下肢靜脈曲張是常見(jiàn)的周圍血管病，臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲并呈蚯蚓狀突出于皮膚表面。《外科正宗》記載了與下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)相似的病名，提出“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓”。全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)據(jù)此將“筋瘤”這一中醫(yī)疾病定義為以好發(fā)于下肢，色暗紅，青筋壘壘，盤曲成團(tuán)塊，如蚯蚓聚結(jié)為主要表現(xiàn)的靜脈曲張性疾病。根據(jù)其定義及臨床表現(xiàn)，可認(rèn)為下肢靜脈曲張?jiān)谥嗅t(yī)中相當(dāng)于“筋瘤”“青筋腿”范疇。下肢靜脈曲張遷延日久，可引發(fā)下肢靜脈高壓，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙而引起局部組織缺血、缺氧，造成營(yíng)養(yǎng)障礙，并發(fā)下肢潰瘍，即中醫(yī)中的“濕瘡”“臁瘡”。周圍血管病是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。采用加減當(dāng)歸四逆湯配合刺血療法治療下肢靜脈曲張比西醫(yī)腔內(nèi)射頻療法有效率更高，采用火針?lè)叛浜霞游短壹t四物湯口服治療下肢淺靜脈曲張具有顯著療效，采用清脈飲治療和改善下肢靜脈曲張激光術(shù)后并發(fā)癥，療效比使用地奧司明片更好。上海市名中醫(yī)奚九一教授創(chuàng)立了脈管病辨病論治的思想，提出“因邪致瘀、祛邪為先，分病辨邪、分期辨證”的理論，至今仍被沿用。下肢靜脈曲張中醫(yī)辨證分型大致歸為氣虛濕阻證、濕熱下注證、痰濕阻絡(luò)證、濕熱瘀阻證、血熱證、氣滯濕阻證及痰瘀滯絡(luò)證7類，其中以氣虛濕阻證為最多，濕熱下注證次之。對(duì)于該疾病的中醫(yī)分型，不同研究及文獻(xiàn)中不盡相同，下肢靜脈曲張主要責(zé)之于濕、熱、痰、瘀幾種中醫(yī)病理因素，尤以濕、熱、瘀為重。目前該病以西醫(yī)手術(shù)為主要治療方式，加以補(bǔ)氣兼有清熱利水、活血化瘀祛邪的中醫(yī)藥治療，為廣大患者提供了更好的醫(yī)療方式。下面簡(jiǎn)單介紹中藥在下肢靜脈曲張治療中的應(yīng)用，廣大患者朋友可以根據(jù)自身情況到醫(yī)院咨詢：?jiǎn)渭冎兴幹委煟捎猛}消瘀湯熏洗，桑枝，桃根，炙黃芪，草烏，川烏，地龍，紅花，細(xì)辛，木通，大黃，甘草，加水，用溫火煎30分鐘，用紗布將藥液過(guò)濾，過(guò)濾后藥液外洗患處，藥溫不高于40℃，日1劑，分2次外洗，每次20～30分鐘。15天為一療程，連用4個(gè)療程。適用于癥狀不重的患者。中藥外洗聯(lián)合外科手術(shù)治療靜脈性潰瘍，對(duì)于靜脈曲張嚴(yán)重，伴有經(jīng)久不愈的潰瘍這類患者，建議外科手術(shù)，但術(shù)后潰瘍恢復(fù)時(shí)間仍較長(zhǎng)，加用中藥：紅花、當(dāng)歸、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、蟬蛻、茯苓皮、連翹、五倍子，每日1劑，水煎取汁，14天為1個(gè)療程，可顯著加速潰瘍愈合。中藥治療外科術(shù)后血栓性淺靜脈炎，因外科手術(shù)常使泡沫硬化劑，術(shù)后皮下硬結(jié)是常見(jiàn)的并發(fā)癥，往往伴隨肢體疼痛，患者日常活動(dòng)受限，我們使用可以軟堅(jiān)散結(jié)方很好的解決術(shù)后這一問(wèn)題。常用水半夏、陳皮、茯苓、三棱、莪術(shù)、山慈菇、牡蠣、烏賊骨、青皮、海藻、昆布、鱉甲、金銀花、連翹、白虎蛇草、半枝蓮、乳香、沒(méi)藥、元胡等組成，研末，白醋調(diào)糊狀，術(shù)后第３天開(kāi)始一日兩次軟堅(jiān)散結(jié)方外敷硬結(jié)或纖維條索處，平均外敷２１天。

