大家好，我是“老鐘醫(yī)”鐘若雷。在接診的時候，有時候會有一些患者向我傾訴，哎，我就正常吃喝，正常上班作息，怎么腿上突然就出現(xiàn)這個彎彎曲曲的“小蚯蚓”了。有時候我也想給他們說說，有關靜脈曲張的來龍去脈，但是一說起來有點費時，尤其是，許多患者是來拿解決方案，而不是聽我念經(jīng)的。而且從實際情況來看，也很難做到每進來一個患者，都要講一遍?；颊哒f，那你寫一篇文章，我看你的視頻專門來找你的，你也給我們做做科普。我想了下，好，那就給大家科普科普，只要能幫助大家，啰嗦一點也無所謂。先講一個故事吧。大概在二三十年前，去農(nóng)村走一圈，看到的中老年人，十有五六有靜脈曲張的問題。一般來說，干重活的人，挑擔子的人，越容易靜脈曲張。當時醫(yī)療條件沒有現(xiàn)在好，還有許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，在給病人治療靜脈曲張時，一般是開點“化淤血”的藥涂一涂，或者按摩，但是沒什么效果，所以那時候到鄉(xiāng)下轉一圈，很多老人靜脈曲張十年、二十年，腿上一大片潰瘍，于是靜脈曲張也就被叫做“老爛腿”了。也有人去城里，找大夫做高位結扎靜脈剝脫手術，術后大夫拿出一個小盆，裝著取下來的血管，病人嚇得吃不下飯?；仡^出院，一回家就勸告周圍，這手術要“抽筋扒皮，拿出血管，太可怕”，嚇得十里八里的老鄉(xiāng)，都不敢去醫(yī)院，更別說做手術。很多年過去了，我們很大一部分人群，還不知道靜脈曲張手術已經(jīng)進化到微創(chuàng)時代，很小的手術，當天就能出院。但被“抽筋”觀念影響的人太多，加上對病情不夠重視——要么讓人怕，要么輕視，種種原因，讓靜脈曲張人群變得無比龐大。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當前我國靜脈曲張的患病率為8~10%，算下來有近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5%-3.0%，而且有個趨勢，是越來越年輕化了。以前人們認為，靜脈曲張和年齡有關，年紀大了，血管開始老化了，肌肉也沒有力量，所以一般是中老年人高發(fā)。但最近幾年，人們發(fā)現(xiàn)事情沒那么簡單，因為三十來歲的年輕人，腿上也有了。一開始僅僅只是一些蜘蛛網(wǎng)狀的東西，或者一些藍色的血管，顯得很酷。到后來，慢慢彎曲，就變得可怕了。那怎么判斷是靜脈曲張呢？在臨床上，靜脈曲張可分為6級：C0零級，無可見癥狀，下肢有不適感；C1第一級，血管痣，蜘蛛網(wǎng)狀；C2第二級，靜脈曲張，迂曲成團；C3第三級，靜脈明顯凸起，下肢腫脹；C4第四級，下肢色素沉著；C5第五級，下肢出現(xiàn)可愈合性潰瘍；C6第六級，下肢出現(xiàn)不可愈合性潰瘍。所以，腿上出現(xiàn)很明顯的蜘蛛網(wǎng)狀，這個時候就要開始留意了。還有一些情況，比如有一些健美運動員，腿上青筋凸起，看起來像靜脈曲張，但并不是，而是純粹的體脂低讓血管變得清晰。一些經(jīng)常騎自行車的，腿部體脂也很低，能看到血管，但也不是靜脈曲張。那么，到底是哪些因素，導致腿上出現(xiàn)靜脈曲張呢？不賣關子了，靜脈曲張的“直接原因”，是①靜脈壓力過高②靜脈回流障礙這是直接原因，初看之下，可能會讓人一頭霧水。展開來講，其實也還比較好懂。這里有個小小的科普。動脈的功能，是把含有氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血液，送到外周器官。靜脈的功能，是將血液由外周器官送回心臟，完成血液循環(huán)。在這個過程中，心臟會通過收縮-舒張，讓整個過程變得有節(jié)奏。通過泵血的方式，推動動脈血往前走，再利用虹吸的方式，來“拉著”靜脈血往心臟回流。但因為人長期以直立方式行走和活動，在這個狀態(tài)中，下肢的靜脈血要不斷對抗地心引力，所以，要讓靜脈血重回心臟，這是一件看起來容易，但實際上一點也不簡單的事情。舉個例子，有點像我們平常喝奶茶，短短的一根管子很容易吸上來，但如果這根吸管有1米多長，就困難多了。那如果這個奶茶杯子是軟的，輕輕一捏，就可以把奶茶泵送上去，豈不是很省力？靜脈血液回流也是這樣。我們腿部的肌肉，就起到泵血的作用：每次肌肉收縮-舒張，都會將血慢慢的往上“擠”。所以在“上拉下擠”當中，血液要回到心臟，就變得簡單了。但這還不夠，因為引力是無時無刻存在的，但心臟舒張-收縮總有是有時間間隙的，人有時候靜坐或者站立，肌肉也不動彈，所以在這個空隙當中，血液隨時都可能停滯不動或返流。為了防止靜脈的血液返流，人類進化出了在下肢靜脈里，具有閥門作用的靜脈瓣膜，而且不止一個這樣的“閥門”，是有很多個。這樣血液往前走的時候，就一節(jié)一節(jié)的鎖定，按照固定方向前進。但是…但是來了！如果靜脈瓣膜出現(xiàn)病變，肌肉也長期閑下來不擠壓了，于是就會引起靜脈血的返流，淤積在小腿和大腿各樣的淺靜脈、小血管中，形成腫脹壓力，時間長了就會出現(xiàn)彎彎曲曲的“小蚯蚓”，還有一些并發(fā)癥比如腳腫，酸脹不適，甚至導致瘙癢、潰瘍。靜脈曲張，就是這么來的。這當中有幾個關鍵問題：瓣膜怎么無緣無故出現(xiàn)損傷，肌肉怎么會開小差？這時候，我們就要考慮一些“間接原因”了。根據(jù)現(xiàn)有的一些研究和患者主訴，我們總結了下面幾個靜脈曲張的高發(fā)因素：遺傳因素：研究表明，靜脈曲張的發(fā)病與遺傳性因素有關，存在家族史。血管先天發(fā)育異常：如下腔靜脈、髂外靜脈、股靜脈及腘靜脈發(fā)育不全等。長期站立因素：長期站立工作會導致血液蓄積在下肢，造成靜脈壓力過高，破壞靜脈瓣膜，引起靜脈曲張。職業(yè)因素：長期從事久坐或運動負荷過重的工作，比如教師、外科醫(yī)生、護士、專柜銷售、廚師、餐廳服務員等，以及長期從事重體力勞動的人，患靜脈曲張的概率較高。年齡與性別因素：隨著年齡增長，肌肉松弛，收縮力度減弱，加上老年靜脈壁及瓣膜退行性變，容易導致瓣膜功能不全，靜脈血液回流不暢，從而引發(fā)下肢靜脈曲張。此外，女性發(fā)病率高于男性，因為女性雌激素和孕激素會導致靜脈壁中的平滑肌松弛，造成靜脈擴張，懷孕的時候還會給腹腔增加壓力，讓腿部回流的血受阻。繼發(fā)性下肢靜脈曲張：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成、腹腔盆腔腫瘤壓迫下腔靜脈或髂靜脈等，可引起繼發(fā)性下肢靜脈曲張。……當然，追查靜脈曲張高發(fā)原因，如果倒推到幾百萬年前，還得加上一條：都怪那只要強的猿猴，總想著要站立。要是人類一直四肢爬行，四腳著地，它的心臟離腳末端的高度不高，血液回流壓力較小，估計也就沒靜脈曲張的事了。不過，勇敢的猿猴，先享受世界，站得高看得遠，這點就不怪它了。說了原因，再來看靜脈曲張的一些治療方式。