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周明書主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 婦產(chǎn)科 患者:陰道直腸瘺怎么治療? 直腸陰道瘺不能自愈,均需手術(shù)治療且手術(shù)治療效果很好。非手術(shù)治療旨在控制結(jié)直腸或陰道內(nèi)的感染,避免病情加重。治療周期藥物治療3~6個(gè)月,手術(shù)短期治療。藥物治療直腸陰道瘺無論是否進(jìn)行手術(shù),建議均應(yīng)先進(jìn)行藥物治療3~6個(gè)月,以控制局部炎癥,有些患者會(huì)在此期間痊愈。常用藥物有高錳酸鉀溶液坐浴或生理鹽水沖洗局部。手術(shù)治療瘺管切除分層縫合術(shù)將瘺管切除后分層縫合,可經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單,操作容易。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高,由于縫合時(shí)有張力,分離直腸或陰道組織不均,因此黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供應(yīng),導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此法對(duì)于修補(bǔ)低位直腸瘺應(yīng)作為首選。骶腹會(huì)陰手術(shù)手術(shù)適合于生后6個(gè)月以上患兒。手術(shù)易清楚辨別恥骨直腸環(huán),又易游離直腸,對(duì)瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。其他治療對(duì)于較大糞瘺、一次性修補(bǔ)困難的患者,醫(yī)生可能會(huì)暫行乙狀結(jié)腸造瘺+修補(bǔ)。 患者:做外陰整形的女性要注意什么? 患有各種陰道炎、外陰炎以及出血凝血時(shí)間異常者暫不宜手術(shù),需待疾病治愈后方可考慮手術(shù)。高血壓、心臟病、糖尿病等患者,有傳染性疾病、血液病、過敏史、瘢痕增生體質(zhì)等患者。外陰整形手術(shù)必須避開月經(jīng)期,孕期,哺乳期。陰道有糜爛、潰瘍或炎癥者,應(yīng)該治愈后再行手術(shù)。術(shù)前跟醫(yī)生溝通自己的需求,討論手術(shù)方案,消除心中的疑惑。準(zhǔn)備好休息時(shí)間,雙側(cè)陰唇整形和陰道緊縮手術(shù)建議至少3天左右假期,單側(cè)陰唇整形以及處女膜修復(fù)術(shù)休息1-2天。2021年12月31日
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 黨的十八大以來,習(xí)近平總書記反復(fù)強(qiáng)調(diào)提升底線思維能力,“凡事從壞處準(zhǔn)備,努力爭(zhēng)取最好的結(jié)果”! 在腸瘺與腹腔感染的治療過程中,我們同樣要提升底線思維能力,評(píng)估病情嚴(yán)重性,預(yù)防可能出現(xiàn)的導(dǎo)致不良預(yù)后甚至死亡的因素,極力治療逆轉(zhuǎn)危重病情以爭(zhēng)取理想的治療效果。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科王革非從壞處準(zhǔn)備 評(píng)估病情嚴(yán)重性:主要從患者的病理生理因素、致病菌以及腹腔感染源這三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估?;诨颊叩牟±砩硪蛩卦u(píng)估,高風(fēng)險(xiǎn)因素包括低齡或高齡、存在心肺肝腎等的基礎(chǔ)疾病、腹腔感染引起了膿毒癥與膿毒癥休克及多器官功能障礙、惡性腫瘤手術(shù)后發(fā)生的PIAI、近期使用免疫抑制劑以及存在營養(yǎng)不良等;基于致病菌的評(píng)估,高風(fēng)險(xiǎn)因素包括耐藥菌感染以及不恰當(dāng)?shù)目咕幬铮换诟骨桓腥驹吹脑u(píng)估,高風(fēng)險(xiǎn)因素包括感染源的累及范圍廣,存在彌漫性腹膜炎,不適當(dāng)?shù)幕蛘哐舆t的感染源控制措施等。 判斷導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡的因素:包括耐藥菌感染、腹腔大出血、慢性危重癥、腹腔高壓甚至腹腔間室綜合征以及臟器功能衰竭等。努力爭(zhēng)取最好的結(jié)果 在治療過程中需要外科、ICU等多學(xué)科的通力合作,采取包括及時(shí)有效的感染源控制、精準(zhǔn)合理的抗菌藥物治療以及包括營養(yǎng)治療在內(nèi)的臟器功能維護(hù)等一系列措施,以盡可能避免病情進(jìn)入預(yù)后不良狀態(tài),逆轉(zhuǎn)危重病情并爭(zhēng)取理想的治療效果,最終能戰(zhàn)勝腸瘺與腹腔感染,順利康復(fù)!2020年05月24日
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2019年10月11日
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是一種處理創(chuàng)面的全新的方法,取得了良好效果。創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是適用于與專用敷料配合進(jìn)行體表創(chuàng)面、潰瘍的持續(xù)負(fù)壓引流的治療系統(tǒng),也可用于適合于低負(fù)壓引流的體腔內(nèi)引流或清理,創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)在復(fù)雜性創(chuàng)面的治療效果良好,能夠有效地清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織碎片,控制感染,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織增生,改善創(chuàng)面狀況,為二期修復(fù)創(chuàng)造良好條件,且其可減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量,操作簡(jiǎn)單。機(jī)理:負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜,使之?dāng)U張、扭曲,細(xì)胞就認(rèn)為是損傷,傳導(dǎo)損傷的信息給細(xì)胞核,通過信號(hào)轉(zhuǎn)換,引起細(xì)胞分泌前愈合生長因子,包括血管增殖因子,從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生血管。負(fù)壓吸引從創(chuàng)面吸走滲出,幫助建立創(chuàng)面液體平衡。提供一個(gè)濕潤的環(huán)境。清除壞死組織。減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量(因?yàn)榧?xì)菌在負(fù)壓下不易存活)。減輕水腫(即細(xì)胞外液/細(xì)胞間液)。增加創(chuàng)面血流,通過增加毛細(xì)血管充盈。增加生長因子。(由于增加了流到創(chuàng)面的血流)。促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面, 其中白細(xì)胞能抵抗感染,產(chǎn)生生長因子,而成纖維細(xì)胞能產(chǎn)生膠原,用來填平和修復(fù)傷口。增加靜脈充盈,進(jìn)而加快清除水腫液(由此“廢物”隨著水腫液被排除創(chuàng)面)。增加從創(chuàng)面的淋巴引流,機(jī)制是通過改變淋巴管的壓力和膠體滲透壓,這些改變是另一個(gè)加快水腫和廢物排除的原因。使組織靠近,從而使組織有機(jī)會(huì)靠物理的力量自然的粘在一起,這對(duì)于加快愈合非常有用。除了吸引作用還可產(chǎn)生壓迫作用。產(chǎn)生的原因是當(dāng)吸引力作用于敷料,空氣被吸走,敷料就塌陷下去(很容易看見),壓迫均勻的作用于創(chuàng)面,這種壓力對(duì)抗吸引引起的創(chuàng)面的過量滲出。這種機(jī)制對(duì)于大面積燒傷患者尤為重要,因?yàn)榇罅康膭?chuàng)面滲出能使患者失掉過多的血漿蛋白,增加發(fā)生低血容量性休克的可能。效果:創(chuàng)面新生血管大量的增加,肉芽組織增長迅速,這些都加速創(chuàng)面愈合。 例如,Philbeck和 Whittington 發(fā)現(xiàn)用包括NPWT的綜合治療方法可以使創(chuàng)面愈合快61%,費(fèi)用降低38%。相對(duì)于傳統(tǒng)換藥減少了換藥次數(shù),由于換藥是很疼的,減少換藥次數(shù)意味著患者少忍受很多痛苦,這就幫助了患者(疼痛少,減少鎮(zhèn)痛藥依賴的可能性),也幫助了醫(yī)院(減少了治療次數(shù),提高了醫(yī)護(hù)人員的效率)。減少了手術(shù)治療的可能性,更減少了大手術(shù)的可能性。 減少了住院時(shí)間,因?yàn)椋?)創(chuàng)面愈合速度快,感染少(2)有些患者需要持續(xù)治療,但可以在家中治療。應(yīng)用范圍壓迫性潰瘍(即褥瘡)、糖尿病足或腿潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、愈合不佳的手術(shù)后傷口植皮區(qū)或供皮區(qū)、燒傷、穿通性創(chuàng)傷(例如腹部,胸骨,脊柱,會(huì)陰)瘺,例如腸瘺,骨髓炎瘺等、傷口周圍潛行的竇道、筋膜減張切開傷口(切開皮膚及筋膜用來治療筋膜室綜合癥)。南陽市第六人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科 主治醫(yī)師科室咨詢電話:0377-622229192019年07月31日
