是容易受腸道氣體的干擾，顯示膜狀組織和腹水不如CT清晰。腹腔鏡檢查可提高本病的術前診斷率，并可以術中處理，可避免大范圍的腹腔探查，使手術創(chuàng)傷降到最低。3 處理原則 目前手術治療還是保守治療尚無共識。治療關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)SEP，停止腹膜透析，轉為血液透析，可以應用腸外營養(yǎng)，保證腸道休息。出現(xiàn)腸梗阻時考慮外科治療。無癥狀或癥狀輕微因其他疾病在檢查(如X線、B超、CT等)時確診的腹繭癥患者，特別是長期行PD的患者可不予處理或采用非手術治療；對引起腹脹、腹痛伴嘔吐等消化道梗阻療狀者，則應積極手術治療。4 預后 目前病例報道手術治療后患者均恢復良好，患者主要死因仍為尿毒癥相關并發(fā)癥。2020年11月10日2982
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