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周明書(shū)主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 婦產(chǎn)科 患者：陰道直腸瘺怎么治療？ 直腸陰道瘺不能自愈，均需手術(shù)治療且手術(shù)治療效果很好。非手術(shù)治療旨在控制結(jié)直腸或陰道內(nèi)的感染，避免病情加重。治療周期藥物治療3~6個(gè)月，手術(shù)短期治療。藥物治療直腸陰道瘺無(wú)論是否進(jìn)行手術(shù)，建議均應(yīng)先進(jìn)行藥物治療3~6個(gè)月，以控制局部炎癥，有些患者會(huì)在此期間痊愈。常用藥物有高錳酸鉀溶液坐浴或生理鹽水沖洗局部。手術(shù)治療瘺管切除分層縫合術(shù)將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，操作容易。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時(shí)有張力，分離直腸或陰道組織不均，因此黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此法對(duì)于修補(bǔ)低位直腸瘺應(yīng)作為首選。骶腹會(huì)陰手術(shù)手術(shù)適合于生后6個(gè)月以上患兒。手術(shù)易清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對(duì)瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。其他治療對(duì)于較大糞瘺、一次性修補(bǔ)困難的患者，醫(yī)生可能會(huì)暫行乙狀結(jié)腸造瘺+修補(bǔ)。 患者：做外陰整形的女性要注意什么？ 患有各種陰道炎、外陰炎以及出血凝血時(shí)間異常者暫不宜手術(shù)，需待疾病治愈后方可考慮手術(shù)。高血壓、心臟病、糖尿病等患者，有傳染性疾病、血液病、過(guò)敏史、瘢痕增生體質(zhì)等患者。外陰整形手術(shù)必須避開(kāi)月經(jīng)期，孕期，哺乳期。陰道有糜爛、潰瘍或炎癥者，應(yīng)該治愈后再行手術(shù)。術(shù)前跟醫(yī)生溝通自己的需求，討論手術(shù)方案，消除心中的疑惑。準(zhǔn)備好休息時(shí)間，雙側(cè)陰唇整形和陰道緊縮手術(shù)建議至少3天左右假期，單側(cè)陰唇整形以及處女膜修復(fù)術(shù)休息1-2天。2021年12月31日
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記反復(fù)強(qiáng)調(diào)提升底線思維能力，“凡事從壞處準(zhǔn)備，努力爭(zhēng)取最好的結(jié)果”！ 在腸瘺與腹腔感染的治療過(guò)程中，我們同樣要提升底線思維能力，評(píng)估病情嚴(yán)重性，預(yù)防可能出現(xiàn)的導(dǎo)致不良預(yù)后甚至死亡的因素，極力治療逆轉(zhuǎn)危重病情以爭(zhēng)取理想的治療效果。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科王革非從壞處準(zhǔn)備 評(píng)估病情嚴(yán)重性：主要從患者的病理生理因素、致病菌以及腹腔感染源這三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。基于患者的病理生理因素評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)因素包括低齡或高齡、存在心肺肝腎等的基礎(chǔ)疾病、腹腔感染引起了膿毒癥與膿毒癥休克及多器官功能障礙、惡性腫瘤手術(shù)后發(fā)生的PIAI、近期使用免疫抑制劑以及存在營(yíng)養(yǎng)不良等；基于致病菌的評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)因素包括耐藥菌感染以及不恰當(dāng)?shù)目咕幬?；基于腹腔感染源的評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)因素包括感染源的累及范圍廣，存在彌漫性腹膜炎，不適當(dāng)?shù)幕蛘哐舆t的感染源控制措施等。 判斷導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡的因素：包括耐藥菌感染、腹腔大出血、慢性危重癥、腹腔高壓甚至腹腔間室綜合征以及臟器功能衰竭等。努力爭(zhēng)取最好的結(jié)果 在治療過(guò)程中需要外科、ICU等多學(xué)科的通力合作，采取包括及時(shí)有效的感染源控制、精準(zhǔn)合理的抗菌藥物治療以及包括營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的臟器功能維護(hù)等一系列措施，以盡可能避免病情進(jìn)入預(yù)后不良狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)危重病情并爭(zhēng)取理想的治療效果，最終能戰(zhàn)勝腸瘺與腹腔感染，順利康復(fù)！2020年05月24日2479
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 外科 創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是一種處理創(chuàng)面的全新的方法，取得了良好效果。創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是適用于與專(zhuān)用敷料配合進(jìn)行體表創(chuàng)面、潰瘍的持續(xù)負(fù)壓引流的治療系統(tǒng)，也可用于適合于低負(fù)壓引流的體腔內(nèi)引流或清理，創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)在復(fù)雜性創(chuàng)面的治療效果良好,能夠有效地清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織碎片,控制感染,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織增生,改善創(chuàng)面狀況,為二期修復(fù)創(chuàng)造良好條件,且其可減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量,操作簡(jiǎn)單。機(jī)理：負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，使之?dāng)U張、扭曲，細(xì)胞就認(rèn)為是損傷，傳導(dǎo)損傷的信息給細(xì)胞核，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)換，引起細(xì)胞分泌前愈合生長(zhǎng)因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生血管。負(fù)壓吸引從創(chuàng)面吸走滲出，幫助建立創(chuàng)面液體平衡。提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。清除壞死組織。減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量（因?yàn)榧?xì)菌在負(fù)壓下不易存活）。減輕水腫（即細(xì)胞外液/細(xì)胞間液）。增加創(chuàng)面血流，通過(guò)增加毛細(xì)血管充盈。增加生長(zhǎng)因子。（由于增加了流到創(chuàng)面的血流）。促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面， 其中白細(xì)胞能抵抗感染，產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，而成纖維細(xì)胞能產(chǎn)生膠原，用來(lái)填平和修復(fù)傷口。增加靜脈充盈，進(jìn)而加快清除水腫液（由此“廢物”隨著水腫液被排除創(chuàng)面）。增加從創(chuàng)面的淋巴引流，機(jī)制是通過(guò)改變淋巴管的壓力和膠體滲透壓，這些改變是另一個(gè)加快水腫和廢物排除的原因。使組織靠近，從而使組織有機(jī)會(huì)靠物理的力量自然的粘在一起，這對(duì)于加快愈合非常有用。除了吸引作用還可產(chǎn)生壓迫作用。產(chǎn)生的原因是當(dāng)吸引力作用于敷料，空氣被吸走，敷料就塌陷下去（很容易看見(jiàn)），壓迫均勻的作用于創(chuàng)面，這種壓力對(duì)抗吸引引起的創(chuàng)面的過(guò)量滲出。這種機(jī)制對(duì)于大面積燒傷患者尤為重要，因?yàn)榇罅康膭?chuàng)面滲出能使患者失掉過(guò)多的血漿蛋白，增加發(fā)生低血容量性休克的可能。效果：創(chuàng)面新生血管大量的增加，肉芽組織增長(zhǎng)迅速，這些都加速創(chuàng)面愈合。 例如，Philbeck和 Whittington 發(fā)現(xiàn)用包括NPWT的綜合治療方法可以使創(chuàng)面愈合快61%，費(fèi)用降低38%。相對(duì)于傳統(tǒng)換藥減少了換藥次數(shù)，由于換藥是很疼的，減少換藥次數(shù)意味著患者少忍受很多痛苦，這就幫助了患者（疼痛少，減少鎮(zhèn)痛藥依賴的可能性），也幫助了醫(yī)院（減少了治療次數(shù)，提高了醫(yī)護(hù)人員的效率）。減少了手術(shù)治療的可能性，更減少了大手術(shù)的可能性。 減少了住院時(shí)間，因?yàn)椋?）創(chuàng)面愈合速度快，感染少（2）有些患者需要持續(xù)治療，但可以在家中治療。應(yīng)用范圍壓迫性潰瘍（即褥瘡）、糖尿病足或腿潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、愈合不佳的手術(shù)后傷口植皮區(qū)或供皮區(qū)、燒傷、穿通性創(chuàng)傷（例如腹部，胸骨，脊柱，會(huì)陰）瘺，例如腸瘺，骨髓炎瘺等、傷口周?chē)鷿撔械母]道、筋膜減張切開(kāi)傷口（切開(kāi)皮膚及筋膜用來(lái)治療筋膜室綜合癥）。南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科 主治醫(yī)師科室咨詢電話：0377-622229192019年07月31日17230
