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孫興副主任醫(yī)師 南寧市第一人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 腸梗阻，指腸內(nèi)容物通過障礙，通俗地講就是腸道不通暢。這里腸道通常是指小腸（空腸、回腸）和結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）。急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，在急診室可經(jīng)常遇到。由于種種原因，死亡率仍較高，約為5%~10%；若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10%~20%。 發(fā)病原因 引起腸梗阻的原因可分為機(jī)械性和非機(jī)械性兩大類。易于理解，機(jī)械性腸梗阻是指腸道被阻塞，其原因可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內(nèi)異物阻塞3種情況。細(xì)分起來，腸管本身病變可以是先天性的（如閉鎖、狹窄、發(fā)育不全）、炎癥性（如克羅恩氏病、細(xì)菌性和放射性小腸炎）、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移、惡性或良性）、腸套疊等；腸管外壓迫可以是疝（內(nèi)、外疝）、粘連、先天性條索、扭轉(zhuǎn)、腫塊壓迫（如腫瘤、膿腫、血腫、變異血管）；腸內(nèi)異物阻塞可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲。非機(jī)械性腸梗阻一類是神經(jīng)肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經(jīng)節(jié)缺如（如巨結(jié)腸癥）；另一類是血管閉塞如動脈或靜脈。 有趣的是不同的國家和地區(qū)及不同年代，不同原因引起的腸梗阻的發(fā)生率有差別?？偟内呄蚴乔额D性外疝引起的相對下降，而繼發(fā)于腹內(nèi)粘連則相對上升。[1]疾病分類 （一）按梗阻的原因分為： 1． 機(jī)械性腸梗阻 2． 非機(jī)械性腸梗阻（動力性腸梗阻 、缺血性腸梗阻） （二）按腸壁血供情況分為： 1． 單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞，而無腸壁血供障礙； 2． 絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時(shí)，腔壁因血管被絞窄而壞死； （三）按梗阻發(fā)生的部位分為： 1．小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻和低位小腸梗阻； 2．結(jié)腸梗阻： （四）按梗阻程度分： 1. 完全性梗阻； 2. 不完全性梗阻。 （五）按起病緩急分： 1． 急性腸梗阻 2． 慢性腸梗阻 必須指出，腸梗阻的分類是為了指導(dǎo)臨床治療，不同類型腸梗阻的治療原則不同。此外，腸梗阻的類型，可隨病理過程的演變而轉(zhuǎn)化，不是固定不變的。[1]臨床表現(xiàn)疾病癥狀 腸梗阻最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。 （1） 腹痛：機(jī)械性腸梗阻因腸蠕動增強(qiáng)，常有陣發(fā)性腹絞痛。腹痛發(fā)作時(shí)病人常自感腹內(nèi)有氣體竄行，可見到或捫到腸型，聽到高亢腸鳴音；如果是不完全腸梗阻，當(dāng)氣體通過梗阻后，疼痛驟然減輕或消失；腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊時(shí)，因腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續(xù)性并陣發(fā)性加重；到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴(kuò)張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕；當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹后，腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛。 （2） 嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指腸和空腸近側(cè))嘔吐出現(xiàn)較早、較頻繁，嘔吐量較多；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，次數(shù)也較少，嘔吐量較少，低位梗阻由于細(xì)菌繁殖的作用，嘔吐物還具有糞臭味。 （3） 腹脹：梗阻時(shí)因腸管擴(kuò)張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時(shí)梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導(dǎo)致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對稱性腹部膨脹，有時(shí)可在該處捫到擴(kuò)張的腸管。 （4） 停止排氣排便：腸梗阻因?yàn)槟c內(nèi)容物運(yùn)送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠(yuǎn)端的腸內(nèi)容物仍可由蠕動下送。因此，即使完全梗阻，在這些內(nèi)容物排凈之前，患者可繼續(xù)有排氣排便，只是在排凈之后才不再有排氣排便。當(dāng)然，在不完全性梗阻，排氣排便現(xiàn)象不會完全消失。 此外，腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。疾病危害 腸梗阻的危害大，病情兇險(xiǎn)，具有較高的死亡率。這些危害主要是腸梗阻引起的全身和局部病理生理改變所導(dǎo)致。這些病理生理改變主要有： （1） 腸膨脹：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)因大量氣體不能排出而積聚，導(dǎo)致腸膨脹。氣體的來源主要（約70%）是病人消化道進(jìn)入的空氣。腸膨脹引起腸腔內(nèi)壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環(huán)受到嚴(yán)重障礙。此外，腸腔膨脹時(shí)腹壓增高，橫膈上升，腹式呼吸減弱，可影響病人的呼吸和循環(huán)功能； （2） 體液、電解質(zhì)喪失和酸堿平衡紊亂：正常人每天分泌的唾液、胃液、膽胰液、小腸液及攝入液體約8~10L，幾乎全部被腸管（主要在小腸）吸收，僅100~200ml隨糞便排出。腸梗阻時(shí)由于頻繁嘔吐，體液和電解質(zhì)嚴(yán)重喪失。臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，低血容量休克。腎臟也由于灌注量不足，尿少，出現(xiàn)腎功能衰竭。 （3） 腸絞窄壞死：梗阻持久時(shí)腸壁張力升高，會發(fā)生腸壁的血循環(huán)障礙。首先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血，腸壁通透性增加，有相當(dāng)量的血漿滲出。繼腸壁動脈血運(yùn)發(fā)生障礙，甚至腸壞死、破裂； （4） 感染：腸梗阻時(shí)，腸道內(nèi)細(xì)菌迅速過度增殖，菌群失調(diào)。由于腸粘膜屏障嚴(yán)重破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌亦可移位到腸外臟器，導(dǎo)致腸源性感染； （5） 毒素吸收：絞窄性腸梗阻產(chǎn)生的毒素來自細(xì)菌的產(chǎn)物和壞死組織分解產(chǎn)物。毒素通過腹膜進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重毒血癥，甚至中毒性休克。體格檢查 腸梗阻病人體格檢查時(shí)可見患者呈脫水狀，腹部膨隆，也可有不對稱性隆起。腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。捫診可發(fā)現(xiàn)腹部包塊或腹膜炎體征。全身檢查極為重要，尤其應(yīng)注意各種腹外疝的好發(fā)部位，以免漏診由疝引起的腸梗阻。[1][2]檢查診斷輔助檢查 對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。 直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣，結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時(shí)，結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻，右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時(shí)，左半結(jié)腸可以有充氣。 但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在小腸急性梗阻時(shí)忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情。水溶性造影劑的安全性要大得多。 大家熟悉的B超檢查雖然簡便，但因腸拌脹氣，影響診斷的效果，而CT診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，能診斷出明顯的實(shí)質(zhì)性腫塊或腸腔外有積液，有時(shí)腹部CT還能發(fā)現(xiàn)造成腸梗阻的病因和病變部位，為手術(shù)提供重要的信息。疾病診斷 腸梗阻的診斷實(shí)際上是件比較復(fù)雜的工作，必須回答下面幾個(gè)問題，以便決定處治方案： （1）明確是否存在腸梗阻。 （2）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時(shí)間作比較深入細(xì)致的檢查。 （3）梗阻部位：屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位判斷有重要意義，必要時(shí)行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。 （4）梗阻的性質(zhì)：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要，因?yàn)楹笳哂邪l(fā)生腸壞死穿孔的危險(xiǎn)。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3%~13%。因臨床表現(xiàn)和X線檢查都難以準(zhǔn)確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機(jī)械性腸梗阻宜早期手術(shù)，但意見尚不一致。 （5）梗阻的病因：腸梗阻最常見原因?yàn)檎尺B，因此，凡有腹部手術(shù)史、腹部外傷史以及腹腔與盆腔炎史者，均有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能；如結(jié)核病者有患腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎所致粘連梗阻之可能；經(jīng)常低熱、腹痛、大便不規(guī)則的病人，發(fā)生腸梗阻應(yīng)想到克羅恩病的可能；腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)腸套疊、先天性腸道畸形亦是腸梗阻常見病因。凡有機(jī)械性腸梗阻應(yīng)常規(guī)檢查外疝好發(fā)部位，尤其肥胖女性病人注意有無股疝，曾有腸梗阻病人到手術(shù)臺上皮膚消毒時(shí)，方發(fā)現(xiàn)嵌頓的疝塊。新生兒腸梗阻多為腸道先天性狹窄或閉鎖；2歲以下幼兒以腸套疊多見；兒童則以蛔蟲腸梗阻多見。青壯年飽餐后做劇烈活動以腸扭轉(zhuǎn)常見；老年人以結(jié)腸癌或糞便阻塞多見；腹內(nèi)復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌伴腸梗阻，大多是癌腫所致；如有心房纖顫、心瓣膜病變，腸系膜可能出現(xiàn)血管栓塞所致的血管性腸梗阻。 因此腸梗阻診斷成立，除了對梗阻部位、病因診斷外，必須對病情進(jìn)行分析，即對梗阻的程度和性質(zhì)做出診斷，提出處理對策。病情診斷包括確定是完全性或部分性、機(jī)械性或動力性、單純性或絞窄性腸梗阻。原則上動力性腸梗阻不需手術(shù)治療，機(jī)械性完全性腸梗阻需手術(shù)治療，絞窄性腸梗阻更需急診手術(shù)治療。[1][2]疾病治療治療原則 腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。不論采用何種治療均首先糾正梗阻帶來的水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善病人的全身情況。 腸梗阻的治療原則：①糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；②補(bǔ)充循環(huán)血量；③降低腸內(nèi)張力；④使用抗生素，防治感染；⑤解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢；⑥手術(shù)處理腸絞窄。非手術(shù)治療 （1） 胃腸減壓治療：胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，降低腸內(nèi)張力，有利于改善腸壁血循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，改善呼吸、循環(huán)功能。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達(dá)到解除梗阻的目的，對于需要手術(shù)者也是一種良好的術(shù)前準(zhǔn)備； （2） 液體治療：重點(diǎn)在糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，腸絞窄時(shí)因丟失大量血漿和血液，故在適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)輸全血或血漿； （3） 營養(yǎng)支持治療：腸梗阻時(shí)手術(shù)或非手術(shù)治療都有相當(dāng)一段時(shí)間不能進(jìn)食，所以營養(yǎng)支持很重要。一般的外周靜脈輸液通常達(dá)不到營養(yǎng)支持的要求，可采用全胃腸外營養(yǎng)，也就是通過靜脈途徑輸注身體所必需的營養(yǎng)液。腸梗阻時(shí)采用全胃腸外營養(yǎng)，既可作為術(shù)前的準(zhǔn)備，也可作為非手術(shù)治療或術(shù)后不能及早進(jìn)食的支持治療。若腸梗阻解除和腸功能恢復(fù)，最好盡早口服。