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高磊主任醫(yī)師 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸疝外科 春節(jié)來臨，若要問大家春節(jié)最愛什么，那一定是美食！春節(jié)期間飲食豐富、氣氛熱烈，容易出現(xiàn)暴飲暴食、飲食不均衡、過度飲酒等情況，飲食后活動減少， 這些都會增加胃腸道的負擔，容易引起胃腸道疾病，腸梗阻就是一種常見的外科急腹癥，尤其是對于有過腸梗阻病史的患者或者近期做過胃腸道手術(shù)、腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)的患者，更是應(yīng)該注意合理飲食，避免腸梗阻。1、什么是腸梗阻？任何原因?qū)е碌哪c道內(nèi)容物通過不暢或不能通過統(tǒng)稱為腸梗阻，可分為急性腸梗阻，慢性腸梗阻，也可分為完全性腸梗阻，不完全性腸梗阻等等。每年春節(jié)，都是腸梗阻高發(fā)的時間段，究其原因，主要還是飲食不注意，對腸梗阻認識不到位。有些急性腸梗阻病情發(fā)展迅速，如果處理不及時，可導(dǎo)致嚴重的后果。一旦出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，就要高度懷疑是否存在是否存在腸梗阻的存在， 立即停止經(jīng)口進食，可順時針輕柔腹部，適當活動，觀察癥狀能否緩解，如果癥狀不能緩解或者逐漸加重，就一定要及時就醫(yī)，明確診斷并進行相應(yīng)的處理。2、春節(jié)期間飲食上應(yīng)該如何注意？春節(jié)期間最忌暴飲暴食，過度飲酒，要避免進食辛辣刺激、大魚大肉、富含大量粗纖維、不易消化的生冷食物，避免進食富含鞣酸的食物，如柿子、山楂、黑棗等，還有經(jīng)常吃的年糕、湯圓等都不易消化，易引起腸梗阻。飲食宜清淡、適量，進食后避免劇烈運動。另外，我國北方大年三十和大年初一有個傳統(tǒng)，就是吃餃子， 殊不知，餃子也是不易消化的食物，如果進食太多，也容易引起腸梗阻、消化不良，對胃腸道功能不好或有腸梗阻病史的人來說，也應(yīng)該注意。最后，很多人都習慣在春節(jié)前海囤大量的食物，塞滿整個冰箱，春節(jié)聚餐往往魚肉滿桌，難免剩余，人們習慣于把剩飯剩菜存放于冰箱內(nèi)，避免浪費。 殊不知，存放時間過長就存在變質(zhì)的風險，誘發(fā)胃腸道疾病，也需要注意。正確的做法是合理備餐，剩菜短暫存放，如可疑變質(zhì)應(yīng)及時處置，切不可大意。春節(jié)到了，再此祝大家吃的健康，吃的快樂！2021年02月11日
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呂強副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科 專家簡介：呂強，上海公利醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，外科住培基地教學主任。從事胃腸外科二十年，曾在上海仁濟醫(yī)院進修學習，師從鐘鳴教授，在胃腸疾病診治方面得到了較深的造詣。公利醫(yī)院介入聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設(shè)，成為滬上知名的特色專病診治項目?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術(shù)。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到公利醫(yī)院普外科的呂強副主任醫(yī)師一起探討腸梗阻的常見問題。1、什么是腸梗阻？腸梗阻是導(dǎo)致腹痛的常見原因之一，是指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常運行、通過腸道，引起腸管本身功能障礙和全身生理紊亂?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、便秘、嘔吐、無排氣排便等。治療上主要采取禁食水、補液等保守治療，少數(shù)患者需要手術(shù)治療。2、腸梗阻有哪些原因？成人患者中，腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連及結(jié)直腸腫瘤是主要的病因，手術(shù)包括闌尾切除術(shù)、婦科手術(shù)等。兒童患者主要的病因是腸套疊。其它常見病因包括腸道炎性疾病、腹腔內(nèi)膿腫、腸扭轉(zhuǎn)、腹部疝、糞便干結(jié)嵌頓等。3、腸梗阻有哪幾種類型？哪種比較危險？腸梗阻有多種不同的分類方法。按病因可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻，其中機械性最常見，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機械性因素引起的腸內(nèi)容通過障礙，如腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄。按腸壁血液循環(huán)可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，后者是有腸梗阻的同時發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。絞窄性腸梗阻由于發(fā)生血運循環(huán)障礙，容易導(dǎo)致腸管缺血壞死，是更嚴重的類型。4、腸梗阻有什么癥狀？根據(jù)腸梗阻發(fā)生的部位、原因、起病緩解不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。最常見的癥狀包括“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。機械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，如果持續(xù)疼痛則可能已發(fā)展為絞窄性腸梗阻。早期嘔吐呈反射性，多為胃內(nèi)容物，如發(fā)生血運障礙嘔吐物可能為血性。腹脹一般在腸梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，完全性腸梗阻發(fā)生后患者會停止排氣排便。5、腸梗阻需要做哪些檢查？患者通常需要進行血常規(guī)、電解質(zhì)等抽血化驗，了解全身情況。X線立位腹平片是主要的檢查方法，梗阻發(fā)生后的4～6小時，腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面，提示可能發(fā)生了腸梗阻。