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 通俗的說(shuō)，腸瘺就是腸子破了，腸液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改變。所以'瘺'字是一個(gè)病字頭，表明腸瘺也是一種病。在外科醫(yī)生的眼中，其實(shí)腸瘺是一個(gè)非常危重的病。 因?yàn)槟c液外溢進(jìn)入腹腔，腸液里面含有大量的細(xì)菌、消化酶和膽鹽等各種各樣的化學(xué)物質(zhì)，所以會(huì)刺激腹膜，引起機(jī)體的強(qiáng)烈反應(yīng)。在腸瘺發(fā)生的初期，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、休克和呼吸功能障礙等多臟器功能障礙。 早年，腸瘺的死亡率高達(dá)百分之六七十。隨著外科技術(shù)的改進(jìn)，特別是重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，大量的腸瘺病人，在腸液漏出的第一次打擊以后，能夠幸運(yùn)的存活下來(lái)。所以親人們也經(jīng)常會(huì)問(wèn)，發(fā)生了腸瘺，下一步該怎么辦？ 首先是通過(guò)造影，ct來(lái)明確診斷。明確是腸瘺以后，最好的辦法是要請(qǐng)更上級(jí)的醫(yī)生來(lái)處理這種情況，因?yàn)樵中g(shù)醫(yī)生本身的心態(tài)可能已經(jīng)亂了。還有一個(gè)比較好的辦法，就是把病人送到專(zhuān)科醫(yī)院去，專(zhuān)門(mén)治療腸瘺這一疑難疾病。 如果原手術(shù)醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常處理類(lèi)似的情況，也可以由他繼續(xù)接診。 而作為病人家人則要了解腸瘺大致的診治策略與方案。 腸瘺的傳統(tǒng)治療策略是階段性治療策略。這就是：第一階段先進(jìn)行復(fù)蘇與評(píng)估。通俗的講就是先救命，再治病。先通過(guò)液體復(fù)蘇治療改善病人的休克狀態(tài)。通過(guò)臟器功能支持手段，改善受損的臟器功能。在病人穩(wěn)定以后，再去做造影檢查，ct檢查，明確腸瘺發(fā)生的部位和腸瘺的引流情況。 在第一階段，病人大都是住在ICU里，病情比較危重，場(chǎng)面比較壯觀，家人也比較著急，但是要相信ICU的醫(yī)生在處理這類(lèi)情況時(shí)是比較有把握的，基本上都能勝任。作為家人，很重要的是要跟ICU醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，就腸瘺發(fā)生以后的其他治療，比如說(shuō)就引流情況，引流方式是否需要改進(jìn)，是否需要再次手術(shù)進(jìn)行溝通。不能認(rèn)為病情穩(wěn)定了，就可以一直在ICU住著，要想辦法針對(duì)病因進(jìn)行治療 病人一旦發(fā)生腸瘺，原來(lái)的乳膠管引流就不能滿足治療的目的了，就要把它更換成雙套管引流。如果沒(méi)有引流，還要設(shè)法通過(guò)微創(chuàng)的方法，或再次手術(shù)的方法，對(duì)腸瘺進(jìn)行引流。 如果病人仍有持續(xù)的發(fā)熱，白細(xì)胞持續(xù)的增高，往往提示引流是不滿意的。即使病人已經(jīng)做了再次手術(shù)，也要對(duì)他進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估，比如說(shuō)ct，造影，以明確有沒(méi)有需耍再次、第三次進(jìn)行介入的需要。 如果病人引流滿意了，病人將進(jìn)入第二個(gè)階段，就是等待維持階段。如果病人有治愈的可能，這個(gè)等待階段就是一個(gè)積極的促進(jìn)腸瘺自行愈合的階段。我們?cè)谖恼潞竺嬉虼蠹医榻B這一方法。 如果明確了腸瘺沒(méi)有治愈的可能，那就要為三個(gè)月后的確定性的手術(shù)做準(zhǔn)備。不要指望在腸瘺早期就能做確定性手術(shù)。所謂的確定性手術(shù)就是腸瘺的切除，腸管吻合手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)粘連，腹腔炎癥重，以及死亡率高，除非上次手術(shù)明確是技術(shù)條件引起的，一般已經(jīng)否決了早期做確定性手術(shù)的策略。 在第二個(gè)階段，也就是等待維持階段，主要的任務(wù)有兩點(diǎn)，一個(gè)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，一個(gè)是加強(qiáng)機(jī)體機(jī)能的鍛煉。 營(yíng)養(yǎng)治療要盡量的從腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。機(jī)體機(jī)能的鍛煉可采取三步曲的方法進(jìn)行恢復(fù)。就是要坐起來(lái)，要站起來(lái)，還要走起來(lái)。病人能夠自由行動(dòng)后，甚至還要刻意去爬樓梯進(jìn)行更強(qiáng)的體能鍛煉。這樣可促進(jìn)機(jī)體的功能能夠恢復(fù)到生病前的健康狀態(tài)，將來(lái)以最佳的狀態(tài)迎接確定性手術(shù)。 經(jīng)過(guò)大概三個(gè)月左右的時(shí)間，就可以迎來(lái)再次確定性手術(shù)的機(jī)會(huì)，這就是切除腸瘺，重新吻合腸管。 為什么要等三個(gè)月呢？這是由腹部手術(shù)以后，腹腔的病理生理的變化來(lái)決定的。一般在手術(shù)以后的十天左右，腹腔會(huì)形成嚴(yán)密的粘連。在這個(gè)期間手術(shù)，醫(yī)生是無(wú)法分離這種粘性的。但是經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和鍛煉以后，大概在三個(gè)月左右，這些粘連會(huì)變成可分離的膜狀粘連。 這就是我們腸瘺的病人要等待三個(gè)月以后才能手術(shù)的原因。當(dāng)然時(shí)間因素不是唯一的決定性因素。如果病人三個(gè)月以后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍然很差，器官功能狀態(tài)恢復(fù)的不好，病人也是無(wú)法接受手術(shù)的。 由于腸瘺階段性治療持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，需要處理的問(wèn)題非常多，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也非常大，病人痛苦，家人焦慮。所以在腸瘺發(fā)生以后，病人和家人都希望能夠盡快治好。其實(shí)，手術(shù)的醫(yī)生也有同樣的心情。所以近20年來(lái)，我們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)快速治愈這一目的，專(zhuān)門(mén)研究了腸外瘺的早期快速自愈療法。 所謂自愈，就是不經(jīng)過(guò)手術(shù)，通過(guò)非手術(shù)的方法促進(jìn)瘺口自行閉合。'自愈'不是不管病人，讓瘺口自行慢慢的生長(zhǎng)。而是醫(yī)生采取各種先進(jìn)的治療手段，通過(guò)綜合治療，促進(jìn)瘺口的自行閉合。 這一治療策略的主要原則就是在明確腸瘺以后，采取雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)抑素的連續(xù)使用，來(lái)達(dá)到促進(jìn)腸瘺的瘺道快速形成。最后通過(guò)纖維蛋白膠封堵，OTSC夾閉等方法促進(jìn)瘺快速自行愈合。 作為總結(jié)，在腸瘺發(fā)生以后，尤其是早期瘺，應(yīng)該首先爭(zhēng)取施行早期快速自行愈合療法，促進(jìn)瘺口自愈，減少病人痛苦，降低花費(fèi)。如果沒(méi)有自愈的可能了，則要采用階段性治療的策略，按部就班的治療腸瘺，不要過(guò)于匆忙，急于尋求決戰(zhàn)，就是過(guò)早的進(jìn)行再次確定性手術(shù)。 本文系任建安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月14日21544
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樊躍平主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 普外科 腸瘺的整個(gè)治療過(guò)程中隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下5類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要我們?nèi)シe極面對(duì)并解決。用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸瘺中心任建安教授的話來(lái)講，是“過(guò)五關(guān)，斬六將”。這些并發(fā)癥包括：嚴(yán)重感染，消化道大出血，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及多器官、組織功能障礙。其中嚴(yán)重感染經(jīng)常是我們腸瘺醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。今天我們主要談一談腸瘺患者治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱的常見(jiàn)原因，即常見(jiàn)的感染原因，感染源。 “不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為患者發(fā)熱是感冒所致，要積極地尋找感染源”，我在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外博士后站工作時(shí)，任建安教授常常會(huì)提到這句話來(lái)告誡我們?；颊咄蝗话l(fā)熱，首先要想到是否存在腹腔感染。因?yàn)槟c瘺本身就是以腹腔感染開(kāi)始的。經(jīng)過(guò)積極的雙套管持續(xù)沖洗引流，隨著感染源的充分控制，患者的體溫會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。但當(dāng)患者又出現(xiàn)高熱時(shí)，要考慮到是否引流不暢導(dǎo)致發(fā)熱，要檢查雙套管是否在位，是否沖洗、引流通暢。還應(yīng)考慮到是否存在淤膽、膽囊炎。因?yàn)槟c瘺患者常常長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常常會(huì)引起膽囊增大，淤膽明顯及急性膽囊炎發(fā)生。 除外了常見(jiàn)的腹腔感染后，應(yīng)該把目光放到肺部感染的可能上。腸瘺患者多長(zhǎng)期臥床、免疫力低下，肺部感染也常常是高熱的原因。