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 通俗的說,腸瘺就是腸子破了,腸液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改變。所以'瘺'字是一個(gè)病字頭,表明腸瘺也是一種病。在外科醫(yī)生的眼中,其實(shí)腸瘺是一個(gè)非常危重的病。 因?yàn)槟c液外溢進(jìn)入腹腔,腸液里面含有大量的細(xì)菌、消化酶和膽鹽等各種各樣的化學(xué)物質(zhì),所以會(huì)刺激腹膜,引起機(jī)體的強(qiáng)烈反應(yīng)。在腸瘺發(fā)生的初期,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、休克和呼吸功能障礙等多臟器功能障礙。 早年,腸瘺的死亡率高達(dá)百分之六七十。隨著外科技術(shù)的改進(jìn),特別是重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高,大量的腸瘺病人,在腸液漏出的第一次打擊以后,能夠幸運(yùn)的存活下來。所以親人們也經(jīng)常會(huì)問,發(fā)生了腸瘺,下一步該怎么辦? 首先是通過造影,ct來明確診斷。明確是腸瘺以后,最好的辦法是要請(qǐng)更上級(jí)的醫(yī)生來處理這種情況,因?yàn)樵中g(shù)醫(yī)生本身的心態(tài)可能已經(jīng)亂了。還有一個(gè)比較好的辦法,就是把病人送到??漆t(yī)院去,專門治療腸瘺這一疑難疾病。 如果原手術(shù)醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn),經(jīng)常處理類似的情況,也可以由他繼續(xù)接診。 而作為病人家人則要了解腸瘺大致的診治策略與方案。 腸瘺的傳統(tǒng)治療策略是階段性治療策略。這就是:第一階段先進(jìn)行復(fù)蘇與評(píng)估。通俗的講就是先救命,再治病。先通過液體復(fù)蘇治療改善病人的休克狀態(tài)。通過臟器功能支持手段,改善受損的臟器功能。在病人穩(wěn)定以后,再去做造影檢查,ct檢查,明確腸瘺發(fā)生的部位和腸瘺的引流情況。 在第一階段,病人大都是住在ICU里,病情比較危重,場(chǎng)面比較壯觀,家人也比較著急,但是要相信ICU的醫(yī)生在處理這類情況時(shí)是比較有把握的,基本上都能勝任。作為家人,很重要的是要跟ICU醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通,就腸瘺發(fā)生以后的其他治療,比如說就引流情況,引流方式是否需要改進(jìn),是否需要再次手術(shù)進(jìn)行溝通。不能認(rèn)為病情穩(wěn)定了,就可以一直在ICU住著,要想辦法針對(duì)病因進(jìn)行治療 病人一旦發(fā)生腸瘺,原來的乳膠管引流就不能滿足治療的目的了,就要把它更換成雙套管引流。如果沒有引流,還要設(shè)法通過微創(chuàng)的方法,或再次手術(shù)的方法,對(duì)腸瘺進(jìn)行引流。 如果病人仍有持續(xù)的發(fā)熱,白細(xì)胞持續(xù)的增高,往往提示引流是不滿意的。即使病人已經(jīng)做了再次手術(shù),也要對(duì)他進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估,比如說ct,造影,以明確有沒有需耍再次、第三次進(jìn)行介入的需要。 如果病人引流滿意了,病人將進(jìn)入第二個(gè)階段,就是等待維持階段。如果病人有治愈的可能,這個(gè)等待階段就是一個(gè)積極的促進(jìn)腸瘺自行愈合的階段。我們?cè)谖恼潞竺嬉虼蠹医榻B這一方法。 如果明確了腸瘺沒有治愈的可能,那就要為三個(gè)月后的確定性的手術(shù)做準(zhǔn)備。不要指望在腸瘺早期就能做確定性手術(shù)。所謂的確定性手術(shù)就是腸瘺的切除,腸管吻合手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)粘連,腹腔炎癥重,以及死亡率高,除非上次手術(shù)明確是技術(shù)條件引起的,一般已經(jīng)否決了早期做確定性手術(shù)的策略。 在第二個(gè)階段,也就是等待維持階段,主要的任務(wù)有兩點(diǎn),一個(gè)是加強(qiáng)營養(yǎng),一個(gè)是加強(qiáng)機(jī)體機(jī)能的鍛煉。 營養(yǎng)治療要盡量的從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)。機(jī)體機(jī)能的鍛煉可采取三步曲的方法進(jìn)行恢復(fù)。就是要坐起來,要站起來,還要走起來。病人能夠自由行動(dòng)后,甚至還要刻意去爬樓梯進(jìn)行更強(qiáng)的體能鍛煉。這樣可促進(jìn)機(jī)體的功能能夠恢復(fù)到生病前的健康狀態(tài),將來以最佳的狀態(tài)迎接確定性手術(shù)。 經(jīng)過大概三個(gè)月左右的時(shí)間,就可以迎來再次確定性手術(shù)的機(jī)會(huì),這就是切除腸瘺,重新吻合腸管。 為什么要等三個(gè)月呢?這是由腹部手術(shù)以后,腹腔的病理生理的變化來決定的。一般在手術(shù)以后的十天左右,腹腔會(huì)形成嚴(yán)密的粘連。在這個(gè)期間手術(shù),醫(yī)生是無法分離這種粘性的。但是經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持和鍛煉以后,大概在三個(gè)月左右,這些粘連會(huì)變成可分離的膜狀粘連。 這就是我們腸瘺的病人要等待三個(gè)月以后才能手術(shù)的原因。當(dāng)然時(shí)間因素不是唯一的決定性因素。如果病人三個(gè)月以后營養(yǎng)狀態(tài)仍然很差,器官功能狀態(tài)恢復(fù)的不好,病人也是無法接受手術(shù)的。 由于腸瘺階段性治療持續(xù)時(shí)間比較長,需要處理的問題非常多,經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也非常大,病人痛苦,家人焦慮。所以在腸瘺發(fā)生以后,病人和家人都希望能夠盡快治好。其實(shí),手術(shù)的醫(yī)生也有同樣的心情。所以近20年來,我們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)快速治愈這一目的,專門研究了腸外瘺的早期快速自愈療法。 所謂自愈,就是不經(jīng)過手術(shù),通過非手術(shù)的方法促進(jìn)瘺口自行閉合。'自愈'不是不管病人,讓瘺口自行慢慢的生長。而是醫(yī)生采取各種先進(jìn)的治療手段,通過綜合治療,促進(jìn)瘺口的自行閉合。 這一治療策略的主要原則就是在明確腸瘺以后,采取雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流,全腸外營養(yǎng)支持和生長抑素的連續(xù)使用,來達(dá)到促進(jìn)腸瘺的瘺道快速形成。最后通過纖維蛋白膠封堵,OTSC夾閉等方法促進(jìn)瘺快速自行愈合。 作為總結(jié),在腸瘺發(fā)生以后,尤其是早期瘺,應(yīng)該首先爭(zhēng)取施行早期快速自行愈合療法,促進(jìn)瘺口自愈,減少病人痛苦,降低花費(fèi)。如果沒有自愈的可能了,則要采用階段性治療的策略,按部就班的治療腸瘺,不要過于匆忙,急于尋求決戰(zhàn),就是過早的進(jìn)行再次確定性手術(shù)。 本文系任建安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月14日
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樊躍平主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 普外科 腸瘺的整個(gè)治療過程中隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下5類嚴(yán)重并發(fā)癥,需要我們?nèi)シe極面對(duì)并解決。用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸瘺中心任建安教授的話來講,是“過五關(guān),斬六將”。這些并發(fā)癥包括:嚴(yán)重感染,消化道大出血,嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及多器官、組織功能障礙。其中嚴(yán)重感染經(jīng)常是我們腸瘺醫(yī)生面臨的棘手問題。今天我們主要談一談腸瘺患者治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱的常見原因,即常見的感染原因,感染源。 “不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為患者發(fā)熱是感冒所致,要積極地尋找感染源”,我在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外博士后站工作時(shí),任建安教授常常會(huì)提到這句話來告誡我們?;颊咄蝗话l(fā)熱,首先要想到是否存在腹腔感染。因?yàn)槟c瘺本身就是以腹腔感染開始的。經(jīng)過積極的雙套管持續(xù)沖洗引流,隨著感染源的充分控制,患者的體溫會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。