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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 雖然外科的理念、技術(shù)、器械設(shè)備等在不斷進步，但術(shù)后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥目前仍無法避免。75%～90%的腸瘺發(fā)生于手術(shù)后，尤其是急診手術(shù)后，并且也是術(shù)后出現(xiàn)一系列高死亡風(fēng)險的始發(fā)因素。一旦發(fā)生腸瘺，后繼可能帶來腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多種并發(fā)癥，目前仍是臨床上的棘手難題。一項系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸瘺治愈率達到89%，但病死率仍有8.5%，合并嚴重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率。腸瘺是消化道與腹腔、體表或者其它臟器的異常連通，可分為腔內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、腸皮膚瘺以及腸空氣瘺等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丟失會引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，在高流量腸瘺最為常見；瘺出消化液中的消化酶會腐蝕瘺口周圍組織腐蝕，導(dǎo)致腹腔大出血或者消化道大出血，這在高位腸瘺如十二指腸側(cè)瘺或者殘端瘺最為常見；而瘺出消化液內(nèi)細菌會導(dǎo)致受累及的臟器或者區(qū)域出現(xiàn)感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、腸膀胱瘺的泌尿系統(tǒng)感染和腸陰道瘺的生殖系統(tǒng)感染等。為期一年的全國多中心調(diào)查結(jié)果顯示1521例腸瘺病死率為7.4%，并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸瘺患者死亡的獨立危險因素。腸瘺并發(fā)的腹腔感染是這些高死亡危險的始動因素，其治療效果也是決定腸瘺治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。腹腔感染是僅次于肺部感染入住ICU治療的感染性疾病，而術(shù)后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，術(shù)后腹腔感染最常見的原因是腸瘺尤其是發(fā)生在吻合口的瘺。雖然與社區(qū)獲得性腹腔感染有相似的90天病死率，但術(shù)后腹腔感染入住ICU時間和總住院時間更長，而且可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如慢性危重癥、腹腔高壓及MODS等，將增加治療難度和死亡風(fēng)險。除此之外，胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致中長期生存率下降，直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加，無瘤生存率下降。2024年03月19日379
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事1個月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注文章圖片1文章小結(jié)：1.環(huán)境性腸功能障礙廣泛存在于貧困地區(qū)的兒童和成人中；2.患者通常不存在急性的癥狀，但小腸卻會有病理性的改變，包括小腸絨毛萎縮、小腸黏膜炎癥、以及腸道通透性的增加；3.環(huán)境性腸功能障礙會造成營養(yǎng)吸收不良和貧血，對于兒童群體而言，則會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩和大腦發(fā)育不良；4.營養(yǎng)不良是環(huán)境性腸功能障礙的一個結(jié)果，但營養(yǎng)缺乏本身就會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生；5.事實上，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也往往并不會直接造成營養(yǎng)不良；6.但食物營養(yǎng)密度不足，則可能會增加腸漏和腸道炎癥的風(fēng)險，而腸漏和腸道炎癥所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才是造成營養(yǎng)不良的根本原因。7.充足的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅，能減少環(huán)境性腸功能障礙以及相關(guān)的腸漏和腸道炎癥的發(fā)生。正文：研究腸道炎癥和腸漏，我們不得不提到環(huán)境性腸功能障礙（Environmentalentericdysfunction）這種疾病。