CT可用于進一步評估疑似患者，有助于明確梗阻原因和程度。超聲檢查是兒童腸套疊診斷的重要手段。6、腸梗阻怎么治療？腸梗阻的治療原則為糾正全身水、電解質(zhì)等生理紊亂情況，解除腸道梗阻。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療時首先要求患者禁食禁水，并通過手臂上的靜脈進行外周補液，維持電解質(zhì)平衡。胃管或經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可以幫助引起胃腸內(nèi)積壓的氣體和液體，減輕腸道水腫和梗阻。當保守治療無效或病情嚴重時，可能需要手術(shù)治療。7、什么時候需要做手術(shù)？手術(shù)有哪幾種方式？對于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤或先天腸道畸形引起的腸梗阻需要手術(shù)治療，保守治療無效時也要考慮手術(shù)。手術(shù)治療整體上可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括以下幾種：1、單純接觸梗阻的手術(shù)，包括粘連松解術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)等。2、腸切除吻合術(shù)：對已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管，應(yīng)局部切除后再行吻合。3、腸短路吻合術(shù)：當梗阻部位切除困難時利用此方式。4、腸造口術(shù)：當病變復(fù)雜或患者情況較差時，可先行造口，待情況穩(wěn)定后再重建腸道。目前手術(shù)多采用腹腔鏡方式，少數(shù)仍需要開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)有助于術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少住院時間，而且可以降低術(shù)后腸梗阻發(fā)病率，尤其是粘連性腸梗阻，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，優(yōu)勢十分明顯，已成為治療粘連性腸梗阻的首選方法。8、腸道支架介入治療是怎么樣的？近年來，國內(nèi)外采用各種金屬支架作為腸腔內(nèi)支撐治療，即在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢，可作為結(jié)直腸癌惡性梗阻的永久或暫時性治療，并為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。對于局部病灶不能切除的原發(fā)或復(fù)發(fā)性大腸癌，已有廣泛轉(zhuǎn)移、或不能耐受手術(shù)治療者，腸道支架的過渡性放置，可以替代結(jié)腸造瘺術(shù)，解除狹窄梗阻，免去患者長期背肛袋之苦，提高其生活質(zhì)量。介入聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設(shè)，成為滬上知名的特色專病診治項目。9、腸梗阻的預(yù)后怎么樣？腸梗阻如果及時治療，患者一般都能基本恢復(fù)正常。但如果治療不及時，腸梗阻可能會造成嚴重的后果，甚至危及生命。當腸道血液供應(yīng)受阻時，腸壁發(fā)生壞死，可能導(dǎo)致腸道撕裂發(fā)生腸穿孔。腸梗阻也可能引起急性腹膜炎，嚴重時可能導(dǎo)致感染性休克。而且腸梗阻容易復(fù)發(fā)，尤其是無法解除病因的患者。10、如何預(yù)防腸梗阻？日常生活中可以從以下方面預(yù)防腸梗阻：1、飽食后避免劇烈運動。2、手術(shù)患者提倡盡早下床活動，避免術(shù)后腸道粘連。3、腫瘤和疝氣容易引起腸梗阻，因此發(fā)現(xiàn)這些疾病的患者應(yīng)及時就醫(yī)，盡早處理。4、糞便堵塞常規(guī)也可能導(dǎo)致腸梗阻，尤其是老年人易發(fā)生便秘，因此要多吃容易消化吸收的食物，必要時應(yīng)用通便藥物。2021年01月25日1354
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呂俊主治醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 胃腸疝與減重代謝外科 潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的慢性炎癥性腸病。與全球其他國家相似，日本潰瘍性結(jié)腸炎患者數(shù)量也在不斷增加。醫(yī)學治療的最新進展已使?jié)冃越Y(jié)腸炎患者能達到更加有效的治療。然而，當有效的藥物治療無效時，或當長期患病后發(fā)生結(jié)腸癌或重度發(fā)育不良時，就需要手術(shù)。有報道25%-30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者需要手術(shù)治療。手術(shù)后細胞間隙水腫以及小腸排除量過多導(dǎo)致小腸粘膜水腫（重要的是要限制術(shù)后液體供應(yīng)，并給予白蛋白和利尿劑。在某些情況下，暫時給予糖皮質(zhì)激素可用于減少腸黏膜水腫。）和回腸造口是我們潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生術(shù)后造口梗阻的危險因素。對于腹直肌較厚的患者，術(shù)后造口梗阻都可能復(fù)發(fā)。對于腹直肌較厚的患者，應(yīng)注意液體管理的重要性，謹慎選擇造口位置，防止術(shù)后造口梗阻復(fù)發(fā)。術(shù)后造口梗阻發(fā)生因素還包括：扭轉(zhuǎn)，腹壁周圍粘連，或穿過腹部的回腸發(fā)生狹窄。綜上，有必要研究潰瘍性結(jié)腸炎可替代手術(shù)方法來避免回腸造口術(shù)，從而避免術(shù)后造口梗阻的發(fā)生。2021年01月20日1219
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 平時我們吃的棗，它的棗核很尖，在小腸里面很容易戳穿腸壁，引起腸穿孔，必須急診手術(shù)，嚴重的可能有生命危險。 今日碰到一例，也是誤吞了棗核，但沒有引起腸穿孔，倒是引起腸梗阻了，比較少見。 該患者腹痛來院，詢問病情時說好幾天前吃過紅棗。查了腹部CT提示小腸擴張，正常人小腸4-6米，然后就連著盲腸，就是長闌尾的地方。小腸距盲腸大概30厘米的地方有一個高密度的棗核，它并沒有扎穿腸管，而是最后停留在最后的30厘米處，卡住了，然后小腸里的糞水殘渣什么的，慢慢把這個棗核包裹起來，形成了一個巨大的糞塊，把小腸堵住了，所以近端的所有的小腸都擴張了。 希望通過注入石蠟油等治療，能夠順利排除體外，不然最后還是要手術(shù)治療。 所以，吃棗，特別是大紅棗，千萬要注意安全，特別是放在粥里，最后去掉棗核后再吃。不然萬一分心后誤吞，就很麻煩了。2020年12月23日3343