但當(dāng)患者又出現(xiàn)高熱時(shí),要考慮到是否引流不暢導(dǎo)致發(fā)熱,要檢查雙套管是否在位,是否沖洗、引流通暢。還應(yīng)考慮到是否存在淤膽、膽囊炎。因?yàn)槟c瘺患者常常長時(shí)間經(jīng)腸外營養(yǎng)支持,常常會(huì)引起膽囊增大,淤膽明顯及急性膽囊炎發(fā)生。 除外了常見的腹腔感染后,應(yīng)該把目光放到肺部感染的可能上。腸瘺患者多長期臥床、免疫力低下,肺部感染也常常是高熱的原因。進(jìn)行肺部聽診,行胸片、肺部CT檢查,痰培養(yǎng)檢查,往往可明確肺部情況。 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。患者因需要長期腸外營養(yǎng)支持,往往下置深靜脈導(dǎo)管,如鎖骨下深靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、PICC等?;颊唛L期腸外營養(yǎng),易發(fā)生腸道粘膜屏障破壞,發(fā)生菌群易位。另外,隨著深靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間的延長,發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。長期放置導(dǎo)尿管的患者,應(yīng)想到由泌尿系感染所致的發(fā)熱。膀胱炎常有尿頻、尿急及尿痛。急性腎盂腎炎還常伴有腰背部疼痛。尿常規(guī)檢查及尿液培養(yǎng)有助于診斷。 以上因素均已除外的話,還要檢查一下患者外周靜脈留置針處的情況,除外周圍靜脈炎的可能。若發(fā)生周圍靜脈炎,可見留置針處局部紅腫、發(fā)熱,及延靜脈走行的一條紅線。 不常見的原因還有腮腺炎、鼻竇炎及附睪炎等等。 腸瘺疾病病程長,病情復(fù)雜、并發(fā)癥多,常常會(huì)遇到許多棘手的問題。發(fā)熱癥狀說明患者存在感染,而能夠明確感染源,明確感染部位對(duì)控制感染至關(guān)重要。以上是常見的一些引起腸瘺患者發(fā)熱的原因。當(dāng)這些因素都排除之后,再用感冒來解釋發(fā)熱原因也不遲。2013年01月19日
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宋笑飛副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胃腸外科 腸瘺的病人,在早期多數(shù)會(huì)出現(xiàn)全身各大臟器的功能障礙,因此很多為危重癥病人,而這時(shí)就不單單是治療腸瘺本身,考慮的是針對(duì)整體的病理生理學(xué)改變采取的綜合治療。水電解質(zhì)平衡一直是外科領(lǐng)域的一個(gè)重要內(nèi)容,尤其在胃腸外科,病人在禁食的情況下更是,如何保證病人的出入量水平衡至關(guān)重要,尤其是對(duì)于危重病人。水過多目前在多數(shù)地方一直存在,包括我們,盲目的補(bǔ)水就會(huì)加重病人的心臟負(fù)荷,水鈉儲(chǔ)留,電解質(zhì)紊亂,甚至?xí)霈F(xiàn)精神癥狀。所以首先應(yīng)該提高警惕,防止水過多,其次如果遇到水過多,又要及時(shí)發(fā)現(xiàn),正確處理才能挽回局面。利尿不失為一種行之有效的方法,但是其又是一把雙刃劍,利尿的同時(shí)所產(chǎn)生的誰電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)是要極其重視的。大量利尿之后,首先出現(xiàn)的是低鉀和代謝性堿中毒,這時(shí)就需要及時(shí)補(bǔ)鉀和糾正代堿,泵鉀和精氨酸不失為一種有效的辦法,當(dāng)然如果繼續(xù)利尿,就會(huì)有隨之而來的高鈉血癥,氮質(zhì)血癥等相應(yīng)的并發(fā)問題。這是就需要我們適當(dāng)掌握利尿的火候。前期出現(xiàn)高鈉血癥的時(shí)候,要及時(shí)限制鈉的輸入,這就包括各種途徑鈉的攝入,包括抗生素中、白蛋白中等等。氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)早期,如果及時(shí)停止利尿是可以恢復(fù)的,但是如果此時(shí)沒有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并予以停止利尿,就會(huì)導(dǎo)致腎功能的不可逆性的損害,那就只能通過血濾來解決問題了。因此適當(dāng)有效的脫水是必須的,但是火候的把握意識(shí)至關(guān)重要。腸瘺患者——剖腹探查術(shù)后6天腸瘺,CT提示腹腔大量積液,最初兩天常規(guī)抗感染,營養(yǎng)支持治療,我還是按照常規(guī)的補(bǔ)液方法,前兩天每天入液3000ml,出兩千左右,結(jié)果第三天的時(shí)候,狀態(tài)急轉(zhuǎn)直下,精神不好,動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮阂恢痹?0左右,讓我很糾結(jié),當(dāng)然這樣也有感染的因素存在,我最初就認(rèn)為這是最主要的原因,可是這時(shí)候領(lǐng)導(dǎo)一直不說手術(shù)或者穿刺的事情,所以我也沒有辦法,這時(shí)只能求助別人了,當(dāng)天兩支速尿,脫出尿3000ml,總出量達(dá)到5000ml,第四天患者仍然沒有做手術(shù),可是患者的狀態(tài)立馬好轉(zhuǎn)起來,神志清醒,精神可,當(dāng)然在脫水的過程中也是不容易的,隨著脫水而來的代謝性堿中毒、低鉀等電解質(zhì)紊亂也是需要緊密觀察的,精氨酸和鉀泵的應(yīng)用很好的解決了這些問題,同時(shí)對(duì)液體的限制倒置能量的攝入減少,甚至低血糖的出現(xiàn),這是葡萄糖的泵入也是很有必要的。精氨酸泵三支15克,20ml每小時(shí)泵入;鉀30ml,5ml每小時(shí)泵入;50的葡萄糖50ml,5ml每小時(shí)泵入等等都是相當(dāng)?shù)挠行А5谖逄觳∪嗽诰致橄滦谐曇龑?dǎo)下Trocor穿刺腹腔膿腫穿刺引流術(shù),引出了大量的積膿,今天病人一般狀態(tài)良好,停止了脫水,正常100ml每小時(shí)泵入液體,仍然相對(duì)的限制液體輸入,可是卻仍然很好的保持了尿量,白天12小時(shí),入量在900左右,中間一段時(shí)間出去做CT了,尿量也是剛好900ml。隨著內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定,病人很快恢復(fù),腸瘺經(jīng)過纖維蛋白膠封堵順利治愈。這是一個(gè)貌似簡(jiǎn)單但是實(shí)施起來又很不容易的治療方法,最近的一個(gè)病例也是很好的演示了這種治療方法的優(yōu)越性以及常規(guī)治療中的不足之處。幾天前從山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院轉(zhuǎn)來一病人,全胃切除術(shù)后吻合口瘺的病人,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極治療,引流沖洗,抗感染,可是效果卻是很差,為什么呢?到了這里之后,第一步就是我根本想不到的做法——不斷地輸注膠體,蛋白或血漿,然后持續(xù)利尿,一晚上拉出來將近七千毫升水,之后一天又是七千毫升,兩天總共出來一萬四千毫升水,難以置信的事情啊,可是然后奇跡就出現(xiàn)了,名人奇跡般的活過來了,在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)判了死刑的病人啊,居然兩天之后醒了過來,三天之后拔管脫機(jī)床上活動(dòng),自由飲水。每天一張的胸片很好的證實(shí)了這種做法的優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)液這種我們平時(shí)都在做的事情,看是簡(jiǎn)單,但是關(guān)鍵時(shí)候卻是顯功底的時(shí)候,嚴(yán)重感染,感染性休克之后,嚴(yán)重低血壓,這個(gè)時(shí)候的血壓控制只能選用血管活性藥物,而不是積極地補(bǔ)液,這樣只能是加重心臟負(fù)荷,越不越重,而這個(gè)時(shí)候,如果采取有效的方法加上限制性補(bǔ)液往往能取得良好的效果,如遇過度補(bǔ)液,則需積極脫水治療,肺部情況很快緩解,心臟情況也會(huì)隨之緩解,病情也就自然而然得到有效控制。當(dāng)然同時(shí)抗感染營養(yǎng)支持,積極活動(dòng)也是必不可少的。總結(jié)幾點(diǎn):水電解質(zhì)平衡,體能鍛煉,營養(yǎng)支持,有效控制感染,纖維蛋白膠封堵是治療腸瘺的法寶。2012年03月25日