不能進(jìn)正常飲食的病人，可進(jìn)要素膳食； （4） 抗生素治療：腸梗阻時(shí)，在梗阻上端腸腔內(nèi)細(xì)菌可迅速繁殖。腸梗阻病人應(yīng)使用針對需氧和厭氧的抗生素。手術(shù)治療 對絞窄性腸梗阻經(jīng)短期術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)足血容量，應(yīng)盡早手術(shù)。但若伴有休克，則需待休克糾正或好轉(zhuǎn)后手術(shù)比較安全。有時(shí)估計(jì)已有腸壞死存在，而休克又一時(shí)難以糾正，則一面抗休克，一面手術(shù)，將壞死腸段切除，休克才會緩解。 腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢，但具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)梗阻的原因、部位、性質(zhì)、病程早晚以及全身狀況來決定。如粘連性腸梗阻手術(shù)方式就很多，難易程度相差甚遠(yuǎn)，輕者僅需切斷一條纖維束帶，重者令術(shù)者難以操作，不得不被迫切除大量腸袢，或行短路吻合，或作腸造口減壓術(shù)以求緩解梗阻癥狀，更有甚者因粘連過重未能施行任何其它操作而中止手術(shù)，可見要處理好粘連性腸梗阻手術(shù)并非易事，需要在術(shù)前有完善的手術(shù)方案與良好的技術(shù)準(zhǔn)備。[1][3][4]疾病預(yù)后 腸梗阻是普外科最常見的急腹癥之一，雖然醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展，但腸梗阻死亡率仍較高，約為5%~10%；若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10%~20%，應(yīng)引起注意，患者應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治。有些腸梗阻在正確解除梗阻原因后可能獲得徹底治愈。約90%粘連性不全性腸梗阻可通過保守治療獲得緩解，但其中50%可能會復(fù)發(fā)。專家觀點(diǎn) （一）、粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)問題： 粘連性腸梗阻是機(jī)械性腸梗阻最常見的一種，在腸梗阻中術(shù)后粘連性腸梗阻占20%～63%。粘連性腸梗阻可發(fā)生于手術(shù)后任何時(shí)間，術(shù)后1年和10年內(nèi)發(fā)生者分別占37.8%和4 0%，以腹部手術(shù)后尤其是下腹部、盆腔手術(shù)發(fā)生率高。組織受到損傷后，有一愈合過程，產(chǎn)生粘連是組織愈合機(jī)制的一部分，是一必然的過程，無這一過程組織將不能愈合，但過多或者粘著的范圍或部位不當(dāng)則將影響正常生理功能，正如軟組織損傷后瘢痕過大、過多，將影響軀干肢體的正常功能一樣，腸梗阻就是腹腔內(nèi)粘連不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)。但是，并非所有的腸粘連必然會發(fā)生機(jī)械性腸梗阻。有學(xué)者將腸粘連大致分為非梗阻性腸粘連和梗阻性腸粘連兩大類，兩者之間有時(shí)可互相轉(zhuǎn)化，但又是完全不同的兩種病理狀態(tài)。非梗阻性腸粘連的病人，一般情況下無明顯的臨床癥狀，有的甚至終身無需治療。但在飲食不當(dāng)、過度勞累、情緒變化等誘因影響下，無癥狀的腸粘連可發(fā)展成為粘連性腸梗阻。多數(shù)病人在發(fā)生機(jī)械性腸梗阻就醫(yī)之前較長的一段時(shí)間內(nèi)，有多次腹部隱痛、腹脹或嘔吐，經(jīng)休息、自行控制飲食后得到緩解的經(jīng)歷。促使腸粘連發(fā)生機(jī)械性腸梗阻的誘因中，暴飲暴食最為常見。過快、過量的進(jìn)食，短時(shí)間內(nèi)粘連近側(cè)端腸腔內(nèi)容量增加，不能順利通過，而不潔的食物殘?jiān)?，可使粘連段腸粘膜發(fā)生炎癥性水腫，加重狹窄的程度。 以往，對粘連性腸梗阻采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療有爭論，支持非手術(shù)治療醫(yī)生的理由是：一方面有90%不全性粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，另一方面是尚無有效的防止再粘連方法，術(shù)后還會發(fā)生粘連，而粘連的面積可能越來越大，程度越來越重。因此，主張先采取非手術(shù)治療，待有絞窄或腹膜炎或癥狀不能緩解時(shí)，方采取手術(shù)治療。但是，這種治療策略致使有一部分病人待手術(shù)行腸切除時(shí)，腸管炎癥較重，術(shù)后易有腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥。另有部分病人經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀緩解，但有50%可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可長達(dá)數(shù)年或10余年，發(fā)作越來越頻繁，癥狀緩解期越來越短，飲食稍有不慎，即可引起發(fā)作，最終不得不手術(shù)，其間所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用巨大，終日生活在“腸梗阻”的惶恐之中，生活質(zhì)量極差，由于恐懼進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。其實(shí)，有時(shí)這部分病人腹腔內(nèi)粘著的部分并不大，有的可能是腸管與原腹壁切口或大網(wǎng)膜或腸系膜粘著，手術(shù)操作非常簡單。 因此，我們對粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)問題看法是，一旦明確為粘連性完全性腸梗阻，或不完全性粘連性腸梗但有反復(fù)發(fā)作并需急診治療的病人，應(yīng)積極手術(shù)治療。 （二）、術(shù)后再梗阻的預(yù)防： 腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見，國內(nèi)外的外科醫(yī)生們曾進(jìn)行過各種各樣的嘗試，但效果均不滿意。這些嘗試包括術(shù)中往腹腔內(nèi)傾倒抗粘連的藥物，如肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等，均無效果，且有不良副作用。因此，減少術(shù)后腸梗阻的有效方法只能是精細(xì)手術(shù)、徹底止血、關(guān)腹前應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔。如前所述，腹腔內(nèi)粘連是組織愈合的一種方式，有腸管漿膜面廣泛受損時(shí)，應(yīng)采用內(nèi)排列方法使腸管有序粘連來預(yù)防再梗阻，而不是應(yīng)用防粘連劑。我們接受來自全國各地的術(shù)后再梗阻患者，很多患者就是雖經(jīng)歷廣泛粘連分離手術(shù)，但未行內(nèi)排列術(shù)而再次發(fā)生梗阻。 （三）、術(shù)后早期炎癥性腸梗阻問題： 術(shù)后早期炎癥性腸梗阻是學(xué)術(shù)界近年來提出的新概念。它是指腹部手術(shù)后早期(2周左右)發(fā)生的腸梗阻，但需排除因腸麻痹以及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素造成梗阻，這類病人還有手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或腹腔炎癥病史，梗阻原因是腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性和動力性同時(shí)存在的腸梗阻，但無絞窄的情況。 治療這類腸梗阻病人時(shí)應(yīng)采用非手術(shù)治療手段，嚴(yán)密觀察、耐心等待。這類病人如手術(shù)，不僅手術(shù)難度大，而且可能帶來腸瘺、嚴(yán)重腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后早期炎性腸梗阻治療的要點(diǎn)是:①胃腸減壓，②維護(hù)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，③腸外營養(yǎng)支持，④應(yīng)用生長抑素，⑤給予腎上腺皮質(zhì)激素。多數(shù)病人在治療后2～4周癥狀逐漸消退。 （四）、出現(xiàn)腸梗阻癥狀后處理 腸梗阻是普通外科常見的一種疾病，危害大，病情兇險(xiǎn)，多數(shù)需急診處理，因此患者不能延誤診斷和治療。由于腸梗阻的病因很多，如腸套疊、腹內(nèi)腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、炎性腸病、腸系膜血管病變以及假性腸梗阻等，這些不同原因所致的腸梗阻的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則均有其各自的特點(diǎn)，診斷和治療也較復(fù)雜，因此，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治。以上文字來自醫(yī)學(xué)專著及網(wǎng)絡(luò)資料，僅供廣大病友參考。2012年01月05日
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彭旭主任醫(yī)師 遼寧省婦幼保健院 小兒外科 小兒腹痛是小兒外科門診最見到的病癥，也是令家長頭痛的一件事情。嬰幼兒腹痛引起的哭鬧不止常常令父母們手足無措，學(xué)齡期兒童的腹痛經(jīng)常會耽誤上學(xué)，影響學(xué)習(xí)。小兒腹痛常見于功能性疾病，如：腸脹氣、胃腸炎、上呼吸道感染引起的腹腔淋巴結(jié)腫大、胃腸功能紊亂、便秘等。這些疾病在經(jīng)過內(nèi)科或家庭調(diào)理后腹痛癥狀會消失。在引起小兒腹痛的外科疾病中，以器質(zhì)性疾病多見，常常需要住院、手術(shù)治療才能治愈。這些外科疾病在小兒不同的年齡階段有不同的特點(diǎn)：嬰幼兒常見于腸套疊、嵌頓疝，學(xué)齡期兒童常見急、慢性闌尾炎，各種原因引起的腸梗阻等。另外，有些不常見到疾病，如：先天腸管畸形、腹腔腫瘤、先天性腎積水、克隆氏病、腸結(jié)核等。臨床表現(xiàn)往往沒有特異性，而以不規(guī)律腹痛為首發(fā)癥狀，有時(shí)不能引起家長的足夠重視。當(dāng)孩子突發(fā)不明原因持續(xù)腹痛、嘔吐，家長一定要重視，帶孩子到醫(yī)院全面檢查，避免得不到及時(shí)的治療，造成不良的后果，甚至危及生命。沈陽市兒童醫(yī)院近日收治一名6歲男孩，平素身體很好，感冒都很少得，沒什么原因間斷嘔吐伴有陣發(fā)性腹痛，沒有發(fā)熱及腹瀉，一般狀況還好，在外院診斷急性胃腸炎，給予靜脈補(bǔ)液、消炎藥治療，病情不緩解，孩子仍有嘔吐和腹痛。到我院后門診拍片后發(fā)現(xiàn)急性腸梗阻，急診手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)孩子腸管有先天畸形，患有一種“美克爾憩室”的疾病。美克爾憩室是一段異常的腸管，它會形成異常的索帶，把正常腸管勒住，形成急性腸梗阻。這名患兒就診及時(shí)，把命保住了，但由于被勒住的腸管已經(jīng)壞死，不得不切除了30公分的腸管，也付出了慘重的代價(jià)。小兒腸梗阻的原因與成人有所不同，成人腸梗阻一般有腹部手術(shù)史、腹部外傷史，還有一部分是由于腫瘤引起。兒童腸梗阻有很大一部分是先天畸形引起的，如：美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸系膜囊腫、大網(wǎng)膜囊腫、腸系膜裂孔疝、各種先天索帶引起的內(nèi)疝等等。這種由于先天畸形引起的兒童腸梗阻癥狀不典型、發(fā)病急、發(fā)展快、術(shù)前診斷困難、往往手術(shù)才能發(fā)現(xiàn)致病原因，如不能得到及時(shí)救治病死率高。是兒童生命健康的一大威脅。所以小兒腹痛一定要及時(shí)到?？漆t(yī)院做全面的檢查才安全！健康知識什么是“美克爾憩室”回腸遠(yuǎn)端憩室(diverticulumofdistalileum)又稱美克爾憩室(Meckel‘sdiverticulum)，2%～3%人體存在這種畸形，發(fā)生合并癥者占20%。男性比女性多2～4倍。臨床癥狀多數(shù)病人終身可無癥狀而正常生活。兒童期易發(fā)生并發(fā)癥，而出現(xiàn)各種癥狀，表現(xiàn)為腸梗阻、消化道出血或急性憩室炎。1.腸梗阻在并發(fā)癥中占50%～60%。原因較多，常見者為腸套疊，由于憩室內(nèi)翻，套入回腸腔內(nèi)，牽連腸壁而形成。多發(fā)生于憩室短而較寬者。其次為腸扭轉(zhuǎn)，以固定在臍部的纖維索帶與腹壁或臟器相連，小腸穿過其間，發(fā)生絞窄，或被壓迫引起血運(yùn)障礙，或因憩室炎引起粘連性腸梗阻。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈腹絞痛，初限于臍周，有惡心、嘔吐、脫水等現(xiàn)象，由于系低位腸梗阻，腹脹明顯，右下或全下腹部可能有壓痛。 2.消化道潰瘍出血大量便血，發(fā)病突然而又無腹痛，或多次復(fù)發(fā)均應(yīng)考慮本病。大量便血可致休克，腹部體征少，臍右側(cè)輕壓痛。 3.急性憩室炎壓痛點(diǎn)在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方偏內(nèi)側(cè)，同時(shí)伴腸梗阻癥狀者應(yīng)考慮本病。X線鋇餐造影，偶可發(fā)現(xiàn)憩室，大多數(shù)不易顯影。99Tc掃描可在右下腹顯示放射性濃集區(qū)。診斷和定位正確率在80%以上，異位胃黏膜顯像敏感性和特異性各為85%、95%以上。診斷單純美克爾憩室無臨床癥狀時(shí)應(yīng)用普通檢查手段較難確診，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)又與其他急腹癥難于鑒別。所以，本病的診斷主要依賴臨床醫(yī)師對疾病的認(rèn)知程度以及選擇相應(yīng)的檢查手段和手術(shù)探查情況。有低位小腸出血、回腸機(jī)械性腸梗阻或有中下腹腹膜炎癥表現(xiàn)都應(yīng)考慮本病。X線鋇餐檢查腸道充盈時(shí)可見回腸腸管旁有圓形，邊緣光滑，密度均勻的孤立囊狀陰影，如見到黏膜皺裂自腸管通過頸部進(jìn)入憩室即可診斷。但常被腸曲遮蓋不易顯影。注射99mTc標(biāo)記的高锝酸鹽進(jìn)行核素掃描，可顯示異位胃黏膜的憩室影，但陽性率不高。 治療方案出現(xiàn)并發(fā)癥均應(yīng)緊急手術(shù)，將憩室切除。并發(fā)腸梗阻者，去除梗阻原因。對便血病例，初次發(fā)作時(shí)可先保守治療，止血及給支持療法，3～4天以上不能止血，或出血量較大較急，或多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮剖腹探查，尋找憩室。因其他原因做腹部手術(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有憩室，盡量切除，以除后患。預(yù)后預(yù)后：有并發(fā)癥者預(yù)后差，且多見于嬰幼兒，必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，病死率在10%～15%，近年已下降至1%～2%。 本文系彭旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年01月02日12841