在接診過程中，我遇到過許多使用過“民間土法”來治療靜脈曲張的患者。這些“土法”聽起來就覺得不可思議，比如放血、螞蟥吸血、打臭氧等，但由于患者對靜脈曲張的認識還不夠全面，加上一些“土法”確實有一些表面效果，比如短暫縮小靜脈曲張、止癢、緩解潰瘍之類，所以在當?shù)剡€小有口碑。放血：一些養(yǎng)生館，會推薦這種方法，而且會讓患者定期放血，以達到“消除”效果。螞蟥吸血：老一輩人的大膽嘗試，農(nóng)村很多老人講自己“用了三條、五條螞蟥”治好了靜脈曲張。不過很快又復發(fā)了。打臭氧/臭氧療法：一種消毒技術，突然被用來治療靜脈曲張，效果可想而知。針灸刺絡：和放血療法類似，但會注重對“經(jīng)絡”方面的解釋。西方傳統(tǒng)醫(yī)學也用針刺的方式，來治療靜脈曲張?！巴练ā苯?jīng)濟實惠，是很多人的第一選擇。但是過不久，又會復發(fā)。然后又去做，一來二去，患者就煩了。等到真正了解靜脈曲張形成原因時，馬上就拋棄上面那些土方法了。于是許多患者選擇用一些科學的方法，來緩解靜脈曲張，比如穿靜脈曲張襪、堅持運動、按摩并減少大負重的勞動等，這些“緩解型”的治療方式，對每個人的效果不同，時間有長有短，但終歸是治標不治本。我看過的很多患者，向我抱怨，說為了撫平那些彎彎曲曲的血管，小腿沒少受罪，像小孩打游戲一樣，用了很多道具，挨個試，最后還是沒效果。最后找到我說，不想再折騰了，相信科學的治療，相信老鐘的聯(lián)合微創(chuàng)手術。許多人一聽到手術，就比較害怕，害怕什么呢？要動刀子，這種恐懼是天生的，就像人們看著蛇一樣，是從百萬年間進化來的一種本能。尤其是，有一些手術，是把自己身體的某一組織部分切除，身體發(fā)膚受之父母，這就造成了一些觀念阻礙。就像我們上面說的，看到“取”下來的靜脈曲張病變血管，嚇得人吃不下飯。但靜脈曲張手術，也有很多種，有一些是微創(chuàng)的，美容級的手術?！皠兤こ榻睢薄獋鹘y(tǒng)外科手術我們常說的“傳統(tǒng)開刀手術”，就是指的“大隱靜脈高位結扎和剝離術”，把老舊的血管完全取出來，有點像“剝皮抽筋”的意思。這種手術切口大、出血多、恢復慢、復發(fā)率高等，讓絕大多數(shù)患者望而卻步。“烤它”——主干腔內(nèi)熱閉合術即我們常說的“熱消融”術。腔內(nèi)熱閉合術目前包括激光、射頻、微波、蒸汽等，將不同能量轉化為熱能，破壞血管內(nèi)皮，最終使得血管纖維化而閉合?！岸滤薄菽不瘎┳⑸湫g用泡沫硬化劑填充血管，使得血管產(chǎn)生無菌性炎癥，達到破壞血管內(nèi)皮的目的?！罢迟N術”——下肢靜脈粘合劑把血管，用特殊的材料粘合，從而廢棄這條血管。這種技術還在驗證階段。注意，上面只是術式的大致類型，看起來每一個都不錯，但單獨拎出來，又不能“一招無敵”。比如，處理毛細血管擴張，或較小直徑曲張靜脈，就不能套用“結扎—剝離”的術式了，需要用更精細的方式去處理了。實際上，對于每一個病人，因病變血管不同，各靜脈的走行和血液匯集的部位不同，這也決定了治療時，需要更加靈活。臨床上我們主張#USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)治療體系#，進行精細化診斷、個體化治療：通過嚴謹?shù)难簞恿W做術前評估和研判，幾種術式相互配合，制定適當?shù)膫€體化治療方案。使用USG定點標記，精準切入，對病變靜脈主干部分，微創(chuàng)定點導管置入，快速消融，確切閉合；針對病變靜脈分支部分，使用毫米微針結合特定消融液體局部注射；或輔以精確點剝，減少創(chuàng)口，精簡術后疤痕，確保術后美觀度。USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)治療體系的技術優(yōu)勢：無疤痕：通過精細化的USG腔內(nèi)導航，進行聯(lián)合微創(chuàng)手術，堪稱美容級手術，可避免留下難看的疤痕。時間短：手術時間短，僅需30分鐘，做完即可行走出手術室。無痛感：治療過程幾乎無疼痛感，術后不影響正常工作及生活。低復發(fā)：手術方式成熟且穩(wěn)定性強，效果確鑿，閉合精細，避免并發(fā)癥風險，大大降低了復發(fā)率。很多人擔心，血管被“毀掉”后，會影響血液回流，導致腿不能正常使用。其實這是多慮了。這里又有一個小科普。人體的靜脈系統(tǒng)分深靜脈、淺靜脈及穿通靜脈。正常情況下，人體的絕大部分靜脈血液，是通過深靜脈系統(tǒng)回流的，淺靜脈系統(tǒng)（即大隱靜脈和小隱靜脈）占的比例很小，手術剝脫掉的是曲張的、已經(jīng)病變了的淺靜脈。病變的血管，在術前已經(jīng)“不管用”了，對血液回流起到的作用更是微乎其微，甚至是只起壞作用不起好作用。手術剝脫、破壞后，下肢的靜脈血同樣可以靠交通靜脈支和深靜脈組正常向心臟回流，因此手術切除不用擔心靜脈回流的問題。舉個常見的例子，就像樓上鄰居家水管檢修，關閉他自己家的自來水閥，但樓棟照常供水，更不會影響全小區(qū)供水。所以，大家不要一想到“取出血管”“毀掉血管”就害怕。說了這么多，主要是想讓大家對靜脈曲張不要有過度緊張，但也要開始重視了。從原理來看，靜脈曲張是“不可逆”的，盡管能夠通過運動和良好生活習慣緩解趨勢，比如，可以穿靜脈曲張襪，踮踮腳，提提踵，活動一下腿部肌肉，這對于一些工作需要久站的人群十分重要。但靜脈曲張是不會自愈的，也不會自動變小，許多患者朋友對靜脈曲張的發(fā)展視而不見，總以為它不痛不癢就沒事，但到了四期以后，腿部出現(xiàn)腿腫瘙癢、潰瘍壞死，慢慢的，可能就有涉及到更多地方的煩惱了。所以，從現(xiàn)在起，關注靜脈曲張知識，少一點誤解，多一點科學應對。我是鐘若雷醫(yī)生，歡迎大家留言交流，我和小助手們會一一回復。

????下肢靜脈曲張是最常見的血管外科疾病。隨著技術和理念進步，微創(chuàng)腔內(nèi)手術已成為C2期以上治療的主要方法。但因術式多樣、原理不同、適應證不一、臨床開展不規(guī)范等原因，有時并未達到預期療效。不同的微創(chuàng)腔內(nèi)術式各具特點，腔內(nèi)激光消融術（EVLA）與射頻消融（RFA）治療大隱靜脈主干并發(fā)癥發(fā)生率低、中遠期閉合率高，獲指南推薦首選；硬化劑注射術在靜脈屬支、穿通支和復發(fā)曲張治療上安全、有效、簡捷，具有優(yōu)勢；機械化學腔內(nèi)消融術（MOCA）因中遠期閉合率不及腔內(nèi)熱閉合，國內(nèi)未得到廣泛應用；氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術（CGE）無須腫脹麻醉、操作簡單、中遠期閉合率高，未來有望成為新選擇。在臨床應用中，需結合病人需求與各單位實際情況，合理選擇單獨或不同術式聯(lián)合治療。??