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孔文成副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 普外科 放射性腸病是盆腹部惡性腫瘤放療后引起的慢性放射性腸道損傷,嚴(yán)重并發(fā)癥包括頑固性腸道出血、腸梗阻、腸穿孔甚至腸瘺。針對上述并發(fā)癥,外科手術(shù)是最為有效的治療方式。隨著腫瘤綜合治療水平的提高,尤其是目前免疫治療聯(lián)合放化療的優(yōu)越療效，放療已成為很多腫瘤降期甚至治愈最重要的治療手段,放射性腸病合并嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高，外科治療的價值應(yīng)受到重視。本文分享一例反復(fù)腸梗阻的放射性病病例，以腹腔鏡和一期吻合作為治療方法患者女，76歲，反復(fù)腹痛腹脹15年，再發(fā)4月余入院，近4月里腸梗阻發(fā)作6次，來院就診。術(shù)前營養(yǎng)狀況差，短期體重下降10余斤，經(jīng)過10天左右的營養(yǎng)支持。7月1日行腹腔鏡下腸切除腸吻合，術(shù)中還是典型的“小肚雞腸”放射性該變，見下視頻經(jīng)過腹腔鏡全消化道探查發(fā)現(xiàn)兩個明顯增厚的狹窄環(huán)，遂做一小切口行，狹窄段的腸切除吻合術(shù)，見下圖。腹腔鏡對放射性腸病治療的適用毋庸置疑，筆者師兄王劍教授，早在2013年就報道了相關(guān)適應(yīng)征。醫(yī)患最主要的點矛盾點在于，永久造口還是臨時造口還是一期吻合，這需根據(jù)患者自身疾病狀態(tài)、放射損傷部位、護理可及性、抗術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險能力等綜合考量。該病人很幸運，術(shù)后恢復(fù)順利，一周就耐受飲食出院，未出現(xiàn)腸瘺、出血、梗阻等并發(fā)癥。因此，放射性腸病的腹腔鏡和一期吻合治療是可行的，但需有較強并發(fā)癥處理經(jīng)驗的中心與團隊進行，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能積極有效處理并發(fā)癥，降低圍術(shù)期嚴(yán)重不良事件。2022年10月04日
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黃焱磊主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 直腸會陰瘺是各類先天性肛門直腸畸形中位置最低的畸形，直腸開口于括約肌中心前方的中縫皮膚上，故也稱為直腸皮膚瘺（如示意圖）。外科醫(yī)師以往對直腸會陰（皮膚）瘺的處理方式較為統(tǒng)一，行肛門后切開術(shù)來消除直腸后方盲袋，其術(shù)后控便能力可達100%。 近年來，隨著對外觀要求的提高，一部分外科醫(yī)師對于直腸會陰瘺位置很靠前（即會陰體很短）的孩子，選擇最小的后矢狀入路行肛門直腸成形術(shù)來重建會陰體，其術(shù)式可達到外觀美觀、女性成年后有足夠的會陰體可行陰道產(chǎn)的目的。但該術(shù)式即使做了最嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備以及術(shù)后積極的會陰部清潔護理，仍有一部分患兒會出現(xiàn)傷口感染裂開。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，對孩子來說就是不可逆的災(zāi)難性結(jié)局（外觀開口更大，術(shù)后控便能力變差）。 因此，對于直腸會陰瘺的術(shù)式選擇，本人更傾向于簡單快速且控便能力保證最佳的肛門后切開術(shù)，若選擇最小后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)來重建會陰體，需充分告知家屬手術(shù)的并發(fā)癥及一旦出現(xiàn)并發(fā)癥影響其功能預(yù)后。2021年12月25日1095
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胡益群主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯。 另外的話，腸瘺怎么治療，腸瘺呢，在控制病中呢，算是比較一個嚴(yán)重的一個并發(fā)癥哈，出現(xiàn)了還有可以可以分內(nèi)漏和外漏哈，內(nèi)漏的話就腸腸道之間，腸管之間挨在一塊兒，然后黏在一塊，然后出現(xiàn)了中間的漏，漏管腸，外漏呢，就是腸管和腹壁，呃，黏在一塊兒，然后呢，通到腹壁，腹腔外面來，就是腹壁上啊，還有一些呢，內(nèi)漏呢，就是說可以和膀胱啊，陰道啊，呃，這些東西連在一塊兒，出現(xiàn)了這種糞便從膀胱和陰道流出來啊，這種內(nèi)漏呢，治療的辦法呢，有有一些哈，首先可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)，然后呢，如果沒有感染的情況下，可以采用生物制劑，呃，治療一段時間以后呢，穩(wěn)定下來以后，然后呢，病變局限了，如果還沒有完全改善的話，可以采用手術(shù)的辦法啊，做腸內(nèi)營養(yǎng)和生物制劑呢，呃，不能代替手術(shù)啊，如果是確實是存在這個問題。 這個內(nèi)漏了很容，很難完全閉合啊，大部分患者呢，就是可需要采用手術(shù)的一個后續(xù)的治療，但是有些有些病人呢，他用生物制劑以后，他就可以恢復(fù)，這個時候當(dāng)然就可以不用做手術(shù)。 啊，這個問題。2021年11月13日686