你可能會對”環(huán)境性腸功能障礙”這個名詞感到陌生。是的，這種疾病在城市化程度較高的地區(qū)是罕見的。但在貧困地區(qū)，這種疾病卻廣泛存在于兒童和成人中。環(huán)境性腸功能障礙的患者，常常沒有什么急性的癥狀。然而，患者的小腸卻會存在病理性的改變，包括小腸絨毛的萎縮、小腸黏膜的炎癥、以及腸道通透性的增加?；颊叩哪c道炎癥標(biāo)記物，髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）會顯著升高。與此同時，他們的腸漏指標(biāo)，乳果糖/甘露糖測試的比值，也要顯著升高。對于兒童患者而言，這些問題會造成營養(yǎng)吸收不良，從而引起貧血、身體發(fā)育遲緩以及大腦發(fā)育不良的問題。事實上，在所有兒童發(fā)育遲緩的病例中，環(huán)境性腸功能障礙可能要占到40%以上。環(huán)境性腸功能障礙被認為和感染有關(guān)。在貧困地區(qū)，由于衛(wèi)生條件較差，食物和水常常容易受到病菌和寄生蟲的污染。而正因如此，這一地區(qū)的人們，更容易遭受反復(fù)的腸道感染，或者是慢性的細菌或寄生蟲的感染。這些反復(fù)或慢性的感染，會引起腸道炎癥和腸漏，進而造成腸道對營養(yǎng)的吸收不良。營養(yǎng)不良，似乎是環(huán)境性腸功能障礙的一個結(jié)果。但我們知道，健康的腸道屏障和免疫功能，依賴于許多重要的營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、維生素A和鋅。那反過來，飲食中營養(yǎng)的缺乏，是否也會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生？一項2019年發(fā)表于《美國臨床營養(yǎng)學(xué)》雜志的研究，就分析了環(huán)境性腸功能障礙與營養(yǎng)缺乏的關(guān)聯(lián)。文章圖片2這項研究納入了1283名貧困地區(qū)兒童的樣本。研究者評估了這些孩子9到15個月期間的多項指標(biāo)，包括：腸道炎癥指標(biāo)（髓過氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）腸漏指標(biāo)（乳果糖/甘露糖測試的比值）來自輔食的日常營養(yǎng)攝入待這些孩子15個月大時，他們還進一步地分析了這些兒童的貧血、維生素A、鋅、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的指標(biāo)。研究結(jié)果表明，存在環(huán)境性腸功能障礙（腸道炎癥和腸漏），會增加多種營養(yǎng)不良的風(fēng)險，包括貧血、鋅缺乏、維生素A缺乏、鐵蛋白偏低的風(fēng)險——這是在我們意料之內(nèi)的。更近一步地，研究發(fā)現(xiàn)，更高的飲食營養(yǎng)密度，特別是更高水平的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅的攝入，能顯著降低環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。有些出乎意料的是，如果排除環(huán)境性腸功能障礙的影響，是否會最終出現(xiàn)營養(yǎng)不良，和攝入的食物營養(yǎng)密度并沒有明顯關(guān)聯(lián)。換句話說，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成營養(yǎng)不良。真實的情況可能是，食物營養(yǎng)密度不足，會增加環(huán)境性腸功能障礙的風(fēng)險，而環(huán)境性腸功能障礙所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才最終造成了營養(yǎng)不良。所以，研究的結(jié)論是：攝入充足的營養(yǎng)（維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅）或能減少環(huán)境性腸功能障礙；而要減少營養(yǎng)不良，控制環(huán)境性腸功能障礙是關(guān)鍵。木森說經(jīng)常聽到有患者抱怨，說為什么身邊的一些人，明明吃得很差，但卻依然看起來還很健康。環(huán)境性腸功能障礙的例子，也許能夠給到合理的解釋。如果腸道吸收正常，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成明顯的營養(yǎng)不良。但當(dāng)腸道受損，出現(xiàn)了腸道炎癥和腸漏，腸道對營養(yǎng)的吸收就會下降；并且由于在制造大量的炎癥蛋白，身體對各種營養(yǎng)的需求也會增加。因此，對于病人而言，所需要的營養(yǎng)支持，往往要超于正常人維持健康所需的營養(yǎng)。但不管是治療腸道疾病，還是預(yù)防腸道疾病，充足的營養(yǎng)都起著關(guān)鍵的作用。蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B6、鈣、鋅，這些營養(yǎng)都會是不可或缺的要素。參考文獻：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766442022年11月13日371