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趙允召主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 普外科 患者:病情描述(發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等):趙主任,您好!我是徐磊,不知道你您腦海中是否有印象?我是去年10月份入住該院,當(dāng)時(shí)的癥狀是腸瘺并且伴有腸結(jié)核癥狀,在總院住了20多天后,轉(zhuǎn)入湯山療養(yǎng)院邊療養(yǎng),邊治療結(jié)核三個(gè)月。今年三月份,接您通知去總院動(dòng)手術(shù),可是有一項(xiàng)檢查結(jié)果顯示腸結(jié)核桿菌還依然存在,之前一直在服用抗結(jié)核藥物,您建議我回家繼續(xù)吃半年的抗癆藥物。眼看,半年就快過去了,本想檢查一下腸結(jié)核病菌是否不存在了,可是我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平有限,醫(yī)生說沒辦法檢查,我想問您的是,我去總院應(yīng)該做什么檢查來明確結(jié)核桿菌病毒是否不存在了?腸瘺伴隨我快一年了,它給我的生活帶來了極大的不便,我很希望早日動(dòng)手術(shù)擺脫腸瘺的困擾。希望您在幫忙之中給與答復(fù),謝謝!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:你好!你可于任何一周的周一上午來我的門診就診,做一下較全面的檢查,或者到相關(guān)的結(jié)核病院檢查。重點(diǎn)是有否結(jié)核活動(dòng)的跡象。因?yàn)槿绻悻F(xiàn)在仍然有結(jié)核活動(dòng)。那手術(shù)對(duì)你的打擊將是致命的。另一個(gè)較為重要的是你目前的身體狀況,體力,精力等如何。這些是能否接受手術(shù)的關(guān)鍵。患者:尊敬的趙主任,您好!我是您的老病號(hào)徐磊,我是去年10月末因腸瘺伴腸結(jié)核入住總院八病區(qū)的,在總院住了20多天,然后去湯山療養(yǎng)將近四個(gè)月,今年三月份本打算去總院動(dòng)手術(shù)的,可是腸結(jié)核還未殺下去,手術(shù)就無法進(jìn)行。由于之前已經(jīng)接受抗結(jié)核治療半年之久,您就建議回家繼續(xù)療養(yǎng)半年,無奈之下我們就只有回家了,轉(zhuǎn)眼間半年過去了,我打算下周一去掛您的專家門診號(hào),因路途遙遠(yuǎn),來回顛簸,對(duì)一個(gè)腸瘺患者來說,很是不方便,希望面見您時(shí),您能盡快安排檢查早日動(dòng)手術(shù),不知道現(xiàn)在的床位還那么緊張嗎?下周一面見您,希望您能盡早安排床位,幫助一個(gè)被腸瘺折磨一年之久的年輕小伙,全家人不勝感激!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:你好,你的心情我十分理解,但是我是醫(yī)生。醫(yī)生的能力有時(shí)是十分有限的。不知你是否能夠理解。如果你的體內(nèi)仍有結(jié)核存在,任何致使你身體抵抗力下降的因素,都能導(dǎo)致結(jié)核的嚴(yán)重復(fù)發(fā),到時(shí)你就是雪上加霜。對(duì)你的手術(shù)恢復(fù)是極為不利的。甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的后果。那就會(huì)出現(xiàn)我們都不希望的結(jié)果。希望你能理解。人的生命有時(shí)是非常脆弱的,而我們沒有能力事前就對(duì)此做出精確地判斷。你來后,我會(huì)盡快安排的。患者:非常感謝主任您,在百忙之中給予詳細(xì)的回答!您說的話我很理解,人的生命確實(shí)很脆弱,您也愿意為病患早日擺脫疾病困擾,但是像腸瘺結(jié)核病這一緩慢疾病,很是纏手,一切對(duì)手術(shù)不利的因素都能致使手術(shù)的失敗,對(duì)病人來說,是雪上加霜。仔細(xì)算下來,我被腸瘺也折磨了一年之久,很多事情都不能自理,對(duì)于年輕人來說本來是追求美好人生的最佳時(shí)刻,而我卻作上了與腸瘺做斗爭(zhēng)的旅途,腸瘺本不可怕,可怕的是我卻被結(jié)核所纏身,真沒想到結(jié)核是這么可怕,正如您所說,任何對(duì)手術(shù)不利的因素都能使自己雪上加霜,我很害怕,害怕未知,害怕不知道它什么時(shí)候是個(gè)頭。此次的南京軍區(qū)總院的再次征程,希望能夠?yàn)槟c瘺劃上一個(gè)圓滿的句號(hào)。說了這么多廢話,希望趙主任您不要介意,作為病人的我能夠有機(jī)會(huì)在此與您多交流幾句,我很欣慰,內(nèi)心也得到了極大的滿足,謝謝您!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:收到你的來信。非常高興。是的,你這個(gè)年齡是該“追求美好人生”。但是,追求美好人生是要付出的,是一個(gè)痛并快樂著的過程。不是只有痛苦或只有幸福。希望我們共同克服病魔。迎接美好人生?;颊撸鹤鹁吹内w主任您好,又來麻煩您了!我是上上周過來的,到現(xiàn)在已經(jīng)有十多天了,號(hào)碼留給了黃醫(yī)生,到現(xiàn)在還沒接到他的住院通知,苦于到現(xiàn)在還沒有床位,至今還一直住在旅館,很不方便。在旅館,負(fù)壓機(jī)的噪聲很大,不敢時(shí)常開著,怕驚擾他人,以至于每次腸液一流出不能及時(shí)吸引,皮膚周圍被腸液腐蝕的很難受,尤其到夜晚,基本上不敢睡,不夸張的說,我基本上是坐著度過這一夜夜的。還有那營養(yǎng)液沒地方掛,只好掛在了空調(diào)電源線上,沖洗的鹽水基本上就沒用,就一直沒沖洗,都是用棉球稍微的清理一下傷口,很怕感染。在旅館的一天感覺比一年的時(shí)間還長,正是度日如年啊…說了這么多,希望趙主任您不要介意,更希望您能提前安排一張床位,早日住院檢查動(dòng)手術(shù),全家人不勝感激!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:今天你的父親來到了醫(yī)院。我答應(yīng)他,近期解決。希望維持住良好的體能和心情。盡快解決?;颊撸黑w主任,您好!又來麻煩您了,望見諒!上次從您口中得知,我的手術(shù)極其復(fù)雜,而且還要住院兩個(gè)多月,聽到這個(gè)消息,毫不夸張的說,我當(dāng)時(shí)就嚇的癱軟了,就感覺自己仿佛就要離開人世的那種感覺,真的很害怕,當(dāng)時(shí)也絕望極了,好幾天才緩過神來。等靜下心來仔細(xì)想想,人的命運(yùn)就是如此,自己并不能去左右它,只能順其發(fā)展。我現(xiàn)在有一個(gè)最擔(dān)心也是最害怕的問題,想向您咨詢一下,向我這種腸結(jié)核合并腸瘺的手術(shù),成功率能有幾成?以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎?說心里話,我真的怕的要死,害怕它的復(fù)發(fā),像我們這樣來自小縣城的普通家庭,收入不高,面對(duì)那么高昂的醫(yī)療費(fèi)用,我們真的是束手無策,也很無奈。希望這次借助您趙主任的高超醫(yī)技,能夠讓我徹底擺脫腸瘺,與腸瘺說拜拜。我也知道一切事情的結(jié)果都不能像預(yù)期的結(jié)果那樣,我們能做的只有盡量去避免去克服,使其向好的方向發(fā)展。好了,不說了,打擾您的寶貴時(shí)間了,還請(qǐng)見諒!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:結(jié)核的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程。首先結(jié)核感染是通過呼吸道,或者痰液的下咽感染胃腸道的。少數(shù)也有直接通過血液感染胃腸道的。但是一切的根本是機(jī)體的抵抗力低下造成的。所以,最多見年輕人,老年人。過集體生活的人。由于集體生活空間有限,通氣不良。一個(gè)人患有結(jié)核或者隱匿結(jié)核,就能傳播給別人,誰抵抗力低下,誰就發(fā)作。結(jié)核的治療較為困難,關(guān)鍵在于較難除根。有點(diǎn)像腳氣。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)會(huì)復(fù)發(fā)。由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大,你的機(jī)體由于長期結(jié)核的作用,以及腸瘺的影響,體質(zhì)較弱。要承受這么大的手術(shù)是有一定困難的,如果機(jī)體不能承受,輕則吻合口失敗,重則導(dǎo)致生命消亡。所以,一定要有足夠強(qiáng)壯的機(jī)體。來承受手術(shù),來迎接挑戰(zhàn)。患者:唉,這可如何是好啊?沒完沒了的結(jié)核,煩死人了。您說“由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大,你的機(jī)體由于長期結(jié)核的作用,以及 腸瘺 的影響,體質(zhì)較弱”,怎樣才能增強(qiáng)體質(zhì)呢?我每天也下床活動(dòng)的呀,是不是結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個(gè)因素?要是這樣的話,我豈不是要和結(jié)核打持久戰(zhàn)了,要是住院的話,除了運(yùn)動(dòng)之外,還有沒有其他增強(qiáng)體質(zhì)的辦法來戰(zhàn)勝結(jié)核?比如藥物的侵入。真悲催,大好青春時(shí)光全毀在這可怕的結(jié)核上面了,真害怕它一直延誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī),一年多了,這什么時(shí)候才是個(gè)頭啊,唉…傷不起啊南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:是的,結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個(gè)很重要的因素。重要的是,結(jié)核發(fā)生過的地方組織間粘連相當(dāng)嚴(yán)重,必須用刀子或剪刀分開,這就導(dǎo)致手術(shù)的創(chuàng)傷非常大。手術(shù)越大,術(shù)后恢復(fù)就越困難。也就越需要機(jī)體能夠具有充足的底子。來經(jīng)得住消耗。只有機(jī)體抵抗住了所有這些消耗。才能看到手術(shù)給你帶來的好處患者:哦,結(jié)核對(duì)腸道的影響這么可怕啊,它一直是導(dǎo)致并且影響體質(zhì)虛弱的重要因素,要是這樣的話,體質(zhì)還怎能增強(qiáng)?那手術(shù)豈不是永遠(yuǎn)做不了了?那要是住院該怎么辦呢?有沒有什么好的治療方案呢?