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丁云副主任醫(yī)師 江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 普通外科 腹部術(shù)后腸梗阻的原因多種多樣，粘連性腸梗阻是常見原因，占20％～40％。粘連性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，是機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染、異物刺激所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，多為纖維性粘連，發(fā)生部位一般在小腸，引起結(jié)腸梗阻少見。這可能與小腸管長，迂回曲折多，活動度大，小腸系膜易扭轉(zhuǎn)，小腸腸腔小等原因有關(guān)。常見類型[1]為：①部分腸管與腹壁粘連固定，使腸管呈銳角扭轉(zhuǎn)；②粘連束帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻，或形成內(nèi)疝；③腸管自身粘連成團(tuán)，局部腸管狹窄或扭轉(zhuǎn)，尤以廣泛腸管粘連為重。腹部手術(shù)均會產(chǎn)生粘連，故而臨床上粘連性腸梗阻的手術(shù)治療易陷入“梗阻-手術(shù)-再梗阻-再手術(shù)”的惡性循環(huán)中，不僅治療時(shí)間長，費(fèi)用高，且易引發(fā)營養(yǎng)不良，全身情況惡化，嚴(yán)重者可并發(fā)腸瘺、短腸、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。本組中1例就因多次手術(shù)而發(fā)生腸外瘺。粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇如何掌握？過早手術(shù)，會使一些可經(jīng)非手術(shù)治愈的病人再經(jīng)歷一次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；過遲手術(shù)，身體狀況極度惡化甚至發(fā)生腸絞窄時(shí)才手術(shù)，手術(shù)療效急劇下降，并發(fā)癥明顯增多。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：①腸梗阻有絞窄或絞窄可能時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)，觀察時(shí)間一般不宜超過4~6h，特別對于老年腸梗阻和小兒腸梗阻患者尤應(yīng)重視。②非手術(shù)治療無效，癥狀不減輕反而病情加重者，或者頻繁、劇烈腹痛難緩解者，即使無絞窄，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)。③腸梗阻長期不緩解（病程長）或反復(fù)發(fā)作者雖經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，但復(fù)發(fā)率高，也主張手術(shù)治療。以減輕腸梗阻對全身影響與局部腸管損傷。④既往術(shù)式為粘連松解術(shù)而再次發(fā)作，經(jīng)保守治療癥狀無緩解或有加重趨勢者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。⑤腹腔膿腫引發(fā)粘連腸梗阻者。臨床醫(yī)師須詳細(xì)詢問病史，動態(tài)觀察臨床癥狀、體征變化及其演變情況，同時(shí)結(jié)合相應(yīng)輔助檢查如腹部平片、必要的水溶性造影劑的胃腸造影、B超或CT等。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，及時(shí)采用手術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)情況恰當(dāng)選擇手術(shù)方式。腸梗阻的粘連形式有多種，手術(shù)方式不能拘于格式化。手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定：成片的粘連使腸管成銳角粘著或?qū)е履c管狹窄，應(yīng)小心銳性分離，避免鈍性分離損傷腸管。對壓迫束帶造成梗阻的粘連予以切除或松解，否則不予處理。小部分粘連成團(tuán)的腸管難以分離或血運(yùn)障礙者，可予以腸切除。腸粘連嚴(yán)重?zé)o法剝離或梗阻無法切除，或病情不允許實(shí)施范圍大、操作復(fù)雜手術(shù)者，予以捷路手術(shù)，此方法應(yīng)慎用。除病變部被曠置外，其他被曠置腸管應(yīng)盡量短，以免發(fā)生盲袢綜合征。[2]如果粘連范圍廣，或粘連緊密，分離后漿肌層損傷重者，術(shù)后再次粘連機(jī)會不可避免的，可行腸排列術(shù)。腸排列是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生，無有效的治療手段時(shí)最后使用的一種治療手段不宜廣泛應(yīng)用。僅在腸粘連梗阻反復(fù)發(fā)生，經(jīng)兩次手術(shù)仍發(fā)生病例才宜實(shí)施。少數(shù)病例在經(jīng)歷廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預(yù)測腸粘連梗阻不可避免發(fā)生，亦可在術(shù)后行腸排列。但因其主要不足是增加手術(shù)操作面積，延長手術(shù)時(shí)間，且需反復(fù)擠捏腸管致腸管充血水腫，故多應(yīng)采用局部排列，即僅排列管壁粗糙的部分腸管。無論何種方法，均要作到簡單、安全、可靠，既要分離粘連，解除梗阻，又要做到保護(hù)正常腸管連續(xù)性，預(yù)防性降低梗阻的復(fù)發(fā)率。手術(shù)是治療的一種方法，但同時(shí)也給腸粘連的形成提供了條件。理論上任何手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連，粘連是組織愈合機(jī)制的一部分。但過多或粘著范圍、部位不合適則將影響正常生理功能。所以手術(shù)的同時(shí)，要注意粘連的預(yù)防：一是減少粘連產(chǎn)生，另一是引導(dǎo)腸與腸間呈有控的粘著而不致產(chǎn)生梗阻。有資料表明，腸粘連原因以手術(shù)因素為主占80％，其他炎性粘連占10％～20％[3]。但是手術(shù)本身對粘連的發(fā)生并非起決定性作用，而是與術(shù)中各細(xì)小環(huán)節(jié)的忽視以及個(gè)體體質(zhì)的差異有關(guān)?？梢娙藶榈暮筒槐匾氖中g(shù)損傷因素在預(yù)防粘連中的重要。應(yīng)該從以下幾個(gè)方面注意：⑴術(shù)中愛護(hù)組織，注意保護(hù)腸管，避免過度鈍性分離粘連，減少腸管在空氣中暴露的時(shí)間和暴露的面積，必要時(shí)用溫鹽水紗墊保護(hù)腸管，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和不顯性失水。術(shù)中防止腹膜撕裂、缺損及大塊組織結(jié)扎。勿長時(shí)間阻斷血管或鉗夾腸管。⑵術(shù)中努力使創(chuàng)面腹膜化，可吸收縫線外翻縫合切口的腹膜?？p線縫針宜小并盡量減少異物殘留﹝如線頭過長﹞。⑶仔細(xì)清除附著于臟器和腹膜上的積膿及壞死組織，腹腔內(nèi)止血要徹底，減少電刀的使用，防止電流致漿膜損傷。⑷術(shù)后早期下床活動，盡早恢復(fù)胃腸蠕動。⑸對于手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)操作范圍廣，出血滲液多，腹腔污染重者，術(shù)終時(shí)大量溫鹽水或稀釋碘伏沖洗腹腔，術(shù)后可延長禁食時(shí)間，警惕腸粘連發(fā)生的可能性。⑹避免不必要的引流管放置，或選擇合適的腹腔引流，并盡早拔除。⑺術(shù)后注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防低鉀、低鎂。⑻改善病人營養(yǎng)狀況，行腸外營養(yǎng)支持。⑼合理使用抗生素預(yù)防或控制感染，正確處理腹腔感染并發(fā)癥。⑽為預(yù)防粘連性腸梗阻，在腹部手術(shù)關(guān)腹前使用醫(yī)用透明質(zhì)鈉凝膠或防粘連醫(yī)用膜。它作為防粘連阻隔劑，可在一定程度上防止術(shù)后組織粘連和纖維組織過度增生，減少粘連發(fā)生率。⑾腹部手術(shù)史者在日常生活中要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。忌飽餐、過度飲酒及油膩食物，避免進(jìn)食不潔或過敏食物，不要給予難以消化食物，如柿子、糯米等。避免劇烈運(yùn)動或體位的突然改變。便秘者，要及時(shí)處理。⑿目前腹腔鏡手術(shù)方式的開展也可減少腸粘連的發(fā)生。作者單位：430200 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院外1科2011年08月18日6099
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張琦主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 普外科 一位女性病人因?yàn)檎尺B性腸梗阻，歷經(jīng)4次手術(shù)仍然不能緩解，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦輾轉(zhuǎn)找到我，尋求中醫(yī)中藥治療。因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她，她的腸粘連不能再開刀了，越開可能梗阻越嚴(yán)重，只能尋求中醫(yī)。接診后，我困惑的不是病人實(shí)在沒有辦法手術(shù)了才來找我，而是失去了多次本可通過預(yù)防不手術(shù)或一次治愈的機(jī)會。因?yàn)閺奈覀兘釉\的腸梗阻來看，如果他們先前對此有常識的化，90%是可以預(yù)防或通過一次手術(shù)治愈的。正常的腹腔表面和腹腔內(nèi)的臟器表明覆蓋了一層薄薄的光滑的腹膜，在腹膜之間有少量的液體起到潤滑作用，可以有效的防止腹腔內(nèi)臟器互相粘連。但是，當(dāng)腹腔發(fā)生炎癥、損傷，尤其腹部手術(shù)后，導(dǎo)致腹膜損傷形成粗糙面和纖維素滲出，使腸管和腸管之間、腸管和臟器之間形成粘連。必須說明的是，粘連本身并非都是有過錯的，粘連對瘡面、切口愈合也是必須的。而且，粘連本身并不都形成腸梗阻，只有當(dāng)粘連影響腸腔內(nèi)的食物、糞便通過時(shí)才能發(fā)生梗阻?？梢哉f，只有一部分“不當(dāng)”的粘連，才能形成腸梗阻。梗阻產(chǎn)生后，造成的痛苦可大可小，小者只是在劇烈活動或飽食后隱隱作痛，大者則隨時(shí)發(fā)生劇烈刀割樣腹痛，可能還有惡心、嘔吐。經(jīng)常發(fā)作的病人自己往往就可以做出診斷，而初次發(fā)作者經(jīng)過X線片和醫(yī)生全面檢查分析后才能做出診斷。對于粘連輕、發(fā)作次數(shù)少的患者，有時(shí)可以自行緩解；但是對于多數(shù)患者，往往需要經(jīng)過醫(yī)師治療才能緩解。必須明確的是，通過保守如解痙、中藥、補(bǔ)液等治療只能是梗阻引發(fā)的癥狀緩解，并不能治愈粘連性腸梗阻，因?yàn)?，一旦粘連形成后，保守治療并不能消除纖維疤痕形成的粘連。由此說來，粘連性腸梗阻預(yù)防非常重要。在我國，粘連性腸梗阻大多是腹部手術(shù)引起，因此，預(yù)防的關(guān)鍵應(yīng)該是手術(shù)后早期盡早促進(jìn)腸蠕動。而對于因?yàn)閲?yán)重腸粘連的病人手術(shù)，預(yù)防應(yīng)該從手術(shù)中開始，在手術(shù)進(jìn)行時(shí)應(yīng)該輕柔操作，減少新的粗糙面和粘連灶的形成，同時(shí)放些藥物在腹腔防治新的粘連形成。從術(shù)后第一天，如果病情許可，就可以下床活動，早期運(yùn)動是防止日后粘連最好的辦法。也可以通過口服、營養(yǎng)管滴注通里行氣的中藥，或通過直腸保留灌腸中藥，盡快促進(jìn)腸功能恢復(fù)。針刺足三里穴位治療對胃腸運(yùn)動功能的恢復(fù)也有較好的療效。一句流傳已久的話就是“肚腹三里留”。對于已經(jīng)形成的粘連引起腸梗阻的發(fā)生，往往要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療。對于發(fā)作次數(shù)少或初次發(fā)作，臨床沒有腸較窄發(fā)生者，都可以先采用非手術(shù)治療。中醫(yī)中藥和針灸應(yīng)該是首選的治療方法。中藥應(yīng)用途徑有口服、胃管注入、直腸灌注，也可以給予芒硝外用敷臍治療，方法多樣，療效肯定。中藥和針灸的主要作用機(jī)制是促進(jìn)胃腸蠕動和調(diào)節(jié)胃腸功能恢復(fù)。也可以通過解痙和補(bǔ)液治療等待梗阻緩解。非手術(shù)治療可以使粘連形成的梗阻緩解，但無法使形成的粘連帶消失，因此，對于一些發(fā)作次數(shù)頻繁、非手術(shù)療效不佳或不能緩解的病人，或出現(xiàn)腸較窄癥狀者，必須選擇手術(shù)治療。應(yīng)該認(rèn)識到，每次手術(shù)都會形成新的粘連，有句俗話叫做“越手術(shù)越粘連”就是這個(gè)道理。為了避免日后多次手術(shù)發(fā)生，第一次粘連手術(shù)非常關(guān)鍵。往往要從多方考慮：包括手術(shù)中預(yù)防措施的實(shí)施、有效方案的制定，如合理的腸管排列、腔內(nèi)支撐架放置等，可以起到有效的防治日后再次發(fā)作之虞。2011年08月11日7351
