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張騫副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 為什么腸瘺手術(shù)后飲食需要注意腸瘺患者進(jìn)食時(shí)間要比其它正常消化道手術(shù)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間要適當(dāng)延長幾天。究其原因其一，腸瘺腸損傷的腸管水腫較重，愈合時(shí)間也長，所以發(fā)生再次瘺的機(jī)率相對較高；其二，腸瘺患者術(shù)前多伴有腸道功能障礙（如：完全性腸梗阻、不全性腸梗阻、腸道部分缺血），術(shù)后需要進(jìn)行一段時(shí)間的腸康復(fù)治療。進(jìn)食過早會發(fā)生腹脹或者早期術(shù)后炎性腸梗阻，反而增加了恢復(fù)的時(shí)間與費(fèi)用。居家如何制定飲食策略???一般情況以7到10天一個(gè)階段，分階段逐步增加飲食，具體時(shí)間要根據(jù)術(shù)中腸道的水腫與擴(kuò)張情況決定。進(jìn)食不代表正常吃飯，因?yàn)橄衲c瘺這類腸功能障礙的病人，初期腸道的吸收和消化功能都是較差的。有的病人損傷范圍廣，切除的腸段較長，這樣吸收功能就更差，更容易發(fā)生腹瀉。所以剛開始進(jìn)食時(shí)要以特殊營養(yǎng)素為主，例如富含乳清蛋白的營養(yǎng)粉制劑，更容易被吸收，減輕腸道壓力。???一開始進(jìn)食時(shí)可以把營養(yǎng)粉加些溫水略加稀釋，先在2勺子+50毫升溫水，2-3小時(shí)口服一次，沒有腹脹、腹瀉癥狀逐步增加營養(yǎng)粉的量。其實(shí)我們對于術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議進(jìn)行細(xì)鼻飼管的持續(xù)泵入進(jìn)行，這樣的優(yōu)點(diǎn)是24小時(shí)不間斷泵入，總量和速度可以控制，吸收效果好而且不容易腹瀉和腹脹，缺點(diǎn)就是鼻咽部不適感，但是相比長期的病痛折磨，這點(diǎn)痛苦又算什么呢？???在口服全量營養(yǎng)粉（30-36勺/天）半個(gè)月以后一邊進(jìn)食營養(yǎng)制劑，同時(shí)可以加餐一些雞蛋糕、豆腐腦、粥、稀的細(xì)面、拌湯等等流食，逐步過渡。???隨著腸功能的逐漸恢復(fù)，一般在術(shù)后一個(gè)月以后逐步添加略稠的食物，但是營養(yǎng)粉劑還是建議長期加餐口服至少半年到一年，因?yàn)槟c瘺的病人都是經(jīng)歷過多年的營養(yǎng)消耗，所以補(bǔ)充不是短時(shí)間能夠完成的。術(shù)后生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。即使逐漸恢復(fù)到接近正常飲食，也要按正確的飲食方式進(jìn)食，應(yīng)是少量多次攝入，即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物，一是盡量少進(jìn)食不溶性膳食纖維,如韭菜、芹菜、莜面、玉米等，即民間所謂的粗纖維；二是絕對不能進(jìn)食富含鞣酸的食物，如柿、山楂、黑棗等富含鞣酸的食物。這些食物內(nèi)的鞣酸會使蛋白質(zhì)變形并與之形成團(tuán)塊，進(jìn)入腸腔后不易被消化液消化、小腸的機(jī)械運(yùn)動也不能徹底將其徹底研磨粉碎，容易形成糞石在腸管粘連成角處形成機(jī)械性腸梗阻，也就是我們常說的“糞石性腸梗阻”。要善于總結(jié)適合自己的飲食規(guī)律每個(gè)人的飲食習(xí)慣以及飲食結(jié)構(gòu)是不同的，要總結(jié)每次發(fā)生腹部不適的規(guī)律，注意記錄每次腹部不適是在進(jìn)食什么食物之后出現(xiàn)的。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元?dú)獯髠?，需要多年才能積聚元?dú)?，從某種程度上講就是強(qiáng)調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng)，吃什么不舒服就要引起注意，反復(fù)引起不適的食物就再不要去碰它。保持好的進(jìn)食習(xí)慣：少食多餐，《素問》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！?