進(jìn)行肺部聽(tīng)診，行胸片、肺部CT檢查，痰培養(yǎng)檢查，往往可明確肺部情況。 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染?；颊咭蛐枰L(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，往往下置深靜脈導(dǎo)管，如鎖骨下深靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、PICC等?；颊唛L(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，易發(fā)生腸道粘膜屏障破壞，發(fā)生菌群易位。另外，隨著深靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)想到由泌尿系感染所致的發(fā)熱。膀胱炎常有尿頻、尿急及尿痛。急性腎盂腎炎還常伴有腰背部疼痛。尿常規(guī)檢查及尿液培養(yǎng)有助于診斷。 以上因素均已除外的話，還要檢查一下患者外周靜脈留置針處的情況，除外周?chē)o脈炎的可能。若發(fā)生周?chē)o脈炎，可見(jiàn)留置針處局部紅腫、發(fā)熱，及延靜脈走行的一條紅線。 不常見(jiàn)的原因還有腮腺炎、鼻竇炎及附睪炎等等。 腸瘺疾病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，常常會(huì)遇到許多棘手的問(wèn)題。發(fā)熱癥狀說(shuō)明患者存在感染，而能夠明確感染源，明確感染部位對(duì)控制感染至關(guān)重要。以上是常見(jiàn)的一些引起腸瘺患者發(fā)熱的原因。當(dāng)這些因素都排除之后，再用感冒來(lái)解釋發(fā)熱原因也不遲。2013年01月19日9156
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宋笑飛副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胃腸外科 腸瘺的病人，在早期多數(shù)會(huì)出現(xiàn)全身各大臟器的功能障礙，因此很多為危重癥病人，而這時(shí)就不單單是治療腸瘺本身，考慮的是針對(duì)整體的病理生理學(xué)改變采取的綜合治療。水電解質(zhì)平衡一直是外科領(lǐng)域的一個(gè)重要內(nèi)容，尤其在胃腸外科，病人在禁食的情況下更是，如何保證病人的出入量水平衡至關(guān)重要，尤其是對(duì)于危重病人。水過(guò)多目前在多數(shù)地方一直存在，包括我們，盲目的補(bǔ)水就會(huì)加重病人的心臟負(fù)荷，水鈉儲(chǔ)留，電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)精神癥狀。所以首先應(yīng)該提高警惕，防止水過(guò)多，其次如果遇到水過(guò)多，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理才能挽回局面。利尿不失為一種行之有效的方法，但是其又是一把雙刃劍，利尿的同時(shí)所產(chǎn)生的誰(shuí)電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)是要極其重視的。大量利尿之后，首先出現(xiàn)的是低鉀和代謝性堿中毒，這時(shí)就需要及時(shí)補(bǔ)鉀和糾正代堿，泵鉀和精氨酸不失為一種有效的辦法，當(dāng)然如果繼續(xù)利尿，就會(huì)有隨之而來(lái)的高鈉血癥，氮質(zhì)血癥等相應(yīng)的并發(fā)問(wèn)題。這是就需要我們適當(dāng)掌握利尿的火候。前期出現(xiàn)高鈉血癥的時(shí)候，要及時(shí)限制鈉的輸入，這就包括各種途徑鈉的攝入，包括抗生素中、白蛋白中等等。氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)早期，如果及時(shí)停止利尿是可以恢復(fù)的，但是如果此時(shí)沒(méi)有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并予以停止利尿，就會(huì)導(dǎo)致腎功能的不可逆性的損害，那就只能通過(guò)血濾來(lái)解決問(wèn)題了。因此適當(dāng)有效的脫水是必須的，但是火候的把握意識(shí)至關(guān)重要。腸瘺患者——剖腹探查術(shù)后6天腸瘺，CT提示腹腔大量積液，最初兩天常規(guī)抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療，我還是按照常規(guī)的補(bǔ)液方法，前兩天每天入液3000ml，出兩千左右，結(jié)果第三天的時(shí)候，狀態(tài)急轉(zhuǎn)直下，精神不好，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮阂恢痹?0左右，讓我很糾結(jié)，當(dāng)然這樣也有感染的因素存在，我最初就認(rèn)為這是最主要的原因，可是這時(shí)候領(lǐng)導(dǎo)一直不說(shuō)手術(shù)或者穿刺的事情，所以我也沒(méi)有辦法，這時(shí)只能求助別人了，當(dāng)天兩支速尿，脫出尿3000ml，總出量達(dá)到5000ml，第四天患者仍然沒(méi)有做手術(shù)，可是患者的狀態(tài)立馬好轉(zhuǎn)起來(lái)，神志清醒，精神可，當(dāng)然在脫水的過(guò)程中也是不容易的，隨著脫水而來(lái)的代謝性堿中毒、低鉀等電解質(zhì)紊亂也是需要緊密觀察的，精氨酸和鉀泵的應(yīng)用很好的解決了這些問(wèn)題，同時(shí)對(duì)液體的限制倒置能量的攝入減少，甚至低血糖的出現(xiàn)，這是葡萄糖的泵入也是很有必要的。精氨酸泵三支15克，20ml每小時(shí)泵入；鉀30ml，5ml每小時(shí)泵入；50的葡萄糖50ml，5ml每小時(shí)泵入等等都是相當(dāng)?shù)挠行А５谖逄觳∪嗽诰致橄滦谐曇龑?dǎo)下Trocor穿刺腹腔膿腫穿刺引流術(shù)，引出了大量的積膿，今天病人一般狀態(tài)良好，停止了脫水，正常100ml每小時(shí)泵入液體，仍然相對(duì)的限制液體輸入，可是卻仍然很好的保持了尿量，白天12小時(shí)，入量在900左右，中間一段時(shí)間出去做CT了，尿量也是剛好900ml。隨著內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，病人很快恢復(fù)，腸瘺經(jīng)過(guò)纖維蛋白膠封堵順利治愈。這是一個(gè)貌似簡(jiǎn)單但是實(shí)施起來(lái)又很不容易的治療方法，最近的一個(gè)病例也是很好的演示了這種治療方法的優(yōu)越性以及常規(guī)治療中的不足之處。幾天前從山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一病人，全胃切除術(shù)后吻合口瘺的病人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極治療，引流沖洗，抗感染，可是效果卻是很差，為什么呢？到了這里之后，第一步就是我根本想不到的做法——不斷地輸注膠體，蛋白或血漿，然后持續(xù)利尿，一晚上拉出來(lái)將近七千毫升水，之后一天又是七千毫升，兩天總共出來(lái)一萬(wàn)四千毫升水，難以置信的事情啊，可是然后奇跡就出現(xiàn)了，名人奇跡般的活過(guò)來(lái)了，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)判了死刑的病人啊，居然兩天之后醒了過(guò)來(lái)，三天之后拔管脫機(jī)床上活動(dòng)，自由飲水。每天一張的胸片很好的證實(shí)了這種做法的優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)液這種我們平時(shí)都在做的事情，看是簡(jiǎn)單，但是關(guān)鍵時(shí)候卻是顯功底的時(shí)候，嚴(yán)重感染，感染性休克之后，嚴(yán)重低血壓，這個(gè)時(shí)候的血壓控制只能選用血管活性藥物，而不是積極地補(bǔ)液，這樣只能是加重心臟負(fù)荷，越不越重，而這個(gè)時(shí)候，如果采取有效的方法加上限制性補(bǔ)液往往能取得良好的效果，如遇過(guò)度補(bǔ)液，則需積極脫水治療，肺部情況很快緩解，心臟情況也會(huì)隨之緩解，病情也就自然而然得到有效控制。當(dāng)然同時(shí)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持，積極活動(dòng)也是必不可少的?？偨Y(jié)幾點(diǎn)：水電解質(zhì)平衡，體能鍛煉，營(yíng)養(yǎng)支持，有效控制感染，纖維蛋白膠封堵是治療腸瘺的法寶。2012年03月25日4567
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趙允召主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：趙主任，您好！我是徐磊，不知道你您腦海中是否有印象？我是去年10月份入住該院，當(dāng)時(shí)的癥狀是腸瘺并且伴有腸結(jié)核癥狀，在總院住了20多天后，轉(zhuǎn)入湯山療養(yǎng)院邊療養(yǎng)，邊治療結(jié)核三個(gè)月。今年三月份，接您通知去總院動(dòng)手術(shù)，可是有一項(xiàng)檢查結(jié)果顯示腸結(jié)核桿菌還依然存在，之前一直在服用抗結(jié)核藥物，您建議我回家繼續(xù)吃半年的抗癆藥物。眼看，半年就快過(guò)去了，本想檢查一下腸結(jié)核病菌是否不存在了，可是我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平有限，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)辦法檢查，我想問(wèn)您的是，我去總院應(yīng)該做什么檢查來(lái)明確結(jié)核桿菌病毒是否不存在了？腸瘺伴隨我快一年了，它給我的生活帶來(lái)了極大的不便，我很希望早日動(dòng)手術(shù)擺脫腸瘺的困擾。希望您在幫忙之中給與答復(fù)，謝謝！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好！你可于任何一周的周一上午來(lái)我的門(mén)診就診，做一下較全面的檢查，或者到相關(guān)的結(jié)核病院檢查。重點(diǎn)是有否結(jié)核活動(dòng)的跡象。因?yàn)槿绻悻F(xiàn)在仍然有結(jié)核活動(dòng)。那手術(shù)對(duì)你的打擊將是致命的。