腸瘺一直是困擾外科醫(yī)生、病人及家屬的噩夢，出現(xiàn)腸瘺以后，大家都很關(guān)心這個瘺口怎么處理才能愈合。本文接下來簡單介紹一下促進瘺口愈合的方法，總體來說，分為手術(shù)和手術(shù)兩大類方法。一、自行愈合部分腸瘺病人在感染控制滿意，營養(yǎng)狀態(tài)良好的情況下，隨著時間的推移，瘺口逐漸愈合。但是這種愈合往往是假性的，皮膚的瘺口處容易反復(fù)破開，流出腸液或膿液。也就是我們通常所說的，外口愈合了，但是內(nèi)口沒長上。筆者遇到過幾例，歷經(jīng)十幾年都沒長上，最后過來求醫(yī)。實際上，這樣的腸瘺經(jīng)過禁食，雙套管沖洗引流等治療，有部分病人引流液逐漸清亮，逐漸退管后瘺口實現(xiàn)了自愈。二、膠堵促進瘺口自愈對于一部分想快速自愈的腸瘺病人，可以嘗試纖維蛋白膠封堵的辦法。但是，對于適合膠堵病人的篩選也是很嚴格的，也就是說，不是所有的病人都可以膠堵。一般來說，膠堵的條件如下:1、管狀瘺。也就是內(nèi)瘺口與皮膚形成管狀瘺道，且瘺道長于2cm，這樣才可以嘗試膠堵。如果瘺口外翻于皮膚，或者瘺道太短，肉眼能看到瘺口黏膜外翻，這樣是不適合纖維蛋白膠膠堵的。但是如果瘺道很短，可以嘗試502膠水封堵，因為這個膠的粘附力更強。2、瘺口周圍條件滿意。比如沒有膿腔、異物存在，瘺口周圍的血供是正常的，沒有過局部放療病史，這樣黏膜的爬行愈合能力才不受影響。瘺口周圍的清潔條件尤其重要，因為殘留的腸液或者細菌是影響膠堵的。這個時候就需要用雙套管持續(xù)沖洗引流，也就是把瘺口周圍沖洗干凈，才能膠堵。3、瘺口的腸液流量不大，一般來說，24小時流量不超過10ml。如果流量太大，封堵的膠經(jīng)不住腸液沖擊和腐蝕，容易導(dǎo)致封堵失敗。當(dāng)然，可以借助生長抑素類藥物，減少腸液的分泌，這樣，瘺口流量會減少。4、瘺口遠端是通暢的。如果遠端不通暢，瘺口周圍的腸腔壓力比較大，腸液外滲的動力也比較大，膠堵很難成功。所以，對于合并腸梗阻的病人，很難使用膠堵的辦法。但是，這一類的腸梗阻往往是因為長期臥床，或者營養(yǎng)不良導(dǎo)致的腸道炎癥水腫。如果能積極下床活動，營養(yǎng)支持跟上，這種腸梗阻常常自行緩解，這個時候就為膠堵創(chuàng)造了條件。三、內(nèi)鏡下夾閉對于胃、十二指腸或者結(jié)直腸部位的瘺口，往往可以通過胃腸鏡下夾閉的辦法封堵瘺口。但是一般不采用鈦夾，因為夾子太小，很難全層夾閉腸道，只能夾閉部分黏膜，效果往往很差?，F(xiàn)在一般都是用OTSC的夾子，尺寸和夾閉方式都比較理想。但是對于使用OTSC夾閉病人的篩選，同樣也很嚴格，和選用膠堵的標準差不多。筆者在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，OTSC尤其適用于胃或結(jié)直腸瘺，瘺道短點也可以嘗試。也可以膠堵和夾閉聯(lián)合使用。甚至有些腸內(nèi)瘺也可以考慮夾閉，比如腸-膀胱瘺，腸-陰道瘺。四、手術(shù)對于一些無法通過保守治療來治愈的腸瘺，可以考慮手術(shù)治療。但是手術(shù)時機很重要，一般來說，距離上次手術(shù)最少三個月以上，這個時候腹腔粘連才慢慢松開。對于既往腹腔污染嚴重的病人，粘連會更嚴重，再次手術(shù)的時間間隔需要更長，往往半年以上。而且術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)和體能鍛煉也很重要。手術(shù)方式來說，以瘺口切除吻合效果最確切，簡單的瘺口修補往往容易失敗。對于既往做過復(fù)雜消化道重建手術(shù)后的腸瘺，再次手術(shù)前的各種造影檢查和手術(shù)方案設(shè)計尤為重要。否則等到手術(shù)臺上再臨時構(gòu)思，采用的方案常常不是最佳的。另外，對于一些感染沒控制住的腸瘺病人，也可以做造口手術(shù)來轉(zhuǎn)流腸液，便于控制感染。而且，腸液轉(zhuǎn)流以后，遠端的瘺口也可以逐漸愈合，等到下次手術(shù)，只需把造口還納即可。但是需要注意的是，術(shù)前務(wù)必要確定原有的瘺口或吻合口沒問題?？傮w來說，出現(xiàn)腸瘺以后，一定要早期診斷早期治療，切忌拖而不決。早期的手段主要是控制感染，預(yù)防出血，臟器功能維護和營養(yǎng)支持。做好了這些，大部分腸瘺可以實現(xiàn)非手術(shù)治愈。如果最終確實需要手術(shù)，把握好手術(shù)時機和病人的狀態(tài)尤為關(guān)鍵。