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張春禮副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 普外科 腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻的死亡率仍達(dá)10％左右。 一、分類 （一）按發(fā)病原因 1．機(jī)械性腸梗阻：最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。①腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。②腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞，如蛔蟲團(tuán)、糞塊、膽石、異物等。 2．動力性腸梗阻：凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見，麻痹性是腸管失去蠕動功能，可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致，比較少見，如慢性鉛中毒，急性腸炎等可以見到。 3．血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 （二）按局部病變獎腸梗阻分為單純性與絞窄性，如腸壁血運(yùn)正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單純性腸梗阻，而伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓稱為絞窄性腸梗阻，后者如不及時(shí)解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進(jìn)而造成嚴(yán)重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。 （三）按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻又稱之為閉袢型腸梗阻，結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運(yùn)行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。 （四）按梗阻程度、分為部分性與完全性腸梗阻。 （五）按發(fā)病緩急、分為慢性與急性腸梗阻。 腸梗阻的分類為了便于對疾病的了解和治療上的需要，腸梗阻是處在不斷地發(fā)展之中，在一定條件下可以轉(zhuǎn)化。腸梗阻不能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚?，病情可迅速發(fā)展、加重、單純性可變?yōu)榻g窄性，不完全可變成完全性，機(jī)械性可變?yōu)槁楸孕浴?．腹外疝 2．腸粘連和束帶 3．腸腔內(nèi)腫瘤 4．腸外腫瘤壓迫 5.先天性腸狹窄或閉鎖 6 ．腸扭轉(zhuǎn) 7．腸狹窄8．腸套迭 二、病理生理 腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。 （一）腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時(shí)腸內(nèi)壓增高，使腸管擴(kuò)張，腹部膨脹。 腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內(nèi)容物***、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。積聚的液體主要是消化液，如膽汁、胰液、胃液、腸液等。腸梗阻時(shí)，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液，此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細(xì)血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進(jìn)而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。 （二）體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而酸堿失衡。 胃腸道的分泌液每日約為8000ml，在正常情況下絕大部分被再吸收。急性腸梗阻病人，由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時(shí)，則這些液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。另處，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。這些變化可以造成嚴(yán)重的缺水，并導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調(diào)。但其變化也因梗阻部位的不同而有差別。如為十二指腸第一段梗阻，可因丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。嚴(yán)重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。 （三）感染和毒血癥：梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增多，***作用加強(qiáng)，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時(shí)，腸管失去活力，毒素和細(xì)菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞 死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循 環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡 三、臨床表現(xiàn) 腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹，無大便和無肛門排氣。這些癥狀的出現(xiàn)和梗阻發(fā)生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關(guān)系。 （一）腹痛：單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動所致。這類疼痛可有以下特點(diǎn)：①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。②腹痛發(fā)作時(shí)可感有氣體下降，到某一部位時(shí)突然停止，此時(shí)腹痛最為劇烈，然后有暫時(shí)緩解。③腹痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動。④腹痛時(shí)可聽到腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)病人自己可以聽到。 絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時(shí)腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。 麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時(shí)明顯，一般為脹痛。 （二）嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進(jìn)入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時(shí)間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見。 （三）腹脹：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開始出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻可以出現(xiàn)局部膨脹，叩診鼓音。結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且往往不對稱。 （四）排便排氣停止：在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。 （五）體征：早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重。 腹部體征：機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊?；紫x性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團(tuán)塊；當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動性濁音；絞痛發(fā)作時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)。有氣過水聲、金屬音。腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。 低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。 （六）X線檢查：腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝片時(shí)最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣。較晚期時(shí)小腸腸袢內(nèi)有多個(gè)液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。 （七）化驗(yàn)檢查：腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。 四、診斷 腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據(jù)。最后，X線檢查可以證實(shí)臨床診斷。因此，詳細(xì)地詢問病史發(fā)展過程，系統(tǒng)地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，準(zhǔn)確地診斷對腸梗阻十分重要。 在診斷中必須明確以下幾個(gè)問題： （一）是否有腸梗阻存在 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內(nèi)科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當(dāng)成機(jī)械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。 （二）是機(jī)械性梗阻還是麻痹性梗阻 前者多須手術(shù)， 后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機(jī)械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，腹部透視見擴(kuò)大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況：一種是機(jī)械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴(kuò)張， 終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機(jī)械腸梗阻。繼發(fā)于機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細(xì)詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹。 （三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻 兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據(jù)上述特點(diǎn)，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時(shí)也有腸絞窄而臨床表現(xiàn)不突出，以致未能及時(shí)手術(shù)，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經(jīng)短時(shí)間非手術(shù)治療，腹痛仍不減輕者，應(yīng)考慮施行剖腹探查術(shù)。 （四）是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻 因?yàn)榻Y(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點(diǎn)是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。 （五）是部分性還是完全性腸梗阻 部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。 （六）梗阻的原因是什么 有時(shí)難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團(tuán)塊者，應(yīng)考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運(yùn)動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)；老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。 五、預(yù)防 依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對性采取某些預(yù)防措施，可有效地防止、減少腸梗阻的發(fā)生。 1．對患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。 2．加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。 3．腹部大手術(shù)后及腹膜炎病員應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。 4．早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。 5．腹部手術(shù)后早期活動。 六、治療 腸梗阻的治療原則糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中：胃腸減壓、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施。 （一）基礎(chǔ)治療 1．糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：不論采用手術(shù)和 非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。最常用的是靜脈輸注葡萄糖液、等滲鹽水；如梗阻已 存在數(shù)日，也需補(bǔ)鉀，對高位小腸梗阻以及嘔吐頻繁的病人尤為重要。但輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力監(jiān)測結(jié)果而定。單純性腸梗阻，特別是早期，上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液。 2．胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。 胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可應(yīng)用較長的雙腔M－A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導(dǎo)管帶至梗阻部位，減壓效果較好。 3．防治感染和毒血癥：應(yīng)用抗生素對于防治細(xì)菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。