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 那你吃了，呃，那個有一些那個，嗯，產(chǎn)氣多的水果，比如說蘋果哈，你吃了肚子痛，肚子脹啊，這些就不要吃了，腸瘺到最后只能手術(shù)嗎？不一定啊，像我們有一些小的腸瘺，腸間瘺，我們通過腸內(nèi)營養(yǎng)以后，病人瘺口就閉合了呀，那我們就做后續(xù)的治療，病人也很好可以逃掉手術(shù)啊，但是就是一定要到我們這樣?？频腎D的啊，消化科啊，有多學(xué)科團隊的哈，這種來治療啊，我們還是有好多病人倘后通過腸內(nèi)營養(yǎng)愈合的啊，但是有的病人就沒有辦法，是一定要手術(shù)的，嗯，好吧，嗯。 打了兩針，圍的麗珠，一個月。2021年09月19日757
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莊卓男主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 1.0 概念 闌尾殘端瘺，多發(fā)生在闌尾術(shù)后，殘端結(jié)扎后，自愈不良，腸道糞便經(jīng)過闌尾殘端漏出，自切口或者引流口流出腹壁。2.0 治療 腸瘺的治療，包括腸瘺感染控制階段、腸瘺穩(wěn)定治療階段、腸瘺確定手術(shù)階段。確定手術(shù)包括I期確定手術(shù)和分期確定手術(shù)。1）腸瘺感染控制階段：放置腹腔雙套管沖洗負(fù)壓吸引。2）腸瘺穩(wěn)定治療階段：腹腔引流感染控制，等待手術(shù)時機（距上次手術(shù)大于3個月）。3）腸瘺確定手術(shù)階段：腸瘺切除+腸吻合術(shù)。闌尾殘端瘺，如果距離回盲連接處較遠(yuǎn)，也可采取瘺道腸壁切割閉合處理。3.0 注意 腸瘺花費與風(fēng)險，腸瘺并不容易治療，因為需要長時間的禁食水和腸外營養(yǎng)支持，所以花費較大；腸瘺確定術(shù)后還是有可能再次發(fā)生腸瘺，因此需要雙套管保駕護航。2021年08月25日2585
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 謝**，湖南人，退伍軍人，患者因結(jié)腸占位及肝占位于2020-11-10在上海某著名三甲醫(yī)院行“右半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理：中分化腺癌，T3N1M1。后至該醫(yī)院門診復(fù)查，2021-04-23腫瘤醫(yī)院PET-CT：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。于2021-05-08于上海該醫(yī)院行右肝腫瘤切除術(shù)。 本以為手術(shù)切除完腫瘤，謝先生很高興，可以很快回湖南老家過著悠哉的幸福生活，沒想到術(shù)后3天患者出現(xiàn)腹痛腹脹伴腹腔引流管引流出糞便樣液體，考慮“腸瘺、腹腔感染”，行泰能抗感染后無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.考慮肝臟術(shù)后改變，肝臟包膜下散在積液（膿？）積氣，部分置管引流中，請結(jié)合臨床。2.腹腔滲出積液（膿？），中下腹局部包裹，右側(cè)結(jié)腸旁溝置管影；右上腹壁深面積氣包裹，請結(jié)合臨床。 3.右半結(jié)腸切除術(shù)后改變。4.兩腎多發(fā)高密度灶，左腎多發(fā)低密度灶，請進一步檢查。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.盆腔少量積液。2.右腹股溝管增寬。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.兩肺散在炎癥，右肺中葉、兩肺下葉部分萎陷不張。2.兩側(cè)胸腔、右側(cè)葉間裂少量積液，右側(cè)胸腔置管引流中、胸腔少量積氣。3.心包稍增厚。 2021.05.28 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影。 2021.06.04 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，提示腹腔內(nèi)囊腔形成，小腸-結(jié)腸瘺形成可能，請結(jié)合臨床進一步檢查。 2021.06.11 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影劑滲漏，請貴科自閱。 入院診斷1、腹腔感染，2、吻合口腸瘺，3、肝術(shù)后肝膿腫，4、隔下膿腫，5、胸腔積液，6、腹腔積液，7、腹膜炎，8、急性手術(shù)后胰腺炎，輕癥，9、腸道菌群失調(diào) 入我科后迅速建立靜脈營養(yǎng)通路以及治療，無創(chuàng)條件下利用我科的改良式床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管技術(shù)床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管，給予有序的科學(xué)的鼻飼營養(yǎng)管理，腹腔腸瘺處經(jīng)造影證實為“吻合口腸瘺”，經(jīng)造影下妥善放置雙套管，加強腹腔及腸瘺處沖洗引流，同時給予胸腔積液以及肝臟創(chuàng)面膿腫穿刺引流，并加強靜脈抗生素舒普深+左氧抗感染等治療，半月后患者腹腔感染及消化道瘺情況好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況逐步得到改善。 