迷茫中…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:已經(jīng)收住院患者:趙主任,您好!又來麻煩您了。我就是一屢戰(zhàn)屢敗的殘兵,現(xiàn)在又被迫回家療養(yǎng),我想問您,我肚皮硬到底是什么原因?是腸粘連造成的嗎?有什么辦法緩解呢?您說讓我回家吃飯療養(yǎng),請(qǐng)問那牛奶面包可以吃嗎?那面條饅頭呢?實(shí)在不敢亂吃,就如同您說,回家吃飯一不能掉肉,二不能吃成腸梗阻。來家療養(yǎng)半年多就是不長肉,不知道是什么問題,是胃腸道動(dòng)力差造成的嗎?可不可以服點(diǎn)藥什么的?我現(xiàn)在真的很迷茫,也很失望,不知道什么時(shí)候才能動(dòng)手術(shù),一次次的瞎折騰,給我心理以及經(jīng)濟(jì)上造成了很大的困擾,唉,命運(yùn)如此折磨人啊…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:你好,你不是屢戰(zhàn)屢敗的殘兵,只是我們要選擇更好的時(shí)機(jī),爭(zhēng)取以較好的代價(jià)取得更大的成果。關(guān)于飲食,在可能的情況下,牛奶,肉等都可以吃,只是要好消化。好吸收。腹部發(fā)硬正是腹腔持續(xù)存在炎癥的結(jié)果。這也是手術(shù)一推再推的原因。如果這個(gè)粘連不松開,手術(shù)就會(huì)分離困難,出血多,術(shù)后恢復(fù)差。也就需要更多的錢。患者:趙主任,您好!我最近在網(wǎng)上查了一些資料,關(guān)于腸粘連確實(shí)讓人頭疼,也根本沒有治療的辦法,像我這種粘連比較嚴(yán)重的,如果這樣下去,我想腸瘺手術(shù)是一輩子都無法治療了?,F(xiàn)在我只想問您, 我還有沒有治愈的可能性?如果沒有的話,我真打算放棄治療了,我也不想連累我的家人了,看到他們每天為我的付出,我實(shí)在是于心不忍,這種拖累不是一天兩天的事,有可能因?yàn)槎瞧び驳木壒?,?huì)讓他們?yōu)槲也賱谝惠呑?。我現(xiàn)在對(duì)自己的生活沒有一點(diǎn)信心所言,與其這樣還不如果斷放棄呢……希望您能明確的告訴我,我的病有多嚴(yán)重?治愈的成功率在多少?這樣我心里有個(gè)數(shù),我也有個(gè)心理準(zhǔn)備!打擾您了,趙主任!望您見諒!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:現(xiàn)在的主要問題,不是你的病能不能治愈,而是,如何能夠取得更大的勝利,取得更好的結(jié)果。要想得到更好的結(jié)果,就必須做好更加充足的準(zhǔn)備,吃更多的苦。你現(xiàn)在不是不能手術(shù)。只是現(xiàn)在手術(shù)你會(huì)出血很多,創(chuàng)傷更大,你的腸子也可能切除的很多。這樣你手術(shù)后恢復(fù)就困難,就需要更多的錢,更長的時(shí)間。說到底,所有的這些歸結(jié)到一點(diǎn),就是——錢。如果不考慮經(jīng)濟(jì)的問題,現(xiàn)在就可以手術(shù)。腸子切多一點(diǎn),以后輔助較長期的腸內(nèi)營養(yǎng)一樣生活,工作。手術(shù)創(chuàng)傷大不要緊,多用一些補(bǔ)藥就OK了。但這些你較難做到。而手術(shù)前的鍛煉和準(zhǔn)備費(fèi)用要小很多,也更有把握,更好操作。如果術(shù)后經(jīng)濟(jì)(藥物)跟不上,就有可能你前面花的錢全部白費(fèi)。前功盡棄。不知你明白了沒有?;颊撸憾?,其實(shí)您說的這些道理我都懂,或許是由于我內(nèi)心的躁動(dòng)不安造成的吧,畢竟是一年多了,攤在誰身上都急??!都說錢不是萬能的,可是沒錢卻萬萬不能,尤其在生病這一點(diǎn)尤為突出。父母辛辛苦苦一輩子的積蓄,全被這突如其來的疾病給揮霍了,可憐天下父母親?。∥乙欢ê煤冒焉眢w養(yǎng)好,爭(zhēng)取早日把手術(shù)給做掉,恢復(fù)正常生活,以后找份安穩(wěn)的工作,好好的回報(bào)父母!經(jīng)常在網(wǎng)上和您溝通,不知道打擾您了沒有?如有打擾,還望您見諒!看您平時(shí)工作很忙,根本就沒時(shí)間和您交流,唯有借助這個(gè)平臺(tái),能和您聊上一些心里話,說句老實(shí)話,我有點(diǎn)挺怕您的,呵呵,每次當(dāng)著您的面說話,我總感覺有點(diǎn)語無倫次,生怕哪句話說的不對(duì),遭您痛罵,嘿嘿。愿您工作的同時(shí),也多注意自己的身體!打擾了!南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召:謝謝你的關(guān)心。健康是我們?nèi)巳怂械母?。否則,所有的這些都完全是空的。我們都應(yīng)該認(rèn)真關(guān)心我們的健康。同時(shí),祝你開開心心。早日養(yǎng)好身體。爭(zhēng)取下次的手術(shù)能夠一次解決問題。2011年11月29日
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 以下文章是我為人民軍醫(yī)出版社出版的《胃腸外科診治風(fēng)險(xiǎn)防范》一書寫的一個(gè)章節(jié),目前該書已經(jīng)公開出版,感興趣的讀者可以在書店購買。 腸外瘺 一、腸外瘺的概述、分類及病理生理改變瘺在醫(yī)學(xué)概念上是指非生理性通道,腸瘺則是指此非生理性通道的一端是連接腸道,另一端連接其他臟器或組織,或直接通往體外,前者稱為腸內(nèi)瘺,后者稱為腸外瘺。內(nèi)瘺的病理生理改變、癥狀及治療方法隨所連通的臟器或組織而異,其間特性大于共性,而腸外瘺雖然根據(jù)其不同分型或分類各有特點(diǎn),但仍有較多共性,可歸為一類進(jìn)行總結(jié)。腸外瘺應(yīng)該說是一種并發(fā)癥,常繼發(fā)于損傷、手術(shù)、炎癥、感染等疾病或醫(yī)療操作,也有少數(shù)是屬于先天畸形。在臨床上,有時(shí)為了一定的治療目的行腸道外置減壓,或曠置遠(yuǎn)端,近端腸外置在腹腔外,雖也有腸液溢至腹壁外,但與本章節(jié)作為并發(fā)癥討論的腸外瘺有很大區(qū)別,故不在本節(jié)討論范圍之內(nèi)。一般來說,腸外瘺的病因大致有以下幾個(gè)方面:(一)先天畸形:由于卵黃管未閉可以在臍部形成腸外瘺,卵黃管腸端未閉而腹壁已閉則形成美克爾憩室(Meckel diverticulum),先天性腸瘺為數(shù)極少。(二)手術(shù):手術(shù)原因所致的腸外瘺是臨床上腸外瘺形成的最主要成因,雖然嚴(yán)格地講也是損傷造成的腸外瘺,但有其特點(diǎn)而且數(shù)量多,故單獨(dú)列出。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院曾總結(jié)該院收住的661例腸外瘺中,屬手術(shù)后并發(fā)癥的占77.1%,多見于胃腸及膽道手術(shù),腎、輸尿管及婦產(chǎn)科手術(shù)也可并發(fā)腸外瘺,多是手術(shù)誤傷所致。(三)損傷:腸損傷經(jīng)初步處理后,后因感染或組織缺血,破損處經(jīng)修補(bǔ)或吻合后再次破裂成瘺,或處理時(shí)有遺漏,占13.3%;放射治療后腸道損傷致瘺,可以發(fā)生在放療后早期,也可在后期發(fā)生,占2%。(四)腫瘤或炎癥:腫瘤穿破成瘺多發(fā)生在結(jié)腸(1.2%),炎性病變?nèi)缧∧c克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或白塞病也可窺破成瘺(1.2%)。腸結(jié)核與腹腔內(nèi)一般化膿性感染也有引起腸壁壞死穿孔成瘺的可能。腸外瘺根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有多種分類或分型,臨床上常用的有:根據(jù)腸瘺發(fā)生部位分有十二指腸瘺、空腸瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺、直腸瘺等;根據(jù)距Treitz韌帶的距離分為高位瘺(100cm以內(nèi))和低位瘺;根據(jù)腸液流量分高流量瘺(空腹?fàn)顟B(tài)下腸液流出量>1000 ml / 24h)和低流量瘺;根據(jù)瘺口情況分管狀瘺、唇狀瘺和斷端瘺;根據(jù)竇道情況分單純瘺和復(fù)雜瘺等。腸外瘺的病理生理改變主要是由于腸液溢出腸腔外而引起,除腸液含有的營養(yǎng)成分、電解質(zhì)和水分外,還有細(xì)菌、消化酶等,這些導(dǎo)致了一系列的病理生理改變。(一)水、電解質(zhì)和酸堿紊亂:這主要是因?yàn)槟c外瘺患者有大量腸液丟失所致,在高位高流量瘺患者尤其要注意這一點(diǎn);另一個(gè)原因是在處理腸外瘺患者時(shí)給予的補(bǔ)液量或臨床營養(yǎng)不當(dāng),因醫(yī)源性因素人為造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡,這更應(yīng)該在臨床工作中加以注意。(二)循環(huán)障礙:這主要是因?yàn)槟c液大量丟失后未能得到有效補(bǔ)充,導(dǎo)致循環(huán)容量不足,甚至腎前性腎功能損害。在上世紀(jì)70年代前,內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和循環(huán)障礙是腸外瘺患者死亡的主要原因,隨著臨床營養(yǎng)的進(jìn)步,目前這兩種病理改變只要臨床醫(yī)師加以注意,應(yīng)該不難糾正。(三)感染:對(duì)于高位腸瘺其腸液中含有大量消化酶,一方面這些消化酶會(huì)腐蝕所流經(jīng)的組織,為致病微生物感染創(chuàng)造條件,另一方面大量消化酶丟失會(huì)造成患者營養(yǎng)不良,免疫力降低,也為感染創(chuàng)造了條件。而低位腸瘺其漏出液中本身就包含大量細(xì)菌,故其早期就可出現(xiàn)感染表現(xiàn)。