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 長漏是0.8乘一厘米，算不算比較大的一個小長漏，有漏就很大，不管它多大，那一厘米已經(jīng)夠恐怖了，那郭老師給大家就是也科普一下，就是我們一般遇到的IBD患者就是和就是有出現(xiàn)了腸瘺，這種情況下我們應(yīng)該怎么去治療它呢？一般來說腸瘺如果是個急性的啊，造成了非常嚴重的腹膜炎，那就是需要馬上手術(shù)的，那這種手術(shù)的方式呢，就要分為二期，首先就是先要造口，在你的穿孔的上面去造口啊，然后呢，等你整體情況炎癥被控制以后，我們再做懷納啊，如果說你是一個腸瘺，腸腸肩漏，嗯，病變比較隱秘，也沒有引起，呃，非常嚴重的膿腫啊這些，那我們可以先腸內(nèi)營養(yǎng)，有一部分病人呢，這種小的瘺口呢，它也可以閉合，那還有一個瘺很大了啊，出現(xiàn)出現(xiàn)穿透了，比如說造成局部的膿腫哈，比如說付老師最開始發(fā)病的時候，就有嚴重的盆腔膿腫。 腫也是因為他腸漏造成的，或者有的病人造成了回腸膀胱漏，或者是腸紕漏，就是大巴就從肚子出來的啊，這種，呃，如果是這種非常嚴重的，我們就還要住院抗感染，呃，然后，呃，做這個全腸內(nèi)營養(yǎng)，整體情況好轉(zhuǎn)以后也是需要手術(shù)，那他這種就是如果說有的小的漏口的話，可不可以用生物制劑呢？小的漏口就要看他是一個急性期的狀態(tài)還是怎么樣2022年07月30日133
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者，46歲男性，工人，因“腹瀉便血8月余，反復(fù)惡心嘔吐4月余”入院?；颊?021年04月無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，大便3次/天，不成形，可見血便，色鮮紅，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善結(jié)腸鋇餐造影、腸鏡等提示升結(jié)腸病變，考慮克羅恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021年08-10月反復(fù)腸梗阻發(fā)作，分別至多家三甲醫(yī)院就診，腹部增強CT（09月）提示“升結(jié)腸管壁增厚，并局部小穿孔腸周圍炎性滲出，回結(jié)腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)”，小腸重建CT（10月）提示“回腸末段、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及右半橫結(jié)腸腸壁不均勻增厚毛糙伴異常強化，周圍多發(fā)飽滿淋巴結(jié)及滲出改變，炎性改變可能；周圍多發(fā)囊性占位，腸瘺伴包裹可能，部分病變與十二指腸降段分界不清，可疑管腔相通”，2次腸鏡均示“升結(jié)腸黏膜結(jié)節(jié)增生改變并管腔狹窄，炎癥性病變可能性大”；腸鏡病理示“粘膜急慢性炎，部分隱窩結(jié)構(gòu)改變、隱窩炎”，考慮克羅恩病并發(fā)腸瘺可能，存在手術(shù)指征，但手術(shù)難度大，建議全腸內(nèi)營養(yǎng)后再次評估手術(shù)，但患者全腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，遂至我院進一步就診。 一般情況：自起病以來體重下降15kg。 既往史、個人史、家族史無殊。 患者反復(fù)腸梗阻，升結(jié)腸病變，提示腸瘺可能；且患者持續(xù)低蛋白血癥，每天輸注白蛋白效果不佳，考慮腸瘺引起的消化道短路，并且導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，需考慮外科手術(shù)，但術(shù)前需重新評估腸瘺的部位、范圍、其他腸段病變情況，再進一步?jīng)Q定手術(shù)的形式。 看到CT影像后，我們對于患者CD的診斷打上了個問號。CT上可見結(jié)腸似乎與十二指腸直接貫通，瘺口較大，而既往我們看到的CD腸瘺影像上多是形成內(nèi)瘺的腸段相互粘連成菊花瓣糾集狀。2016年5月小腸磁共振提示回盲部腸壁增厚強化，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié) 01尋找瘺口本想再次行腸鏡檢查評估結(jié)腸病變、尋找瘺口、取活檢輔助診斷，但患者外院2次腸鏡均提示病變腸腔狹窄且未見瘺口，多塊活檢未明確診斷。另患者連全腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，評估可能無法耐受腸道準(zhǔn)備。于是考慮再次腸鏡意義不大。既然CT和結(jié)腸造影已提示升結(jié)腸-十二指腸瘺，決定行胃鏡檢查尋找瘺口，評估能否行瘺口修補。 胃鏡剛進入胃腔時，首先映入眼簾的是黃色液體，散發(fā)著糞味：一路進鏡至降部，在乳頭對側(cè)我們發(fā)現(xiàn)了一大小約0.7cm的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口就見不少糞水涌出，從瘺口處遠眺可透見對側(cè)腸腔。 通過胃鏡檢查，我們更加覺得患者的腸瘺不像克羅恩病所并發(fā)的?；颊忒浛谳^大，周圍的粘膜無明顯糾集。而根據(jù)我們中心既往接診的大量克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的經(jīng)驗，他們的腸瘺瘺口均較小，周圍粘膜一般呈糾集樣改變。