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李元新主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機械性（腸腔變?。恿π裕c道蠕動能力喪失）、血運性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導(dǎo)所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細小結(jié)腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風樣發(fā)作綜合征有關(guān)。后天獲得性因素包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質(zhì)接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質(zhì)出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結(jié)腸、彌漫性小腸節(jié)細胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質(zhì)病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細胞（Cajal細胞）及腸壁結(jié)締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)。患者腸道蠕動功能差，為腸道細菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認知不充分，導(dǎo)致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術(shù)。多數(shù)病例確診時已處于較嚴重階段。四、如何診斷及治療？影像學和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強度及協(xié)調(diào)性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機械性梗阻，膠囊內(nèi)鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學上對腸壁神經(jīng)和肌層的認識仍存在局限性，且臨床上以目前標準評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進行性加重，需要醫(yī)療干預(yù)。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行嚴格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進行營養(yǎng)補充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補充維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)。1.2腸內(nèi)營養(yǎng) 如經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。標準、非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關(guān)的致命性并發(fā)癥有關(guān)。兒童患者死亡率高達10%-16%，大部分也與此相關(guān)。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質(zhì)平衡是治療關(guān)鍵。由于手術(shù)抑制腸管蠕動、術(shù)后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術(shù)率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術(shù)干預(yù)。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥?？捎玫蛣┝咳h(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內(nèi)鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關(guān)于減壓時機，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細菌過度生長是慢性腸管擴張最常見并發(fā)癥，細菌濃度通常超過103-105 CFU/mL?？诜股赜行矣谐墒斓目股胤桨缚晒┻x擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預(yù)防并治療腸道細菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術(shù)成熟且能明顯改善患者遠期預(yù)后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導(dǎo)管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預(yù)后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術(shù)則為根治性、甚至可逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導(dǎo)致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠期預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術(shù)手段成熟，全球有大量小腸移植術(shù)后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應(yīng)進行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術(shù)主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大及術(shù)后管理復(fù)雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠期預(yù)后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉(zhuǎn)不良、不能經(jīng)口進食是此類患者預(yù)后不良的預(yù)測指標。