在腸瘺竇道形成前,如果漏出的腸液未能得到充分引流,則可能污染整個(gè)腹腔,形成彌漫性腹膜炎,若控制不當(dāng),甚至可發(fā)展為多臟器衰竭導(dǎo)致患者死亡。在高位腸瘺,由于消化液的腐蝕,有可能瘺口周圍的血管被腐蝕破而引起出血,加重這一惡性循環(huán),導(dǎo)致患者重要臟器缺血,增加患者死亡率。目前感染已經(jīng)成為當(dāng)前腸外瘺患者死亡的首要原因,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報(bào)道的一組死亡病例中,有90%是因?yàn)楦腥疽稹#ㄋ模I養(yǎng)不良:腸外瘺發(fā)生后,如無良好的臨床營養(yǎng)支持,患者將在2~3周內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)不良,具體還要視腸瘺的部位和流量而定。感染和營養(yǎng)不良兩者相互影響,形成惡性循環(huán),腸瘺患者屬蛋白質(zhì)-能量不足型營養(yǎng)不良,既影響傷口愈合和臟器功能,也不利于感染的控制。(五)原發(fā)病的改變:一般腸外瘺發(fā)生時(shí)原發(fā)病已經(jīng)得到治療,但有的腸外瘺發(fā)生時(shí)原發(fā)病并未得到有效控制,腸外瘺的發(fā)生甚至加重了原發(fā)病的進(jìn)展。二、腸外瘺的臨床表現(xiàn)腸外瘺的臨床癥狀可以分為兩個(gè)階段。第一階段是創(chuàng)傷、手術(shù)后早期或炎性腸病導(dǎo)致腸穿孔早期,腸內(nèi)容物尚未溢出腹腔外,但腸液已經(jīng)溢至腹腔,導(dǎo)致彌漫性或局限性腹膜炎表現(xiàn),出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等,經(jīng)剖腹探查引流或腹壁切口感染破裂后,或原有的腹腔引流管引出腸液后,腸外瘺患者將出現(xiàn)第二階段癥狀。第二階段癥狀隨腸液流出量及腹腔感染程度,以及處理是否恰當(dāng)有明顯關(guān)系,輕者僅有少量腸液從瘺管流出,重者則上述的五種病理生理改變均可能出現(xiàn),嚴(yán)重的可致患者死亡。一般來說腸外瘺的臨床表現(xiàn)主要是以下幾個(gè)方面:(一)瘺口局部的癥狀:由于漏出腸液的腐蝕作用,瘺口周圍常常出現(xiàn)紅腫糜爛,伴有強(qiáng)烈的疼痛,尤其是高位高流量腸瘺。在管狀瘺時(shí),由于腸液先會(huì)漏到腹腔,所以部分患者或有局限性腹腔感染或膿腫形成,在內(nèi)瘺口和外瘺口間形成膿腔。(二)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡:由于有大量腸液丟失,患者或出現(xiàn)水、電解質(zhì)喪失的表現(xiàn),最多見的低鉀、低鈉,尤其是高位高流量瘺,同時(shí),患者還會(huì)出現(xiàn)酸堿失衡,酸中毒多于堿中毒,但在瘺口位置較高,胃液大量丟失的情況下堿中毒的可能性增加,或者感染中毒較重,患者呼吸增快,出現(xiàn)呼吸性堿中毒。(三)營養(yǎng)不良:在腸外瘺早期可能不明顯,但隨著病程進(jìn)展,在感染、限食和消耗增加等原因作用下,營養(yǎng)不良若得不到良好干預(yù),可能會(huì)發(fā)展到威脅患者生命的程度。(四)感染:腸外瘺發(fā)生后,若未得到充分引流或引流不徹底,患者會(huì)出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎,嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)多器官衰竭,直至死亡。目前,感染是腸外瘺的第一死亡原因,可占死亡病人的80%~90%。(五)多系統(tǒng)或多臟器衰竭:是腸外瘺最嚴(yán)重的后果之一。多臟器衰竭可能源于感染,也可能源于重度營養(yǎng)不良或免疫功能下降所致的全身感染、肺炎。在腸外瘺患者病程中還可見急性呼吸窘迫綜合癥、黃疸、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道糜爛出血等,在最終的死亡患者中,表現(xiàn)有多臟器衰竭的患者約80%。 三、腸外瘺的診斷及診斷風(fēng)險(xiǎn)的防范當(dāng)有腸液從引流口或創(chuàng)口中流出時(shí),腸外瘺的診斷很容易成立。但當(dāng)瘺口較小、位置較深或炎癥腸病所致的早期腸瘺時(shí),腸外瘺的診斷會(huì)較為困難。臨床上可出現(xiàn)創(chuàng)口經(jīng)久不愈,或是愈后又破潰,或是出現(xiàn)腹膜后感染及全身中毒癥狀,而創(chuàng)面口僅有肉芽組織不健康或膿性分泌物增多的現(xiàn)象。為此,針對(duì)腸外瘺的一些影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查是非常必要的。(一)口服染料或碳末檢查:這是早期臨床常用的方法之一,但目前這一檢查方式在臨床已很少用到。(二)竇道造影:這是腸外瘺最有價(jià)值的檢查方法之一。通過將造影劑從瘺口直接注入并連續(xù)拍攝X光平片,結(jié)合患者改變體位,可以清楚獲得腸外瘺竇道長度、走行、中間是否有膿腔、是否有多條竇道、竇道內(nèi)口在腸道的位置、遠(yuǎn)端腸道是否有梗阻、引流管位置是否合適等許多有價(jià)值的信息,所以該檢查不僅在診斷方面有重要價(jià)值,在腸外瘺竇道評(píng)估方面也有積極意義,所以常需要多次反復(fù)進(jìn)行。但有時(shí)由于竇道較細(xì)或位置較深,造影劑有時(shí)未必能進(jìn)入腸腔,瘺口所在腸管也不能清晰顯示。(三)全消化道造影:全消化道造影檢查的目的是了解瘺口近端腸道及遠(yuǎn)端腸道的情況,了解整個(gè)消化道的情況,這一檢查對(duì)治療的價(jià)值高于對(duì)診斷的價(jià)值。(四)腹部CT檢查:對(duì)于腹腔膿腫的定位有較大診斷意義,同時(shí)對(duì)于腸外瘺的原發(fā)病的診斷與評(píng)估也有較高價(jià)值。多數(shù)時(shí)建議患者口服稀釋的造影劑(常用碘劑而不是鋇劑)后再進(jìn)行腹部CT檢查,增加腸腔與腹腔的對(duì)比度,更有利于發(fā)現(xiàn)和評(píng)估病變部位。(五)實(shí)驗(yàn)室檢查:需要?jiǎng)討B(tài)觀察患者血像、肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡的變化,要定期評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀況,以及心肺功能等,以防發(fā)生其他臟器的損害。同時(shí)還要特別關(guān)注腸外瘺發(fā)生的原因及原發(fā)病的情況。這里需要特別指出的是,通常的概念認(rèn)為,腹部特別是胃腸手術(shù)后或創(chuàng)傷的患者有腹膜炎體征,在傷口或引流的位置出現(xiàn)膽汁樣及糞樣液體,即明確腸瘺,但在腸瘺發(fā)生的早期,腐蝕性的腸液自腸腔內(nèi)流出至腹腔,只有積累至一定量后才從切口或引流管中流出,一旦腸液外漏至腹腔,即刺激腹膜,同時(shí)毒素由腹膜迅速吸收入血,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和急性呼吸窘迫綜合征。有研究發(fā)現(xiàn),急性呼吸窘迫綜合征是腸瘺特別是高位腸瘺的最常見表現(xiàn),因此,在任何腹部外科手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀、不明原因發(fā)熱和急性呼吸窘迫綜合征時(shí),外科醫(yī)生應(yīng)考慮腸瘺的可能。鑒于腹腔感染是腸瘺最常見的并發(fā)癥,并有較高的致死率,所以在腸外瘺患者中判斷感染的狀況非常重要,有文獻(xiàn)報(bào)道,25 %~75 %的腸瘺合并腹腔感染,當(dāng)有下列癥狀和體征時(shí),應(yīng)考慮有腹腔感染存在:體溫持續(xù)升高;心率增快;呼吸頻率> 20次/min;有彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎;腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)肛門排氣排便停止,同時(shí)有腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極高,甚至出現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞,或者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極低。對(duì)于具有上述一種或多種癥狀和體征的腸外瘺患者,應(yīng)進(jìn)行B 超或CT 檢查,B 超或CT 檢查對(duì)腸瘺患者是否存在腹腔感染,有決定性診斷意義,B 超或CT 還可以了解腹腔感染的程度,如膿腫數(shù)目、位置、大小等,對(duì)腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療提供有利的幫助,但B超常因腹內(nèi)腸道脹氣而影響檢查結(jié)果。四、腸外瘺的治療及治療風(fēng)險(xiǎn)的防范根據(jù)其病理生理特點(diǎn),腸外瘺有以下幾個(gè)方面的治療:一、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡:發(fā)生腸外瘺,尤其是高流量瘺時(shí),若處理不當(dāng)或不及時(shí),患者將很快將會(huì)出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。