這樣的改變主要是因為克羅恩病并發(fā)的腸瘺是慢性炎癥穿透導(dǎo)致的。 02手術(shù)明確2022-1-10行手術(shù)治療：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹右半結(jié)腸切除+腸系膜淋巴結(jié)清掃+腸粘連松解+十二指腸部分切除修補+回腸保護性造口+空腸營養(yǎng)管造瘺+膽囊切除+膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)中見腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，局部已浸潤至漿膜層。術(shù)中冰凍：（腸壁結(jié)節(jié)）腺癌。 術(shù)后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級：3級），累犯漿膜層，未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 最終診斷：結(jié)腸腺癌并結(jié)腸-十二指腸瘺 總結(jié)：少部分結(jié)腸癌可合并腸瘺，不同部位結(jié)腸癌累及的腸段不一，肝區(qū)結(jié)腸癌主要侵犯十二指腸。結(jié)腸癌腸段病變較局限，而克羅恩病為多節(jié)段，病變范圍不局限，而且克羅恩病慢性穿透所導(dǎo)致的腸瘺在影像和內(nèi)鏡下多有菊花瓣樣粘膜糾集的表現(xiàn)且瘺口多較小。正如本病例所示，臨床上遇到病變局限的結(jié)腸狹窄，需高度警惕腫瘤的可能，并發(fā)腸瘺時需考慮及時手術(shù)。2022年02月14日1672
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 謝**，湖南人，退伍軍人，患者因結(jié)腸占位及肝占位于2020-11-10在上海某著名三甲醫(yī)院行“右半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理：中分化腺癌，T3N1M1。后至該醫(yī)院門診復(fù)查，2021-04-23腫瘤醫(yī)院PET-CT：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。于2021-05-08于上海該醫(yī)院行右肝腫瘤切除術(shù)。 本以為手術(shù)切除完腫瘤，謝先生很高興，可以很快回湖南老家過著悠哉的幸福生活，沒想到術(shù)后3天患者出現(xiàn)腹痛腹脹伴腹腔引流管引流出糞便樣液體，考慮“腸瘺、腹腔感染”，行泰能抗感染后無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.考慮肝臟術(shù)后改變，肝臟包膜下散在積液（膿？）積氣，部分置管引流中，請結(jié)合臨床。2.腹腔滲出積液（膿？），中下腹局部包裹，右側(cè)結(jié)腸旁溝置管影；右上腹壁深面積氣包裹，請結(jié)合臨床。 3.右半結(jié)腸切除術(shù)后改變。4.兩腎多發(fā)高密度灶，左腎多發(fā)低密度灶，請進一步檢查。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.盆腔少量積液。2.右腹股溝管增寬。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.兩肺散在炎癥，右肺中葉、兩肺下葉部分萎陷不張。2.兩側(cè)胸腔、右側(cè)葉間裂少量積液，右側(cè)胸腔置管引流中、胸腔少量積氣。3.心包稍增厚。 2021.05.28 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影。 2021.06.04 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，提示腹腔內(nèi)囊腔形成，小腸-結(jié)腸瘺形成可能，請結(jié)合臨床進一步檢查。 2021.06.11 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影劑滲漏，請貴科自閱。 入院診斷1、腹腔感染，2、吻合口腸瘺，3、肝術(shù)后肝膿腫，4、隔下膿腫，5、胸腔積液，6、腹腔積液，7、腹膜炎，8、急性手術(shù)后胰腺炎，輕癥，9、腸道菌群失調(diào) 入我科后迅速建立靜脈營養(yǎng)通路以及治療，無創(chuàng)條件下利用我科的改良式床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管技術(shù)床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管，給予有序的科學(xué)的鼻飼營養(yǎng)管理，腹腔腸瘺處經(jīng)造影證實為“吻合口腸瘺”，經(jīng)造影下妥善放置雙套管，加強腹腔及腸瘺處沖洗引流，同時給予胸腔積液以及肝臟創(chuàng)面膿腫穿刺引流，并加強靜脈抗生素舒普深+左氧抗感染等治療，半月后患者腹腔感染及消化道瘺情況好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況逐步得到改善。 半月后再次經(jīng)造影證實，腸瘺愈合，腹腔膿腫消失，感染控制，患者順利出院。 半月后患者來院進行菌群移植治療后腹瀉癥狀也得到明顯好轉(zhuǎn)。