一般單純性腸梗阻可不應(yīng)用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)該使用。 此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應(yīng)用則遵循急腹癥治療的原則。 （二）解除梗阻 可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。 1．手術(shù)治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。 （1）小腸梗阻：對單純性小腸梗阻，一般應(yīng)急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠(yuǎn)側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復(fù)腸腔的通暢。對病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻，可行腸造瘺術(shù)，暫時(shí)解除梗阻。高位梗阻如作腸造瘺可造成大量液體及電解質(zhì)丟失，所以不應(yīng)采用。 對絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機(jī)十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機(jī)： ①腸壁已呈暗黑色或紫黑色； ②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴(kuò)大、對刺激無收縮反應(yīng)； ③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。 如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0．5％普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察10～30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。 （2）急性結(jié)腸梗阻：由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時(shí)多形成閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓遠(yuǎn)較小腸梗阻時(shí)為高，結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運(yùn)障礙，且結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。 2．非手術(shù)治療： 是每一個(gè)腸梗阻病人必須首先采用的方法，部分單純性腸梗阻病人，常可采用此法使癥狀完全解除而免于手術(shù)，對需要手術(shù)的病員，此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外，還可采用如下方法： （1）中醫(yī)中藥： ①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用： 主穴：合谷、天樞、足三里。 配穴：大腸俞、大橫。 如嘔吐較重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。 ②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。 ③中藥治療：腸梗阻的治療應(yīng)以通里攻下為主，輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。 （2）在采用非手術(shù)療法的過程中，需嚴(yán)密觀察病情變化。如病人病情不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)修改治療方案，以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而影響預(yù)后，如病人癥狀有所改善出現(xiàn)排便排氣也要分析是真象還是假象，防止在病情判斷上發(fā)生錯誤。下列指標(biāo)可作為判斷梗阻解除的參考條件：自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。2011年05月10日16283
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孫興副主任醫(yī)師 南寧市第一人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 疾病概述粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的廣泛性腸粘連，粘連帶引起的腸管急性梗阻，是腸梗阻中最常見的一種類型。大多數(shù)患者有腹部手術(shù)、炎癥，創(chuàng)傷或結(jié)核病史，發(fā)作前有暴飲暴食或劇烈運(yùn)動誘因；以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史。少數(shù)為腹內(nèi)先天性索帶者多見于兒童。癥狀主要有陣發(fā)性腹絞痛與反復(fù)嘔吐、吐物為黃綠色液體，甚至為糞汁樣，摸到腸型及聽到高亢腸鳴音。治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。對反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見。占各類梗阻的19～20％。疾病癥狀 1．暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多，不能順利通過已狹窄的腸腔,形成相對的梗阻。2．粘連部位發(fā)生炎癥或粘連水腫，以及食物殘?jiān)?，異物的堵塞，都能?dǎo)致腸腔狹窄。癥狀主要有陣發(fā)性腹絞痛與反復(fù)嘔吐、吐物為黃綠色液體，甚至為糞汁樣，摸到腸型及聽到高亢腸鳴音。癥狀體征 急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史，以往有慢性腸梗阻癥狀和多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻；長期無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，即應(yīng)考慮是粘連帶等引起的絞窄性腸梗阻。 手術(shù)后近期發(fā)生的粘連性腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別，后者多發(fā)生在手術(shù)后3—4日，當(dāng)自肛門排氣排便后，癥狀便自行消失。疾病病因 腸粘連和腹腔內(nèi)粘連帶形成可分先天性和后天性兩種。先天性者較少見，可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致；后天性者多見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多。常見有兩大類：①廣泛性粘連、包括片狀粘連；②索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸、容易發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后（尤其是闌尾穿孔腹腔引流術(shù)后）或盆腔手術(shù)后。病理生理 腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻。常見的如因腸袢間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動和擴(kuò)張；腸管因粘連牽扯扭折成銳角；粘連帶壓迫腸管；腸袢套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)孔；或因腸袢以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)等。在上述病變基礎(chǔ)上，腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等，往往是引起梗阻的誘因。廣泛粘連所引起的腸梗阻多為單純性和不完全性，而局限性粘連帶往往容易引起腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等閉袢性絞窄性腸梗阻。檢查急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史，以往有慢性腸梗阻癥狀和多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻；長期無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，即應(yīng)考慮是粘連帶等引起的絞窄性腸梗阻。 手術(shù)后近期發(fā)生的粘連性腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別，后者多發(fā)生在手術(shù)后3—4日，當(dāng)自肛門排氣排便后，癥狀便自行消失。治療治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻。特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。中藥治療可用復(fù)方大承氣湯，癥狀體征輕者用生植物油或理氣寬腸湯。也可配合針刺足三里。如手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為單純性腸梗阻，而且這種新形成的粘連，日后可部分或全部吸收，非手術(shù)治療效果常較滿意。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。對反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。 治療方案 治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。又如手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為新形成的纖維素性粘連，日后可部分或全部吸收，一般多采用非手術(shù)治療。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)，以免發(fā)生腸壞死。對反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定。①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。②廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起溶血或腸瘺，并再度引起粘連，所以對那些并未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離；如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用小腸折疊排列術(shù)，將小腸順序折疊排，縫合固定于此位置；也有采用小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)，即經(jīng)胃造瘺插入帶氣囊雙腔管，將其遠(yuǎn)端插至回腸末端，然后將小腸順序折疊排列，借胃腸道內(nèi)的帶氣囊雙腔管達(dá)到內(nèi)固定的目的，以避免梗阻再發(fā)生。③如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸袢切除作一期腸吻合；倘若無法切除，則作梗阻部分近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠(yuǎn)斷端閉合，近斷端與梗阻以下的腸管作端側(cè)吻合。粘連性腸梗阻可多處發(fā)生，手術(shù)中應(yīng)予注意。保健 1、呼吸運(yùn)動、腹肌鍛煉、腹部按摩、下肢活動有利于預(yù)防粘連的形成，改善消化功能。2、對粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。3、對蛔蟲性腸梗阻緩解后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，除藥物驅(qū)蟲外，還可用氧氣療法驅(qū)除腸道蛔蟲。4、飽食后勿作劇烈運(yùn)動，以防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。2011年04月23日5105
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郭魁元主任醫(yī)師 鄭大五附院 胃腸甲狀腺外科 近年來消化道腫瘤在腹部外科疾病中越來越常見。腫瘤性腸梗阻亦相對增加。雖然小腸的長度約為胃腸道的75%左右，但原發(fā)性小腸腫瘤僅占消化道腫瘤的1%～6%。腫瘤性小腸梗阻比較少見。結(jié)、直腸腫瘤，特別是結(jié)、直腸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于小腸。歐美國家的年發(fā)病達(dá)30/10萬人，亞、非、拉等發(fā)展中國家年發(fā)病為2～5/10萬人。在我國結(jié)、直腸癌的發(fā)病僅次于胃癌和食管癌居消化道腫瘤第3位。而且近年來有上升趨勢。消化道腫瘤因腸梗阻就醫(yī)者占8%～29%。臨床上腫瘤性腸梗阻多數(shù)為結(jié)腸梗阻。 一. 臨床表現(xiàn)和診斷(一)腫瘤性小腸梗阻 小腸腫瘤一般無特異性表現(xiàn)。除腹部隱痛和少數(shù)消化道出血外，約有1/3以腸梗阻就診，腹部檢查多可捫及包塊。按腫瘤性質(zhì)和部位，其臨床表現(xiàn)稍有差別。1.小腸良性腫瘤 小腸腫瘤中良性病變占20%。能夠?qū)е履c梗阻者有平滑肌瘤、腺瘤和腺瘤性息肉、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等。由于小腸良性腫瘤發(fā)展緩慢，發(fā)生梗阻后常表現(xiàn)為腹部隱痛，慢性緩進(jìn)性不全性腸梗阻，病程較長。2. 小腸惡性腫瘤 占小腸腫瘤的80%。較多見的病理類型依次為惡性淋巴瘤、惡性腺瘤、平滑肌肉瘤、類癌、惡性神經(jīng)鞘瘤等。小腸惡性腫瘤的惡性程度較高，多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)展較快的腹部包塊和不全性腸梗阻。常伴有不同程度的疼痛。無論良性或惡性小腸腫瘤，有部分病例可發(fā)生不同程度的消化道出血。根據(jù)病變部位可表現(xiàn)為上消化道或下消化道出血。一旦伴發(fā)腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)，則可發(fā)生急性、完全性腸梗阻。3. 伴有腹部包塊的慢性不全性小腸梗阻 應(yīng)高度懷疑小腸腫瘤。消化道鋇餐檢查，可以發(fā)現(xiàn)與腹部包塊相應(yīng)部位的腸管狹窄和近端腸腔擴(kuò)張。