飲食不節(jié)制，過多過飽，很容易損傷身體。?能吃是福，善吃是智，少吃多餐，才是遠(yuǎn)離疾病的秘訣。?將一天可攝取的熱量分成五到六餐來吃，每次間隔3小時(shí)以上，緩解腸胃道壓力，幫助養(yǎng)胃益胃。?營養(yǎng)均衡，《弟子規(guī)》中講：“對飲食，勿揀擇?！?飲食最重要的原則之一，就是不挑食，盡量營養(yǎng)均衡。?若是營養(yǎng)不足不平衡，很容易危害身體健康，誘發(fā)疾病。?營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足，才能保證身體正常生理活動。?營養(yǎng)均衡還能增強(qiáng)免疫力，對抗老防衰、延年益壽有重要作用。細(xì)嚼慢咽，傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生中，飲食講究“蟻性”。?意思是，要像螞蟻一樣飲少食微、細(xì)嚼慢咽。?細(xì)嚼慢咽，有助于減輕腸胃壓力，促進(jìn)營養(yǎng)吸收。?充分咀嚼食物也可以鍛煉下顎力量，保護(hù)牙床和牙齦。?不僅如此，細(xì)嚼慢咽還能緩解緊張、焦慮情緒，讓人心情愉悅。記錄好自己的排便量???監(jiān)測自己的大小便量。如果近期進(jìn)食不好或者造口排量較多，應(yīng)該及時(shí)去就近醫(yī)院進(jìn)行化驗(yàn)檢查，尿量減少時(shí)（＜1000ml/24小時(shí)）需要及時(shí)補(bǔ)液而避免脫水，電解質(zhì)缺乏需要及時(shí)補(bǔ)充，不能因大意而造成惡果!必要時(shí)及時(shí)和我們聯(lián)系。祝愿各位術(shù)后病人好好生活，享受家人的關(guān)懷與幸福！也希望大家將我們的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)告病友，讓他們少走彎路。2024年03月13日
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2024年01月20日64
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事1個(gè)月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注文章圖片1文章小結(jié)：1.環(huán)境性腸功能障礙廣泛存在于貧困地區(qū)的兒童和成人中；2.患者通常不存在急性的癥狀，但小腸卻會有病理性的改變，包括小腸絨毛萎縮、小腸黏膜炎癥、以及腸道通透性的增加；3.環(huán)境性腸功能障礙會造成營養(yǎng)吸收不良和貧血，對于兒童群體而言，則會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩和大腦發(fā)育不良；4.營養(yǎng)不良是環(huán)境性腸功能障礙的一個(gè)結(jié)果，但營養(yǎng)缺乏本身就會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生；5.事實(shí)上，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也往往并不會直接造成營養(yǎng)不良；6.但食物營養(yǎng)密度不足，則可能會增加腸漏和腸道炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，而腸漏和腸道炎癥所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才是造成營養(yǎng)不良的根本原因。7.充足的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅，能減少環(huán)境性腸功能障礙以及相關(guān)的腸漏和腸道炎癥的發(fā)生。正文：研究腸道炎癥和腸漏，我們不得不提到環(huán)境性腸功能障礙（Environmentalentericdysfunction）這種疾病。你可能會對”環(huán)境性腸功能障礙”這個(gè)名詞感到陌生。是的，這種疾病在城市化程度較高的地區(qū)是罕見的。但在貧困地區(qū)，這種疾病卻廣泛存在于兒童和成人中。環(huán)境性腸功能障礙的患者，常常沒有什么急性的癥狀。然而，患者的小腸卻會存在病理性的改變，包括小腸絨毛的萎縮、小腸黏膜的炎癥、以及腸道通透性的增加。