下肢靜脈曲張是一種由多種病因引起的下肢慢性靜脈功能不全性疾病，以大隱靜脈曲張最為多見。歐美西方國家患病率高達25%，國內(nèi)文獻報道約為10%，女性比例略高［1］。發(fā)病機制與靜脈高壓、瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱或炎癥有關。家族遺傳、吸煙、雌激素水平過高、久站或久坐、妊娠等均可誘發(fā)或加重病情?？杀憩F(xiàn)為肢體腫脹、淺表靜脈迂曲擴張、皮膚瘙癢等癥狀，嚴重時進一步出現(xiàn)營養(yǎng)性病變（色素沉著、皮炎、潰瘍等），甚至并發(fā)破裂出血或血栓性淺靜脈炎，血栓脫落可誘發(fā)肺栓塞。因此，下肢靜脈曲張不但影響生活質(zhì)量，嚴重情況甚至威脅生命。手術是目前治療C2期以上的下肢靜脈曲張主要方法，隨著技術和理念進步，各種以腔內(nèi)閉合為核心原理的微創(chuàng)術式已廣泛應用并成為指南推薦。但由于術式多樣、原理不同、適應證不一、臨床開展不規(guī)范等原因，有時并未達到預期療效。本文對下肢靜脈曲張的常見微創(chuàng)腔內(nèi)術式作一評述，以期促進其規(guī)范和推廣。1??微創(chuàng)腔內(nèi)術式較開放術式的優(yōu)勢1???微創(chuàng)腔內(nèi)術式較開放術式的優(yōu)勢1.1???開放術式的簡介與特點???大隱靜脈高位結扎+抽剝術是下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)經(jīng)典術式，包括順行抽剝、逆行抽剝、順逆結合抽剝，手術的本質(zhì)是對病變段靜脈進行物理上的結扎、抽剝，從根本上消除大隱靜脈瓣膜功能不全引起的反流，也是相對徹底的術式。缺點是手術切口多，創(chuàng)傷大，術后恢復慢，局部血腫和隱神經(jīng)損傷風險較高?；谘鲃恿W的保留靜脈的門診局麻手術（CHIVA）指通過術前超聲對靜脈血流動力學分析，進行保留大隱靜脈主干的血流改道手術。該術式對傳統(tǒng)術式的破壞性、廢棄性有了一定減輕，但對術者超聲下血流動力學評估水平的要求較高、學習曲線較長，術后復發(fā)率也明顯高于其他術式。國外大型研究結果顯示，CHIVA病人術后2年的再手術率可達37.7%［2］。1.2???微創(chuàng)腔內(nèi)術式的簡介與特點???微創(chuàng)腔內(nèi)術式主要原理是，通過物理或化學的方式，使目標靜脈壁內(nèi)皮壞死黏連，最終機化、纖維化達到閉合血管的作用。根據(jù)作用機制可分為兩大類：熱消融技術和非熱消融技術。熱消融技術指通過激光、射頻、蒸汽等物理方式在靜脈腔內(nèi)釋放熱量，以熱效應損傷靜脈內(nèi)皮、閉合血管，目前一線治療方式包括腔內(nèi)激光消融術（endovenouslaserablation，EVLA）和射頻消融術（radiofrequencyablation，RFA）。非熱消融技術則采用非熱能的化學或物理方式腔內(nèi)閉合靜脈，包括硬化劑注射術（sclerotherapy）、機械化學腔內(nèi)消融術（mechanochemicalendovenousablation，MOCA）和氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術（cyanoacrylateglueembolization，CGE）。與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)腔內(nèi)術式由于無須行皮膚切口抽剝靜脈，具有技術操作簡捷、無須全身麻醉、微創(chuàng)美容、手術時間短、恢復快等優(yōu)勢，且中遠期閉合率與傳統(tǒng)抽剝術相當。2???熱消融技術EVLA和RFA為代表的熱消融技術已被美國血管外科學會/美國靜脈論壇和英國國家健康中心列為下肢靜脈曲張的一線推薦方案［3-4］，兩種手術方式也是我國目前臨床應用最廣的腔內(nèi)微創(chuàng)術式。2.1??EVLA??EVLA的原理是通過激光光纖的光熱作用，將光能轉化為熱量，最終導致靜脈內(nèi)皮熱損傷，膠原皺縮，最終纖維化閉塞。因不同波長的熱量作用于不同目標，各波長的激光副反應風險不一：短波長（810/940/980nm）激光產(chǎn)生的能量主要被血液中的血紅蛋白吸收，容易引起血管碳化發(fā)生熱損傷；而長波長（1470nm）激光能透過血液直接被血管壁上的水分子吸收，不易碳化。此外，光纖的設計也與閉合效果和副反應有關：早期裸光纖為“點發(fā)熱-線閉合”形式熱消融，由于靜脈受熱不均勻，加之能量輸出功率較高，不但閉合效果不佳，且易引起熱損傷。新型單環(huán)、雙環(huán)甚至多環(huán)光纖為“環(huán)發(fā)熱-面閉合”形式熱消融，靜脈受熱均勻，不但在保證閉合效果的基礎上降低了能量輸出功率，更降低了熱損傷風險。在EVLA（包括RFA）術中，為了避免皮下組織和皮膚的熱損傷，往往需在血管走行的深淺筋膜間隙注射腫脹麻醉液作為配合，起到局部鎮(zhèn)痛、充分壓閉管腔和保護周圍組織的目的。在治療的靶血管上，EVLA不但適用于大隱及小隱靜脈主干，對走行相對較直的屬支和穿通支同樣適用。在小腿淺靜脈及屬支的閉合中應注意調(diào)低功率并充分腫脹麻醉，避免神經(jīng)損傷和皮膚灼傷。2.2??RFA??RFA的原理是通過射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻振動和離子碰撞產(chǎn)生熱量，并通過專用的導管傳遞至血管壁，造成接觸的靜脈內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)膜膠原纖維收縮，直至血管閉合并最終纖維化。與EVLA相比，RFA導管為頭端的一段范圍內(nèi)加熱并維持恒溫，并在儀器中設定了恒定閉合時間，靜脈受熱更加均勻可控，副反應較少；但是射頻導管較激光光纖相比，直徑更粗，通過性稍差，需要植入7F鞘管輔助或靜脈切開（EVLA僅需4~5F鞘管）；在術中操作上，RFA須全程血管超聲監(jiān)視下進行，學習曲線和掌握難度高于EVLA。在適應證上，RFA僅適用于大隱及小隱靜脈近端主干閉合，穿通支閉合需要換用專用的射頻閉合導管，曲張靜脈的遠端主干及屬支均須配合點狀抽剝或泡沫硬化劑等其他術式另行處理。2.3???臨床研究結果???一項EVLA、RFA與抽剝術的多中心隨機臨床對照研究結果顯示，術后5年的復發(fā)率EVLA組、RFA組和傳統(tǒng)抽剝術組分別為6.8%、5.8%和6.3%，三者差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［5］，證實在中遠期療效上，二者與傳統(tǒng)抽剝術相當。