而小腸移植手術(shù)效果確切，術(shù)后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進食，恢復(fù)腸道自主性，效果值得期待。六、總結(jié)慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學均表現(xiàn)為機械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預(yù)后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，改善遠期預(yù)后的治療方式。如排除消化道機械性梗阻，但腸梗阻反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的患者，應(yīng)及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預(yù)，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術(shù)，術(shù)后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復(fù)加重，在我院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后仍間斷、反復(fù)腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉(zhuǎn)院至我科，影像檢查未見腸管機械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸空虛，小腸廣泛擴張，直徑約10cm，內(nèi)含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術(shù)后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進食后食管體部收縮缺失，液體食團無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內(nèi)環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復(fù)治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進食并恢復(fù)腸道自主性，每日進食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預(yù)后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進行醫(yī)療干預(yù)，以減輕患者痛苦。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內(nèi)科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學科、重點學科，腸動力障礙作為消化中心重點研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術(shù)。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領(lǐng)銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學技術(shù)一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學學習小腸移植技術(shù)，是國內(nèi)能獨立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內(nèi)完成小腸移植例數(shù)較多、手術(shù)質(zhì)量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。2020年12月07日4074
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朱長真醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機械性（腸腔變小）、動力性（腸道蠕動能力喪失）、血運性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導(dǎo)所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病（TYMP基因）、巨膀胱-細小結(jié)腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風樣發(fā)作綜合征有關(guān)。后天獲得性因素包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質(zhì)接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？ 根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質(zhì)出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結(jié)腸、彌漫性小腸節(jié)細胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質(zhì)病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細胞（Cajal細胞）及腸壁結(jié)締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)?；颊吣c道蠕動功能差，為腸道細菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認知不充分，導(dǎo)致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術(shù)。