謝先生出院的時候激動的握住我們的手說：“我雖然是一名退伍軍人，但是自從生了這個病，真的是太折磨人了，簡直痛不欲生，有時候都想放棄了，是你們給了我希望，又讓我重獲新生，謝謝你們，謝謝你們團隊的付出”。 總結(jié)：腸瘺、腹腔感染是胃腸手術(shù)后非常嚴重的并發(fā)癥，一般和手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)引起的創(chuàng)傷、術(shù)后局部感染、腹腔壓力等有關(guān)。一旦發(fā)生，需要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。如發(fā)現(xiàn)不及時，處理不當(dāng)，就會造成病情加重，感染嚴重時可危及生命。國際上統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示腸瘺腹腔感染死亡率最高可以達到40%。因此，我們要高度重視和避免腹部術(shù)后的腸瘺以及腹腔感染的發(fā)生，要及早發(fā)現(xiàn)和及時處理。 對于這樣一名惡性腫瘤患者，且術(shù)后并發(fā)嚴重的腹腔感染、腸瘺、肝膿腫、隔下膿腫、胸腔積液的復(fù)雜患者，除了進行有效的靜脈抗感染之外，利用科學(xué)的行之有效的腸內(nèi)外營養(yǎng)治療，并且聯(lián)合有效的腹腔沖洗引流治療在這名患者的治療中尤為重要，需要我們醫(yī)務(wù)人員耐心仔細的進行每一步操作和治療，這樣才能讓復(fù)雜難治的腹部疑難疾病迎刃而解。患者才能得到最大的獲益。 關(guān)注小楊醫(yī)生，點贊、評論和轉(zhuǎn)發(fā)，帶你分享更多感人的醫(yī)生醫(yī)事。2021年08月02日2556
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，我們今天給大家介紹的是長路什么是長路呢啊，長路是一種病，常路是指各種原因?qū)е碌哪c管破裂或者穿孔啊，長夜持續(xù)露出并造成損害的一種疾病狀態(tài)，由于茶葉里含有大量的細菌和各種消化酶，因此一旦發(fā)生腸瘺。 將會出現(xiàn)腹腔感染出血和多臟器功能障礙等嚴重并發(fā)癥長度可以說是我們腹部外科的嚴重疾病之一。 那么長路呢，他還是有分類的啊，我們說，按照長路發(fā)現(xiàn)的早晚可以把腸瘺分為早期路和成熟路早期漏腸漏發(fā)生的早期啊，路口都處在腹腔里面啊，所以也早期露也叫做腔內(nèi)漏，那么腸漏發(fā)生以后經(jīng)過引流清創(chuàng)等外科手術(shù)處理以及復(fù)蘇和臟器功能，支持以后腸液漏出漸趨穩(wěn)定狀態(tài)。 瘺口位于腹腔內(nèi)的腸液經(jīng)過一段路到露出體外，它叫做晚放漏，大家可以看到這個路口啊，沿著我們的惡露到流出來，我們把它叫做。 管狀嘍。 入口黏膜和皮膚黏著了啊，就和嘴唇一樣，腸液直接排出體外呢，叫撞漏啊，一般管狀陸可以經(jīng)過非手術(shù)療法自行愈合而成，撞路則需要再次手術(shù)治療。 當(dāng)然，還有一些新的類型的路，比如說腹腔開放療法以后出現(xiàn)的直接暴露在空氣的腸管的破裂，我們把它叫長空氣路啊，當(dāng)然我們還可以根據(jù)病因的分型把它分為腹部手術(shù)，以后的腸瘺克羅病2021年01月18日1569
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 1、何謂“腸造口”？什么病人需要它？因消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缰蹦c癌、膀胱癌等）影響而需要用外科手術(shù)在腹壁制作的人工排泄通道。按照人工造口保留的時間長短又可分為永久性造口和臨時性造口，臨時性造口的病人在時機成熟后須接受二次手術(shù)關(guān)閉腹壁的造口；低位直腸癌（腫瘤下緣距齒狀線5cm以內(nèi)）、盆腔做過放療的直腸癌、結(jié)直腸疾病合并盆腹腔嚴重感染、膀胱癌等常需進行術(shù)中腸造口。2、腸造口的種類結(jié)腸造口 （Colostomy）人工肛開口處在結(jié)腸壁（多在腹壁的左側(cè)，左下腹或左上腹），用于排泄食物渣滓，當(dāng)糞便到達結(jié)腸時，因絕大部分水分已被吸收，排泄物以成形便為主，接近正常糞便性狀?；啬c造口（ileostomy）開口處位于末端回腸（多在腹壁的右側(cè)，右下腹），因腸液內(nèi)水份尚未被吸收，排泄物多呈稀糊狀，其內(nèi)含鹽、消化酶、膽汁，多呈淡黃色~墨綠色。此類造口的皮膚易受腐蝕，須長期使用腸造瘺膏充分保護造口周圍皮膚，同時注意病人水、電解質(zhì)的補充。泌尿造口（Urostomy）為回腸造口的特殊類型，以輸尿管移植連接至回腸故小便將持續(xù)流入腸管內(nèi)再通過體表的腸造口排出體外。造口部位通常位于右下腹，造口袋引流液與尿液性狀類似。單腔造口又名終端造口，為單一開口造口，造口遠端腸管或切除、或封閉。雙腔造口又名環(huán)狀造口，有兩個開口，但腸管在造口處連在一起，通常會在造口初期放在支持管（Rod），后期會在造口師評估后拔除。一口排出糞便，另一口通向肛門。雙桶造口又名雙管造口，同雙腔造口最大的不同為腸管被打斷，兩個開口挨在一起或完全分散在皮膚，一口排出糞便，另一口通向腸管遠端。3、造口袋認知Ostomy pouches or bags are used to match stoma...