另一個(gè)較為重要的是你目前的身體狀況，體力，精力等如何。這些是能否接受手術(shù)的關(guān)鍵。患者：尊敬的趙主任，您好！我是您的老病號(hào)徐磊，我是去年10月末因腸瘺伴腸結(jié)核入住總院八病區(qū)的，在總院住了20多天，然后去湯山療養(yǎng)將近四個(gè)月，今年三月份本打算去總院動(dòng)手術(shù)的，可是腸結(jié)核還未殺下去，手術(shù)就無(wú)法進(jìn)行。由于之前已經(jīng)接受抗結(jié)核治療半年之久，您就建議回家繼續(xù)療養(yǎng)半年，無(wú)奈之下我們就只有回家了，轉(zhuǎn)眼間半年過(guò)去了，我打算下周一去掛您的專(zhuān)家門(mén)診號(hào)，因路途遙遠(yuǎn)，來(lái)回顛簸，對(duì)一個(gè)腸瘺患者來(lái)說(shuō)，很是不方便，希望面見(jiàn)您時(shí)，您能盡快安排檢查早日動(dòng)手術(shù)，不知道現(xiàn)在的床位還那么緊張嗎?下周一面見(jiàn)您，希望您能盡早安排床位，幫助一個(gè)被腸瘺折磨一年之久的年輕小伙，全家人不勝感激！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好，你的心情我十分理解，但是我是醫(yī)生。醫(yī)生的能力有時(shí)是十分有限的。不知你是否能夠理解。如果你的體內(nèi)仍有結(jié)核存在，任何致使你身體抵抗力下降的因素，都能導(dǎo)致結(jié)核的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，到時(shí)你就是雪上加霜。對(duì)你的手術(shù)恢復(fù)是極為不利的。甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的后果。那就會(huì)出現(xiàn)我們都不希望的結(jié)果。希望你能理解。人的生命有時(shí)是非常脆弱的，而我們沒(méi)有能力事前就對(duì)此做出精確地判斷。你來(lái)后，我會(huì)盡快安排的?；颊撸悍浅８兄x主任您，在百忙之中給予詳細(xì)的回答！您說(shuō)的話我很理解，人的生命確實(shí)很脆弱，您也愿意為病患早日擺脫疾病困擾，但是像腸瘺結(jié)核病這一緩慢疾病，很是纏手，一切對(duì)手術(shù)不利的因素都能致使手術(shù)的失敗，對(duì)病人來(lái)說(shuō)，是雪上加霜。仔細(xì)算下來(lái)，我被腸瘺也折磨了一年之久，很多事情都不能自理，對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)本來(lái)是追求美好人生的最佳時(shí)刻，而我卻作上了與腸瘺做斗爭(zhēng)的旅途，腸瘺本不可怕，可怕的是我卻被結(jié)核所纏身，真沒(méi)想到結(jié)核是這么可怕，正如您所說(shuō)，任何對(duì)手術(shù)不利的因素都能使自己雪上加霜，我很害怕，害怕未知，害怕不知道它什么時(shí)候是個(gè)頭。此次的南京軍區(qū)總院的再次征程，希望能夠?yàn)槟c瘺劃上一個(gè)圓滿的句號(hào)。說(shuō)了這么多廢話，希望趙主任您不要介意，作為病人的我能夠有機(jī)會(huì)在此與您多交流幾句，我很欣慰，內(nèi)心也得到了極大的滿足，謝謝您！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：收到你的來(lái)信。非常高興。是的，你這個(gè)年齡是該“追求美好人生”。但是，追求美好人生是要付出的，是一個(gè)痛并快樂(lè)著的過(guò)程。不是只有痛苦或只有幸福。希望我們共同克服病魔。迎接美好人生。患者：尊敬的趙主任您好，又來(lái)麻煩您了！我是上上周過(guò)來(lái)的，到現(xiàn)在已經(jīng)有十多天了，號(hào)碼留給了黃醫(yī)生，到現(xiàn)在還沒(méi)接到他的住院通知，苦于到現(xiàn)在還沒(méi)有床位，至今還一直住在旅館，很不方便。在旅館，負(fù)壓機(jī)的噪聲很大，不敢時(shí)常開(kāi)著，怕驚擾他人，以至于每次腸液一流出不能及時(shí)吸引，皮膚周?chē)荒c液腐蝕的很難受，尤其到夜晚，基本上不敢睡，不夸張的說(shuō)，我基本上是坐著度過(guò)這一夜夜的。還有那營(yíng)養(yǎng)液沒(méi)地方掛，只好掛在了空調(diào)電源線上，沖洗的鹽水基本上就沒(méi)用，就一直沒(méi)沖洗，都是用棉球稍微的清理一下傷口，很怕感染。在旅館的一天感覺(jué)比一年的時(shí)間還長(zhǎng)，正是度日如年啊…說(shuō)了這么多，希望趙主任您不要介意，更希望您能提前安排一張床位，早日住院檢查動(dòng)手術(shù)，全家人不勝感激！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：今天你的父親來(lái)到了醫(yī)院。我答應(yīng)他，近期解決。希望維持住良好的體能和心情。盡快解決。患者：趙主任，您好！又來(lái)麻煩您了，望見(jiàn)諒！上次從您口中得知，我的手術(shù)極其復(fù)雜，而且還要住院兩個(gè)多月，聽(tīng)到這個(gè)消息，毫不夸張的說(shuō)，我當(dāng)時(shí)就嚇的癱軟了，就感覺(jué)自己仿佛就要離開(kāi)人世的那種感覺(jué)，真的很害怕，當(dāng)時(shí)也絕望極了，好幾天才緩過(guò)神來(lái)。等靜下心來(lái)仔細(xì)想想，人的命運(yùn)就是如此，自己并不能去左右它，只能順其發(fā)展。我現(xiàn)在有一個(gè)最擔(dān)心也是最害怕的問(wèn)題，想向您咨詢一下，向我這種腸結(jié)核合并腸瘺的手術(shù)，成功率能有幾成？以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？說(shuō)心里話，我真的怕的要死，害怕它的復(fù)發(fā)，像我們這樣來(lái)自小縣城的普通家庭，收入不高，面對(duì)那么高昂的醫(yī)療費(fèi)用，我們真的是束手無(wú)策，也很無(wú)奈。希望這次借助您趙主任的高超醫(yī)技，能夠讓我徹底擺脫腸瘺，與腸瘺說(shuō)拜拜。我也知道一切事情的結(jié)果都不能像預(yù)期的結(jié)果那樣，我們能做的只有盡量去避免去克服，使其向好的方向發(fā)展。好了，不說(shuō)了，打擾您的寶貴時(shí)間了，還請(qǐng)見(jiàn)諒！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：結(jié)核的治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。首先結(jié)核感染是通過(guò)呼吸道，或者痰液的下咽感染胃腸道的。少數(shù)也有直接通過(guò)血液感染胃腸道的。但是一切的根本是機(jī)體的抵抗力低下造成的。所以，最多見(jiàn)年輕人，老年人。過(guò)集體生活的人。由于集體生活空間有限，通氣不良。一個(gè)人患有結(jié)核或者隱匿結(jié)核，就能傳播給別人，誰(shuí)抵抗力低下，誰(shuí)就發(fā)作。結(jié)核的治療較為困難，關(guān)鍵在于較難除根。有點(diǎn)像腳氣。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)會(huì)復(fù)發(fā)。由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大，你的機(jī)體由于長(zhǎng)期結(jié)核的作用，以及腸瘺的影響，體質(zhì)較弱。要承受這么大的手術(shù)是有一定困難的，如果機(jī)體不能承受，輕則吻合口失敗，重則導(dǎo)致生命消亡。所以，一定要有足夠強(qiáng)壯的機(jī)體。來(lái)承受手術(shù)，來(lái)迎接挑戰(zhàn)?；颊撸喊Γ@可如何是好?。繘](méi)完沒(méi)了的結(jié)核，煩死人了。您說(shuō)“由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大，你的機(jī)體由于長(zhǎng)期結(jié)核的作用，以及 腸瘺 的影響，體質(zhì)較弱”，怎樣才能增強(qiáng)體質(zhì)呢？我每天也下床活動(dòng)的呀，是不是結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個(gè)因素？要是這樣的話，我豈不是要和結(jié)核打持久戰(zhàn)了，要是住院的話，除了運(yùn)動(dòng)之外，還有沒(méi)有其他增強(qiáng)體質(zhì)的辦法來(lái)戰(zhàn)勝結(jié)核？比如藥物的侵入。真悲催，大好青春時(shí)光全毀在這可怕的結(jié)核上面了，真害怕它一直延誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，一年多了，這什么時(shí)候才是個(gè)頭啊，唉…傷不起啊南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：是的，結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個(gè)很重要的因素。重要的是，結(jié)核發(fā)生過(guò)的地方組織間粘連相當(dāng)嚴(yán)重，必須用刀子或剪刀分開(kāi)，這就導(dǎo)致手術(shù)的創(chuàng)傷非常大。手術(shù)越大，術(shù)后恢復(fù)就越困難。也就越需要機(jī)體能夠具有充足的底子。來(lái)經(jīng)得住消耗。只有機(jī)體抵抗住了所有這些消耗。才能看到手術(shù)給你帶來(lái)的好處患者：哦，結(jié)核對(duì)腸道的影響這么可怕啊，它一直是導(dǎo)致并且影響體質(zhì)虛弱的重要因素，要是這樣的話，體質(zhì)還怎能增強(qiáng)？那手術(shù)豈不是永遠(yuǎn)做不了了？那要是住院該怎么辦呢？有沒(méi)有什么好的治療方案呢？迷茫中…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：已經(jīng)收住院患者：趙主任，您好！又來(lái)麻煩您了。我就是一屢戰(zhàn)屢敗的殘兵，現(xiàn)在又被迫回家療養(yǎng)，我想問(wèn)您，我肚皮硬到底是什么原因？是腸粘連造成的嗎？有什么辦法緩解呢？您說(shuō)讓我回家吃飯療養(yǎng)，請(qǐng)問(wèn)那牛奶面包可以吃嗎？那面條饅頭呢？實(shí)在不敢亂吃，就如同您說(shuō)，回家吃飯一不能掉肉，二不能吃成腸梗阻。來(lái)家療養(yǎng)半年多就是不長(zhǎng)肉，不知道是什么問(wèn)題，是胃腸道動(dòng)力差造成的嗎？可不可以服點(diǎn)藥什么的？