患者的腸道炎癥標(biāo)記物，髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）會顯著升高。與此同時(shí)，他們的腸漏指標(biāo)，乳果糖/甘露糖測試的比值，也要顯著升高。對于兒童患者而言，這些問題會造成營養(yǎng)吸收不良，從而引起貧血、身體發(fā)育遲緩以及大腦發(fā)育不良的問題。事實(shí)上，在所有兒童發(fā)育遲緩的病例中，環(huán)境性腸功能障礙可能要占到40%以上。環(huán)境性腸功能障礙被認(rèn)為和感染有關(guān)。在貧困地區(qū)，由于衛(wèi)生條件較差，食物和水常常容易受到病菌和寄生蟲的污染。而正因如此，這一地區(qū)的人們，更容易遭受反復(fù)的腸道感染，或者是慢性的細(xì)菌或寄生蟲的感染。這些反復(fù)或慢性的感染，會引起腸道炎癥和腸漏，進(jìn)而造成腸道對營養(yǎng)的吸收不良。營養(yǎng)不良，似乎是環(huán)境性腸功能障礙的一個(gè)結(jié)果。但我們知道，健康的腸道屏障和免疫功能，依賴于許多重要的營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、維生素A和鋅。那反過來，飲食中營養(yǎng)的缺乏，是否也會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生？一項(xiàng)2019年發(fā)表于《美國臨床營養(yǎng)學(xué)》雜志的研究，就分析了環(huán)境性腸功能障礙與營養(yǎng)缺乏的關(guān)聯(lián)。文章圖片2這項(xiàng)研究納入了1283名貧困地區(qū)兒童的樣本。研究者評估了這些孩子9到15個(gè)月期間的多項(xiàng)指標(biāo)，包括：腸道炎癥指標(biāo)（髓過氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）腸漏指標(biāo)（乳果糖/甘露糖測試的比值）來自輔食的日常營養(yǎng)攝入待這些孩子15個(gè)月大時(shí)，他們還進(jìn)一步地分析了這些兒童的貧血、維生素A、鋅、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的指標(biāo)。研究結(jié)果表明，存在環(huán)境性腸功能障礙（腸道炎癥和腸漏），會增加多種營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，包括貧血、鋅缺乏、維生素A缺乏、鐵蛋白偏低的風(fēng)險(xiǎn)——這是在我們意料之內(nèi)的。更近一步地，研究發(fā)現(xiàn)，更高的飲食營養(yǎng)密度，特別是更高水平的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅的攝入，能顯著降低環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有些出乎意料的是，如果排除環(huán)境性腸功能障礙的影響，是否會最終出現(xiàn)營養(yǎng)不良，和攝入的食物營養(yǎng)密度并沒有明顯關(guān)聯(lián)。換句話說，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成營養(yǎng)不良。真實(shí)的情況可能是，食物營養(yǎng)密度不足，會增加環(huán)境性腸功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而環(huán)境性腸功能障礙所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才最終造成了營養(yǎng)不良。所以，研究的結(jié)論是：攝入充足的營養(yǎng)（維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅）或能減少環(huán)境性腸功能障礙；而要減少營養(yǎng)不良，控制環(huán)境性腸功能障礙是關(guān)鍵。木森說經(jīng)常聽到有患者抱怨，說為什么身邊的一些人，明明吃得很差，但卻依然看起來還很健康。環(huán)境性腸功能障礙的例子，也許能夠給到合理的解釋。