此時(shí)需要在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者水電平衡的情況下,及時(shí)有效地給以補(bǔ)液治療,當(dāng)機(jī)體丟失體液成分較多,而且需要外周營養(yǎng)時(shí),常常需要進(jìn)行深靜脈置管才能達(dá)到有效補(bǔ)液量。二、控制感染:感染目前是腸外瘺患者的主要死因,故對(duì)于腸外瘺患者尤其要重視機(jī)體的感染情況,而充分而全面的引流對(duì)于預(yù)防和治療腸外瘺患者的重要性無論如何強(qiáng)調(diào)都不為過。在腸外瘺患者出現(xiàn)腹腔感染征象時(shí),宜及時(shí)行剖腹探查術(shù),清除腹內(nèi)膿液及分泌物,并行充分引流,此時(shí)不宜同時(shí)行腸瘺確定性手術(shù),因?yàn)樵诟骨桓腥厩闆r下,腸道常常有不同程度水腫等炎癥反應(yīng),且常粘連嚴(yán)重,強(qiáng)行確定性手術(shù)常會(huì)再發(fā)腸外瘺,導(dǎo)致手術(shù)失敗。若剖腹探查見感染范圍大,程度重,且因腸道水腫導(dǎo)致關(guān)腹困難,可行腹腔開放術(shù),即用無菌滌綸等縫于腹壁切口處,待腹腔感染控制后再行二次手術(shù),但腹腔開放會(huì)導(dǎo)致更多的體液丟失,并增加或有加重腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),故需要更為嚴(yán)格和仔細(xì)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理方可。三、瘺口局部的處理:瘺口局部的處理好壞常直接或間接地影響疾病的進(jìn)程,良好的瘺口局部處理可以減輕患者疼痛;減少周圍組織的腐蝕、糜爛和出血;有利于控制局部感染;有利于減少腸液的丟失等。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在這方面有很多較為成熟的經(jīng)驗(yàn),包括①雙套管負(fù)壓沖洗引流法;②水壓、管堵和膠堵法;③硅膠片內(nèi)堵法等,這些經(jīng)驗(yàn)和方法的介紹常見于各專著和文獻(xiàn),目前已為多數(shù)臨床??漆t(yī)師所熟知,在此不再贅述。四、營養(yǎng)支持:對(duì)于腸外瘺患者,營養(yǎng)支持治療是一個(gè)重點(diǎn)。在20世紀(jì)70年代前,營養(yǎng)不良是腸外瘺患者治療失敗的一個(gè)主要原因,在70年代后,由于臨床營養(yǎng)的進(jìn)步,營養(yǎng)不良逐漸退于腸外瘺患者治療失敗的次要原因,但時(shí)至今日,在臨床上仍可看到部分腸外瘺患者因臨床營養(yǎng)治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性營養(yǎng)不良,甚至腸外瘺治療失敗。尤其需要指出的是,部分臨床醫(yī)師對(duì)臨床營養(yǎng)缺乏現(xiàn)代的、全面的認(rèn)識(shí),導(dǎo)致對(duì)臨床營養(yǎng)認(rèn)識(shí)不足,在患者營養(yǎng)狀態(tài)未得到有效改善時(shí)便匆忙進(jìn)行確定性手術(shù),最終使治療失敗,徒增患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并使自己陷入無謂的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之中。在腸外瘺發(fā)生的早期,應(yīng)以靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì),盡快恢復(fù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)為目的。在患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡后,臨床營養(yǎng)治療以胃腸外營養(yǎng)為宜,因?yàn)檫@樣可以有效減少胃腸道分泌的液量,有利于瘺口的愈合。在上世紀(jì)90年代開始在腸外瘺患者應(yīng)用生長抑素減少胃腸道分泌量,生長抑素與胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可以使胃腸道分泌的液量銳減,使腸外瘺患者的外漏腸液量減少70%以上,部分患者可以因此腸瘺自愈。腸內(nèi)營養(yǎng)要根據(jù)患者情況加以選擇,對(duì)于腸瘺口小流量低的患者可以選擇經(jīng)口或鼻飼給予要素飲食,對(duì)于小腸瘺患者,若遠(yuǎn)端有足夠長度供消化吸收之用,并且沒有梗阻情況,就可以從瘺口向遠(yuǎn)端置管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于高位高流量小腸瘺,目前也提倡“邊漏邊吃”的原則,若同時(shí)結(jié)合腸液過濾回輸?shù)竭h(yuǎn)端腸道的技術(shù),則更主張選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是合乎生理的臨床營養(yǎng)給予方式,目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)有諸多優(yōu)勢(shì),包括:①有利于腸屏障的恢復(fù),防止菌群失調(diào)和腸道細(xì)菌易位;②有利于避免腸外營養(yǎng)所帶來的代謝并發(fā)癥;③有利于減輕腸道水腫,防止腸道廢用性萎縮變薄,使腸道更健康,有利于以后術(shù)后胃腸道重建;④腸內(nèi)營養(yǎng)費(fèi)用較腸外營養(yǎng)低廉,且操作并發(fā)癥少,營養(yǎng)吸收更全面。但腸外營養(yǎng)也有其自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),在某些情況下必需要用腸外營養(yǎng),例如若擬行管狀瘺膠堵,此時(shí)需要減少胃腸液的量,這就需要行完全的胃腸外營養(yǎng),所以何時(shí)選擇何種營養(yǎng)給予方式需結(jié)合患者情況、病程發(fā)展以及治療需要綜合考慮。五、重要臟器功能的維護(hù):在腸外瘺患者治療失敗或致患者死亡的原因中,感染所致的多臟器衰竭是目前的主要原因,在這里面,感染常是加劇病情惡化的第一誘因,而營養(yǎng)不良也常是加劇病情惡化的另一誘因,感染和營養(yǎng)不良常?;橐蚬?,惡性循環(huán),若患者其他臟器原本就有基礎(chǔ)病,或年老體弱,則發(fā)生多臟器衰竭的可能性就更大。臨床上常累及的臟器為肺和肝臟,另外凝血功能障礙在臨床上也不少見。在臨床上,一方面要控制感染和糾正營養(yǎng)狀況,另一方面從一開始就要注意保護(hù)其他臟器,尤其是肝臟和肺的功能。六、手術(shù)治療:腸外瘺手術(shù)可分為兩大類,即輔助性手術(shù)和確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、止血、腸造口等輔助性手術(shù)可以按需進(jìn)行,但以消除腸瘺而施行的腸修補(bǔ)、切除重建等確定性手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)則取決于腹腔感染的控制和患者營養(yǎng)狀況的改善,一般確定性手術(shù)可在腸瘺發(fā)生后3個(gè)月到1年時(shí)進(jìn)行,目前也有行早期確定性手術(shù)的探討,一般在發(fā)現(xiàn)腸瘺后10天內(nèi)進(jìn)行,且腸瘺發(fā)生同時(shí)僅有較輕微的腹部或局部感染,所選腸瘺常為唇狀瘺,擬行的手術(shù)不復(fù)雜,患者能承受手術(shù)等,但行早期確定性手術(shù)仍須非常慎重,因?yàn)檫€有發(fā)生再漏的可能性,且目前各個(gè)中心的經(jīng)驗(yàn)仍不太多。常用的手術(shù)方式包括:①腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù);②腸管部分切除吻合術(shù);③腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù);④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù);⑤腸瘺外置造口術(shù);⑥腸曠置術(shù)。其中腸部分切除、對(duì)端吻合和帶蒂腸漿肌層覆蓋是應(yīng)用較多、效果較滿意的術(shù)式。具體的手術(shù)方式在手術(shù)學(xué)專著中已有詳細(xì)介紹,此處不再贅述。對(duì)于腸外瘺治療風(fēng)險(xiǎn)的防范,筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要特別注意:一、經(jīng)管腸外瘺患者需要醫(yī)師具有高度的責(zé)任心。為便于讀者理解,筆者舉一病例,筆者曾經(jīng)管一位從國內(nèi)某著名三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的腸外瘺男性患者,該患者是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致十二指腸損傷,術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺,在該院治療3月余未愈,入院后經(jīng)檢查評(píng)估,發(fā)現(xiàn)該患者置于十二指腸旁的硅膠引流管竟通過十二指腸球部進(jìn)入胃內(nèi),導(dǎo)致引流管內(nèi)一直有消化液流出,經(jīng)退管、胃腸外營養(yǎng)、抑制消化液分泌、膠堵后,患者腸外瘺自愈出院。如果原醫(yī)院的醫(yī)師能仔細(xì)評(píng)估患者情況,相信這位患者在該院也能痊愈,這也是筆者為何將責(zé)任心放在第一位的原因。