我現(xiàn)在真的很迷茫，也很失望，不知道什么時(shí)候才能動(dòng)手術(shù)，一次次的瞎折騰，給我心理以及經(jīng)濟(jì)上造成了很大的困擾，唉，命運(yùn)如此折磨人啊…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好，你不是屢戰(zhàn)屢敗的殘兵，只是我們要選擇更好的時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取以較好的代價(jià)取得更大的成果。關(guān)于飲食，在可能的情況下，牛奶，肉等都可以吃，只是要好消化。好吸收。腹部發(fā)硬正是腹腔持續(xù)存在炎癥的結(jié)果。這也是手術(shù)一推再推的原因。如果這個(gè)粘連不松開(kāi)，手術(shù)就會(huì)分離困難，出血多，術(shù)后恢復(fù)差。也就需要更多的錢(qián)?；颊撸黑w主任，您好！我最近在網(wǎng)上查了一些資料，關(guān)于腸粘連確實(shí)讓人頭疼，也根本沒(méi)有治療的辦法，像我這種粘連比較嚴(yán)重的，如果這樣下去，我想腸瘺手術(shù)是一輩子都無(wú)法治療了?，F(xiàn)在我只想問(wèn)您， 我還有沒(méi)有治愈的可能性？如果沒(méi)有的話，我真打算放棄治療了，我也不想連累我的家人了，看到他們每天為我的付出，我實(shí)在是于心不忍，這種拖累不是一天兩天的事，有可能因?yàn)槎瞧び驳木壒剩瑫?huì)讓他們?yōu)槲也賱谝惠呑?。我現(xiàn)在對(duì)自己的生活沒(méi)有一點(diǎn)信心所言，與其這樣還不如果斷放棄呢……希望您能明確的告訴我，我的病有多嚴(yán)重？治愈的成功率在多少？這樣我心里有個(gè)數(shù)，我也有個(gè)心理準(zhǔn)備！打擾您了，趙主任！望您見(jiàn)諒！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：現(xiàn)在的主要問(wèn)題，不是你的病能不能治愈，而是，如何能夠取得更大的勝利，取得更好的結(jié)果。要想得到更好的結(jié)果，就必須做好更加充足的準(zhǔn)備，吃更多的苦。你現(xiàn)在不是不能手術(shù)。只是現(xiàn)在手術(shù)你會(huì)出血很多，創(chuàng)傷更大，你的腸子也可能切除的很多。這樣你手術(shù)后恢復(fù)就困難，就需要更多的錢(qián)，更長(zhǎng)的時(shí)間。說(shuō)到底，所有的這些歸結(jié)到一點(diǎn)，就是——錢(qián)。如果不考慮經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題，現(xiàn)在就可以手術(shù)。腸子切多一點(diǎn)，以后輔助較長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一樣生活，工作。手術(shù)創(chuàng)傷大不要緊，多用一些補(bǔ)藥就OK了。但這些你較難做到。而手術(shù)前的鍛煉和準(zhǔn)備費(fèi)用要小很多，也更有把握，更好操作。如果術(shù)后經(jīng)濟(jì)（藥物）跟不上，就有可能你前面花的錢(qián)全部白費(fèi)。前功盡棄。不知你明白了沒(méi)有?；颊撸憾?，其實(shí)您說(shuō)的這些道理我都懂，或許是由于我內(nèi)心的躁動(dòng)不安造成的吧，畢竟是一年多了，攤在誰(shuí)身上都急??！都說(shuō)錢(qián)不是萬(wàn)能的，可是沒(méi)錢(qián)卻萬(wàn)萬(wàn)不能，尤其在生病這一點(diǎn)尤為突出。父母辛辛苦苦一輩子的積蓄，全被這突如其來(lái)的疾病給揮霍了，可憐天下父母親??！我一定好好把身體養(yǎng)好，爭(zhēng)取早日把手術(shù)給做掉，恢復(fù)正常生活，以后找份安穩(wěn)的工作，好好的回報(bào)父母！經(jīng)常在網(wǎng)上和您溝通，不知道打擾您了沒(méi)有？如有打擾，還望您見(jiàn)諒！看您平時(shí)工作很忙，根本就沒(méi)時(shí)間和您交流，唯有借助這個(gè)平臺(tái)，能和您聊上一些心里話，說(shuō)句老實(shí)話，我有點(diǎn)挺怕您的，呵呵，每次當(dāng)著您的面說(shuō)話，我總感覺(jué)有點(diǎn)語(yǔ)無(wú)倫次，生怕哪句話說(shuō)的不對(duì)，遭您痛罵，嘿嘿。愿您工作的同時(shí)，也多注意自己的身體！打擾了！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：謝謝你的關(guān)心。健康是我們?nèi)巳怂械母尽７駝t，所有的這些都完全是空的。我們都應(yīng)該認(rèn)真關(guān)心我們的健康。同時(shí)，祝你開(kāi)開(kāi)心心。早日養(yǎng)好身體。爭(zhēng)取下次的手術(shù)能夠一次解決問(wèn)題。2011年11月29日8687
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李國(guó)遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 以下文章是我為人民軍醫(yī)出版社出版的《胃腸外科診治風(fēng)險(xiǎn)防范》一書(shū)寫(xiě)的一個(gè)章節(jié)，目前該書(shū)已經(jīng)公開(kāi)出版，感興趣的讀者可以在書(shū)店購(gòu)買(mǎi)。 腸外瘺 一、腸外瘺的概述、分類(lèi)及病理生理改變瘺在醫(yī)學(xué)概念上是指非生理性通道，腸瘺則是指此非生理性通道的一端是連接腸道，另一端連接其他臟器或組織，或直接通往體外，前者稱(chēng)為腸內(nèi)瘺，后者稱(chēng)為腸外瘺。內(nèi)瘺的病理生理改變、癥狀及治療方法隨所連通的臟器或組織而異，其間特性大于共性，而腸外瘺雖然根據(jù)其不同分型或分類(lèi)各有特點(diǎn)，但仍有較多共性，可歸為一類(lèi)進(jìn)行總結(jié)。腸外瘺應(yīng)該說(shuō)是一種并發(fā)癥，常繼發(fā)于損傷、手術(shù)、炎癥、感染等疾病或醫(yī)療操作，也有少數(shù)是屬于先天畸形。在臨床上，有時(shí)為了一定的治療目的行腸道外置減壓，或曠置遠(yuǎn)端，近端腸外置在腹腔外，雖也有腸液溢至腹壁外，但與本章節(jié)作為并發(fā)癥討論的腸外瘺有很大區(qū)別，故不在本節(jié)討論范圍之內(nèi)。一般來(lái)說(shuō)，腸外瘺的病因大致有以下幾個(gè)方面：（一）先天畸形：由于卵黃管未閉可以在臍部形成腸外瘺，卵黃管腸端未閉而腹壁已閉則形成美克爾憩室（Meckel diverticulum），先天性腸瘺為數(shù)極少。（二）手術(shù)：手術(shù)原因所致的腸外瘺是臨床上腸外瘺形成的最主要成因，雖然嚴(yán)格地講也是損傷造成的腸外瘺，但有其特點(diǎn)而且數(shù)量多，故單獨(dú)列出。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院曾總結(jié)該院收住的661例腸外瘺中，屬手術(shù)后并發(fā)癥的占77.1%，多見(jiàn)于胃腸及膽道手術(shù)，腎、輸尿管及婦產(chǎn)科手術(shù)也可并發(fā)腸外瘺，多是手術(shù)誤傷所致。（三）損傷：腸損傷經(jīng)初步處理后，后因感染或組織缺血，破損處經(jīng)修補(bǔ)或吻合后再次破裂成瘺，或處理時(shí)有遺漏，占13.3%；放射治療后腸道損傷致瘺，可以發(fā)生在放療后早期，也可在后期發(fā)生，占2%。（四）腫瘤或炎癥：腫瘤穿破成瘺多發(fā)生在結(jié)腸（1.2%），炎性病變?nèi)缧∧c克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或白塞病也可窺破成瘺（1.2%）。腸結(jié)核與腹腔內(nèi)一般化膿性感染也有引起腸壁壞死穿孔成瘺的可能。腸外瘺根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有多種分類(lèi)或分型，臨床上常用的有：根據(jù)腸瘺發(fā)生部位分有十二指腸瘺、空腸瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺、直腸瘺等；根據(jù)距Treitz韌帶的距離分為高位瘺（100cm以內(nèi)）和低位瘺；根據(jù)腸液流量分高流量瘺（空腹?fàn)顟B(tài)下腸液流出量>1000 ml / 24h）和低流量瘺；根據(jù)瘺口情況分管狀瘺、唇狀瘺和斷端瘺；根據(jù)竇道情況分單純瘺和復(fù)雜瘺等。腸外瘺的病理生理改變主要是由于腸液溢出腸腔外而引起，除腸液含有的營(yíng)養(yǎng)成分、電解質(zhì)和水分外，還有細(xì)菌、消化酶等，這些導(dǎo)致了一系列的病理生理改變。（一）水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：這主要是因?yàn)槟c外瘺患者有大量腸液丟失所致，在高位高流量瘺患者尤其要注意這一點(diǎn)；另一個(gè)原因是在處理腸外瘺患者時(shí)給予的補(bǔ)液量或臨床營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)，因醫(yī)源性因素人為造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡，這更應(yīng)該在臨床工作中加以注意。（二）循環(huán)障礙：這主要是因?yàn)槟c液大量丟失后未能得到有效補(bǔ)充，導(dǎo)致循環(huán)容量不足，甚至腎前性腎功能損害。在上世紀(jì)70年代前，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和循環(huán)障礙是腸外瘺患者死亡的主要原因，隨著臨床營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步，目前這兩種病理改變只要臨床醫(yī)師加以注意，應(yīng)該不難糾正。（三）感染：對(duì)于高位腸瘺其腸液中含有大量消化酶，一方面這些消化酶會(huì)腐蝕所流經(jīng)的組織，為致病微生物感染創(chuàng)造條件，另一方面大量消化酶丟失會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力降低，也為感染創(chuàng)造了條件。而低位腸瘺其漏出液中本身就包含大量細(xì)菌，故其早期就可出現(xiàn)感染表現(xiàn)。在腸瘺竇道形成前，如果漏出的腸液未能得到充分引流，則可能污染整個(gè)腹腔，形成彌漫性腹膜炎，若控制不當(dāng)，甚至可發(fā)展為多臟器衰竭導(dǎo)致患者死亡。