如果腸道吸收正常，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成明顯的營養(yǎng)不良。但當(dāng)腸道受損，出現(xiàn)了腸道炎癥和腸漏，腸道對營養(yǎng)的吸收就會下降；并且由于在制造大量的炎癥蛋白，身體對各種營養(yǎng)的需求也會增加。因此，對于病人而言，所需要的營養(yǎng)支持，往往要超于正常人維持健康所需的營養(yǎng)。但不管是治療腸道疾病，還是預(yù)防腸道疾病，充足的營養(yǎng)都起著關(guān)鍵的作用。蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B6、鈣、鋅，這些營養(yǎng)都會是不可或缺的要素。參考文獻(xiàn)：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766442022年11月13日369
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王峰主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸腫瘤科 其實(shí)這是一個(gè)非常普遍的問題，雖然我在近十年前就在我的好大夫網(wǎng)站里推送了相關(guān)文章，但是仍然有許多病人反復(fù)問我這個(gè)問題，今天我們就再談腸梗阻以及腸瘺手術(shù)后吃什么和怎么吃的問題。無論發(fā)生了腸梗阻或者腸瘺，腸道都或多或少的受了創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷除了明顯的腸外瘺患者家屬和病人可以看到自己的腸管外露覺得比較嚴(yán)重，其它情況并不以為然，因?yàn)槟銈兛床坏?，只有醫(yī)生通過腹部CT、造影或者術(shù)中情況才能看到。腸道發(fā)生梗阻之后會發(fā)生腸壁的水腫、增厚等等現(xiàn)象，如果長時(shí)間不能通暢，梗阻情況再繼續(xù)加重，會導(dǎo)致腸壞死、穿孔等等嚴(yán)重并發(fā)癥。簡單的講就是腸壁的水腫增厚相當(dāng)于把腳扭傷了，腳踝會腫會疼，限制了走路。而發(fā)生壞死或者穿孔就相當(dāng)于腳踝斷了，是斷了！這樣勢必要經(jīng)歷更復(fù)雜和更長時(shí)間的恢復(fù)，傷筋動骨一百天?。∧c道也是一樣的。腸梗阻手術(shù)后腸管的水腫不能立即消退，可能還會因?yàn)槭中g(shù)的刺激反而加重，所以需要等待腸道水腫的完全消退，腸道的動力、消化和吸收功能才能逐步恢復(fù)正常。這也就是我們?yōu)槭裁醋屝g(shù)后病人開始逐步口服營養(yǎng)粉劑，甚至有些病人要從管飼泵入，速度從20ml每小時(shí)開始，就是為了讓患者的腸道慢慢適應(yīng)、水腫慢慢消退，因?yàn)樗[期間腸壁仍然會有滲出，術(shù)后規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)和進(jìn)食能夠促進(jìn)這種滲出形成膜性粘連，不容易近期發(fā)生炎性腸梗阻，遠(yuǎn)期不容易復(fù)發(fā)。但是術(shù)后腸功能康復(fù)做的不好，可能就會留有后遺癥，腹腔內(nèi)炎性滲出吸收不好就形成了瘢痕性粘連，這是導(dǎo)致腸梗阻復(fù)發(fā)的重要因素和殺手。如同骨傷之后沒有經(jīng)過一定時(shí)間的功能鍛煉就去干重活、跑步，可能就會導(dǎo)致后續(xù)多年的疼痛甚至需要再次手術(shù)。腸瘺的病人，無論是吻合口自愈還是手術(shù)吻合，都要在術(shù)后進(jìn)食方面慎之又慎。因?yàn)檫@類病人的腸管條件已經(jīng)比較差，吻合口瘺和腸梗阻的發(fā)生率要比常規(guī)手術(shù)要高，所以我們應(yīng)該更加進(jìn)行預(yù)防。那么怎么預(yù)防呢，同樣的道理，腸瘺如同骨折，三個(gè)月的恢復(fù)期是必不可少的，這三個(gè)月一定要通過規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)來逐步過渡到流食、半流食、基本正常飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)可以分為管飼營養(yǎng)液和口服營養(yǎng)粉。它們有什么區(qū)別呢，管飼營養(yǎng)液腸管的吸收相對好些，速度和量好掌握，可以24小時(shí)進(jìn)行，缺點(diǎn)是病人鼻咽部不耐受、需要腸內(nèi)營養(yǎng)泵等等?？