Meta分析結果顯示，熱消融技術的潛在并發(fā)癥包括血栓性淺靜脈炎（7%），皮膚色素沉著（5%），感覺異常（1%～2%），血腫（0～7%），術后疼痛、皮膚灼傷和皮神經(jīng)損傷（＜1%），熱效應導致的深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為1%［6］，說明EVLA與RFA的并發(fā)癥發(fā)生率均較低。此外，多項有關EVLA、RFA和抽剝術的隨機臨床對照顯示，兩種熱消融術式均可顯著縮短恢復時間、并在術后生活質(zhì)量評分顯著高于傳統(tǒng)抽剝組［7-8］。2.4???特點評價???作為臨床最常用的兩類熱消融技術，EVLA和RFA的共同優(yōu)勢在于技術成熟、操作簡單、微創(chuàng)美觀、局麻即可、住院時間短、康復恢復快。然而，該類技術要求在靜脈周圍使用麻醉腫脹液以麻醉并保護周圍組織免受熱損傷，腫脹液給藥需要沿隱靜脈多次注射，可能導致術中和術后熱損傷以及血腫、瘀斑等不良事件。筆者結合文獻與臨床實踐經(jīng)驗，總結了國內(nèi)臨床常用的EVLA和RFA產(chǎn)品特點：口徑方面，激光光纖較射頻導管更細，可以兼容直徑更小的鞘管；柔順性和通過性對比方面，激光光纖由于直徑較細，表現(xiàn)稍優(yōu)于射頻導管；可視性方面，EVLA的光纖由于頭端可以發(fā)光，可做到術中肉眼直視定位，而RFA的導管無法肉眼可視，需要術中超聲引導和定位；閉合效果方面，除裸激光取決于術者經(jīng)驗外，其余均表現(xiàn)較好；其余指標詳見表1。3???非熱消融技術為避免熱消融的潛在并發(fā)癥，非熱、無腫脹的腔內(nèi)技術逐漸成為進一步減少下肢靜脈曲張創(chuàng)傷和并發(fā)癥的術式選擇。主要包括硬化劑注射術、機械化學腔內(nèi)消融術和氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術。3.1???硬化劑注射術???硬化劑注射術的原理是向靜脈內(nèi)注射化學制劑，通過化學作用破壞靜脈內(nèi)皮，導致靜脈內(nèi)膜黏連纖維化，在局部壓迫輔助下最終閉合。硬化劑可分為兩類：（1）泡沫硬化劑，又稱表面活化劑或去污劑。該類物質(zhì)以聚多卡醇為代表，具有較小劑量、較大血管內(nèi)膜接觸面積、較長接觸時間的優(yōu)點，已成為臨床主流。（2）化學刺激劑或高滲溶液，均為液體硬化劑，由于不良反應較多，目前已退出一線應用。?????硬化劑注射術治療靜脈曲張既往被認為是不成功的，直到泡沫硬化劑的問世，才作為單獨的治療方法被學界認可。超聲引導下泡沫硬化劑注射（ultra-sound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）是臨床常用的大隱靜脈主干閉合方法，在超聲引導下，將泡沫硬化劑注射至隱股靜脈匯合處（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）以下的水平，起到閉合大隱靜脈主干的作用。此外，硬化劑注射術也適用于毛細血管、網(wǎng)狀靜脈擴張和小靜脈曲張以及非隱靜脈主干的屬支曲張靜脈，以及術后殘留的曲張靜脈處置［9］。絕對禁忌證包括硬化劑過敏、膠原性疾病史、近期有血栓形成及肺栓塞病史，伴有局部或全身性感染、臥床制動病人、下肢嚴重缺血病人。????UGFS在不同文獻的大隱靜脈主干閉合率報道存在差異，術后1年閉合率為65%～81%，不少學者認為UGFS效果不及傳統(tǒng)開放手術及EVLA、RFA等腔內(nèi)熱消融技術［10-11］。但硬化劑注射術操作簡便易行，相關并發(fā)癥率低，尤其在改善病人臨床癥狀上有顯著優(yōu)勢：一項針對美國新上市的預置型泡沫硬化劑VarithenaTM用于治療非大隱靜脈主干的靜脈屬支研究結果證實，泡沫硬化劑組在臨床癥狀相關VVSymQ評分改善率為77.7%，顯著高于對照組13.3%；而深靜脈血栓形成、神經(jīng)并發(fā)癥和過敏反應等副反應發(fā)生率較低［12］。3.2??MOCA??MOCA的原理是通過在靜脈腔內(nèi)高速旋轉鋼絲后，再注射硬化劑，達到使用機械和化學雙重破壞靜脈內(nèi)皮、促進纖維化閉合的效果。以臨床常見的Merit?公司ClariVein?導管系統(tǒng)為例，在血管彩超引導下將導管頭端輸送至SFJ下端0.5cm處后，高速旋轉導絲3~5s，使靜脈痙攣同時部分破壞血管壁，再注射液體硬化劑。再以每秒6~7cm的速度后撤導管，使大隱靜脈全程閉合。該技術主要用于大隱靜脈主干的閉合，不推薦于屬支及穿通支靜脈的處理。MOCA的潛在并發(fā)癥包括：淺表性血栓性靜脈炎，血腫，穿刺部位輕度色素沉著，以及針頭旋轉引起病人不適，整體發(fā)生率較低［13］。?????一項針對MOCA和RFA的隨機臨床對照研究結果顯示，MOCA在術后14d的疼痛評分上表現(xiàn)優(yōu)于RFA，術后30d生活質(zhì)量評分兩組未見差異，術后2年的解剖學閉合率上，MOCA組和RFA組分別為80.0%和88.3%，MOCA組較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06）［14］。另一項針對MOCA和EVLA的隨機臨床對照研究結果顯示，術后疼痛評分上兩組均較低，術后1年解剖閉合率上，MOCA組為77%，顯著低于EVLA組91%（P=0.02），在靜脈曲張臨床嚴重程度評分（Venousclinicalseverityscore，VCSS）和阿伯丁生活質(zhì)量評分上，兩組均顯著提升，但組間差異無統(tǒng)計學意義［15］?？梢奙OCA較RFA、EVLA相比，在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量方面表現(xiàn)良好，但中遠期閉合率不如RFA和EVLA。3.3??CGE???氰基丙烯酸鹽黏合劑屬于化學組織黏合劑，結構式為NC-C=CH2COOR，-CN和-COOR是具有誘導效應的極性基團，室溫下即可在遇到血液等陰離子或有機胺類物質(zhì)后迅速聚合，發(fā)揮黏合栓塞作用。該技術在血管外科領域最早用于食管胃底靜脈曲張出血、顱內(nèi)出血和動靜脈畸形出血的止血治療，近5年逐漸應用于下肢靜脈曲張治療。目前已有多個氰基丙烯酸鹽黏合劑閉合裝置和技術的研究報道（VenaSeal、VenaBlock、VariClose等系統(tǒng)），均遵循相同的技術原理，僅在黏合劑的黏度、配比和聚合時間上存在差異。以VariClose系統(tǒng)為例，以病變段大隱靜脈最低點穿刺并置5F鞘管，引入4F治療導管至SFJ以遠3cm處，取頭低腳高位，每5s按動1次扳機釋放0.3mL黏合劑，以10cm/s的速度回拉導管，直至閉合靜脈。即以每10cm靜脈為1個單位進行操作，最終每厘米靜脈使用0.03mL黏合劑。