放射性腸病是盆腹部惡性腫瘤放療后引起的慢性放射性腸道損傷,嚴重并發(fā)癥包括頑固性腸道出血、腸梗阻、腸穿孔甚至腸瘺。針對上述并發(fā)癥,外科手術(shù)是最為有效的治療方式。隨著腫瘤綜合治療水平的提高,尤其是目前免疫治療聯(lián)合放化療的優(yōu)越療效，放療已成為很多腫瘤降期甚至治愈最重要的治療手段,放射性腸病合并嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高，外科治療的價值應(yīng)受到重視。本文分享一例反復(fù)腸梗阻的放射性病病例，以腹腔鏡和一期吻合作為治療方法患者女，76歲，反復(fù)腹痛腹脹15年，再發(fā)4月余入院，近4月里腸梗阻發(fā)作6次，來院就診。術(shù)前營養(yǎng)狀況差，短期體重下降10余斤，經(jīng)過10天左右的營養(yǎng)支持。7月1日行腹腔鏡下腸切除腸吻合，術(shù)中還是典型的“小肚雞腸”放射性該變，見下視頻經(jīng)過腹腔鏡全消化道探查發(fā)現(xiàn)兩個明顯增厚的狹窄環(huán)，遂做一小切口行，狹窄段的腸切除吻合術(shù)，見下圖。腹腔鏡對放射性腸病治療的適用毋庸置疑，筆者師兄王劍教授，早在2013年就報道了相關(guān)適應(yīng)征。醫(yī)患最主要的點矛盾點在于，永久造口還是臨時造口還是一期吻合，這需根據(jù)患者自身疾病狀態(tài)、放射損傷部位、護理可及性、抗術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險能力等綜合考量。該病人很幸運，術(shù)后恢復(fù)順利，一周就耐受飲食出院，未出現(xiàn)腸瘺、出血、梗阻等并發(fā)癥。因此，放射性腸病的腹腔鏡和一期吻合治療是可行的，但需有較強并發(fā)癥處理經(jīng)驗的中心與團隊進行，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能積極有效處理并發(fā)癥，降低圍術(shù)期嚴重不良事件。

治療前肚臍脫落后發(fā)現(xiàn)臍部外觀異常，經(jīng)常滲血，少許滲液，粘液狀分泌物治療中臍部手術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)臍部與腹腔內(nèi)小腸相連，屬于先天性畸形，卵黃管殘留畸形的一種，臍腸瘺。切除病變，腸管端端吻合，肚臍整形治療后治療后7天無不適主訴，順利出院

復(fù)雜性尿道直腸瘺，尿道直腸陰道瘺可以說是整個尿瘺修補的珠穆朗瑪峰，手術(shù)團隊需要具備多學(xué)科的融合技術(shù)，才能最大程度提高成功率，中六泌尿團隊經(jīng)過多年的探索和改進，有望進一步提升經(jīng)會陰直腸肛管前平面修補復(fù)雜性尿瘺的成功率，目前全策略的成功率仍然是100%。圖1-4來自遼寧的一位患友，外院前列腺癌術(shù)后膀胱頸尿道吻合口直腸瘺，修補后2周成功拔除尿管，吻合口愈合良好，無狹窄。