半月后再次經(jīng)造影證實，腸瘺愈合，腹腔膿腫消失，感染控制，患者順利出院。 半月后患者來院進行菌群移植治療后腹瀉癥狀也得到明顯好轉(zhuǎn)。謝先生出院的時候激動的握住我們的手說：“我雖然是一名退伍軍人，但是自從生了這個病，真的是太折磨人了，簡直痛不欲生，有時候都想放棄了，是你們給了我希望，又讓我重獲新生，謝謝你們，謝謝你們團隊的付出”。 總結(jié)：腸瘺、腹腔感染是胃腸手術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般和手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)引起的創(chuàng)傷、術(shù)后局部感染、腹腔壓力等有關(guān)。一旦發(fā)生，需要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。如發(fā)現(xiàn)不及時，處理不當(dāng)，就會造成病情加重，感染嚴(yán)重時可危及生命。國際上統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示腸瘺腹腔感染死亡率最高可以達到40%。因此，我們要高度重視和避免腹部術(shù)后的腸瘺以及腹腔感染的發(fā)生，要及早發(fā)現(xiàn)和及時處理。 對于這樣一名惡性腫瘤患者，且術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染、腸瘺、肝膿腫、隔下膿腫、胸腔積液的復(fù)雜患者，除了進行有效的靜脈抗感染之外，利用科學(xué)的行之有效的腸內(nèi)外營養(yǎng)治療，并且聯(lián)合有效的腹腔沖洗引流治療在這名患者的治療中尤為重要，需要我們醫(yī)務(wù)人員耐心仔細(xì)的進行每一步操作和治療，這樣才能讓復(fù)雜難治的腹部疑難疾病迎刃而解?；颊卟拍艿玫阶畲蟮墨@益。 關(guān)注小楊醫(yī)生，點贊、評論和轉(zhuǎn)發(fā)，帶你分享更多感人的醫(yī)生醫(yī)事。2021年08月02日2556
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，今天我們給大家介紹腸外漏快速自行愈合療法的消毒法。 腸外漏快速咨詢愈合療法有很多種方法啊，我們的目的就是希望在腸瘺發(fā)生以后，通過我們的醫(yī)生的啊各項工作來讓病人的腸路不再需要經(jīng)過一個漫長的階段性治療階段，而是在早期明確了長路之后，我們通過引流，使用全腸外營養(yǎng)，使用生長因素來促進腸路自形的愈合。 但是有一些病人，我們即使用了這所謂的我們講的三大法寶，TP引流和生長因素，但是病人的瘺口還是沒有愈合，這時候呢，我們就可以考慮使用交堵療法。 交堵的原理呢，就是什么呢？就是模擬了我們傷口的修復(fù)過程，我們的傷口在受到損傷以后，大家可以看到啊，它有一個缺口，這個缺口是需要一個什么呢？需要一個纖維斑塊啊，纖維蛋白的斑塊啊。 纖維蛋白的斑塊呢，來填補這個缺口，最終啊，為我們的組織愈合提供一個支架。 那么這個方法它的一個基本原理就是從我們病人啊，抽取體內(nèi)抽取少量的血液，我們把它分離出來，變成凝血酶和纖維蛋白原啊，到需要的時候，我們把它合在一塊，就變成了這樣的一個纖維蛋白膠，那么這個纖維蛋白膠在我們的漏道里就形成了一個完美的支架。 而且我們用的是自體的纖維蛋白膠啊，我們的里面的2021年01月23日1807
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，我們今天為大家介紹腸瘺的總體治療方案，腸瘺發(fā)生以后啊，由于有些醫(yī)生對腸瘺不太熟悉啊，所以不知道該怎么處理，今天給大家介紹腸部的總體治療策略，腸漏的。 總體治療策略就是階段性的治療策略啊，在這個期間呢，當(dāng)然如果病人能夠自行愈合，我們就采用自行愈合療法，如果不能自行愈合，我們就給他確定性的手術(shù)。腸瘺治療的過程中要克服五大難點，其中最難的就是出血、感染。 和休克與多臟器功能衰竭啊，所以我們通俗的把它講為過五關(guān)占六將，那么在過五關(guān)占六將大多數(shù)這些關(guān)口都是在腸路的早期，所以腸瘺的早期處理非常重要，那么怎么樣把握腸瘺早期處理的一個原則呢？腸漏早期處理就是要快。 那么這個塊里面要短期內(nèi)完成三部曲，第一就是要復(fù)蘇和臟器功能支持，這個是非常重要的啊，大多數(shù)病人通過這樣的一個支持就能夠活下來，所以我們在上一集的給大家講，為什么腸道病人現(xiàn)在越來越多了呢？不是他發(fā)生的增痛了，而是經(jīng)過我們ICU醫(yī)生啊，他的全力搶救，這些病人活下來了。 啊，所以病人呢，就和可以得到后續(xù)的治療，我們可以說ICU的進步啊，也使得這個病人大量的能夠存活下來。第二步呢，就是評估，這就是我們外科醫(yī)生要做造影，要做C2021年01月18日1722
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