釋放黏合劑的同時，需根據(jù)所使用黏合劑的聚合時間使用超聲探頭予以相應時間的加壓。術中需全程超聲監(jiān)視下完成，若發(fā)現(xiàn)存在未閉合段靜脈，可單獨穿刺注射黏合劑。術中為保留一定血液以激活聚合反應，各文獻報道均未在設置體位后進行患肢驅血。此外，由于CGE幾乎無皮下滲血且黏合作用即刻發(fā)生，因此，術后無須佩戴彈力襪輔助治療。?????歐洲多中心研究結果發(fā)現(xiàn)，CGE術后1年大隱靜脈主干閉合率達92.9%，VCSS和阿伯丁生活質(zhì)量評分顯著改善，副反應僅限于靜脈炎（11.4%）和單純疼痛（8.6%），對癥處理后靜脈炎于7d痊愈、疼痛于1d后消失［16］。在與RFA的多中心隨機臨床對照研究中，術后36個月大隱靜脈主干閉合率在CGE和RFA組分別為94.4%和91.9%，兩組在VCSS和阿伯丁生活質(zhì)量評分上均顯著改善，不良事件發(fā)生率相似?？梢奀GE在下肢靜脈曲張的手術治療被證明是安全、有效的［17］。3.4???特點評價???非熱消融技術，由于無須腫脹麻醉，更契合未來靜脈曲張微創(chuàng)腔內(nèi)手術的發(fā)展方向。具有學習曲線短、操作簡單、手術時間短、病人損傷小、恢復正常生活快的優(yōu)勢。但是仍存在潛在問題：（1）硬化劑注射術在大隱靜脈主干中遠期閉合效果欠佳，更多適用于毛細血管、網(wǎng)狀靜脈擴張和屬支曲張靜脈的治療。（2）MOCA操作相對復雜繁瑣，同時大隱靜脈主干中遠期閉合效果欠佳，也不適用于屬支及穿通支靜脈的治療。（3）CGE與其他微創(chuàng)術式相比技術最新，兼具操作便利性、生活質(zhì)量改善性和中期療效確切性，但目前國外臨床研究開展較少，國內(nèi)尚屬空白，尚待有關中遠期遠期療效與安全性的大樣本隨訪報道。4???結語對于下肢靜脈曲張病人，無論程度及是否手術，均應采取減肥、戒煙、避免久站久坐等生活習慣的改變，并在必要時輔以壓力和藥物治療。對于保守治療不佳的C2以上靜脈曲張病人，應進行手術治療。盡管開放手術也在向微創(chuàng)化改良，但腔內(nèi)手術已成為國內(nèi)外指南公認的發(fā)展方向。不同的微創(chuàng)腔內(nèi)術式各具特點，在大隱靜脈主干治療上，EVLA與RFA療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低、中遠期閉合率高；在屬支、穿通支和復發(fā)靜脈曲張治療上，硬化劑注射術因安全、有效、簡捷，更受推崇；MOCA因中遠期主干閉合率不及腔內(nèi)熱閉合治療，國內(nèi)未得到廣泛應用；CGE因無須腫脹麻醉、操作簡單、中遠期閉合率高，可顯著改善病人生活質(zhì)量和臨床癥狀，未來有望成為微創(chuàng)腔內(nèi)治療的新選擇。在臨床應用中，需結合病人需求與各單位實際情況，合理選擇單獨術式或不同術式聯(lián)合治療。參考文獻（略）引用：中國實用外科雜志,2021,41(12):1372-1376

全景解碼慢性靜脈功能不全慢性靜脈功能不全(CVI)是一種影響下肢靜脈系統(tǒng)的疾病，其必要條件是持續(xù)的動態(tài)靜脈高壓，引起各種病變，包括疼痛、水腫、皮膚改變和潰瘍。CVI通常表明靜脈疾病的較晚期形式，包括色素沉著、靜脈性濕疹、脂性皮硬化癥、白色萎縮和愈合或活動性潰瘍等表現(xiàn)。然而，由于靜脈曲張同時伴有瓣膜功能不全和靜脈壓升高，因此血管外科界使用術語“CVI”來代表慢性靜脈疾?。–VD）的全譜系表現(xiàn)。慢性靜脈功能不全(CVI)發(fā)生時，腿部靜脈受到損傷，不能正常工作。正常情況下，腿部靜脈的瓣膜會使血液回流到心臟。但CVI會損害瓣膜，導致血液在腿部淤積。這會增加腿部靜脈的壓力，導致腫脹和潰瘍等癥狀。慢性靜脈功能不全慢性靜脈功能不全(CVI)是一種靜脈疾病，當腿部靜脈受損時就會發(fā)生。因此，這些靜脈不能很好地管理血液流動，腿部的血液更難回流到心臟。CVI導致血液聚集在腿部靜脈，導致靜脈高壓。CVI可能是由于腿部靜脈受到損傷而發(fā)生的。這些包括:深靜脈，是身體深處的大靜脈，流經(jīng)肌肉。淺靜脈，它靠近皮膚表面。穿通靜脈，連接深靜脈和淺靜脈。CVI最初可能引起輕微癥狀。但隨著時間的推移，這種情況可能會影響生活質(zhì)量，導致嚴重的并發(fā)癥。慢性靜脈功能不全與血栓形成后綜合征這兩個術語指的是相同的腿部靜脈損傷問題。血栓形成后綜合征是由深靜脈血栓形成(DVT)引起的慢性靜脈功能不全。深靜脈血栓是腿上深靜脈的血凝塊?！把ㄐ纬珊蟆笔侵秆ㄐ纬芍?，雖經(jīng)治療或自然愈合過程，會留下疤痕組織，損害靜脈和靜脈內(nèi)的瓣膜。大約20%到50%的DVT患者會在一到兩年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征。慢性靜脈功能不全很常見靜脈疾病通常很常見。例如，靜脈曲張影響大約三分之一的成年人。每年，大約每50個患有靜脈曲張的成年人中就有一個會發(fā)展成慢性靜脈功能不全。慢性靜脈功能不全通常影響50歲以上的人。年齡越大，風險越大?？傮w而言，慢性靜脈功能不全影響約1/20的成年人。慢性靜脈功能不全對身體的影響慢性靜脈功能不全會減慢血液從腿部回流到心臟的速度。如果不進行治療，CVI會使腿部靜脈的壓力升高，以至于最微小的血管(毛細血管)爆裂。當這種情況發(fā)生時，該區(qū)域的皮膚會呈現(xiàn)紅棕色，如果被撞或刮傷，很容易破裂。這些爆裂的毛細血管會導致:該區(qū)域的組織炎癥。組織損傷。靜脈淤滯性潰瘍。這些是皮膚表面的開放性潰瘍。靜脈淤滯性潰瘍不容易愈合，而且可能會感染。感染可能會擴散到附近的組織。這種情況被稱為蜂窩織炎，如果不立即治療會很危險。癥狀和原因這包括皮膚變化、腿和腳的疼痛和腫脹。慢性靜脈功能不全在腿和腳上引起許多癥狀。隨著病情的進展，癥狀可能會加重，或者患者可能會發(fā)現(xiàn)新的癥狀。慢性靜脈功能不全的癥狀和體征慢性靜脈功能不全的體征和癥狀包括:腿痛或疲憊。腿部有燒灼感、刺痛感或“針扎感”。晚上雙腿抽筋。紅褐色的變色皮膚。小腿和腳踝水腫(腫脹)，特別是站立一段時間后或一天結束時。腿或腳上的皮膚剝落或瘙癢。腿部有飽脹或沉重的感覺。腿上呈現(xiàn)皮革樣的皮膚。潰瘍(開放性潰瘍)，通常在腳踝附近。如果非常疼，就可能被感染了。靜脈曲張。小腿的嚴重水腫會導致疤痕組織的形成。這個疤痕組織會把液體困在你的組織里。小腿可能感覺又粗又硬。當這種情況發(fā)生時，皮膚更容易出現(xiàn)持續(xù)性潰瘍?；颊呖赡懿粫淮斡龅剿羞@些問題。相反，可能只有一兩個。癥狀和體征取決于病情的進展程度。慢性靜脈功能不全的分期“靜脈疾病”是一個普遍的類別，許多可能與你的靜脈問題有關，包括CVI。分期是基于臨床癥狀，這是醫(yī)生在檢查患者腿部時可以看到或感覺到的東西。