多數(shù)病例確診時已處于較嚴重階段。四、如何診斷及治療？影像學和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強度及協(xié)調(diào)性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機械性梗阻，膠囊內(nèi)鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學上對腸壁神經(jīng)和肌層的認識仍存在局限性，且臨床上以目前標準評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進行性加重，需要醫(yī)療干預(yù)。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行嚴格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進行營養(yǎng)補充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補充維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)。1.2腸內(nèi)營養(yǎng) 如經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。標準、非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關(guān)的致命性并發(fā)癥有關(guān)。兒童患者死亡率高達10%-16%，大部分也與此相關(guān)。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質(zhì)平衡是治療關(guān)鍵。由于手術(shù)抑制腸管蠕動、術(shù)后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術(shù)率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術(shù)干預(yù)。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。可用低劑量三環(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內(nèi)鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關(guān)于減壓時機，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細菌過度生長是慢性腸管擴張最常見并發(fā)癥，細菌濃度通常超過103-105CFU/mL。口服抗生素有效且有成熟的抗生素方案可供選擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預(yù)防并治療腸道細菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術(shù)成熟且能明顯改善患者遠期預(yù)后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導(dǎo)管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預(yù)后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術(shù)則為根治性、甚至可逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導(dǎo)致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠期預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術(shù)手段成熟，全球有大量小腸移植術(shù)后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應(yīng)進行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術(shù)主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大及術(shù)后管理復(fù)雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠期預(yù)后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉(zhuǎn)不良、不能經(jīng)口進食是此類患者預(yù)后不良的預(yù)測指標。而小腸移植手術(shù)效果確切，術(shù)后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進食，恢復(fù)腸道自主性，效果值得期待。六、總結(jié)慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學均表現(xiàn)為機械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預(yù)后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，改善遠期預(yù)后的治療方式。如排除消化道機械性梗阻，但腸梗阻反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的患者，應(yīng)及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預(yù)，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術(shù)，術(shù)后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復(fù)加重，在我院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后仍間斷、反復(fù)腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉(zhuǎn)院至我科，影像檢查未見腸管機械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸空虛，小腸廣泛擴張，直徑約10cm，內(nèi)含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術(shù)后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進食后食管體部收縮缺失，液體食團無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內(nèi)環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復(fù)治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進食并恢復(fù)腸道自主性，每日進食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預(yù)后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進行醫(yī)療干預(yù)，以減輕患者痛苦。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內(nèi)科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學科、重點學科，腸動力障礙作為消化中心重點研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術(shù)。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領(lǐng)銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學技術(shù)一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學學習小腸移植技術(shù)，是國內(nèi)能獨立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內(nèi)完成小腸移植例數(shù)較多、手術(shù)質(zhì)量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。（朱長真 初稿/李元新 校審）2020年12月01日2613
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 秋天是柿子成熟的季節(jié)，也是胃石腸梗阻的多發(fā)季節(jié)。柿子山楂紅棗都是含鞣酸多的植物，進入胃腔以后，與胃酸作用容易形成胃結(jié)石，特別是年老體弱的人，胃蠕動比較差，更容易形成胃結(jié)石。胃結(jié)石排入小腸可導(dǎo)致急性腸梗阻。因為小腸近端（十二指腸和空腸），即近胃段小腸比較粗大，而遠端逐漸變細，回盲瓣最狹窄。因此，胃結(jié)石一旦進入小腸，導(dǎo)致腸梗阻，往往難以通過回盲瓣，需要手術(shù)治療。 秋天是柿子成熟的季節(jié)，也是胃石腸梗阻最多發(fā)的季節(jié)。因此，空腹不要吃柿子，不要大量吃柿子，老人最好不要吃柿子。2020年10月30日2742
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。在國外研究中，20世紀20年代英國有研究分析近7000例腸梗阻，其中絞窄性腸梗阻居第1位，占到49%，而惡性腸梗阻和粘連性分別位居第2、3位，僅占到13%和7%。美國在40年代研究顯示，惡性腸梗阻和粘連性腸梗阻比例較前明顯增加，分別為27%和31%，而絞窄性腸梗阻已降至10%，至20世紀60～80年代，英國研究表明粘連是導(dǎo)致機械性梗阻的主要原因，其次是腫瘤因素。在我國關(guān)于腸梗阻病因調(diào)查研究較晚，20世紀50～60年代，腹外疝、粘連和腸套疊是引起腸梗阻的主要原因，分別占28.6%、19.7%和16.3%，而癌性梗阻僅為2.9%，僅居第7位。在20世紀70年代，對632例腸梗阻病因進行分析，發(fā)現(xiàn)腸套疊、粘連和腹外疝仍是腸梗阻的主要病因，腫瘤所致腸梗阻比例為4.3%，升至第5位。天津市南開醫(yī)院統(tǒng)計分析了2000年1月1日到2007年12月31日收治的2020例腸梗阻病例，病因分別為粘連性腸梗阻970例（48%），腫瘤性腸梗阻646例（32%），嵌頓疝149例（7.4%）。惡性腸梗阻占所有腸梗阻病例的第二位，其中原發(fā)胃腸道腫瘤導(dǎo)致的惡性腸梗阻617例，占全部惡性腸梗阻病例的95.5%；腹腔惡性腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的惡性腸梗阻29例，占全部惡腸梗阻病例的4.5%。國內(nèi)學者對42例惡性腸梗阻病例分析發(fā)現(xiàn)，惡性腸梗阻中位年齡為64.8歲，老年人（＞60歲）居多（27/42，占64%），原發(fā)結(jié)直腸及胃惡性腫瘤所致MBO患者分別為18例、12例，分別占總MBO患者的43%、29%，既往有腹部手術(shù)史患者占93%（39/42）。惡性腸梗阻（MBO）患者中有一部分患者為腫瘤轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻，這部分患者的數(shù)量呈增長趨勢。隨著腫瘤的發(fā)病率逐年增高，治療手段的豐富，經(jīng)濟條件的好轉(zhuǎn)，晚期腫瘤患者生存期在逐漸延長，在晚期腹部腫瘤患者中惡性腸梗阻的發(fā)生相當普遍，呈增長趨勢。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所引起的惡性腸梗阻多為腫瘤的中晚期，嚴重威脅著患者生命，這部分的治療已引起國內(nèi)外醫(yī)學工作者的廣泛關(guān)注。國內(nèi)有學者研究進展期胃癌行根治性手術(shù)患者的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)5年生存率為40%，大多數(shù)患者會在術(shù)后2年內(nèi)有不同部位的復(fù)發(fā)，尤其是以腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的概率最高，約占49.2%，死亡率可達75%。多中心前瞻性研究報道：胃癌腹腔種植轉(zhuǎn)移的患者平均生存時間為6.5個月；中位生存期3.1個月。晚期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所引起的腸梗阻患者一般情況較差，手術(shù)風險極高，同時手術(shù)并發(fā)癥及死亡率亦居高不下。目前對于是否采用手術(shù)治療尚未達成共識，姑息性手術(shù)治療目前仍只是經(jīng)驗性治療，不同的國家及地區(qū)差異明顯，缺乏標準化治療的指導(dǎo)，對于侵入性治療或常規(guī)手術(shù)治療均無法解除梗阻的晚期甚或終末期腫瘤的惡性腸梗阻，患者不僅要承受痛、吐、脹、閉等生理上病痛的折磨，而且可能還要承受姑息治療療效較差，甚或放棄治療，產(chǎn)生消極心態(tài)所導(dǎo)致的精神痛苦。對于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻，患者采用保守治療多數(shù)無效。晚期惡性腫瘤，尤其是腹部腫瘤及盆腔腫瘤者，腸梗阻是常見的并發(fā)癥，MBO占其中主要部分。隨著腫瘤進展，其臨床表現(xiàn)和梗阻程度多呈逐漸加重趨勢，就目前治療而言，惡性腸梗阻既是消化道惡性腫瘤治療中的一個難題，也是導(dǎo)致患者死亡的常見原因。2020年09月02日2490