基本構(gòu)造→造口底板（固定于造口周圍皮膚）、連接裝置、造口袋、密封夾（扣）構(gòu)成，市面上多銷售一件式（N合一）和兩件式（底板+袋）的造口袋，多為環(huán)保、可降解材料，可直接排入下水道經(jīng)微生物降解；開口袋→常用于回腸造口，因排泄物多為糊狀或液狀，故使用開口袋方便釋放、清洗；密口袋→常用于結(jié)腸造口，因排泄物多為固體且多含酵解氣體，幫使用密口袋（新一代密口袋內(nèi)含有活性碳墊片，可高效吸收氣體內(nèi)異味）；泌尿造口袋→用于全膀胱切除后的回腸代膀胱造口，因造口袋接收尿液（排出量大），設(shè)計有防倒流瓣防止尿液重新流回造口。造口護理配件：護膚膜（減輕腸內(nèi)容對皮膚的刺激）、造口膏（封堵造口與腸黏膜間隙）、溶液膜（溶解多余的護膚膜，避免引起化學(xué)性皮炎）、碳片（吸去糞便氣味）、造口袋腰帶（穩(wěn)固造口袋，尤其是腹脹或腹型肥胖患者，減少造口旁疝）。4、造口與周圍皮膚的護理腸造口護理必要性造口形成后，它將立即擔(dān)當(dāng)排泄代謝廢物的工作。通暢且無血運障礙的造口是術(shù)后病人早期康復(fù)的重要保證，也是提高術(shù)后生活質(zhì)量的重要一環(huán)。國內(nèi)對腸造口的宣教，尤其是心理疏導(dǎo)，仍比較欠缺，加之有限的造口護理知識，易發(fā)生造口管理不當(dāng)致術(shù)后康復(fù)不佳、甚至出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的情況。因此，提高腸造口的護理質(zhì)量極為重要。如何正確地更換腸造口袋？準(zhǔn)備工作：先排空腸造口袋內(nèi)容物，準(zhǔn)備好更換的造口袋、造口護理膏等物品，洗手并戴好一次性手套；撕去原造口袋：找到造口固定盤的返折邊，輕輕向造口上方拉起，另一支手同時輕壓被提起的皮膚以利于造口袋與周圍皮膚緩慢分離（切忌用力太大，以免撕破周圍皮膚）；清洗造口：用清水將腸造口外露黏膜與周圍皮膚輕拭干凈。建議使用小毛巾沾溫水及少量中性或溫和型沐浴乳，充分清洗腸造口周圍皮膚后用干毛巾擦干腸造口周圍皮膚；造口大小測量與造口袋修剪：可用造口袋附送的多孔造口標(biāo)尺預(yù)先測量目前造口直徑和對稱性，依照測量結(jié)果剪裁造口袋底座的貼孔，須注意剪孔大小須大于測量值約0.2~0.3cm為宜（可防止造口底座卡壓造口引起黏膜損傷或血供）；造口袋貼合：將剪裁合適的貼孔再次與造口比對，若對位良好且無卡壓，則可以撕去底座的防水貼紙，將粘合面與造口周圍皮膚貼緊（可用手或棉棒由內(nèi)向外按壓），最后扣上便袋（適用于分離式/兩件式造口袋）并檢查扣環(huán)是否密合（一件式則略去此步驟）、將便袋出口用密封夾封閉；貼袋后建議用手覆蓋造口袋底部加溫底座或平躺10分鐘以利于造口袋充分固定于皮膚。更換造口袋注意事項更換時機：每5~7天（1周）建議更換1次、周圍滲漏明顯或脫落（立即更換），飯前半小時（一般選擇晚餐前）避免腸蠕動刺激糞便排出；每日清洗造口袋：（一件式）可由袋子底部倒入清水清潔，排出糞便；（兩件式）站立位松開底座卡扣，將袋子取下進行清洗，直至潔凈無味。若有條件，可每日更換一個新的造口袋（適用于兩件式造口袋）；觀察皮膚：造口周圍皮膚應(yīng)完全干燥，避免腸液或糞便殘留于皮膚（尤其是腸粘膜與皮膚附著處），若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅、腫、癢、濕疹樣改變（瘢痕增生）或皮損伴有持續(xù)疼痛，應(yīng)加強造口周圍皮膚的清潔和護理（切勿用消毒藥水清潔皮膚），建議尋求專業(yè)造口護理師的治療；觀察造口：外露腸黏膜沒有軀體神經(jīng)末梢，不能感知疼痛，若發(fā)現(xiàn)造口粘膜若由正常的紅潤變得暗黑、水腫或蒼白，應(yīng)立即前往就近的造口門診診治，此外造口脫出、造口凹陷、造口皮膚突出等問題一經(jīng)發(fā)現(xiàn)也應(yīng)前往造口門診處理。輕微的黏膜滲血可能是造口袋與黏膜碰擦所致，多無大礙，短時觀察足以（10分鐘左右）；剪裁大小的調(diào)整：造口通常會在術(shù)后2周~2個月逐漸收縮變小，因此剪裁造口孔徑時要逐漸調(diào)整尺碼。腸造口日常護理須知造口手術(shù)不會影響患者原有的職業(yè)，但與腹壓增加的工作應(yīng)盡量避免；保持適當(dāng)運動，維持核心肌群張力（尤其是腹直肌力量），但應(yīng)避免過量/過激運動，應(yīng)規(guī)避增加腹壓的各項活動（如長期咳嗽、便秘、小便不暢，練啞鈴、舉重、搬動重物等）。若希望游泳，請配戴迷你、防水造口袋并盡量穿著連體泳衣；可穿戴服飾沒有限制，只要衣物不會壓迫腸造口或造口袋即可；糞便比平日還硬時，須多攝入水分，如多飲水、多喝果汁、多吃水果等；洗澡時可將造口袋覆蓋造口或直接去掉造口袋，應(yīng)選擇淋浴清洗身體；造口袋中的大便勿積聚太多（達到1/3容量就應(yīng)主動釋放），定時清洗造口袋，以防袋子過重造成不適或引起底座周圍的滲漏；造口通常不影響性生活，建議性生活前先排空袋內(nèi)容物或換上較小的造口袋。如果有影響性生活的情況，請與你的醫(yī)師或造口師進一步討論其中問題；計劃懷孕前，請與配偶一起返造口門診與造口師討論相關(guān)事宜；工作、旅行時請隨身攜帶備用的造口用品。長時外地逗留時需了解當(dāng)?shù)刭徺I造口的地點或當(dāng)?shù)氐脑炜趯？