靜脈疾病分期包括:0期:看不到或感覺不到任何跡象?；颊呖赡軙械酵炔刻弁椿蚱凇?期:可見血管，包括蜘蛛靜脈。2期：至少3毫米寬的靜脈曲張。3期：水腫(腫脹)，但皮膚無變化。4期：皮膚顏色和/或質(zhì)地的變化。5期：潰瘍愈合。6期：急性(活動性)潰瘍。如果患者處于3期或以上，將被診斷為慢性靜脈功能不全。換句話說，靜脈曲張并不意味著有CVI。但靜脈曲張是血液流動問題的標志，隨著時間的推移，問題可能會變得更嚴重。所以，告訴醫(yī)生患者自己發(fā)現(xiàn)的任何新的靜脈曲張都是很重要的。導致慢性靜脈功能不全的病因當腿部靜脈的瓣膜不能正常工作時，就會發(fā)生慢性靜脈功能不全。腿部的靜脈含有瓣膜，幫助血液向正確的方向(流向心臟)流動。如果一個瓣膜損壞了，它就不能正常關閉。重力占據(jù)了一切，血液要克服重力掙扎著流向的心臟。相反，此時血液是倒流的，這種情況被稱為靜脈反流。瓣膜功能障礙的原因可能是先天性的、原發(fā)性的或繼發(fā)性的。先天原因是天生的腿部靜脈畸形。例如，有些人天生腿部靜脈就沒有瓣膜。主要原因是腿部靜脈的任何變化，阻止它們正常工作。例如，靜脈可能會變得太寬，從而阻止它的瓣膜完全關閉。次要原因是其他損害腿部靜脈的醫(yī)療問題。深靜脈血栓形成(DVT)通常是罪魁禍首。血栓(血凝塊)會留下疤痕組織，損害瓣膜。慢性靜脈功能不全的最常見原因深靜脈血栓形成(DVT)是慢性靜脈功能不全最常見的原因。血凝塊（血栓）破壞了腿部靜脈的瓣膜。有DVT病史的患者發(fā)生CVI的風險更高。診斷和檢查慢性靜脈功能不全的診斷慢性靜脈功能不全是通過體格檢查和超聲成像診斷的。在體檢期間:醫(yī)生會仔細檢查患者的腿部。醫(yī)生會尋找CVI的臨床跡象，如潰瘍或皮膚顏色的變化。進行血管超聲檢查。這種無痛的測試使用聲波來生成靜脈的圖像。它能顯示出血管哪部分受損了。醫(yī)生也會排除可能引起患者癥狀的其他疾病。這可能涉及其他檢查，如核磁共振。許多CVI患者還患有外周動脈疾病(PAD)。因此，醫(yī)生可能會詢問問題或進行測試來檢查PAD。如果患者同時患有CVI和PAD，醫(yī)生會建議患者使用加壓療法等治療方法和注意事項。管理和治療慢性靜脈功能不全的治療方法慢性靜脈充血的治療包括生活方式的改變和加壓療法。如果這些措施還不夠，醫(yī)生可能會推薦一個手術。對患者最好的治療取決于患者的病情進展的程度和患者的其他醫(yī)療情況。醫(yī)生會根據(jù)患者的個人需要量身定做治療。治療的目標:幫助血液在血管中更好地流動。幫助潰瘍愈合，減少潰瘍復發(fā)的機會。改善皮膚外觀。減輕疼痛和腫脹。生活方式的改變通常，醫(yī)務人員建議將改變生活方式作為CVI的第一種治療方法。這些包括:抬高腿：把腿抬高到心臟以上可以幫助降低腿部靜脈的壓力。醫(yī)生可能會建議患者每天至少做三次，每次30分鐘或更長時間。鍛煉：散步和其他形式的鍛煉可以幫助腿部靜脈血液更好地回流。每走一步，小腿肌肉就會收縮，幫助靜脈將血液泵回心臟。這個“小腿肌肉泵”被稱為“第二心臟”。它能幫助腿部血液對抗重力，對血液循環(huán)至關重要。所以，讓小腿肌肉更強壯可以幫助改善血液流動。醫(yī)生可能也會建議患者做足部和踝關節(jié)的屈曲練習。體重管理：額外的體重會對靜脈造成壓力，損害瓣膜。醫(yī)生會告知患者適合的健康體重，會幫助制定一個健康的、可管理的計劃來達到這個體重。加壓療法醫(yī)師通常推薦使用加壓療法治療CVI。加壓療法有助于緩解腿部的腫脹和不適。有許多類型的加壓繃帶和醫(yī)用彈力襪。有些比其他的更有壓力。有些醫(yī)用彈力襪是“分級”的，意思是它們在腳踝處更緊，沿腿部向上張力會逐漸降低而形成一個壓力梯度，這有利于腿部靜脈血液回流。許多患有CVI的人很難長期堅持穿醫(yī)用彈力襪。但是加壓療法對幫助靜脈更好地工作和緩解癥狀非常重要。如果醫(yī)用彈力襪不起作用，醫(yī)生可能會建議使用間歇性充氣加壓(IPC)。IPC裝置配有穿在腿上的可充氣袖套，幫助血液通過靜脈流動?；加型庵軇用}疾病(PAD)的人需要謹慎使用加壓療法，這取決于PAD的程度，應該遵循專業(yè)醫(yī)生的指示。藥物用于治療CVI的藥物包括:抗生素用于清除CVI引起的皮膚感染或潰瘍。這些藥物不能治療潛在的疾病。抗凝劑，或“血液稀釋劑”，用于治療血液凝塊（血栓），防止新的血栓形成。翁納靴（UnnaBoot），這種包裹敷料結合了多層壓縮和以氧化鋅凝膠為基礎的傷口覆蓋物，形成了半剛性繃帶。非手術治療CVI的非手術治療包括:硬化療法:醫(yī)生向蜘蛛靜脈或曲張靜脈注射泡沫或液體溶液。這會導致靜脈塌陷或消失。靜脈內(nèi)熱消融:這種技術針對大靜脈。它使用激光或高頻無線電波來產(chǎn)生強烈的熱量。這種熱量會使病變的靜脈閉合，但不會使其移位，所以出血或瘀傷很少。外科處置CVI的外科治療包括:結扎和剝除術:這兩種手術常同時進行。對于靜脈結扎，醫(yī)生會切斷和結扎問題靜脈。剝離術是通過兩個小切口切除較大的靜脈。微切口/日間靜脈切除術:這是一種微創(chuàng)手術。它針對的是靠近皮膚表面的靜脈曲張。醫(yī)生在靜脈上做小切口或針孔。然后，他們用一個靜脈切除鉤來切除有問題的靜脈。筋膜下內(nèi)鏡穿支手術(SEPS):這是一種微創(chuàng)手術。它針對的是腳踝以上的穿通靜脈。醫(yī)生用一個夾子夾住受損的靜脈，這樣血液就不會流過。SEPS有助于潰瘍愈合，也有助于防止?jié)儚桶l(fā)。靜脈旁路:這類似于心臟旁路手術，只是在不同的位置。醫(yī)生從患者身體的其他地方取一部分健康的靜脈，用它來改變患者受損靜脈周圍的血液路線。醫(yī)務人員只在其他治療無效的嚴重病例中使用這種方法。預防慢性靜脈功能不全的危險因素如果有CVI的危險因素，就比其他人更有可能患上這種疾病。危險因素包括:深靜脈血栓病史(最重要)。靜脈曲張或有靜脈曲張家族史。肥胖。懷孕。身體活動不足。吸煙和煙草使用。長時間坐著或站立。在椅子或躺椅上睡覺。May-Thurner綜合癥。女性。超過50歲。慢性靜脈功能不全的預防有時，CVI無法預防。但可以通過改變生活方式來降低患CVI和其他靜脈疾病的風險。這些包括:避免吸煙和使用煙草。避免穿緊身的衣服，比如腰帶。一次不要坐或站太久。盡可能多地站起來走動走動。吃有益于心臟健康的飲食。這包括減少你的鈉(鹽)攝入量。定期鍛煉。保持健康的體重。如果有DVT，醫(yī)生可能會建議你使用抗凝劑。“炎而腫之”（言而總之），CVI通常不會危及生命，也不會導致截肢。但它是一種進行性疾病，會導致不適、疼痛和生活質(zhì)量下降。治療可以幫助控制癥狀，給患者更好的生活質(zhì)量。靜脈性潰瘍難以治療，即使治療后也可能復發(fā)，重要的是要密切遵循醫(yī)生的指導。慢性靜脈功能不全能否被逆轉治療不能逆轉靜脈瓣膜的損傷。