在高位腸瘺，由于消化液的腐蝕，有可能瘺口周?chē)难鼙桓g破而引起出血，加重這一惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者重要臟器缺血，增加患者死亡率。目前感染已經(jīng)成為當(dāng)前腸外瘺患者死亡的首要原因，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報(bào)道的一組死亡病例中，有90%是因?yàn)楦腥疽?。（四）營(yíng)養(yǎng)不良：腸外瘺發(fā)生后，如無(wú)良好的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，患者將在2～3周內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，具體還要視腸瘺的部位和流量而定。感染和營(yíng)養(yǎng)不良兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，腸瘺患者屬蛋白質(zhì)-能量不足型營(yíng)養(yǎng)不良，既影響傷口愈合和臟器功能，也不利于感染的控制。（五）原發(fā)病的改變：一般腸外瘺發(fā)生時(shí)原發(fā)病已經(jīng)得到治療，但有的腸外瘺發(fā)生時(shí)原發(fā)病并未得到有效控制，腸外瘺的發(fā)生甚至加重了原發(fā)病的進(jìn)展。二、腸外瘺的臨床表現(xiàn)腸外瘺的臨床癥狀可以分為兩個(gè)階段。第一階段是創(chuàng)傷、手術(shù)后早期或炎性腸病導(dǎo)致腸穿孔早期，腸內(nèi)容物尚未溢出腹腔外，但腸液已經(jīng)溢至腹腔，導(dǎo)致彌漫性或局限性腹膜炎表現(xiàn)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等，經(jīng)剖腹探查引流或腹壁切口感染破裂后，或原有的腹腔引流管引出腸液后，腸外瘺患者將出現(xiàn)第二階段癥狀。第二階段癥狀隨腸液流出量及腹腔感染程度，以及處理是否恰當(dāng)有明顯關(guān)系，輕者僅有少量腸液從瘺管流出，重者則上述的五種病理生理改變均可能出現(xiàn)，嚴(yán)重的可致患者死亡。一般來(lái)說(shuō)腸外瘺的臨床表現(xiàn)主要是以下幾個(gè)方面：（一）瘺口局部的癥狀：由于漏出腸液的腐蝕作用，瘺口周?chē)３３霈F(xiàn)紅腫糜爛，伴有強(qiáng)烈的疼痛，尤其是高位高流量腸瘺。在管狀瘺時(shí)，由于腸液先會(huì)漏到腹腔，所以部分患者或有局限性腹腔感染或膿腫形成，在內(nèi)瘺口和外瘺口間形成膿腔。（二）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：由于有大量腸液丟失，患者或出現(xiàn)水、電解質(zhì)喪失的表現(xiàn)，最多見(jiàn)的低鉀、低鈉，尤其是高位高流量瘺，同時(shí)，患者還會(huì)出現(xiàn)酸堿失衡，酸中毒多于堿中毒，但在瘺口位置較高，胃液大量丟失的情況下堿中毒的可能性增加，或者感染中毒較重，患者呼吸增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。（三）營(yíng)養(yǎng)不良：在腸外瘺早期可能不明顯，但隨著病程進(jìn)展，在感染、限食和消耗增加等原因作用下，營(yíng)養(yǎng)不良若得不到良好干預(yù)，可能會(huì)發(fā)展到威脅患者生命的程度。（四）感染：腸外瘺發(fā)生后，若未得到充分引流或引流不徹底，患者會(huì)出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)多器官衰竭，直至死亡。目前，感染是腸外瘺的第一死亡原因，可占死亡病人的80%～90%。（五）多系統(tǒng)或多臟器衰竭：是腸外瘺最嚴(yán)重的后果之一。多臟器衰竭可能源于感染，也可能源于重度營(yíng)養(yǎng)不良或免疫功能下降所致的全身感染、肺炎。在腸外瘺患者病程中還可見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合癥、黃疸、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道糜爛出血等，在最終的死亡患者中，表現(xiàn)有多臟器衰竭的患者約80%。 三、腸外瘺的診斷及診斷風(fēng)險(xiǎn)的防范當(dāng)有腸液從引流口或創(chuàng)口中流出時(shí)，腸外瘺的診斷很容易成立。但當(dāng)瘺口較小、位置較深或炎癥腸病所致的早期腸瘺時(shí)，腸外瘺的診斷會(huì)較為困難。臨床上可出現(xiàn)創(chuàng)口經(jīng)久不愈，或是愈后又破潰，或是出現(xiàn)腹膜后感染及全身中毒癥狀，而創(chuàng)面口僅有肉芽組織不健康或膿性分泌物增多的現(xiàn)象。為此，針對(duì)腸外瘺的一些影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查是非常必要的。（一）口服染料或碳末檢查：這是早期臨床常用的方法之一，但目前這一檢查方式在臨床已很少用到。（二）竇道造影：這是腸外瘺最有價(jià)值的檢查方法之一。通過(guò)將造影劑從瘺口直接注入并連續(xù)拍攝X光平片，結(jié)合患者改變體位，可以清楚獲得腸外瘺竇道長(zhǎng)度、走行、中間是否有膿腔、是否有多條竇道、竇道內(nèi)口在腸道的位置、遠(yuǎn)端腸道是否有梗阻、引流管位置是否合適等許多有價(jià)值的信息，所以該檢查不僅在診斷方面有重要價(jià)值，在腸外瘺竇道評(píng)估方面也有積極意義，所以常需要多次反復(fù)進(jìn)行。但有時(shí)由于竇道較細(xì)或位置較深，造影劑有時(shí)未必能進(jìn)入腸腔，瘺口所在腸管也不能清晰顯示。（三）全消化道造影：全消化道造影檢查的目的是了解瘺口近端腸道及遠(yuǎn)端腸道的情況，了解整個(gè)消化道的情況，這一檢查對(duì)治療的價(jià)值高于對(duì)診斷的價(jià)值。（四）腹部CT檢查：對(duì)于腹腔膿腫的定位有較大診斷意義，同時(shí)對(duì)于腸外瘺的原發(fā)病的診斷與評(píng)估也有較高價(jià)值。多數(shù)時(shí)建議患者口服稀釋的造影劑（常用碘劑而不是鋇劑）后再進(jìn)行腹部CT檢查，增加腸腔與腹腔的對(duì)比度，更有利于發(fā)現(xiàn)和評(píng)估病變部位。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：需要?jiǎng)討B(tài)觀察患者血像、肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，要定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫狀況，以及心肺功能等，以防發(fā)生其他臟器的損害。同時(shí)還要特別關(guān)注腸外瘺發(fā)生的原因及原發(fā)病的情況。這里需要特別指出的是，通常的概念認(rèn)為，腹部特別是胃腸手術(shù)后或創(chuàng)傷的患者有腹膜炎體征，在傷口或引流的位置出現(xiàn)膽汁樣及糞樣液體，即明確腸瘺，但在腸瘺發(fā)生的早期，腐蝕性的腸液自腸腔內(nèi)流出至腹腔，只有積累至一定量后才從切口或引流管中流出，一旦腸液外漏至腹腔，即刺激腹膜，同時(shí)毒素由腹膜迅速吸收入血，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和急性呼吸窘迫綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征是腸瘺特別是高位腸瘺的最常見(jiàn)表現(xiàn)，因此，在任何腹部外科手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀、不明原因發(fā)熱和急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)考慮腸瘺的可能。鑒于腹腔感染是腸瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并有較高的致死率，所以在腸外瘺患者中判斷感染的狀況非常重要，有文獻(xiàn)報(bào)道，25 %～75 %的腸瘺合并腹腔感染，當(dāng)有下列癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮有腹腔感染存在：體溫持續(xù)升高；心率增快；呼吸頻率> 20次/min；有彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎；腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)肛門(mén)排氣排便停止，同時(shí)有腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極高，甚至出現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞，或者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極低。對(duì)于具有上述一種或多種癥狀和體征的腸外瘺患者，應(yīng)進(jìn)行B 超或CT 檢查，B 超或CT 檢查對(duì)腸瘺患者是否存在腹腔感染，有決定性診斷意義，B 超或CT 還可以了解腹腔感染的程度，如膿腫數(shù)目、位置、大小等，對(duì)腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療提供有利的幫助，但B超常因腹內(nèi)腸道脹氣而影響檢查結(jié)果。四、腸外瘺的治療及治療風(fēng)險(xiǎn)的防范根據(jù)其病理生理特點(diǎn)，腸外瘺有以下幾個(gè)方面的治療：一、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：發(fā)生腸外瘺，尤其是高流量瘺時(shí)，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，患者將很快將會(huì)出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。此時(shí)需要在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者水電平衡的情況下，及時(shí)有效地給以補(bǔ)液治療，當(dāng)機(jī)體丟失體液成分較多，而且需要外周營(yíng)養(yǎng)時(shí)，常常需要進(jìn)行深靜脈置管才能達(dá)到有效補(bǔ)液量。二、控制感染：感染目前是腸外瘺患者的主要死因，故對(duì)于腸外瘺患者尤其要重視機(jī)體的感染情況，而充分而全面的引流對(duì)于預(yù)防和治療腸外瘺患者的重要性無(wú)論如何強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。