崎T診；如用小便造口袋，夜間要求配上腳邊或選用容量較大的尿袋；接受直腸肛門切除手術(shù)患者（Mile's術(shù)式）,請依照主診醫(yī)生指示清潔會陰部傷口，該傷口常在術(shù)后2周~4周逐漸愈合，縫線多為可吸收線，無需返門診拆除，完全愈合前（術(shù)后半年）禁止蹲或跨開腿的動作以防傷口裂開； 以下情況須立即返診：1）如造口旁四周皮膚有發(fā)紅、疼痛、破損等情況，造口持續(xù)流血或造口色澤變?yōu)樽虾谏⒂袗撼粑叮?）糞便干硬、補充水分后仍未改善；3）兩天未解大便或出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、甚至多次嘔吐；4）自行更換造口袋困難或反復(fù)滲漏等問題時。日常飲食須知除術(shù)后短期（術(shù)后1~2周內(nèi)）內(nèi)需遵照主治醫(yī)師指示進食外，基本上腸造口的病人沒有特殊的飲食限制，以均衡飲食為佳，應(yīng)充分咀嚼食物，減少腸道消化的負擔(dān)。在品嘗某種新食物時，最好不要一次吃過多，宜逐漸增量；注意水分的攝入，每日至少1500ml，若腸液排出過多，還需追加額外的流失量并補充電解質(zhì)；若有異味、排氣較多、合并腹脹時宜避免進食如下食物：易引起異味之食物：玉米、蛋類、洋蔥、高麗菜、大蒜、蒜頭、韭菜、蔥……易產(chǎn)氣之食物：土豆（馬鈴薯）、土瓜、洋蔥、豆類、芹菜、芝士、啤酒、腐乳、咖喱……不易消化食物：1）糯米類：粽子、麻薯、豬（雞）油飯、米糕、湯圓等；2）硬殼類：杏仁、葵花籽、花生、核桃、開心果等；3）干菜類：梅干菜、冬菇等；建議建立自己的飲食庫（進食后反應(yīng)），以了解何種食物比較不會產(chǎn)氣或降低令人不悅的味道。避免易引起脹氣之飲食習(xí)慣，如飲食時說話、使用吸管、咀嚼香口膠（口香糖）、飲用碳酸飲料等；若有腹瀉情況時，需注意水分與電解質(zhì)的及時補充，同時避免進食油炸、辛辣等刺激性食物。5、腸造口并發(fā)癥預(yù)防與處理造口皮膚炎、皮膚過敏或皮膚損傷常見表現(xiàn)為造口周圍的皮膚出現(xiàn)不同程度的紅、腫、疼痛或增生性改變，須找到致病原因采取針對性的措施一般建議是選用防敏感的造口護理膏，造口底板開品宜大些不要卡壓腸造口，最好定期修剪造口周圍皮膚的汗毛，定期更換新的袋子。自救方法（一般處理）不成功，則應(yīng)該向?qū)I(yè)造口護理師救助。便秘超過3天造口袋沒有排泄物，伴有不同程度的焦慮、腹痛、腹脹或全身癥狀（多由情緒引起）一般原則是加強水分攝入，多吃水果、新鮮蔬菜、生果及粗纖維食物，避免吃柿類。腹瀉排泄物為清水樣（透明狀），不斷流出或流量多過，超過1000ml，并伴有不同程度的脫水體征（如口渴、尿少、淡漠、甚至休克）一般原則為補水、補電解質(zhì)，讓腸道休息，停止進食任何刺激性食物；嚴重者應(yīng)立即前往急診處理。異味（臭味）令人不悅的代謝產(chǎn)物味道，注意不是腐爛的那種惡臭味哦（多見于腸造口缺血壞死）減少產(chǎn)氣食物攝入量，使用含碳片的造口袋，注意觀察持續(xù)時間，若持續(xù)超過2天，盡快前往醫(yī)院檢查原因。排氣過多造口袋里有大量氣體排出，多伴有異味，注意觀察造口色澤和位置飲食方案同上（減少產(chǎn)氣食物攝入量），細嚼慢咽，避免進食時被動吞入大量空氣。造口狹窄多因造口周圍炎癥令局部出現(xiàn)炎癥后攣縮，可表現(xiàn)為排便困難、排便時疼痛伴腹脹等1）每日定期進行擴肛（人工造口）鍛煉（用1~2指慢慢伸入造口擴張腸管的狹窄部），嚴重者需重做造口手術(shù)；2）預(yù)防造口周圍皮膚炎的發(fā)生，規(guī)范的清洗造口、更換造口袋，減少便秘的發(fā)生等措施有利于控制/減少造口狹窄。造口旁疝多因造口周圍肌肉薄弱，在腹壓增高的情況下腹腔內(nèi)腸管從造口與皮膚間隙突出形成疝（氣）早期可用定制的腰帶固定造口袋周圍皮膚，預(yù)防/控制便秘，避免腹壓持續(xù)增加的因素，加強腹壁肌群的張力（科學(xué)鍛煉），必要時手術(shù)治療（造口旁疝修補術(shù)）。造口脫垂多見于回腸造口或橫結(jié)腸雙腔造口，造口處可見一段腸管脫出，長度不等2~10cm多見，多不伴有明顯不適，輕癥者可用手推回腹腔 1）手術(shù)時應(yīng)避免皮膚開口過大，皮下筋膜應(yīng)適當(dāng)縮?。?~5cm為宜）；配戴特制腰帶、預(yù)防便秘、減少腹壓增加因素； 2）嚴重者須手術(shù)治療（切除脫垂段腸管，重新造口）。造口縮陷造口由初期的外翻高出皮膚逐漸下移至皮下，嚴重者完全回縮至皮下伴有皮下感染、甚至腹腔感染1）多因手術(shù)時切除過多的皮下脂肪墊、腹腔內(nèi)腸管存在張力、造口黏膜與皮膚縫合固定不嚴或并發(fā)造口皮膚炎相關(guān)；2）造口護理應(yīng)使用凸起的造口底板+腰帶增強皮膚的保護，同時至造口門診評估造口縮陷的原因并采取針對性措施，若合并有腹膜炎應(yīng)行急診手術(shù)。造口缺血/壞死造口黏膜由正常的粉紅、濕潤逐漸變?yōu)榘导t、藍色、或黑色，伴有腥臭或腐爛氣味此類外科急診，須立即前往外科急診進行手術(shù)干預(yù)。造口靜脈曲張系門靜脈高壓晚期表現(xiàn)，造口靜脈曲張并周圍淤血形成靜脈炎，皮膚瘢痕樣改變，嚴重者將致造口大出血定期前往醫(yī)院評估門靜脈高壓情況，綜合措施控制高壓，減少危及生命的大出血發(fā)生。6、參考資料（References/Websites）（部分資料引自下述公共資源）Jane E.,Janice C and Margaret T.(2016):OSTOMY MANAGEMENT.Wolters KluwerConvaTec-Official Site(2014， 6 月) ． Ostomy care． 章樂綺總校訂(2011) ． 實用膳食療養(yǎng)學(xué) (三版) ．臺北：華杏 造口生活/伴隨造口度過充實的每一天（多語言網(wǎng)站，日本） 香港造口人協(xié)會（造口常見問題，網(wǎng)站，香港）Youtube videos or Google search with key words "Change ostomy bag/pouch"文后說明 | 本網(wǎng)文所用圖片部分來自于互聯(lián)網(wǎng)，若有引用不當(dāng)之處，請來信或電子郵件告之。因為重視，所以分享 | 愿所有的造口人生活幸?！窠?，寫于廣州2020年08月15日17633