诜I養(yǎng)液或者營養(yǎng)粉優(yōu)點(diǎn)是無鼻咽部不適感，攜帶方便，可以當(dāng)加餐應(yīng)用，缺點(diǎn)是量不能保證，口味不適合，腹脹腹瀉等。這就要根據(jù)情況看了，我建議比較簡單的腸瘺或者腸梗阻手術(shù)術(shù)后不必管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，但是一定要口服營養(yǎng)粉或者營養(yǎng)液配合流食來慢慢過渡，這個(gè)時(shí)間建議至少在一個(gè)月以上。而復(fù)雜腸瘺和腸梗阻術(shù)后患者最少要鼻飼營養(yǎng)液一個(gè)月以上，如果不能耐受則要口服營養(yǎng)粉一個(gè)月，經(jīng)過一個(gè)月后逐步添加口服營養(yǎng)粉或者流食來逐步過渡。那么為題來了，有好多病人出院后就發(fā)生了消瘦、乏力等營養(yǎng)不良現(xiàn)象，這往往是因?yàn)闆]有注意額外進(jìn)行補(bǔ)充和定期監(jiān)測化驗(yàn)指標(biāo)。如果管飼或者口服的營養(yǎng)粉目標(biāo)量不夠的話，需要在附近醫(yī)院或者診斷輸一定量的營養(yǎng)液或者葡萄糖鹽水、氯化鉀等等。打個(gè)比方，一頓飯只在家吃了半碗米飯，但是感覺還餓，家里有沒有吃的，那是不是應(yīng)該去飯館再吃完面來補(bǔ)充呢，家里的米飯就相當(dāng)于腸內(nèi)營養(yǎng)，飯館的面就相當(dāng)于腸外營養(yǎng)。進(jìn)行定期化驗(yàn)監(jiān)測的指標(biāo)主要是血常規(guī)、肝功、腎功、離子全項(xiàng)和24小時(shí)尿量。要定期了解自己的血紅蛋白、白蛋白是增加了還是降低，有沒有缺鐵性或者營養(yǎng)不良性貧血。離子包括鉀鈉鈣鎂磷，這些就是我們吃飯的酸甜苦辣咸啊，要必須定期監(jiān)測調(diào)整的，否則容易出意外的。24小時(shí)尿量最好在1000ml以上，但也沒必要到3000ml哦，尿量少于1000ml就應(yīng)該通過鼻飼管滴入白開水，速度可適當(dāng)快些，如果還是少就應(yīng)該去附近診所輸寫葡萄糖或者氯化鈉，具體輸液時(shí)間要根據(jù)自己情況決定是每天一次還是兩天一次還是三天一次。給腸內(nèi)營養(yǎng)或者進(jìn)食后腹瀉的問題。通常情況剛開始腸內(nèi)營養(yǎng)或者進(jìn)食后排便有3到5次腹瀉現(xiàn)象是正常現(xiàn)象，與腸道剛剛通暢以及營養(yǎng)液的滲透壓有關(guān)，隨著腸道的適應(yīng)會逐步改善。當(dāng)然速度過快、營養(yǎng)液過涼也可以導(dǎo)致腹瀉，營養(yǎng)粉沖的過濃也會腹瀉（一般營養(yǎng)粉配比比例是6勺配200ml溫水）。另一個(gè)導(dǎo)致患者腹瀉的因素就是切除腸管的長度，或者說目前留在您體內(nèi)的腸管長度以及有沒有回盲部，結(jié)腸剩多少，直腸吻合口距離肛門多遠(yuǎn)等等。體內(nèi)剩余腸管越短越容易腹瀉，沒有回盲部容易腹瀉，結(jié)腸的主要功能就是吸收水分，所以大部分結(jié)腸切除后也會腹瀉。直腸吻合口距離肛門越近，肛門括約肌的功能和齒狀線排便感覺功能就會收到一定影響。這些都是導(dǎo)致腹瀉的因素。進(jìn)食過稀過快也會導(dǎo)致腹瀉。那么腹瀉我們首先要避免人為因素，如果還是不行就要就診口服思密達(dá)、易蒙停這類藥物來控制腹瀉，等到一定時(shí)間后會逐步改善，但是對于腹瀉多次的病人要注意監(jiān)測尿量和電解質(zhì)，預(yù)防嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的腎功能障礙和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的昏迷或者死亡。而放射性損傷腸管術(shù)后的病人就更容易發(fā)生腹瀉，因?yàn)榇祟惒∪说氖Ｓ嗄c管也有不同程度的放射性損傷，腸壁仍然是水腫的，這種損傷是不能完全恢復(fù)到正常腸壁的，它的消化吸收功能受到一定的影響，因此會腹瀉，如果同時(shí)有放射性直腸炎可同時(shí)伴有膿血便和肛門疼痛等等癥狀。（2019-10-26）2019年11月02日5331
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