B型超聲波和CT檢查多可證實(shí)包塊的位置、大小和腸系膜淋巴結(jié)腫大等陽性征象，診斷多無困難。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，一旦腹部捫及包塊并伴有慢性不全性或急性完全性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，以免延誤治療。(二)腫瘤性結(jié)腸梗阻 由于近代診斷技術(shù)的進(jìn)步，氣鋇灌腸雙重對比造影和纖維結(jié)腸鏡檢查廣泛應(yīng)用，對于結(jié)腸癌的早期診斷本無大的困難。但常因早期無明顯癥狀，或認(rèn)識不足、警惕性不夠等因素，至今仍有8%～29%的患者病變發(fā)展到中晚期出現(xiàn)腸梗阻就醫(yī)，常需急診手術(shù)，給治療和預(yù)后增加許多不利因素。因此重視腹部隱痛、排便習(xí)慣改變、黏液血便等早期癥狀或出現(xiàn)不明原因的貧血、乏力甚至下腹包塊等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，早期診治極為重要。結(jié)、直腸癌的好發(fā)部位，依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、結(jié)腸肝曲 、脾曲、降結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸 。但發(fā)生梗阻部位則以脾曲最多(約50%)，其次為降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸(25%)，右半結(jié)腸(8%～30%)，直腸(6%) 。這是因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腔的口徑較右半結(jié)腸小，腸內(nèi)容物多為半固體，腫瘤多為浸潤、縮窄性生長，容易發(fā)生梗阻。結(jié)腸癌并發(fā)梗阻可表現(xiàn)為急性突發(fā)性或慢性漸進(jìn)性、完全性或不完全性的低位腸梗阻。慢性不全性腸梗阻有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙酝耆阅c梗阻。由于回盲瓣的作用，結(jié)腸癌發(fā)生完全性梗阻時(shí)，可呈閉袢性腸梗阻的病理改變；腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腸壁血運(yùn)障礙，容易引起壞死、穿孔。中老年不明原因的低位腸梗阻，腫瘤的可能性很大。腹痛、腹脹、腹部包塊是腫瘤性低位腸梗阻的主要表現(xiàn)。但結(jié)腸梗阻嚴(yán)重腹脹的情況下，一般難以捫及包塊。停止排便、排氣雖是完全性腸梗阻的主要癥狀之一，但有些病例發(fā)生腹痛和梗阻后，遠(yuǎn)段結(jié)腸仍有少量殘留的氣、便排出，應(yīng)該警惕，以免延誤診斷。乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸梗阻，除左下腹疼痛外，X線腹部攝片可見梗阻以上結(jié)腸充氣擴(kuò)張，診斷不難。右半結(jié)腸特別是回盲部和升結(jié)腸癌急性梗阻容易誤診為急性闌尾炎和闌尾膿腫。有報(bào)告右半結(jié)腸癌誤為急性闌尾炎者達(dá)10%～25% 。鋇劑灌腸造影和纖維結(jié)腸鏡檢查并取材病理活檢，是確定結(jié)腸病變部位與病變性質(zhì)的主要手段。必要時(shí)行B型超聲波和CT檢查有助于了解腫瘤性包塊狀況。對于慢性不全性結(jié)腸梗阻，經(jīng)上述檢查多可在術(shù)前明確診斷。但急性完全性梗阻，病情較重的情況下往往來不及或不宜進(jìn)行復(fù)雜的檢查，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查為宜。二. 治 療至今消化道腫瘤的有效治療，仍然以手術(shù)切除為主。腫瘤合并腸梗阻時(shí)更應(yīng)積極手術(shù)切除腫瘤，解除梗阻。(一)術(shù)前準(zhǔn)備 遵循一般腸梗阻術(shù)前準(zhǔn)備的原則：(1)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；(2)有效的胃腸減壓；(3)防治局部和全身性感染，腸梗阻時(shí)容易發(fā)生腸道細(xì)菌易位，宜用抗革蘭陰性細(xì)菌和厭氧菌藥物，一般選用廣譜抗生素加甲硝唑?yàn)橹鳎?4)腫瘤性腸梗阻多為中老年患者，應(yīng)詳細(xì)詢問心、肺、肝、腎等功能方面的病史并行相應(yīng)的檢查，了解各器官功能狀況，防止術(shù)中、術(shù)后發(fā)生重要器官功能障礙；(5)對于不全性腸梗阻，術(shù)前可行適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備，如口服腸道抗菌藥和緩瀉藥等。(二)腫瘤性小腸梗阻的手術(shù)方法選擇 意見比較一致。腫瘤腸段和相應(yīng)的系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一期切除、吻合，腸切緣距腫瘤至少5 cm以上。如果腫瘤突破漿膜并與附近的腸袢或網(wǎng)膜粘連，應(yīng)將其整塊切除。根據(jù)腫瘤性質(zhì)和范圍盡可能清掃附近和腸系膜根部的淋巴結(jié)。(三)腫瘤性結(jié)腸梗阻的手術(shù)方法選擇 應(yīng)在解除梗阻的前提下盡可能進(jìn)行根治性手術(shù)。慢性不全性梗阻，經(jīng)較充分的術(shù)前和適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備后行根治性一期切除吻合效果良好。但急性完全性梗阻時(shí)，由于結(jié)腸壁薄、血供較差和結(jié)腸內(nèi)容多呈固態(tài)或半固態(tài)，含菌量多，菌種復(fù)雜，容易發(fā)生感染和吻合口瘺。加上腫瘤性結(jié)腸梗阻老年居多，各器官的伴發(fā)病多、代償功能低下，免疫功能減退，手術(shù)耐受性差，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，病死率高。因此在未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的情況下，行急診一期結(jié)腸切除吻合術(shù)的危險(xiǎn)性大。在50年代以前不主張急診一期手術(shù)。60年代以后，隨著強(qiáng)力抗菌藥物的出現(xiàn)，術(shù)中腸道減壓和灌洗技術(shù)的運(yùn)用，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸有施行急診一期結(jié)腸切除吻合效果滿意的報(bào)道。至90年代初右半結(jié)腸癌合并梗阻行一期切除吻合率已達(dá)80%以上 。但對左半結(jié)腸急性梗阻的處理仍存在爭議。1. 左半結(jié)腸梗阻急診手術(shù)爭論的焦點(diǎn) 其焦點(diǎn)在于究竟選擇一期手術(shù)還是分期手術(shù)為好。傳統(tǒng)的方法是分期手術(shù)。先行梗阻近端腸管造口減壓，解除梗阻，二期切除病灶。因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腔內(nèi)儲存了含有大量細(xì)菌的糞便，極易污染腹腔、吻合口和切口；梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)張、水腫，與遠(yuǎn)端腸腔口徑相差甚大，吻合后容易發(fā)生吻合口瘺。一期切除吻合的危險(xiǎn)性大，一旦發(fā)生吻合口瘺或形成糞性腹膜炎，病死率可達(dá)25%～50% 。但分期手術(shù)的主要問題是住院時(shí)間長，住院費(fèi)用增加，并需忍受再次手術(shù)的痛苦。然而近年來隨著醫(yī)療條件和技術(shù)的進(jìn)步，主張一期切除吻合者逐漸增多。目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為一般情況下，一期手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與分期手術(shù)相近，但可縮短住院時(shí)間，提高5年生存率，避免再手術(shù)的痛苦。當(dāng)然，并非所有病例都適于一期手術(shù)，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證才能取得預(yù)期效果。(1)患者一般狀況尚可，無嚴(yán)重并存病，能夠耐受根治性手術(shù)；(2)梗阻時(shí)間較短，腸壁水腫較輕、血供良好；(3)近遠(yuǎn)端腸管口徑懸殊不很大。倘若梗阻時(shí)間長，病情嚴(yán)重，腫瘤向周圍浸潤、粘連，切除困難或已有腸壁壞死、穿孔，腹腔污染嚴(yán)重者仍以分期手術(shù)為妥。2. 手術(shù)方式的選擇 梗阻性結(jié)腸梗阻應(yīng)根據(jù)患者全身情況和局部病理狀況選擇不同的手術(shù)方式。(1)患者一般情況較好，符合一期切除吻合要求者，可行一期根治性切除，近遠(yuǎn)端腸管端端吻合。但必須注意術(shù)中完善的近端結(jié)腸減壓和清潔灌洗。吻合口血供良好、無張力，術(shù)畢每天擴(kuò)肛，防止腸腔內(nèi)張力過高保證吻合口安全。(2)行一期根治性切除吻合后若存在近遠(yuǎn)端腸腔懸殊過大、腸壁炎癥水腫明顯、血供較差或吻合口張力大等因素時(shí)，為防止吻合口瘺，可附加輔助性橫結(jié)腸造口。(3)一期根治性切除后，發(fā)現(xiàn)腸端嚴(yán)重炎癥水腫、血供不良或遠(yuǎn)近兩斷端相距過遠(yuǎn)、一期吻合困難者，可封閉遠(yuǎn)端腸管，結(jié)腸近端造口，或近端、遠(yuǎn)端同時(shí)造口。待患者恢復(fù)，情況許可時(shí)再行二期手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。(4)患者一般情況差或腫瘤浸潤粘連范圍大、一期切除有困難有危險(xiǎn)者，可行梗阻近端腸袢造口。待患者一般情況恢復(fù)后，經(jīng)過腸道準(zhǔn)備再行根治性二期手術(shù)。(5)腫瘤侵犯重要器官或已有廣泛轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散、無根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口或捷徑手術(shù)。3. 術(shù)中腸腔減壓及灌洗 完全性腸梗阻急診手術(shù)，嚴(yán)重膨脹的腸管內(nèi)儲有大量含細(xì)菌的內(nèi)容物，妨礙手術(shù)野的顯露和操作，極易污染腹腔，影響吻合口愈合和術(shù)后恢復(fù)。特別是左半結(jié)腸一期切除吻合者，術(shù)中必須進(jìn)行有效的減壓和清潔灌洗，以利恢復(fù)腸壁血供、減少污染機(jī)會。術(shù)中腸腔減壓灌洗最常采用的方法可采用切開病變腸段近端，放入較大口徑的膠管，在密閉條件下直接用吸引器吸出腸內(nèi)容物。用溫0.9%氯化鈉溶液灌洗，再加用0.5%甲硝唑500mL灌洗，直至流出液基本清晰。4.術(shù)畢關(guān)腹前常規(guī)沖洗腹腔 沖洗液多用0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑。近年來有報(bào)道用滅菌蒸餾水浸泡沖洗腹腔，有利于破壞脫落腫瘤細(xì)胞的活性。然后放入適量的甲硝唑和慶大霉素等抗菌藥物，放置腹腔引流。(四)術(shù)后處理 按一般腸梗阻術(shù)后處理，加強(qiáng)抗菌治療和營養(yǎng)支持。一旦發(fā)生吻合口瘺，需通暢引流，防止發(fā)生彌漫性腹膜炎，加強(qiáng)全腸外營養(yǎng)。創(chuàng)口愈合、基本恢復(fù)后，盡早進(jìn)行化療。2011年03月20日15461
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李世寬主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 急性結(jié)腸假性梗阻，系結(jié)腸神經(jīng)肌肉功能異常所致。盡管通常歸納于假性腸梗阻（intestinal pseudo-obstruction）或Ogilvie's綜合征的通稱，其假性梗阻的命名實(shí)際上否認(rèn)了梗阻或阻塞，稱作急性結(jié)腸麻痹（acute colonic ileus）更合適。（慢性的、特發(fā)性假性腸梗阻則源于神經(jīng)源性或肌源性因素，可能與自身免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。）1896年，Murphy首次描述了結(jié)腸假性梗阻。1948年，Heneage Ogilvie爵士記錄了2例腹腔神經(jīng)叢（coeliac plexus）惡性浸潤導(dǎo)致的結(jié)腸假性梗阻，此后，這種情況被稱作Ogilvie綜合征。其原因尚不清楚，推測與藥物和代謝因素導(dǎo)致的副交感過度抑制和/或交感刺激有關(guān)，比如：阿片類藥物的應(yīng)用、兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用和交感-腎上腺-皮層系統(tǒng)的興奮等。總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)告，急性結(jié)腸假性梗阻多數(shù)源于腸外疾病，如：器官功能不全、手術(shù)后、全身病變等。并且，急性結(jié)腸假性梗阻最常發(fā)生于60~70歲的老人，男性多見。由結(jié)腸假性梗阻而來的是腹腔壓力增高造成的腹內(nèi)臟器和全身的生理紊亂、以至腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），以及結(jié)腸高度擴(kuò)張帶來的結(jié)腸穿孔的危險(xiǎn)。通常認(rèn)為，盲腸直徑〉12cm ，腹脹超過6天，是結(jié)腸穿孔的高危因素。急性結(jié)腸假性梗阻的臨床特點(diǎn)：誘因：急性結(jié)腸假性梗阻幾乎見于臨床各科室。外科各專業(yè)的創(chuàng)傷或手術(shù)，腹腔其他臟器炎癥、如急性膽囊炎，內(nèi)科各系統(tǒng)的疾病，均可成為急性結(jié)腸假性梗阻的誘因。阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、酚噻嗪類藥、抗帕金森病藥等也可誘發(fā)急性結(jié)腸假性梗阻。癥狀與體征：腹脹，肛門停止排氣排便，偶有少許排氣排便；查體可見腹部高度膨脹，一般無壓痛，有時(shí)可看到寬大的充氣的橫結(jié)腸腸型，局部叩診鼓音，由于小腸功能正常，腸鳴音正常、活躍或亢進(jìn)，偶可聞及氣過水聲，梗阻時(shí)間長者，腸鳴音可減弱。直腸空虛，可又少量殘余糞便。影像學(xué)：X線片示結(jié)腸全程或大部擴(kuò)張，積氣，結(jié)腸的輪廓清楚。CT示結(jié)腸全程或大部擴(kuò)張，積氣，有時(shí)可見到少量干燥糞便（結(jié)腸占位導(dǎo)致的梗阻一般表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張的腸管大量稀便，很少積氣）。