在腸外瘺患者出現(xiàn)腹腔感染征象時(shí)，宜及時(shí)行剖腹探查術(shù)，清除腹內(nèi)膿液及分泌物，并行充分引流，此時(shí)不宜同時(shí)行腸瘺確定性手術(shù)，因?yàn)樵诟骨桓腥厩闆r下，腸道常常有不同程度水腫等炎癥反應(yīng)，且常粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行確定性手術(shù)常會(huì)再發(fā)腸外瘺，導(dǎo)致手術(shù)失敗。若剖腹探查見(jiàn)感染范圍大，程度重，且因腸道水腫導(dǎo)致關(guān)腹困難，可行腹腔開(kāi)放術(shù)，即用無(wú)菌滌綸等縫于腹壁切口處，待腹腔感染控制后再行二次手術(shù)，但腹腔開(kāi)放會(huì)導(dǎo)致更多的體液丟失，并增加或有加重腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需要更為嚴(yán)格和仔細(xì)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理方可。三、瘺口局部的處理：瘺口局部的處理好壞常直接或間接地影響疾病的進(jìn)程，良好的瘺口局部處理可以減輕患者疼痛；減少周?chē)M織的腐蝕、糜爛和出血；有利于控制局部感染；有利于減少腸液的丟失等。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在這方面有很多較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，包括①雙套管負(fù)壓沖洗引流法；②水壓、管堵和膠堵法；③硅膠片內(nèi)堵法等，這些經(jīng)驗(yàn)和方法的介紹常見(jiàn)于各專(zhuān)著和文獻(xiàn)，目前已為多數(shù)臨床專(zhuān)科醫(yī)師所熟知，在此不再贅述。四、營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于腸外瘺患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療是一個(gè)重點(diǎn)。在20世紀(jì)70年代前，營(yíng)養(yǎng)不良是腸外瘺患者治療失敗的一個(gè)主要原因，在70年代后，由于臨床營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步，營(yíng)養(yǎng)不良逐漸退于腸外瘺患者治療失敗的次要原因，但時(shí)至今日，在臨床上仍可看到部分腸外瘺患者因臨床營(yíng)養(yǎng)治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良，甚至腸外瘺治療失敗。尤其需要指出的是，部分臨床醫(yī)師對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏現(xiàn)代的、全面的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)不足，在患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)未得到有效改善時(shí)便匆忙進(jìn)行確定性手術(shù)，最終使治療失敗，徒增患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并使自己陷入無(wú)謂的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之中。在腸外瘺發(fā)生的早期，應(yīng)以靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)，盡快恢復(fù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)為目的。在患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡后，臨床營(yíng)養(yǎng)治療以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為宜，因?yàn)檫@樣可以有效減少胃腸道分泌的液量，有利于瘺口的愈合。在上世紀(jì)90年代開(kāi)始在腸外瘺患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素減少胃腸道分泌量，生長(zhǎng)抑素與胃腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可以使胃腸道分泌的液量銳減，使腸外瘺患者的外漏腸液量減少70%以上，部分患者可以因此腸瘺自愈。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要根據(jù)患者情況加以選擇，對(duì)于腸瘺口小流量低的患者可以選擇經(jīng)口或鼻飼給予要素飲食，對(duì)于小腸瘺患者，若遠(yuǎn)端有足夠長(zhǎng)度供消化吸收之用，并且沒(méi)有梗阻情況，就可以從瘺口向遠(yuǎn)端置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高位高流量小腸瘺，目前也提倡“邊漏邊吃”的原則，若同時(shí)結(jié)合腸液過(guò)濾回輸?shù)竭h(yuǎn)端腸道的技術(shù)，則更主張選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是合乎生理的臨床營(yíng)養(yǎng)給予方式，目前認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有諸多優(yōu)勢(shì)，包括：①有利于腸屏障的恢復(fù)，防止菌群失調(diào)和腸道細(xì)菌易位；②有利于避免腸外營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的代謝并發(fā)癥；③有利于減輕腸道水腫，防止腸道廢用性萎縮變薄，使腸道更健康，有利于以后術(shù)后胃腸道重建；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低廉，且操作并發(fā)癥少，營(yíng)養(yǎng)吸收更全面。但腸外營(yíng)養(yǎng)也有其自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，在某些情況下必需要用腸外營(yíng)養(yǎng)，例如若擬行管狀瘺膠堵，此時(shí)需要減少胃腸液的量，這就需要行完全的胃腸外營(yíng)養(yǎng)，所以何時(shí)選擇何種營(yíng)養(yǎng)給予方式需結(jié)合患者情況、病程發(fā)展以及治療需要綜合考慮。五、重要臟器功能的維護(hù)：在腸外瘺患者治療失敗或致患者死亡的原因中，感染所致的多臟器衰竭是目前的主要原因，在這里面，感染常是加劇病情惡化的第一誘因，而營(yíng)養(yǎng)不良也常是加劇病情惡化的另一誘因，感染和營(yíng)養(yǎng)不良常?；橐蚬?，惡性循環(huán)，若患者其他臟器原本就有基礎(chǔ)病，或年老體弱，則發(fā)生多臟器衰竭的可能性就更大。臨床上常累及的臟器為肺和肝臟，另外凝血功能障礙在臨床上也不少見(jiàn)。在臨床上，一方面要控制感染和糾正營(yíng)養(yǎng)狀況，另一方面從一開(kāi)始就要注意保護(hù)其他臟器，尤其是肝臟和肺的功能。六、手術(shù)治療：腸外瘺手術(shù)可分為兩大類(lèi)，即輔助性手術(shù)和確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、止血、腸造口等輔助性手術(shù)可以按需進(jìn)行，但以消除腸瘺而施行的腸修補(bǔ)、切除重建等確定性手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)則取決于腹腔感染的控制和患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，一般確定性手術(shù)可在腸瘺發(fā)生后3個(gè)月到1年時(shí)進(jìn)行，目前也有行早期確定性手術(shù)的探討，一般在發(fā)現(xiàn)腸瘺后10天內(nèi)進(jìn)行，且腸瘺發(fā)生同時(shí)僅有較輕微的腹部或局部感染，所選腸瘺常為唇狀瘺，擬行的手術(shù)不復(fù)雜，患者能承受手術(shù)等，但行早期確定性手術(shù)仍須非常慎重，因?yàn)檫€有發(fā)生再漏的可能性，且目前各個(gè)中心的經(jīng)驗(yàn)仍不太多。常用的手術(shù)方式包括：①腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)；②腸管部分切除吻合術(shù)；③腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)；④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)；⑤腸瘺外置造口術(shù)；⑥腸曠置術(shù)。其中腸部分切除、對(duì)端吻合和帶蒂腸漿肌層覆蓋是應(yīng)用較多、效果較滿意的術(shù)式。具體的手術(shù)方式在手術(shù)學(xué)專(zhuān)著中已有詳細(xì)介紹，此處不再贅述。對(duì)于腸外瘺治療風(fēng)險(xiǎn)的防范，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要特別注意：一、經(jīng)管腸外瘺患者需要醫(yī)師具有高度的責(zé)任心。為便于讀者理解，筆者舉一病例，筆者曾經(jīng)管一位從國(guó)內(nèi)某著名三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的腸外瘺男性患者，該患者是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致十二指腸損傷，術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺，在該院治療3月余未愈，入院后經(jīng)檢查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)該患者置于十二指腸旁的硅膠引流管竟通過(guò)十二指腸球部進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致引流管內(nèi)一直有消化液流出，經(jīng)退管、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、抑制消化液分泌、膠堵后，患者腸外瘺自愈出院。