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張春禮副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 普外科 10多年前在我剛剛從事普通外科工作的時候，曾經(jīng)主管一個胃癌病友術(shù)后出現(xiàn)小腸吻合口瘺，食管空腸吻合口瘺，病友反復(fù)腹腔疼痛，高熱，腹膜炎，雖百般努力仍不幸離去。對于病友及家屬來說，是無盡的痛苦和折磨，是巨大的經(jīng)濟和生活危機；對醫(yī)生來說是一種內(nèi)心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 腸瘺，這個外科醫(yī)生的噩夢和攔路虎從此走進我的世界。 從此，增加知識的廣度成為一個外科醫(yī)生的開始，黎介壽院士主編《腸外瘺》（第二版），蔣朱明、吳蔚然教授主編的《腸內(nèi)營養(yǎng)》，華瑞制藥《臨床營養(yǎng)論文集》（2007.10），李寧教授主編《臨床腸內(nèi)營養(yǎng)與置管新進展》等等先后走進我的書柜。 所謂腸瘺就是腸道完整性和連續(xù)性破壞，腸內(nèi)容物通過腸瘺口進入腹腔或腹腔外；最常見的是胃腸吻合口瘺。一旦發(fā)生腸瘺將會導(dǎo)致一系列病理生理反應(yīng)，急性腹膜炎，重癥感染，感染性休克，高熱，多重感染，甚至生命的盡頭。 總的來說，腸瘺發(fā)生幾率較低，但是一旦發(fā)生，無論是病友還是醫(yī)生都是一種痛的折磨。 腸瘺發(fā)生常見危險因素：局部腸管炎性水腫，感染，血運差，糖尿病，低蛋白，重度營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)疾病等。 這么多年接診和經(jīng)歷過的腸瘺： 1.胃癌術(shù)后吻合口瘺， 2.小腸壞死切除術(shù)后吻合口瘺， 3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后十二指腸瘺， 4.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹壁盲腸瘺， 5.腹股溝疝補片修補術(shù)后乙狀結(jié)腸瘺， 6.腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺， .......... 諸如此類的故事，每一個故事都是那么痛入心扉。對于外科醫(yī)生，尤其是胃腸外科醫(yī)生來說，每一個病友都是一個家庭，一旦發(fā)生腸瘺，將會改變一個家庭的命運和生活軌跡；對于外科醫(yī)生來說，一旦接診腸瘺病友，將會是無法逃避的去面對痛苦和心理壓力，特別是自己手術(shù)的病友術(shù)后出現(xiàn)腸瘺。有一位著名腸瘺治療專家曾經(jīng)說過：內(nèi)心不夠強大的外科醫(yī)生不足以談腸瘺，更不要說治療腸瘺。手術(shù)后腸瘺將會成為外科醫(yī)生的試金石，要么勇猛精進，要么改行成為逃兵離開臨床工作。 傅培彬教授曾經(jīng)說過：愛病人，愛組織（器官），愛器械。深有同感。 閉上眼睛馬上就會浮現(xiàn)出許多面容，每一個都讓人淚眼婆娑，甚至無法下筆。讓我最覺得遺憾的是山西的一個病友，應(yīng)該是8年前擔(dān)架抬來無法行走的腸瘺病友，60多歲，經(jīng)過腸道置管，腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)理半月后健步如飛，建議半年后手術(shù)，病友無法耐受繁瑣的家庭治療，在當(dāng)?shù)厥中g(shù)再次出現(xiàn)吻合口瘺，和我聯(lián)系的時候已經(jīng)在重癥監(jiān)護室瀕危。 一旦發(fā)生腸瘺，痛不痛，病友知道，主管醫(yī)師知道。系統(tǒng)合理的治療將是決定病友逃離病魔的最好途徑。 無法再繼續(xù)，因為我自己手術(shù)的病友，也有腸瘺發(fā)生。無論外科醫(yī)生多么努力，手術(shù)多么完美，都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。每一個外科醫(yī)生都有求神拜佛的那一刻。每一個外科醫(yī)生都有不再做外科醫(yī)生的念頭浮現(xiàn)。力爭做到最佳的自己，減少病友術(shù)后腸瘺發(fā)生。唯有盡心盡力百般努力。 既有腸瘺治愈的開心快樂，也有腸瘺病友出現(xiàn)多種并發(fā)癥，無奈離去的痛苦。 僅以此文，記住腸瘺的預(yù)防和治療，記住那些痛苦或成功治愈的腸瘺病友。僅以此文鼓勵自己更加精進。2019年11月05日2866
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