但它可以逆轉患者的癥狀，讓患者感覺更好，生活質(zhì)量更好。一些治療程序和手術可以瞄準并移除受損的靜脈，這樣血液就不再流經(jīng)它們了。同樣，慢性靜脈功能不全也無法治愈。但患者可以通過改變生活方式和醫(yī)生推薦的其他治療來控制這種情況。在家里管理CVI的一般建議避免長時間站立或坐著。在長途汽車或飛機上，每30分鐘彎曲和伸展腿、腳和腳踝約10次。這有助于血液通過腿部靜脈流動。如果必須站一段時間，經(jīng)常坐下來休息一下，抬高腳。檢查皮膚。每次洗澡時，檢查一下皮膚。如果發(fā)現(xiàn)任何變化，比如新的潰瘍，應該及時就醫(yī)。抬高腿。坐著或躺著時，把腿抬高到心臟以上。定期鍛煉。走路對腿部靜脈特別有幫助?？刂企w重。保持對健康有益的體重。良好的皮膚衛(wèi)生。每天清洗和滋潤皮膚。保持皮膚濕潤有助于防止脫落和皸裂，它們可能會被感染。醫(yī)生可能還會建議患者使用減少瘙癢、保護皮膚或預防真菌感染的面霜。如果醫(yī)生建議患者穿醫(yī)用彈力襪。這是管理CVI的最佳方法之一。有很多不同的類型，所以請根據(jù)醫(yī)生的指導選擇最適合自己的類型。

因為人們生活方式的改變，讓靜脈曲張這種病越來越普遍。對于靜脈曲張，臨床上用的最多的下肢靜脈曲張分級標準是CEAP分級。這4個字母分別描述了下肢靜脈曲張的4個特點：C是指臨床癥狀，E是指病因，A是指靜脈曲張的部位，P則是指阻塞性還是反流性。CEAP分級雖然全面系統(tǒng)，但也確實煩瑣。有的特點對治療意義也不大。因此，我們主要評估的是C分級，也就是癥狀分級，把疾病分為7個等級。?C1級——毛細血管擴張有的人腿部皮膚有一些紅色或者紫色的“細線”，往往呈“一叢一叢”的，這些就是擴張的毛細血管，是下肢靜脈曲張最早期的表現(xiàn)。此時，患者下肢基本沒有不適，更不影響功能。但一些對生活質(zhì)量要求較高的患者也會來就診，因為它不太美觀。其實這一級治療起來非常簡單：只要向這些擴張的小血管里注射一種藥物就行了。這種藥物會把擴張的毛細血管給粘住，血管也就消失了。由于這種治療立桿見影，頗具有戲劇性。很多抖音里宣傳治療靜脈曲張的視頻都是治療這一級疾病的。?C2級——曲張的血管凸起這級的患者，腿部可以看到曲張的血管凸起于皮膚表面。由于靜脈血顏色深，因此呈“青筋暴露”狀。一旦出現(xiàn)這個癥狀，就說明患者的大隱靜脈瓣膜受損了?！鞍昴ぁ笔俏覀冹o脈里的一個結構，起著“單向閥門”的作用，能防止血液倒流。如果這個“閥門”壞了，那么全身的靜脈血都會涌向腿部，就很容易把腿部的靜脈壓“變形”了。這一級的患者治療起來方法有很多種。可以穿個彈力襪，或者更積極地接受微創(chuàng)手術。?C3級——有下肢水腫是指有下肢水腫的情況。由于靜脈血管長期受到全身血液壓迫，最終被拉“薄”。血管里的水分外滲，就導致腿腫。患者會覺得活動后腿部發(fā)脹。早上出門時合腳的鞋子，晚上回到家就有點擠腳了。脫了襪子一看，腳上全是勒出的印。這時，一定要來醫(yī)院做個靜脈彩超，明確一下是不是靜脈血管的問題。到這一級及以上，標準治療就是微創(chuàng)手術了。?C4級——皮膚變色依癥狀輕重不同，C4級又分為a、b兩級。C4a是指出現(xiàn)皮膚色素沉著，或者濕疹。下肢靜脈曲張的患者后期會出現(xiàn)皮膚發(fā)黑。通常是小腿下1/3、足踝以上皮膚變黑、粗糙、毛發(fā)脫落。范圍大致就是短靴的范圍，所以也叫“足靴區(qū)”。有經(jīng)驗的醫(yī)生一眼就能看出來患者的大隱靜脈有沒有問題，就是看這個區(qū)域皮膚狀態(tài)。我們經(jīng)常聽靜脈曲張的患者說自已的腿部長濕疹，痛癢難耐。輕輕一抓就破皮了，就滲出“黃水”來，弄得褲子、襪子上到處都是。以為自已得了皮膚病，反復涂抹各種藥膏也不好。其實這都是靜脈曲張導致的。把靜脈曲張根治了，這些癥狀很快都能好。包括發(fā)黑的皮膚，也能在半年到1年左右恢復正常。C4b級的皮膚會變得又黑又硬，完全失去了正常皮膚的彈性。有的患者黑色皮膚上面色素細胞大量凋亡，就變成了一塊塊慘白色的斑。?C5、C6級——潰瘍下肢靜脈曲張最重的分級就是C5、C6級，它們都是指出現(xiàn)潰瘍。C5是指潰瘍愈合，C6級是指活動性潰瘍。其實不論是皮膚變黑、粗糙，還是壞死、潰瘍，其根本原因都是一樣的——靜脈曲張導致腿部血液循環(huán)變差，皮膚營養(yǎng)缺乏。但是一旦出現(xiàn)潰瘍，處理起來就較棘手了。一方面，醫(yī)生會顧慮潰瘍是否合并細菌感染——細菌感染是所有手術的禁區(qū)！潰瘍的根本原因就是靜脈曲張，病根不除，潰瘍根本好不了。因此這些患者就只能拖著一條“爛腿”，反復奔走于皮膚科、傷口造口門診反復換藥，不能上班，甚至不能正常生活，很是痛苦。同時，潰瘍處血液循環(huán)差，術后恢復過程長，患者穿、脫彈力襪也很不方便。因此，還是建議大家：生病了要早診、早治，以免錯過最佳治療時間，白白承受病痛。

1、加強下肢力量，充分利用肌肉泵的作用全身性運動時有大量血液因運動的需要而流到下肢，同時由于下肢肌肉交替收縮和舒張，肌肉收縮時對血管產(chǎn)生壓迫，從而促進血液從下肢回流到心臟，減少血壓囤積在下肢，肌肉的這種現(xiàn)象稱之為“肌肉泵作用。通過鍛煉，加強下肢尤其是小腿肌肉力量能有效的增強肌肉泵的作用，從而預防和緩解下肢靜脈曲張。2、注意保護患肢，切忌碰撞損傷，每晚用溫水熱敷兩腿。3、保持理想體重，穿戴有壓力梯度的彈力襪，可以延緩病情的發(fā)展。肥胖的人應該減肥，肥胖雖不是直接原因，但過重的力量壓在腿上可能會造成腿部靜脈回流不暢，使靜脈擴張加重;長期從事重體力勞動和長期站立工作的人(如教師、警察、外科醫(yī)生、護士、售貨員等)，最好穿彈力襪套，使淺靜脈處于被壓迫狀態(tài);婦女經(jīng)期和孕期等特殊時期要給腿部特殊的關照，多休息，要經(jīng)常按摩腿部，幫助血液循環(huán)，避免靜脈曲張。4、避免長時間站立或坐位的姿勢，按摩可促進靜脈回流。5、熱水泡腳和抬高下肢，促進下肢血液回流，能夠緩解水腫等癥狀。6、下蹲、交叉腿、盤腿、“翹二郎腿”、膝下墊枕、長時間采用坐位等，均可影響患肢血液回流，應盡量避免。7、養(yǎng)成良好的生活習慣：嚴格戒煙，多吃新鮮的蔬菜水果，保持大便通暢，大便時，盡量應用坐式?jīng)_水馬桶。8、避免足部及小腿碰傷。由于靜脈曲張后，靜脈結節(jié)的管壁較薄，且常與萎縮的皮膚相粘連，輕度損傷便可引起破裂出血，由于循環(huán)障礙，破損后容易感染，不易痊愈。9、通常來講彈力醫(yī)療襪是緩解靜脈曲張主要的治療方式，通過彈力梯度可以促進靜脈回流，使靜脈內(nèi)的壓力滅低，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，而且通過壓力會使靜脈縮小，使原本開合不大的辦膜封閉，而引起完全的反流停止。通過空氣壓力波的治療，可以相當于按摩擠壓的作用，使小腿遠端的靜脈逐漸回流至正常的靜脈內(nèi)，不至于長期處于淤積的狀態(tài)，且可以促進血液循環(huán)，避免血栓的發(fā)生。