結(jié)腸大部擴(kuò)張的止點(diǎn)多位于結(jié)腸脾曲附近，可見降結(jié)腸癟陷，甚至比正常結(jié)腸管徑還?。ǜ骨桓邏簤浩人拢?，但是看不到占位病變。這種現(xiàn)象與結(jié)直腸不同區(qū)域的神經(jīng)支配不同有關(guān)；右半結(jié)腸由迷走神經(jīng)發(fā)出的副交感神經(jīng)和腸系膜上神經(jīng)叢發(fā)出的交感神經(jīng)支配，左半結(jié)腸和直腸上段由S 2～4 發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維和腸系膜下神經(jīng)叢發(fā)出的交感神經(jīng)纖維支配，直腸中下段的副交感神經(jīng)支配與直腸上段相同，直腸中下段接受來自腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)支配；副交感神經(jīng)促腸運(yùn)動，而交感神經(jīng)抑制腸運(yùn)動；多種因素引起的支配結(jié)腸的自主神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)動功能障礙。小腸的CT影像通常正常，也有積液擴(kuò)張者。CT還可能顯示腹水等其他情況。治療首先，去除病因是最關(guān)鍵的。非手術(shù)治療是首選的，發(fā)生腸穿孔和嚴(yán)重腹腔高壓者除外。禁飲食（NPO）和靜脈補(bǔ)液是必需的，病期較長或營養(yǎng)不良的病人可給與腸外營養(yǎng)支持。合并小腸梗阻（可通過影像學(xué)評估）者，胃腸減壓可減輕癥狀；對于單純結(jié)腸假性梗阻，鼻胃管減壓很難起到效果。腸道細(xì)菌過度生長（bacterial overgrowth）產(chǎn)氣可能是部分病人腹脹發(fā)生的病因，可考慮應(yīng)用腸道細(xì)菌敏感的抗生素，包括甲硝唑等抗厭氧菌藥物。多數(shù)麻痹性腸梗阻和急性結(jié)腸假性梗阻，在誘因糾正或原發(fā)病好轉(zhuǎn)后，逐漸緩解。然而，急性結(jié)腸假性梗阻的病程不容易確定，有些病人可能因腹腔高壓而影響腸管功能、心肺或全身其他臟器功能而形成惡性循環(huán)，經(jīng)久不愈、甚至結(jié)腸擴(kuò)張加劇而穿孔，某些藥物的合理應(yīng)用，可能縮短急性結(jié)腸假性梗阻的病程。早在1992年，Hutchinson和Griffiths率先發(fā)表使用胍乙啶（guanethidine）和新斯的明治療急性結(jié)腸假性梗阻，11名病人中，8例有效。1995年Stephenson等注射新斯的明治療12例病人，11例有效，他們提出，急性結(jié)腸假性梗阻是由于大腸的副交感神經(jīng)被過度抑制，而造成副交感神經(jīng)作用不足所造成，而不是交感神經(jīng)活動過度所造成的；而新斯的明是可逆性乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase)抑制劑，有模仿副交感神經(jīng)的作用，可增加乙酰膽堿(acetylcholine)的釋放，從而促進(jìn)腸道平滑肌的蠕動而治療急性結(jié)腸假性梗阻。至1999年P(guān)onec等進(jìn)行了世界上第一個(gè)新斯的明治療急性結(jié)腸假性梗阻的隨機(jī)、雙盲、對照研究，他們給予治療組的11例病人靜脈注射2mg新斯的明，10例病人在3～30min時(shí)間排氣或排便而腸減壓；對照組無變化。由于新斯的明的半衰期為3小時(shí)，3小時(shí)后，給予首次治療無反應(yīng)的病人和對照組的7個(gè)病人注射新斯的明，結(jié)果全部有效腸減壓。新斯的明最常見的副作用為輕微至嚴(yán)重腹痛，其他包括唾液和呼吸道分泌過多、加重支氣管痙攣、嘔吐和心動過緩。如果病人本身就存在心動過緩、或應(yīng)用β受體阻滯劑，注射時(shí)要特別注意。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，可以阿托品拮抗。除了靜脈注射之外，新斯的明還可肌肉注射、足三里封閉；也可2mg入50ml生理鹽水，2ml/h泵入。在某些沒有嚴(yán)重腹腔因素和電解質(zhì)紊亂的病例（如肺炎、尿毒癥等內(nèi)科疾病所致者），在CT仔細(xì)評估之后，謹(jǐn)慎地口服瀉劑或含瀉劑的中藥可能縮短病程。以針灸促進(jìn)腸道恢復(fù)蠕動是可以嘗試的另一種方法。如果病情允許，臀部抬高的膝胸臥位、輪換的左右側(cè)位可能有助于病人排氣。肛管排氣多沒有效果。假如CT顯示擴(kuò)張腸管止于結(jié)腸脾區(qū)，留置肛管完全無益；假如顯示乙狀結(jié)腸擴(kuò)張，可嘗試。理論上，灌腸可促進(jìn)腸蠕動，但效果不確切，可用于結(jié)直腸內(nèi)有殘余糞便者。結(jié)腸鏡減壓（colonoscopic decompression）是治療急性結(jié)腸假性梗阻另一手段，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師謹(jǐn)慎操作，有效率可達(dá)70%。；同時(shí)這也是排除結(jié)腸占位的方法。在發(fā)生腸缺血、腸穿孔或穿孔先兆時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)方式包括結(jié)腸造口、結(jié)腸切除。2010年10月09日10784
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李世寬主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 LBO的原因包括：腫瘤、扭轉(zhuǎn)（volvulus）和糞塊嵌塞（fecal impaction）等。導(dǎo)致梗阻的大腸腫瘤絕大多數(shù)為左半的結(jié)腸癌和直腸癌；少數(shù)是良性腫瘤，如脂肪瘤、大的息肉，因?qū)е履c套疊（intussusception）而致梗阻。結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)的常見的部位是乙狀結(jié)腸或盲腸，前者多見于老年人，后者多見于青年人。糞塊嵌塞多見于便秘的老年人。偶爾，乙狀結(jié)腸疝入左側(cè)腹股溝管并嵌頓而導(dǎo)致梗阻。歐美病人憩室炎（diverticulitis）、缺血性結(jié)腸炎導(dǎo)致的腸腔狹窄也是LBO常見的原因，多見于乙狀結(jié)腸。與小腸梗阻不同，粘連導(dǎo)致的結(jié)腸梗阻很罕見。有時(shí)，結(jié)腸鄰近的炎癥和腫瘤也可造成結(jié)腸外壓性梗阻，如急性胰腺炎導(dǎo)致的胰周炎癥可導(dǎo)致橫結(jié)腸的瘢痕性狹窄，胃癌手術(shù)后復(fù)發(fā)也可浸潤橫結(jié)腸。除了腸扭轉(zhuǎn)之外，LBO幾乎不會出現(xiàn)絞窄，但是，梗阻近端結(jié)腸可高度擴(kuò)張，盲腸直徑超過12cm時(shí)，有破裂的危險(xiǎn)。除了腸扭轉(zhuǎn)之外，LBO的癥狀通常是逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為逐漸加重的腹脹，伴停止排氣排便。如果回盲瓣功能完好，可以沒有嘔吐；如果回盲瓣開放，結(jié)腸內(nèi)容物可返流至回腸而出現(xiàn)糞性嘔吐（feculent vomiting）。多數(shù)病人沒有腹痛，因而，病人的耐受程度要好于小腸梗阻；有時(shí)也可因糞便嵌塞而出現(xiàn)腹痛；LBO出現(xiàn)難以解釋的劇烈腹痛、心動過速、休克或發(fā)熱需要考慮腸穿孔或絞窄的可能。腸扭轉(zhuǎn)則發(fā)病突然，若延誤診斷，可因血供不足而絞窄壞死。凡是LBO的病例均應(yīng)詳細(xì)采集其病史，尤其是排便的情況。假若大便的習(xí)慣和性狀改變、出現(xiàn)膿血便，應(yīng)考慮大腸癌的可能；便秘的老年人，可發(fā)生糞塊嵌塞和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。慢性體重下降，提示大腸癌的可能。體格檢查顯示腹部膨隆，腹部一般沒有壓痛，有時(shí)可觸及梗阻部位的腫瘤，腸鳴音一般正常，直腸指檢可能發(fā)現(xiàn)肛門狹窄、低位直腸癌和糞塊嵌塞等。腹部查體時(shí)要暴露腹股溝管和股管區(qū)域，以免漏診嵌頓疝。如果出現(xiàn)腹膜炎的體征，提示腸穿孔或壞死。由于大腸內(nèi)細(xì)菌和其他微生物的數(shù)量大大高于小腸，LBO引起發(fā)熱和WBC升高的情況比小腸梗阻多見。貧血，也提示大腸癌的可能。LBO的影像學(xué)檢查是必須的，X線用于初篩，推薦CT檢查。結(jié)直腸癌導(dǎo)致的機(jī)械性結(jié)腸梗阻，CT可發(fā)現(xiàn)腸壁不規(guī)則增厚或發(fā)現(xiàn)占位性腫塊，而明確地判斷梗阻的部位，其近端結(jié)腸高度擴(kuò)張，內(nèi)有大量稀便，氣體較少；還可觀察有無轉(zhuǎn)移灶、腹水或其他情況；有時(shí)，縮窄性腫瘤可能看不到占位，但會發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端腸管突然癟陷；如果無法鑒別，鋇灌腸有助于機(jī)械性梗阻的診斷。盲腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可中腹部或左上腹大氣泡；除了無創(chuàng)的影像學(xué)檢查之外，診斷不清且不需緊急手術(shù)的病人，假若條件允許，還可行結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查，以明確診斷，亦有助于排除結(jié)腸假性梗阻。結(jié)直腸癌的病人，鋇灌腸可于梗阻部位顯示充盈缺損和狹窄，可乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)通常見于老年人，扭轉(zhuǎn)部位在鋇灌腸時(shí)顯示典型的鳥嘴（bird-beak）征。內(nèi)鏡除了具有診斷作用，還有治療作用，包括內(nèi)鏡復(fù)位治療乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和內(nèi)鏡擴(kuò)張放置支架解除梗阻。治療大腸機(jī)械性梗阻一經(jīng)診斷，即應(yīng)禁飲食，補(bǔ)液以維持體液和電解質(zhì)的平衡，胃腸減壓可防止嘔吐和嘔吐導(dǎo)致的誤吸，適用于回盲瓣開放返流的病例。其他非手術(shù)措施包括抗感染治療和合并癥的治療。完全性梗阻者禁用瀉劑，在糞塊導(dǎo)致的不完全性LBO，可謹(jǐn)慎地試用。通過術(shù)前評估，多數(shù)病例可獲得初步病因診斷，其中多數(shù)情況需要手術(shù)治療。結(jié)直腸癌是LBO常見的原因（約占60%）。右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致梗阻者少見，若這種情況出現(xiàn)，應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)，并一期吻合，如果預(yù)計(jì)吻合口愈合不良，開于近端行回腸造瘺。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸導(dǎo)致梗阻者多見，腫瘤切除后，應(yīng)閉合梗阻遠(yuǎn)端腸管、近端腸管造瘺；假若梗阻程度不嚴(yán)重、吻合口徑差異不大、腸管條件較好，在腸減壓和/或術(shù)中腸道灌洗之后，也可一期吻合，必要時(shí)，可于吻合口近端腸管造瘺。少數(shù)情況下，可腫瘤暫時(shí)不切除，僅行轉(zhuǎn)流性造瘺手術(shù)，例如，病人手術(shù)時(shí)機(jī)已延誤導(dǎo)致出現(xiàn)休克或重要臟器功能衰竭，腫瘤浸潤臨近臟器無法切除或IV癌癥。內(nèi)鏡擴(kuò)張支架術(shù)的指征嚴(yán)格，可用于腸腔幾乎堵塞但仍有少許腸腔允許通過的的高危病例；其優(yōu)點(diǎn)是避免了結(jié)腸造瘺，為之后的腫瘤的一期切除（或新輔助治療后的一期切除）并吻合創(chuàng)造了條件。然而，支架有再堵塞的可能，這種技術(shù)只適合暫時(shí)不適合手術(shù)的、或作為切除前準(zhǔn)備的高危病人的姑息療法，且需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師來實(shí)施。成人大腸套疊多由腫瘤引起，不應(yīng)嘗試非手術(shù)復(fù)位，也不應(yīng)術(shù)中復(fù)位，應(yīng)行腸段切除或半結(jié)腸切除。糞塊嵌塞多發(fā)生于直腸，通過直腸指檢即可做出診斷，CT掃描可提供更直接的證據(jù)，并可排除診斷。以手指掏挖糞便并清潔灌腸（cleansing enema）多可解除梗阻。如果糞便形成堅(jiān)硬的糞石（fecal concretion）導(dǎo)致完全性梗阻（通常位于乙狀結(jié)腸），特別是混有鋇劑的情況下，非手術(shù)治療無效之后可開腹手術(shù)。盲腸扭轉(zhuǎn)的治療可采取腸段切除一期吻合和盲腸復(fù)位并盲腸造口兩種手術(shù)方式。對于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病例，可采取內(nèi)鏡或肛管復(fù)位，也可直接采取腸切除和吻合，如果僅復(fù)位，復(fù)發(fā)幾乎不可避免。2010年10月09日10227
