一、定義 胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。 二、病因及診斷要點 （一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血 1.臨床表現(xiàn) 1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出； 2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。 2.影響子宮收縮的因素 1）雙胎、羊水過多、巨大兒； 2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭； 3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 4）全身急慢性疾??； 5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中； 6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱過度充盈； （二）胎盤因素 1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）； 2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出； 3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦； 5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血； 6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血； （三）軟產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。 1.產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血； 2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷； 3.保護會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)； 4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血； 5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克； （四）凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。 （五）剖宮產(chǎn)的出血問題 1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大； 2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤； 3.胎兒娩出后立即剝離胎盤； 4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮； 5.若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血； 6.子宮切口損傷； 切口位置過低或過高，切口弧度欠大； 胎頭深嵌入盆腔或高?。? 手法不正確，暴力娩出胎頭； 胎位不正； 胎兒巨大； 引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。 三、產(chǎn)后出血量測量方法 （一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法： 1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。 2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。 3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。 4.稱重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容積法+稱重法 出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）測量出血量的注意事項： 1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期； 2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大； 5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。 四、預(yù)防措施 1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診； 2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機，并注意止血； 3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血； 5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶； 6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理； 7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷； 8.胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除； 9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮； 10.準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量； 11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理； 五、處理 （一）子宮收縮乏力 原則是促進子宮收縮 1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿； 3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法； 4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合； 5.B-lynch縫合； 6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞； 7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）； B-lynch縫合 （二）胎盤因素：原則是助娩胎盤 1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。 2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。 3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。 4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。 5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強行挖取。 （三）軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。 （四）凝血功能障礙 原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 六、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測 （一）一般臨床表現(xiàn) 1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷； 2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿； （二）監(jiān)測指標(biāo)： 1.休克指數(shù)(shock index)估計出血量： 公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓 正常值為0 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系 ________________________________________ 休克指數(shù) 估計失血量 失血占總比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml 2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg 一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計出血已>1000ml。 3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。 4.脈搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心靜脈壓 七、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療 （一）綜合措施 1.立即止血； 2. 關(guān)心、安慰、精神支持； 3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力； 5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管； （二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液 1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖； 2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)； C.輸血：補充失血量的1/3~2/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力； 血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障礙； 3.輸血速度： 收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣 （三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理； （四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時內(nèi)，靜滴）； （五）應(yīng)用心、血管活性藥； 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短時間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管 用法：5~20mg% 靜滴 間羥胺 麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥 （六）納絡(luò)酮的應(yīng)用 阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓 用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克糾正的指標(biāo) 1.收縮壓>90mmHg； 2.中心靜脈壓回升到正常； 3.脈壓差>30mmHg； 4.脈搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血氣分析正常； 7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。 八、.轉(zhuǎn)診 （一）轉(zhuǎn)診指征 1.對具有產(chǎn)后出血危險的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉(zhuǎn)； 3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時，應(yīng)用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)； 5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)； （二）轉(zhuǎn)診過程的處理 1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴(yán)密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉(zhuǎn)診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時機； 5.醫(yī)生護士全程陪同。