下肢靜脈曲張俗稱“蚯蚓腿”，是一種常見的下肢靜脈疾病。多見于從事持久體力勞動或站立工作的人員，比如教師、工人、售貨員、廚師等。下肢靜脈曲張雖然不疼不癢，不會威脅生命，但是如果治療不及時，可能會引起小腿潰瘍、靜脈血栓等嚴重后果。著名網(wǎng)紅教師李永樂老師也曾因曲張靜脈破裂導致出血，因此盡早治療是必要的。靜脈曲張治病的原因是下肢淺靜脈主干瓣膜功能不全，比如大隱靜脈和小隱靜脈。當瓣膜功能不全時，發(fā)生血液倒流，下肢靜脈血液無法及時回流到中央靜脈，導致下肢靜脈高壓，最終引起相關癥狀和表現(xiàn)。因此，現(xiàn)代外科治療的目的也是以閉合返流的淺靜脈主干為主要核心，并能產(chǎn)生比較明確的治療效果。主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為長久站立后的小腿酸脹，乏力，沉重等癥狀，甚至導致疼痛，不能站立。外觀上可見小青絲樣網(wǎng)狀靜脈或毛細血管擴張，也可見迂曲、擴張，甚至成團的曲張淺靜脈。部分病人會出現(xiàn)皮膚改變，比如濕疹或脂質(zhì)淤積性皮炎。后者長導致皮膚發(fā)黑，并顏色逐漸加重，甚至伴有嚴重的癢感，搔抓之后導致皮膚破潰或者感染，難以愈合。臨床分類：臨床1類：毛細血管的擴張，很多女士在大腿、小腿有一些紅色的像蜘蛛網(wǎng)狀的毛細血管擴張。臨床2類：小腿上會有像蚯蚓狀的青筋暴露，稍微有一些突出，成網(wǎng)狀或團狀，數(shù)量也明顯增多。臨床3類：除了靜脈曲張以外還有水腫，走路時間長了腫脹、不舒服。臨床4類：出現(xiàn)色素沉著、濕疹，很多患者會去皮膚科就診，涂了外用藥也不見效果，實際上是大隱靜脈曲張引起的改變，皮膚增厚，營養(yǎng)障礙。臨床5類：皮膚會出現(xiàn)潰瘍，但潰瘍可以愈合。臨床6類：最嚴重的，皮膚有不愈合的潰瘍，多發(fā)生在內(nèi)踝，最嚴重的情況就是發(fā)生潰瘍、潰爛，皮膚發(fā)硬，整個腳變黑。治療指征：1.確定隱靜脈病理性返流；2.大范圍的靜脈曲張；3.大腿中或前內(nèi)側區(qū)靜脈曲張形成；4.伴有疼痛、肢體沉重感和其他由于長時間站立或坐位產(chǎn)生的肢體不適等癥狀；5.反復發(fā)作的淺靜脈血栓性靜脈炎；6.淺表靜脈血栓形成；7.靜脈曲張破裂出血；8.踝部色素沉著；9.濕疹性皮炎、皮膚脂質(zhì)硬化、皮膚萎縮；10.靜脈性潰瘍形成。治療方式：第一、保守治療：僅適用于早期輕度靜脈曲張、孕婦及難以耐受手術的患者。包括藥物治和壓力治療（靜脈曲張壓力襪）。保守治療可以緩解癥狀，減緩病情發(fā)展速度，減少或減輕皮膚潰瘍、感染、靜脈血栓等嚴重繼發(fā)疾病或并發(fā)癥的發(fā)生。應用彈力襪、彈力繃帶，需要使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的醫(yī)用彈力襪，具有梯度壓力，踝部壓力較高，大腿部位壓力較低伴隨行走或者勾腳動作，肌肉泵產(chǎn)生壓力，在梯度壓力彈力襪的協(xié)助下，肌泵的作用較為明顯，能夠促進靜脈回流，減輕靜脈曲張癥狀；第二、泡沫硬化劑治療：硬化劑治療是一種將液體或者泡沫硬化劑注入曲張靜脈，破壞靜脈內(nèi)皮細胞，發(fā)生無菌性炎癥形成纖維條索，從而使曲張靜脈萎陷的治療方法。治療主要針對淺靜脈屬支靜脈曲張、網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細血管擴張（蜘蛛網(wǎng)狀靜脈曲張）、殘留或者復發(fā)靜脈曲張、潰瘍周圍靜脈曲張、靜脈畸形等。在臨床治療中多用于少量、局限的病變及作為手術治療的輔助治療。第三、傳統(tǒng)外科治療：治療方式主要是針對淺靜脈系統(tǒng)病變。由于隱-股靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血流向大隱靜脈系統(tǒng)反流，導致靜脈高壓，產(chǎn)生靜脈曲張、水腫、皮膚改變等一系列臨床表現(xiàn)。利用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎、軸性抽剝可以阻斷這種反流，達到消除靜脈高壓和曲張淺靜脈的目的。第四、微創(chuàng)治療（腔內(nèi)熱消融）：近十幾年來，靜脈曲張的手術方式開始向微創(chuàng)治療方式轉變，如腔內(nèi)激光閉合術、腔內(nèi)射頻消融術、腔內(nèi)微波消融術，這些微創(chuàng)術式是對傳統(tǒng)手術的改良和補充，在大量的臨床實踐中表現(xiàn)出損傷小、效果確切、術后恢復較快、并發(fā)癥少等特點。無論采用哪種靜脈曲張的手術，術后都建議穿彈力襪3-6個月，避免局部靜脈曲張的復發(fā)以及深靜脈血栓的形成。

到底什么是下肢靜脈曲張？下肢慢性靜脈疾病不僅僅是指日常說的下肢靜脈曲張，而是包括了靜脈形態(tài)異常（比如靜脈曲張，腿上鼓起一個又一個的靜脈包塊）以及靜脈功能異常（比如靜脈返流）的一大類疾病。平時大家所說的下肢靜脈曲張，其實是下肢慢性靜脈疾病的一種臨床表現(xiàn)。平時會有哪些不舒服？平時說的下肢靜脈曲張，其實包括了多種癥狀，主要包括以下這些：小腿疲勞或酸脹沉重感，嚴重的可有疼痛；腳踝或小腿腫脹，大部分會在下午或者傍晚的時候更明顯，而早晨起床的時候不明顯或者減輕；下肢靜脈曲張，包括腿部的毛細血管曲張和下肢靜脈曲張；皮膚顏色的改變，皮膚可有色素沉著，皮膚顏色變成紅褐色甚至黑褐色，大部分會首先出現(xiàn)在腳踝附近皮膚潰瘍，也就是俗稱“老爛腿”，以腳踝附近常見。為什么會得靜脈曲張？導致慢性靜脈功能不全的根本原因是靜脈高壓，靜脈高壓造成靜脈瓣膜功能異常，從而導致下肢靜脈曲張。正常情況下，腿部靜脈是將血液從腿部運送回心臟，也就是由人體的足部開始，從下向上運送。靜脈中有靜脈瓣膜，通常是雙葉的，就好像一對單向開放的閥門，有助于維持血液只朝著心臟一個方向流動。瓣膜開放時血液流向心臟，血流通過后，因為存在重力等因素，血流會往下返流，而這個時候，靜脈瓣膜關閉，如果瓣膜功能正常，就會很好的關閉，防止血流向下返流回腿部。當瓣膜受損導致關閉不全時，這時靜脈血由于重力作用就會往回滲漏，醫(yī)學上稱為返流（下圖紅色箭頭）。出現(xiàn)返流后，下肢靜脈的容量負荷增大，靜脈的管腔就會擴張，嚴重時從腿的表面都可以看到擴張突出的靜脈團。這時靜脈曲張就發(fā)生了。下肢靜脈曲張如何手術治療？目前多采用微創(chuàng)治療方式，局部麻醉，手術后僅有兩三個小眼兒，患者自行走進手術室，自己走出手術室。極大的減輕了傳統(tǒng)手術帶來的痛苦和不便。???????復雜類型靜脈曲張的治療