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）系在腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機械性因素，又有腸動力障礙性因素，但無絞窄的情況。術(shù)后早期炎性腸梗阻并不是一種新型腸梗阻，僅僅是為了突出其特點及更準確地進行治療，黎介壽院士將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”。2020年09月02日1950
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 粘連性腸梗阻的病因病理粘連性腸梗阻（adhesive intestinal obstruction，AIO）是指由各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運行，屬于機械性腸梗阻范疇。腸粘連多為腹部手術(shù)、炎癥及創(chuàng)傷后等所形成。其形成的粘連帶引起的腸管急性梗阻，腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，發(fā)生向肛門端傳送障礙的病理性狀態(tài)，其發(fā)生率占各種類型腸梗阻的40%～60%。其病死率為8%～13%，是一種較常見急腹癥。本病病情輕重差異性大，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，處理困難，如何防治是普外科的難題之一。一、病因腹腔內(nèi)粘連形成的原因很復(fù)雜，總體上可分為先天性和后天性兩大類。（一）先天性先天性粘連占粘連性腸梗阻病因的2%～3%，多由胚胎發(fā)育異常和胎糞性腹膜炎所致。其中最典型的是腹繭癥。腹繭癥是一種罕見的腹部疾病，其臨床特點為腹腔內(nèi)部分或全部臟器被一層灰白色致密的纖維結(jié)締組織所包裹，容易造成腸道完全或不完全性梗阻性病變。有學者認為此病是一種先天性腹膜畸形，為胚胎發(fā)育過程中腹膜發(fā)生變異所致。如大網(wǎng)膜缺如左肝缺如隱睪小腸或結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良等。支持此種學說的學者人數(shù)較多，理由是大多數(shù)該病患者術(shù)中探查所見大網(wǎng)膜缺如或明顯縮短。（二）后天性1．手術(shù)損傷手術(shù)損傷是后天性腸粘連的主要發(fā)病原因，主要同下列因素有關(guān)。（1）剖腹手術(shù)：一旦打開腹腔，腹腔粘連將不可避免。從理論上講，任何剖腹手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連的發(fā)生。但并不是所有腸粘連均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻者占手術(shù)例數(shù)的6%～13%。有些類型的手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的幾率較高。如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、子宮附件切除術(shù)后、直腸前切除術(shù)后和闌尾膿腫或壞疽性闌尾炎切除術(shù)后。某些臟器部分或完全切除術(shù)后，在腹腔留下明顯空腔，如脾切除術(shù)后、子宮切除術(shù)后等，會發(fā)生小腸移位，改變了小腸的正常位置，加之粘連的因素，腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角，造成梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良及感染等因素，腸梗阻可在術(shù)后早期出現(xiàn)。待腸壁炎癥水腫消退后，梗阻可緩解，但復(fù)發(fā)率很高。腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)后盆腔空虛，小腸進入盆腔并與盆壁粘連，局部懸吊形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此種類型的腸梗阻。（2）腹腔鏡手術(shù)：有學者認為，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)會產(chǎn)生較少的術(shù)后粘連。原因包括：腹腔鏡縮小了腹壁切口，減少了腹膜暴露的理論時間，手術(shù)視野廣闊，組織的準確分離，腹腔內(nèi)操作動作溫和，不用牽開器，會產(chǎn)生更少的異物、組織損傷和出血等。然而，所有這些論點都是有爭議的。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)雖然單個切口小但是數(shù)目多，而切口局部的創(chuàng)傷更為嚴重；氣腹更容易引起腹膜缺血，尤其是在抓鉗牽拉內(nèi)臟時等。腹腔鏡手術(shù)能否減少創(chuàng)傷和缺血，目前仍需要大范圍長時間的腹腔鏡手術(shù)研究支持。因此，關(guān)于開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的進一步研究仍然是很必要的，特別是要考慮腹腔鏡手術(shù)會加重腹膜原有的損傷。（3）術(shù)中創(chuàng)傷的類型：術(shù)中創(chuàng)傷的類型也是影響術(shù)后粘連的重要因素。燒灼對腹膜造成的損傷比其他類型的損傷更為嚴重。研究發(fā)現(xiàn)，在腹膜被燒灼和縫合部位，間皮層下存在深部出血和壞死，燒灼損害的部位在術(shù)后3周仍然含有中性粒細胞、組織壞死和肉芽組織，并且沒有成纖維細胞和膠原形成，從而延長了炎癥浸潤時間，增加了膠原沉積。