另外,腸外瘺患者病情變化較快,這是因?yàn)槟c外瘺患者的機(jī)體儲(chǔ)備往往已經(jīng)動(dòng)用到了極限,些許醫(yī)療差錯(cuò)或不及時(shí),或感染、出血等意外情況的出現(xiàn),就會(huì)讓病情急轉(zhuǎn)直下,所以需要經(jīng)管醫(yī)師勤查患者,及時(shí)了解病情變化及治療執(zhí)行情況,在出現(xiàn)病情變化時(shí)早發(fā)現(xiàn)、早處理,這是筆者強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的另一原因。二、盡量用創(chuàng)傷最小的方法解決患者的臨床問題,這不僅是腸外瘺所要遵循的原則,在其他絕大多數(shù)疾病的治療中也是如此。在腸外瘺并腹腔感染形成膿腫時(shí),高效而充分的引流是解決腹腔膿腫的關(guān)鍵所在,但并非都需行剖腹探查手術(shù),多數(shù)患者可以通過B超或CT引導(dǎo)穿刺引流即可解決問題,須知任何手術(shù)操作都同感染、出血等并發(fā)癥一樣,對(duì)患者也是一次極大地打擊,故手術(shù)決策必需慎之又慎,手術(shù)前應(yīng)該自問是否已經(jīng)再無其他方法可行。對(duì)于確定性手術(shù)也是如此,在決定行確定性手術(shù)之前,應(yīng)該盡一切可能爭(zhēng)取腸外瘺自愈,只有在腸外瘺沒有自愈可能的情況下才考慮行手術(shù)治療。影響腸外瘺自愈的常見原因包括瘺口遠(yuǎn)端腸道有梗阻,瘺口局部有感染或異物、竇道短于1.5cm,放射性損傷和唇狀瘺等,這些因素確實(shí)無法解除時(shí),才考慮再次手術(shù)切除腸瘺。三、細(xì)致全面地術(shù)前評(píng)估是確定治療方案的基礎(chǔ),也是預(yù)防腸外瘺的第一步。在行確定性手術(shù)之前,一定要問問自己這樣幾個(gè)問題:這個(gè)患者上次手術(shù)為何會(huì)漏?我這次手術(shù)如何能保證不會(huì)再漏?上次手術(shù)出現(xiàn)腸瘺的誘因是什么?這些誘因在這次確定性手術(shù)前是否都已經(jīng)糾正?以往研究表明,腹腔感染、腹膜炎、營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素使用、腸梗阻、慢性阻塞性肺病、克羅恩病病和放療等是術(shù)后腸外瘺的高危因素,這些高危因素是否是該患者出現(xiàn)腸外瘺的誘因?此次手術(shù)前這些誘因是否都得到良好評(píng)估并予以糾正?通過病史詢問、體格檢查和相關(guān)檢查可以對(duì)腸外瘺的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)有初步的判斷,對(duì)于高危病例在后續(xù)治療中時(shí)刻保持警惕,積極做好預(yù)防措施。四、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。對(duì)于擇期手術(shù)患者,手術(shù)應(yīng)安排在糾正營養(yǎng)不良和改善全身狀況后進(jìn)行,以盡可能降低腸外瘺的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性腸梗阻患者很多情況下病情發(fā)展迅速,對(duì)這類患者剖腹手術(shù)應(yīng)采取相對(duì)積極的態(tài)度,在發(fā)生腸絞窄和腹膜炎前解除梗阻,降低因腹腔污染和腸段切除帶來的腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后早期腸梗阻多是動(dòng)力性腸梗阻,且腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連,故應(yīng)以保守治療為主。二期手術(shù)多選擇在術(shù)后3 個(gè)月后進(jìn)行,此時(shí)炎性粘連逐漸轉(zhuǎn)變成膜性粘連,分離相對(duì)較容易,一般來說,等待時(shí)間越長,粘連越輕,手術(shù)越容易分離,在查體時(shí),觸診腹腔明顯變軟是粘連松解的重要體征,腸管經(jīng)瘺口外凸也是瘺口附近粘連松解的表現(xiàn),CT檢查也能提供腸管粘連的情況;同時(shí),通過3個(gè)月以上的臨床營養(yǎng)支持,患者的營養(yǎng)不良也得到糾正;腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施使腸道水腫消退,腸道更加健康,為腸道重建創(chuàng)造了條件;通過對(duì)腸外瘺竇道的沖洗引流,竇道更加成熟,感染較為局限,避免了無辜切除更多腸道和組織。另外,在等待確定性手術(shù)期間,患者的功能鍛煉是非常重要的一個(gè)方面,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院任建安教授認(rèn)為,一般成年腸瘺患者,手術(shù)恢復(fù)最為順利的是可在6min左右徒步爬完16層樓梯,即使是80歲以上的腸瘺患者,術(shù)前能爬上4~6層樓梯的,術(shù)后恢復(fù)極佳,而長期臥床不能下床活動(dòng)是確定性手術(shù)的禁忌癥之一。五、無論是行輔助性手術(shù)還是確定性手術(shù),如果有機(jī)會(huì)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)中探查,術(shù)中探查是對(duì)患者再次全面、深入的直觀評(píng)估,往往可以獲得意想不到的信息,糾正術(shù)前錯(cuò)誤的判斷,不能草率了事,浪費(fèi)一次肉眼直視病變部位的機(jī)會(huì)。術(shù)中探查力求全面、仔細(xì),對(duì)于上腹部閉合性損傷的患者,要注意十二指腸損傷的可能,探查要求打開十二指腸側(cè)腹膜;腹部開放性損傷,尤其在無法找到腸管損傷部位時(shí),要打開側(cè)腹膜,注意是否存在結(jié)腸后壁的損傷;闌尾手術(shù)后出現(xiàn)的腸外瘺,尤其當(dāng)病史不典型,要注意回盲部探查,判斷是否存在回盲部腫瘤或克羅恩病等情況。六、根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查,全面準(zhǔn)確掌握病情,制定合理的手術(shù)方式。手術(shù)前,術(shù)者必需要有成熟的手術(shù)方案,對(duì)于復(fù)雜腸瘺患者至少要有上、中、下三套手術(shù)方案,對(duì)于手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有相應(yīng)的預(yù)案。例如對(duì)于粘連性腸梗阻,粘連松解、恢復(fù)腸道通暢是首選方式,但當(dāng)腸管粘連成團(tuán)分離困難時(shí),一味追求分離粘連會(huì)造成腸壁廣泛損傷,甚至影響腸管血供,增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn),此時(shí)可行上游糞便轉(zhuǎn)流手術(shù),或在保證腸管長度的情況下,切除吻合更為合理。結(jié)、直腸手術(shù)時(shí)若腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重,一期吻合術(shù)后腸瘺的發(fā)生率高,建議造口后二期手術(shù)。直腸癌行TME 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率10 %~20 %,這一比例在低位直腸癌中更高,因此對(duì)于吻合不滿意或術(shù)前放療的高危患者,可以行預(yù)防性近端腸造口。距回盲瓣10~15 cm 的末端回腸受血供和回盲瓣的影響,此處吻合口瘺有較高的發(fā)生率,行回盲部切除,回-結(jié)腸吻合可以有效減少瘺的發(fā)生。二次手術(shù)多發(fā)生在術(shù)后早期,由于出血或引流不暢等原因需要再次剖腹,此時(shí)腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連,腸管水腫增厚,分離時(shí)極易損傷而且修補(bǔ)困難,因此二次手術(shù)力求簡(jiǎn)化,術(shù)中避免大范圍分離??肆_恩病穿孔單純修補(bǔ)的成功率極低,要求切除至正常腸壁后吻合,但即使這樣術(shù)后腸瘺的發(fā)生率仍很高,而且多次手術(shù)后容易造成短腸綜合征,至今仍是外科的一大難題。七、腸外瘺患者因?yàn)樵懈骨桓腥?,腹腔?nèi)廣泛粘連,術(shù)中難免要行廣泛的腸粘連松解術(shù),術(shù)后患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)很大,這也是腸外瘺術(shù)后再次出現(xiàn)腸瘺的兩個(gè)原因。對(duì)于預(yù)防粘連性腸梗阻,一方面是鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)外,還可以在腸外瘺術(shù)后加做腸排列術(shù),一般推薦行經(jīng)切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管做腸排列。對(duì)于預(yù)防腹腔感染風(fēng)險(xiǎn),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是在關(guān)腹前用大量溫等滲鹽水(150ml/Kg)沖洗腹腔,此方法可以將腹腔沖洗液每毫升的細(xì)菌數(shù)由106降到102以下,同時(shí)根據(jù)腹腔污染的程度與部位放置雙套管負(fù)壓沖洗引流,此舉可以防范術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。 (李國遜)2011年11月06日
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