患者，46歲男性，工人，因“腹瀉便血8月余，反復(fù)惡心嘔吐4月余”入院。患者2021年04月無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，大便3次/天，不成形，可見血便，色鮮紅，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善結(jié)腸鋇餐造影、腸鏡等提示升結(jié)腸病變，考慮克羅恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021年08-10月反復(fù)腸梗阻發(fā)作，分別至多家三甲醫(yī)院就診，腹部增強CT（09月）提示“升結(jié)腸管壁增厚，并局部小穿孔腸周圍炎性滲出，回結(jié)腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)”，小腸重建CT（10月）提示“回腸末段、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及右半橫結(jié)腸腸壁不均勻增厚毛糙伴異常強化，周圍多發(fā)飽滿淋巴結(jié)及滲出改變，炎性改變可能；周圍多發(fā)囊性占位，腸瘺伴包裹可能，部分病變與十二指腸降段分界不清，可疑管腔相通”，2次腸鏡均示“升結(jié)腸黏膜結(jié)節(jié)增生改變并管腔狹窄，炎癥性病變可能性大”；腸鏡病理示“粘膜急慢性炎，部分隱窩結(jié)構(gòu)改變、隱窩炎”，考慮克羅恩病并發(fā)腸瘺可能，存在手術(shù)指征，但手術(shù)難度大，建議全腸內(nèi)營養(yǎng)后再次評估手術(shù)，但患者全腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，遂至我院進一步就診。 一般情況：自起病以來體重下降15kg。 既往史、個人史、家族史無殊。 患者反復(fù)腸梗阻，升結(jié)腸病變，提示腸瘺可能；且患者持續(xù)低蛋白血癥，每天輸注白蛋白效果不佳，考慮腸瘺引起的消化道短路，并且導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，需考慮外科手術(shù)，但術(shù)前需重新評估腸瘺的部位、范圍、其他腸段病變情況，再進一步?jīng)Q定手術(shù)的形式。 看到CT影像后，我們對于患者CD的診斷打上了個問號。CT上可見結(jié)腸似乎與十二指腸直接貫通，瘺口較大，而既往我們看到的CD腸瘺影像上多是形成內(nèi)瘺的腸段相互粘連成菊花瓣糾集狀。2016年5月小腸磁共振提示回盲部腸壁增厚強化，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié) 01尋找瘺口本想再次行腸鏡檢查評估結(jié)腸病變、尋找瘺口、取活檢輔助診斷，但患者外院2次腸鏡均提示病變腸腔狹窄且未見瘺口，多塊活檢未明確診斷。另患者連全腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，評估可能無法耐受腸道準備。于是考慮再次腸鏡意義不大。既然CT和結(jié)腸造影已提示升結(jié)腸-十二指腸瘺，決定行胃鏡檢查尋找瘺口，評估能否行瘺口修補。 胃鏡剛進入胃腔時，首先映入眼簾的是黃色液體，散發(fā)著糞味：一路進鏡至降部，在乳頭對側(cè)我們發(fā)現(xiàn)了一大小約0.7cm的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口就見不少糞水涌出，從瘺口處遠眺可透見對側(cè)腸腔。 通過胃鏡檢查，我們更加覺得患者的腸瘺不像克羅恩病所并發(fā)的?；颊忒浛谳^大，周圍的粘膜無明顯糾集。而根據(jù)我們中心既往接診的大量克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的經(jīng)驗，他們的腸瘺瘺口均較小，周圍粘膜一般呈糾集樣改變。這樣的改變主要是因為克羅恩病并發(fā)的腸瘺是慢性炎癥穿透導(dǎo)致的。 02手術(shù)明確2022-1-10行手術(shù)治療：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹右半結(jié)腸切除+腸系膜淋巴結(jié)清掃+腸粘連松解+十二指腸部分切除修補+回腸保護性造口+空腸營養(yǎng)管造瘺+膽囊切除+膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)中見腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，局部已浸潤至漿膜層。術(shù)中冰凍：（腸壁結(jié)節(jié)）腺癌。 術(shù)后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級：3級），累犯漿膜層，未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 最終診斷：結(jié)腸腺癌并結(jié)腸-十二指腸瘺 總結(jié)：少部分結(jié)腸癌可合并腸瘺，不同部位結(jié)腸癌累及的腸段不一，肝區(qū)結(jié)腸癌主要侵犯十二指腸。結(jié)腸癌腸段病變較局限，而克羅恩病為多節(jié)段，病變范圍不局限，而且克羅恩病慢性穿透所導(dǎo)致的腸瘺在影像和內(nèi)鏡下多有菊花瓣樣粘膜糾集的表現(xiàn)且瘺口多較小。正如本病例所示，臨床上遇到病變局限的結(jié)腸狹窄，需高度警惕腫瘤的可能，并發(fā)腸瘺時需考慮及時手術(shù)。

直腸會陰瘺是各類先天性肛門直腸畸形中位置最低的畸形，直腸開口于括約肌中心前方的中縫皮膚上，故也稱為直腸皮膚瘺（如示意圖）。外科醫(yī)師以往對直腸會陰（皮膚）瘺的處理方式較為統(tǒng)一，行肛門后切開術(shù)來消除直腸后方盲袋，其術(shù)后控便能力可達100%。 近年來，隨著對外觀要求的提高，一部分外科醫(yī)師對于直腸會陰瘺位置很靠前（即會陰體很短）的孩子，選擇最小的后矢狀入路行肛門直腸成形術(shù)來重建會陰體，其術(shù)式可達到外觀美觀、女性成年后有足夠的會陰體可行陰道產(chǎn)的目的。但該術(shù)式即使做了最嚴格的術(shù)前腸道準備以及術(shù)后積極的會陰部清潔護理，仍有一部分患兒會出現(xiàn)傷口感染裂開。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，對孩子來說就是不可逆的災(zāi)難性結(jié)局（外觀開口更大，術(shù)后控便能力變差）。 因此，對于直腸會陰瘺的術(shù)式選擇，本人更傾向于簡單快速且控便能力保證最佳的肛門后切開術(shù)，若選擇最小后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)來重建會陰體，需充分告知家屬手術(shù)的并發(fā)癥及一旦出現(xiàn)并發(fā)癥影響其功能預(yù)后。