而利器切割切除、破壞的組織最少，并且不產(chǎn)生炭化組織。因此手術(shù)刀造成的壞死比CO2激光和電刀都要輕微。（4）腹腔殘留異物：術(shù)后腹腔內(nèi)微小異物誘發(fā)腹腔粘連的研究由來已久。這些小的異物來自縫線、紗布、橡膠手套上的滑石粉末、天然或者合成材料的碎片、外科手術(shù)衣或者口罩的纖維、海綿、組織碎片等。這些材料引起的腹腔炎癥反應(yīng)可能會持續(xù)終身。此外，這些微小異物體與周圍的正常腹膜相互作用，可以直接導(dǎo)致粘連形成。①縫線：是誘發(fā)粘連形成的一個重要因素，25%的手術(shù)患者身上可以發(fā)現(xiàn)縫線肉芽腫。有學者認為粘連形成的范圍與炎癥反應(yīng)的嚴重程度并沒有直接的聯(lián)系；縫線的材料類型比縫線的用量（線結(jié)的結(jié)構(gòu)或者縫線的規(guī)格）更為重要。②腹壁植入物：在今天腹壁缺損的外科治療中，網(wǎng)狀補片大量應(yīng)用甚至是被推薦使用。腹腔粘連是應(yīng)用腹壁植入物的一個副作用，特別是腹腔內(nèi)應(yīng)用補片時。③腹腔內(nèi)殘留血液：腹腔中殘留血液與粘連形成的關(guān)系存在很多爭議。有觀點認為漿膜損傷是粘連形成的誘發(fā)因素，而不是血。另一派觀點卻認為血液在粘連形成機制中起了作用。有學者向未受損的腹腔中注射新鮮血液，所形成的血凝塊能夠產(chǎn)生廣泛的粘連而不引起腹膜損傷。當把新鮮血液滴加在干燥的腹膜表面并凝固，損傷部位會形成粘連。如果腹膜被切除，血凝塊引起粘連形成更為嚴重。如果推遲滴加新鮮血液的時間，粘連只會在滴加血液的地方形成粘連。這證明無論多么輕微的漿膜損傷，都會在出血的地方形成粘連。④腹膜的閉合：是一個長期存在的外科爭論。很多外科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生相信縫合腹膜可以減少粘連形成。然而有研究卻顯示縫合腹膜漿膜是沒有意義的。不論是實驗研究還是臨床調(diào)查都顯示：無論腹膜表面是否完整，腹膜都能很快再生?？p合腹膜所增加的縫線、額外的損傷、缺血和異物等，都會明顯地刺激粘連形成。2.非手術(shù)損傷 腹部突然受到外界沖擊，受沖擊部位雖未破裂穿孔，但也有一定損傷，局部組織可出現(xiàn)充血水腫，或有血性滲出物流入腹腔，使周圍組織水腫形成粘連。3．炎癥（1）腹腔內(nèi)炎癥：其導(dǎo)致炎性水腫，滲出物或膿液溢入腹腔引發(fā)粘連。腹腔因細菌污染（感染）或炎癥物質(zhì)刺激后，腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生，由此形成粘連。因此，腹膜炎的程度越重，粘連的程度也越重，范圍也越廣。重癥胰腺炎、消化道穿孔患者的粘連即屬此類。（2）腹腔放療：可引起腸道的全層損害。損傷腸黏膜即為放射性腸黏膜炎，損傷腸管漿膜層，則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長達數(shù)年后才表現(xiàn)出來，腹腔的粘連常表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定，稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害，腸管因瘢痕增生，則更易發(fā)生梗阻。此時既有粘連的因素，亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重，粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因為在手術(shù)后發(fā)生的粘連，將回腸固定在盆壁的特定位置，腸管再也不能活動，固定腸段（多是回腸末端15cm處）經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。實驗研究也顯示放射治療對于臟層和壁層腹膜的損傷十分令人震驚。動物實驗?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)：粘連的形成與放射治療的時間和劑量有關(guān)。放射治療對腹腔粘連形成的影響隨著放射治療的定位而改變，嚴重的可能會涉及所有的腹腔內(nèi)臟，成為治療中最嚴重的危險因素。（3）腹腔化療：腹腔化療后，化療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng)，引起較為嚴重的腹腔粘連。發(fā)生率為3.1%～25%。這種粘連發(fā)生的范圍廣，化療藥物所到之處，均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主，觸診腹部質(zhì)硬。腸管粘連緊密，有明顯的運動功能障礙。據(jù)報道，這類患者經(jīng)歷數(shù)個月后雖可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，但卻不能正常進食。歷經(jīng)數(shù)年后，瘢痕才能軟化，腹部才能變軟。（4）子宮內(nèi)膜異位癥：雖然是一種良性疾病，卻有著一些類似惡性疾病的生物學特征，如局部侵犯，遠處播散、易復(fù)發(fā)等。子宮內(nèi)膜異位到腸道組織可以引起肛門墜脹、大便性狀改變、經(jīng)期便血等臨床癥狀。受累部位常見于盆腔或鄰近盆腔的腸管，如直腸或乙狀結(jié)腸，其次為闌尾和末端回腸，偶見于盲腸和其他腸管。異位的子宮內(nèi)膜刺激腸道平滑肌和纖維組織增生，引起腸腔進行性狹窄或因增厚的腸壁與骨盆發(fā)生粘連而形成具有固定角度的腸襻而發(fā)生腸梗阻。誤診率高達40.7%，漏診率為17.8%，僅有10%的腸道子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前可得到正確診斷。（5）結(jié)核性腹膜炎：可分為干、濕兩型，干型特點為腹膜上除見結(jié)核結(jié)節(jié)外，尚有纖維素性滲出物、機化后引發(fā)腹腔臟器、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛粘連。（6）腸結(jié)核：腸結(jié)核患者在腸的漿膜面可見纖維素滲出和多數(shù)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，常因潰瘍致使腸壁血管閉塞，同時腸壁常因纖維組織增生肥厚而與鄰近腸管或大網(wǎng)膜形成粘連。2020年09月02日2251
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