如果原醫(yī)院的醫(yī)師能仔細(xì)評(píng)估患者情況，相信這位患者在該院也能痊愈，這也是筆者為何將責(zé)任心放在第一位的原因。另外，腸外瘺患者病情變化較快，這是因?yàn)槟c外瘺患者的機(jī)體儲(chǔ)備往往已經(jīng)動(dòng)用到了極限，些許醫(yī)療差錯(cuò)或不及時(shí)，或感染、出血等意外情況的出現(xiàn)，就會(huì)讓病情急轉(zhuǎn)直下，所以需要經(jīng)管醫(yī)師勤查患者，及時(shí)了解病情變化及治療執(zhí)行情況，在出現(xiàn)病情變化時(shí)早發(fā)現(xiàn)、早處理，這是筆者強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的另一原因。二、盡量用創(chuàng)傷最小的方法解決患者的臨床問(wèn)題，這不僅是腸外瘺所要遵循的原則，在其他絕大多數(shù)疾病的治療中也是如此。在腸外瘺并腹腔感染形成膿腫時(shí)，高效而充分的引流是解決腹腔膿腫的關(guān)鍵所在，但并非都需行剖腹探查手術(shù)，多數(shù)患者可以通過(guò)B超或CT引導(dǎo)穿刺引流即可解決問(wèn)題，須知任何手術(shù)操作都同感染、出血等并發(fā)癥一樣，對(duì)患者也是一次極大地打擊，故手術(shù)決策必需慎之又慎，手術(shù)前應(yīng)該自問(wèn)是否已經(jīng)再無(wú)其他方法可行。對(duì)于確定性手術(shù)也是如此，在決定行確定性手術(shù)之前，應(yīng)該盡一切可能爭(zhēng)取腸外瘺自愈，只有在腸外瘺沒(méi)有自愈可能的情況下才考慮行手術(shù)治療。影響腸外瘺自愈的常見(jiàn)原因包括瘺口遠(yuǎn)端腸道有梗阻，瘺口局部有感染或異物、竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺等，這些因素確實(shí)無(wú)法解除時(shí)，才考慮再次手術(shù)切除腸瘺。三、細(xì)致全面地術(shù)前評(píng)估是確定治療方案的基礎(chǔ)，也是預(yù)防腸外瘺的第一步。在行確定性手術(shù)之前，一定要問(wèn)問(wèn)自己這樣幾個(gè)問(wèn)題：這個(gè)患者上次手術(shù)為何會(huì)漏？我這次手術(shù)如何能保證不會(huì)再漏？上次手術(shù)出現(xiàn)腸瘺的誘因是什么？這些誘因在這次確定性手術(shù)前是否都已經(jīng)糾正？以往研究表明，腹腔感染、腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素使用、腸梗阻、慢性阻塞性肺病、克羅恩病病和放療等是術(shù)后腸外瘺的高危因素，這些高危因素是否是該患者出現(xiàn)腸外瘺的誘因？此次手術(shù)前這些誘因是否都得到良好評(píng)估并予以糾正？通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和相關(guān)檢查可以對(duì)腸外瘺的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)有初步的判斷，對(duì)于高危病例在后續(xù)治療中時(shí)刻保持警惕，積極做好預(yù)防措施。四、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。對(duì)于擇期手術(shù)患者，手術(shù)應(yīng)安排在糾正營(yíng)養(yǎng)不良和改善全身狀況后進(jìn)行，以盡可能降低腸外瘺的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性腸梗阻患者很多情況下病情發(fā)展迅速，對(duì)這類(lèi)患者剖腹手術(shù)應(yīng)采取相對(duì)積極的態(tài)度，在發(fā)生腸絞窄和腹膜炎前解除梗阻，降低因腹腔污染和腸段切除帶來(lái)的腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后早期腸梗阻多是動(dòng)力性腸梗阻，且腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連，故應(yīng)以保守治療為主。二期手術(shù)多選擇在術(shù)后3 個(gè)月后進(jìn)行，此時(shí)炎性粘連逐漸轉(zhuǎn)變成膜性粘連，分離相對(duì)較容易，一般來(lái)說(shuō)，等待時(shí)間越長(zhǎng)，粘連越輕，手術(shù)越容易分離，在查體時(shí)，觸診腹腔明顯變軟是粘連松解的重要體征，腸管經(jīng)瘺口外凸也是瘺口附近粘連松解的表現(xiàn)，CT檢查也能提供腸管粘連的情況；同時(shí)，通過(guò)3個(gè)月以上的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，患者的營(yíng)養(yǎng)不良也得到糾正；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施使腸道水腫消退，腸道更加健康，為腸道重建創(chuàng)造了條件；通過(guò)對(duì)腸外瘺竇道的沖洗引流，竇道更加成熟，感染較為局限，避免了無(wú)辜切除更多腸道和組織。另外，在等待確定性手術(shù)期間，患者的功能鍛煉是非常重要的一個(gè)方面，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院任建安教授認(rèn)為，一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利的是可在6min左右徒步爬完16層樓梯，即使是80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4～6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳，而長(zhǎng)期臥床不能下床活動(dòng)是確定性手術(shù)的禁忌癥之一。五、無(wú)論是行輔助性手術(shù)還是確定性手術(shù)，如果有機(jī)會(huì)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)中探查，術(shù)中探查是對(duì)患者再次全面、深入的直觀評(píng)估，往往可以獲得意想不到的信息，糾正術(shù)前錯(cuò)誤的判斷，不能草率了事，浪費(fèi)一次肉眼直視病變部位的機(jī)會(huì)。術(shù)中探查力求全面、仔細(xì)，對(duì)于上腹部閉合性損傷的患者，要注意十二指腸損傷的可能，探查要求打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜；腹部開(kāi)放性損傷，尤其在無(wú)法找到腸管損傷部位時(shí)，要打開(kāi)側(cè)腹膜，注意是否存在結(jié)腸后壁的損傷；闌尾手術(shù)后出現(xiàn)的腸外瘺，尤其當(dāng)病史不典型，要注意回盲部探查，判斷是否存在回盲部腫瘤或克羅恩病等情況。六、根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查，全面準(zhǔn)確掌握病情，制定合理的手術(shù)方式。手術(shù)前，術(shù)者必需要有成熟的手術(shù)方案，對(duì)于復(fù)雜腸瘺患者至少要有上、中、下三套手術(shù)方案，對(duì)于手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有相應(yīng)的預(yù)案。例如對(duì)于粘連性腸梗阻，粘連松解、恢復(fù)腸道通暢是首選方式，但當(dāng)腸管粘連成團(tuán)分離困難時(shí)，一味追求分離粘連會(huì)造成腸壁廣泛損傷，甚至影響腸管血供，增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可行上游糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)，或在保證腸管長(zhǎng)度的情況下，切除吻合更為合理。結(jié)、直腸手術(shù)時(shí)若腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，一期吻合術(shù)后腸瘺的發(fā)生率高，建議造口后二期手術(shù)。直腸癌行TME 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率10 %～20 %，這一比例在低位直腸癌中更高，因此對(duì)于吻合不滿意或術(shù)前放療的高?；颊?，可以行預(yù)防性近端腸造口。距回盲瓣10～15 cm 的末端回腸受血供和回盲瓣的影響，此處吻合口瘺有較高的發(fā)生率，行回盲部切除，回-結(jié)腸吻合可以有效減少瘺的發(fā)生。二次手術(shù)多發(fā)生在術(shù)后早期，由于出血或引流不暢等原因需要再次剖腹，此時(shí)腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連，腸管水腫增厚，分離時(shí)極易損傷而且修補(bǔ)困難，因此二次手術(shù)力求簡(jiǎn)化，術(shù)中避免大范圍分離?？肆_恩病穿孔單純修補(bǔ)的成功率極低，要求切除至正常腸壁后吻合，但即使這樣術(shù)后腸瘺的發(fā)生率仍很高，而且多次手術(shù)后容易造成短腸綜合征，至今仍是外科的一大難題。七、腸外瘺患者因?yàn)樵懈骨桓腥?，腹腔?nèi)廣泛粘連，術(shù)中難免要行廣泛的腸粘連松解術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)很大，這也是腸外瘺術(shù)后再次出現(xiàn)腸瘺的兩個(gè)原因。對(duì)于預(yù)防粘連性腸梗阻，一方面是鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外，還可以在腸外瘺術(shù)后加做腸排列術(shù)，一般推薦行經(jīng)切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管做腸排列。對(duì)于預(yù)防腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是在關(guān)腹前用大量溫等滲鹽水（150ml/Kg）沖洗腹腔，此方法可以將腹腔沖洗液每毫升的細(xì)菌數(shù)由106降到102以下，同時(shí)根據(jù)腹腔污染的程度與部位放置雙套管負(fù)壓沖洗引流，此舉可以防范術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。 （李國(guó)遜）2011年11月06日6383
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