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李世寬主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 小腸梗阻（small-bowel obstruction，SBO）以急腹癥（acute abdomen）入院的病人中，約20%為腸梗阻，而小腸梗阻占了后者中的80%，約20%的SBO需要手術(shù)治療。小腸梗阻最常見的原因（超過半數(shù)）是手術(shù)后粘連（postoperative adhesions），其他原因包括：腫瘤、疝、扭轉(zhuǎn)、異物、炎性腸病、放射性腸病等。易造成小腸粘連性梗阻的腹部手術(shù)有闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)。統(tǒng)計(jì)資料顯示，下腹部和盆腔手術(shù)較上消化道手術(shù)更易發(fā)生小腸梗阻。近年來，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦大大增加，根據(jù)作者對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的其他腹部手術(shù)的術(shù)中探查，這些婦女極少產(chǎn)生顯著粘連，可能與增大子宮的切口與腸管遠(yuǎn)隔、產(chǎn)后子宮動態(tài)收縮不易與腹膜粘連有關(guān)。因此，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的病人出現(xiàn)腸梗阻，不應(yīng)將思路局限于手術(shù)后粘連，而誤診其他情況。小腸梗阻導(dǎo)致近端腸管擴(kuò)張和液氣積聚。早期，梗阻部位前后腸管蠕動增加，可出現(xiàn)頻繁稀便和排氣（flatus）。梗阻部位越高，嘔吐越明顯，腹部絞痛（crampy）越頻繁；而回腸末端的梗阻則不然，其腹脹（abdominal distention）更為顯著，有時(shí)僅根據(jù)癥狀難以與結(jié)腸梗阻鑒別。SBO可能是部分性的（partial）或完全性的（complete），單純性（simple）或絞窄性的（strangulated）。如不治療，絞窄性小腸梗阻的病死率為100%；36小時(shí)內(nèi)手術(shù)，病死率降至8%；超過36小時(shí)手術(shù)，病死率為25%。盡管絞窄性小腸梗阻發(fā)生率并不高，但是一旦發(fā)生、特別是延誤診斷或處置，可造成嚴(yán)重后果；鑒于此，警惕和及時(shí)診斷絞窄性小腸梗阻至關(guān)重要。單純性小腸梗阻表現(xiàn)為間斷性腹部絞痛，假如腹痛加劇且變?yōu)槌掷m(xù)性，或一開始即為持續(xù)性，即應(yīng)考慮到腸絞窄或缺血的可能。腸缺血的典型表現(xiàn)還包括：發(fā)熱、心動過速（tachycardia）和腹膜炎體征，甚至休克；一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，腸管多數(shù)已壞死。然而，在早期，盡管腹痛明顯，卻沒有明顯腹部體征，X線檢查多無特殊表現(xiàn)，甚至腸管擴(kuò)張和氣液平（air fluid level）都不明顯，以致使有些醫(yī)師放松警惕，而誤診為內(nèi)科腹痛。影像學(xué)診斷與評估正常成人小腸長度為3~6米。盡管小腸可自由蠕動，但由于局部結(jié)構(gòu)約束，空腸起始部和回腸終末部位置固定，通常，空腸位于左季肋部，回腸位于盆腔中線，這有助于通過影像學(xué)判斷梗阻的部位。正常成人小腸內(nèi)有少量氣體，在X線平片上可看到1～2個(gè)不擴(kuò)張的充氣的小腸腸袢，其腔內(nèi)寬度不超過3cm，超過3cm則考慮小腸梗阻或麻痹；在CT掃描，其正常值為不超過2.5cm（由于X-ray片有放大效應(yīng)）。在懷疑SBO時(shí)，X線平片一般是首選檢查，可初步判斷梗阻腸袢的部位和程度。X線平片診斷SBO的敏感度取決梗阻近端腸管內(nèi)氣體的多少，假如沒有氣體或氣體很少，SBO可能被漏診。推薦CT掃描，除后述的優(yōu)點(diǎn)之外，CT掃描尤適合于危重、不能站立的病例。CT掃描不僅可以更清楚地顯示和測量擴(kuò)張的腸管，還可以觀察腸壁的厚度、觀察腸壁、系膜及血管的情況、觀察有無占位性病變、觀察有無缺血征象，并推測梗阻的部位和病因。當(dāng)然，CT掃描在診斷輕度的、部分性或不完全性SBO敏感度也偏低。通過CT掃描的直觀所見，外科醫(yī)師很容易做出手術(shù)或保守的決定。超聲檢查可以用于篩查急性腹痛，SBO的超聲表現(xiàn)為：腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣積液，并可看到腸粘膜皺襞。由于實(shí)時(shí)顯示，超聲通過觀察腸管蠕動，可鑒別麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻。超聲與CT一樣，還可清晰地顯示腹水。由于MRI耗時(shí)過長，不適合腸梗阻等急腹癥的診斷評估。動脈造影適用于絞窄性腸梗阻，換言之，血管性疾病導(dǎo)致的腸梗阻或缺血性腸病。X線平片首先，休克或休克前期的危重病人不適合X線平片檢查，特殊情況下，病人可采取仰臥位，拍側(cè)位片。除此之外，病人應(yīng)立位拍片。大約完全梗阻3～5小時(shí)后，才會出現(xiàn)擴(kuò)張的腸袢，因此，腹痛3小時(shí)之內(nèi)施行X線檢查，可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，應(yīng)于3～5小時(shí)之后拍片或復(fù)查。在氣液充盈的前提下，小腸袢腸袢直徑超過3cm，即可診斷為SBO。如果腸腔內(nèi)充滿液體，則可顯示為狹長的軟組織腫塊影。通常情況下，越向遠(yuǎn)端的梗阻，氣-液平（gas-fluid level）數(shù)量越多，并可出現(xiàn)階梯樣（stepladder）表現(xiàn)。環(huán)繞空腸腸腔的粘膜皺襞聚攏的間距為1～4mm，在梗阻后其間距增大，而在末端回腸的腸腔是平坦的。在腸管蠕動的情況下，由于腸腔內(nèi)氣體中斷，可出現(xiàn)串珠征（string-of-beads sign）。大多數(shù)閉袢性（closed-loop）小腸梗阻系粘連引起。外觀上，呈一U形擴(kuò)張的腸袢，位置固定，不是時(shí)間而變動位置。X線可表現(xiàn)為咖啡豆征（coffee bean sign）（充氣腸袢）或假瘤征（pseudotumor sign）（充液腸袢）。膽石梗阻多發(fā)生于終末回腸，表現(xiàn)為鈣化的腔內(nèi)結(jié)石影。特別強(qiáng)調(diào)的是并不是所有膽石都是不透射線的，膽石梗阻近段也積液為主，積氣較少，因此，單純X線平片檢查可能漏診。CT掃描CT掃描可應(yīng)用于任何腸梗阻或懷疑腸梗阻病人的診斷，尤適用于懷疑較窄的病例。有條件的話，最好施行增強(qiáng)CT掃描。由于腸腔內(nèi)積氣積液，腸管充盈，掃描時(shí)一般不需要口服對比造影劑，不過，口服造影劑可更精確地顯示梗阻的部位和程度。小腸直徑超過2.5cm即為異常；近段腸袢擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端腸袢癟陷即可診斷為SBO。小腸糞便征（feces sign）見于梗阻的近端，雖不常見，但是機(jī)械性腸梗阻的可靠征象。擴(kuò)張與癟陷腸袢的移行處便是梗阻的部位。腸袢癟陷得程度和梗阻遠(yuǎn)端殘余的腸內(nèi)物的量反映了梗阻的程度，假若口服造影劑進(jìn)入了癟陷的腸段，提示梗阻是部分性的或不完全性的。除非粘連帶（adhesive band）很寬大，CT掃描通常不會顯示。對粘連性小腸梗阻的診斷，首先，病人要有導(dǎo)致粘連的因素，如腹腔手術(shù)或炎癥；然后CT掃描排出了其他梗阻原因，僅表現(xiàn)為腸腔管徑的突然變化。粘連帶常見于末端回腸、腹壁切口瘢痕的深處、原來手術(shù)的區(qū)域或炎癥區(qū)域。閉袢性小腸梗阻表現(xiàn)為：U形或C形的小腸袢，匯聚于扭轉(zhuǎn)部位的放射狀的系膜及其內(nèi)被拉伸的血管，緊緊扭曲的血管有人稱之為旋轉(zhuǎn)征（whirl sign）。在梗阻的部位，癟陷的腸袢呈圓形、卵圓形或三角形；從扭轉(zhuǎn)的縱軸切面看，呈鳥嘴征（beak sign），即梗阻的部位腸管紡錘樣變細(xì)。絞窄（strangulation）的CT特征包括：伴有高衰減（high attenuation）的腸壁環(huán)周增厚、靶征（target sign）,閉袢系膜的充血（congestion）或出血（hemorrhage）。梗阻部位可看到鋸齒狀鳥嘴。系膜水腫，呈彌漫性腫脹、模糊表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)：腸壁增強(qiáng)延遲、較弱或不增強(qiáng)。晚期病例可出現(xiàn)腸壁積氣（pneumatosis intestinalis，提示壞死）和大量腹水等。CT血管造影術(shù)（CT angiography，CTA）和介入DSA可直接顯示血管閉塞、狹窄和腸缺血。腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)包括腸管易位、腸系膜上動脈移位。腸套疊（intussusception）在橫切面上呈現(xiàn)靶征，交替出現(xiàn)低衰減和高衰減的腸壁層次。在某些層面上可見到臘腸形（sausage-shaped）或腎形（reniform）腫塊。CT還可診斷少見部位的腹外疝，特別適用于肥胖病人，還可以明確地顯示疝內(nèi)容物。CT還有助于診斷導(dǎo)致SBO的原發(fā)疾病。在克羅恩?。–rohn disease）的病例：腸腔狹窄、腸壁增厚，急性期因腸壁分層常出現(xiàn)靶樣或雙暈表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描時(shí)，因粘膜和漿膜炎癥可明顯增強(qiáng)，其增強(qiáng)的強(qiáng)度與疾病的活動度相關(guān)。慢性期，腸壁層化現(xiàn)象消失，呈現(xiàn)典型的均勻的衰減，可見脂肪沉積于腸壁。在放射性腸?。╮adiation enteropathy）的病例，可以看到腸壁增厚、腸腔狹窄和系膜纖維化，梗阻的部位絕大多數(shù)位于盆底。在腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）的病例，如果炎癥不重，CT掃描可顯示腸壁輕度的不規(guī)則增厚；如果炎癥較重，則顯示腸壁明顯增厚形成不均質(zhì)炎 性腫塊，有時(shí)可看到中央低衰減的較大的區(qū)域淋巴結(jié)。小腸腫瘤不常見，其中部分病例表現(xiàn)為SBO。腺癌或腺瘤表現(xiàn)為腸壁增厚并腔內(nèi)阻塞，原發(fā)性非何杰金小腸淋巴瘤很少引起梗阻，多為系膜淋巴結(jié)淋巴瘤浸潤腸壁而致腸腔阻塞。繼發(fā)于其他腹腔疾病的SBO還可見到相應(yīng)的影像：如急性闌尾炎及其周圍炎、膽石病、轉(zhuǎn)移癌和糞石（bezoar）等。治療非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？如果術(shù)前能夠確診或高度懷疑某些不可避免手術(shù)的病因時(shí)，如小腸腫瘤，首選手術(shù)治療。當(dāng)然，病人的癥狀、體征和影像學(xué)是診斷SBO病因與決定是否手術(shù)的關(guān)鍵。即使是小腸腫瘤，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備。然而，以下情況都首先考慮急癥手術(shù)治療。劇烈的持續(xù)性腹痛：無論是否有明確的腹部體征，首先要考慮小腸缺血（絞窄性腸梗阻），建議立即進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描、CTA或DSA。急性腹膜炎：可能是小腸缺血壞死、穿孔導(dǎo)致的。腹脹、腹水、腸鳴音消失：在排除了麻痹性腸梗阻的前提下，可能小腸已壞死。高度腹脹：膀胱測壓>25cmH2O，如果通過胃腸減壓、穿刺放腹水，腹內(nèi)壓下降，而小腸無血運(yùn)障礙，可繼續(xù)非手術(shù)治療；否則應(yīng)該剖腹減壓。治療過程中出現(xiàn)休克：假如入院時(shí)未出現(xiàn)休克，非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)休克（非內(nèi)科因素的休克），手術(shù)指證是絕對的。單純性腸梗阻者很少出現(xiàn)休克者，除非長時(shí)間嚴(yán)重缺水。SBO合并休克，首先要考慮腸缺血等嚴(yán)重情況。從簡單的邏輯分析，未治療的SBO病情尚是穩(wěn)定的，非手術(shù)治療過程中病情至少仍是穩(wěn)定的、甚至趨于緩解或好轉(zhuǎn)，如果出現(xiàn)休克，在排除了藥物過敏、心源性休克等內(nèi)科因素，可以肯定，腸管發(fā)生了致命性病變。補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)，老年人反應(yīng)性差，在出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙時(shí)，腹痛癥狀和腹部體征不明顯，而表現(xiàn)為全身狀況的惡化。影像學(xué)檢查有助于外科醫(yī)師做出正確判斷，從而做出理性決定。再次強(qiáng)調(diào)CT掃描的重要性。應(yīng)該盡量在病情尚穩(wěn)定、適合搬動時(shí)，進(jìn)行影像學(xué)檢查，并掌握判斷腸管危象的技能。除了緊急狀況之外，多數(shù)SBO可先非手術(shù)治療。非手術(shù)治療既是保守治療，又是必要時(shí)的手術(shù)前準(zhǔn)備。由于腸腔內(nèi)體液丟失和攝入減少，液體復(fù)蘇（fluid resuscitation）是必要的。持續(xù)的鼻胃管（NG tube）吸引，應(yīng)用生長抑素，可減輕腹痛、腹脹和嘔吐的癥狀，提高保守治療的成功率。梗阻后腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖增加、細(xì)菌移位增加，但是，很少出現(xiàn)明顯的感染的癥狀，對多數(shù)病例而言，預(yù)防性應(yīng)用抗生素似乎并未起到明確的效果。非手術(shù)治療過程中，一般不主張給與鎮(zhèn)痛藥，以防掩蓋病情，除非已確定即將手術(shù)或確定保守治療能夠成功（如手術(shù)后部分性小腸梗阻）；解痙藥可緩解絞痛，但無助于腸道克服阻力而解除梗阻。對于留置NG管后仍有惡心和嘔吐的病人，可給與止吐劑。非手術(shù)治療能夠成功的病例最常見的是手術(shù)后腸粘連所致的梗阻。一般經(jīng)過不超過7天的時(shí)間，多數(shù)小腸梗阻能夠緩解；不緩解者即應(yīng)考慮手術(shù)治療；緩解的病人可能是徹底緩解（特別是部分性梗阻的病人），也可能是禁飲食和胃腸減壓的結(jié)果，其本身機(jī)械性因素一直沒有解除；后者可通過嘗試進(jìn)食和消化道造影等影像學(xué)檢查證實(shí)，這種情況下，仍需手術(shù)治療，長時(shí)間的保守治療是無益的和危險(xiǎn)的。要知道，對于無法保守成功的病例，及早手術(shù)不僅可減輕病人的痛苦，而且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；相反，原發(fā)病未解除和長時(shí)間消耗可造成病人營養(yǎng)狀況不斷惡化、內(nèi)穩(wěn)態(tài)不穩(wěn)定和器官功能障礙，因此延遲手術(shù)必然增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。有的醫(yī)師對于老年病人和有內(nèi)科合并癥的病人的手術(shù)決定過于慎重，有些SBO的病人被過于長時(shí)間地保守治療，而最終難免手術(shù)，甚至手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。機(jī)械性小腸梗阻長時(shí)間延誤手術(shù)之后，由于腸管放棄了克服阻力的努力而停止了陣發(fā)性蠕動，病人可能腹痛減輕或消失，或者貌似麻痹性腸梗阻，在禁食和補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，病情似乎相當(dāng)穩(wěn)定，再進(jìn)一步誘導(dǎo)外科醫(yī)生延誤手術(shù)。在外科醫(yī)生喪失耐心或病情突然加重的情況下，手術(shù)的結(jié)果可能是腸管愈合不良的災(zāi)難性的后果和長期消耗導(dǎo)致的重要臟器的功能不全。避免這一情況的，動態(tài)的CT掃描可以發(fā)現(xiàn)梗阻并沒解除，將增加外科醫(yī)生手術(shù)的信心。非手術(shù)治療能夠成功的病例最常見的是手術(shù)后腸粘連所致的梗阻。但是，有些粘連性梗阻是不可能解除的，有些梗阻則是腫瘤造成的；如果術(shù)前能夠診斷出或高度懷疑某些不可避免手術(shù)的病因時(shí)，手術(shù)治療是首選的。如果一直原因不清，對于保守一段時(shí)間不見好轉(zhuǎn)的小腸梗阻、或反復(fù)發(fā)作的小腸梗阻（即使是部分性的），多應(yīng)手術(shù)治療。2010年10月09日30899
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