70歲的張大爺，發(fā)現(xiàn)了自己左腿的靜脈曲張，但是由于工作的忙碌和日常生活的瑣事，他一直無(wú)法抽出時(shí)間來(lái)進(jìn)行治療。然而，退休后，他發(fā)現(xiàn)自己左腿的靜脈曲張癥狀逐漸惡化，皮膚變得發(fā)黑，經(jīng)常感到瘙癢，甚至在睡覺(jué)時(shí)偶爾會(huì)遭受抽筋的痛苦。這一切最終使他下定決心，決定開(kāi)到哈醫(yī)大四院血管外科進(jìn)行治療。圖一典型的下肢靜脈曲張外觀在完成全套的術(shù)前檢查之后，張大爺被告知他的靜脈曲張情況“與眾不同”，需要經(jīng)過(guò)細(xì)致的評(píng)估后才進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)植入支架來(lái)治療?？粗車牟∮褌冴懤m(xù)完成傳統(tǒng)的靜脈曲張剝脫手術(shù)并順利出院，張大爺?shù)男闹袧M是困惑——為何他也是下肢靜脈曲張的患者，卻不能直接進(jìn)行手術(shù)，反而需要先植入支架？支架會(huì)被放在何處？手術(shù)后是否需要長(zhǎng)期服藥？今天咱們就來(lái)解答劉大爺問(wèn)題。一、什么是下肢靜脈曲張?jiān)诨卮疬@個(gè)問(wèn)題之前，我們首先需要知道什么是下肢靜脈曲張。正常人的下肢靜脈中有數(shù)量不等的瓣膜，起到“單向閥門”的作用，確保靜脈血液自下而上回流。在某些條件下，靜脈瓣膜無(wú)法發(fā)揮正常的功能，“單向閥門”變成了“雙向閥門”，靜脈血液無(wú)法繼續(xù)保持自下而上的回流方向，而是形成“亂流”，沉積在管腔內(nèi)，最終導(dǎo)致靜脈管腔負(fù)荷過(guò)高，迂曲擴(kuò)張。長(zhǎng)期站立、妊娠、慢性咳嗽等狀態(tài)可引起下肢靜脈壓力過(guò)高，與瓣膜功能不全互相影響，形成惡性循環(huán)。圖二正常人和靜脈曲張患者下肢靜脈回流的差異（圖源：攝圖網(wǎng)）二、下肢靜脈曲張的本質(zhì)接下來(lái)，我們要知道下肢靜脈曲張的本質(zhì)。人體的下肢靜脈由三套系統(tǒng)組成，其中最重要的是隱藏在肌肉當(dāng)中，看不見(jiàn)、摸不著的“深靜脈”，另一種就是隱藏在皮膚下，看得見(jiàn)、摸得著的“淺靜脈”，也就是俗稱的“青筋”。深淺靜脈之間，在大腿根部合二為一，好比高速公路主干道和匝道的關(guān)系。靜脈曲張和高速公路堵車有相似之處。根據(jù)不同的病因，我們把下肢靜脈曲張分為原發(fā)性靜脈曲張和繼發(fā)性靜脈曲張。原發(fā)性靜脈曲張是指淺靜脈本身的病變引起的靜脈曲張，好比匝道上發(fā)生了車禍導(dǎo)致匝道堵車，但是高速公路主干道不受影響，這也是最常見(jiàn)的靜脈曲張類型；而繼發(fā)性靜脈曲張，則是因?yàn)樯铎o脈病變，繼而引起淺靜脈病變，好比高速公路主干道發(fā)生了車禍，主干道和匝道都受影響。圖三下肢淺靜脈和深靜脈的解剖關(guān)系圖四原發(fā)性和繼發(fā)性下肢靜脈曲張的區(qū)別三、繼發(fā)性下肢靜脈曲張張大爺就不是簡(jiǎn)單的原發(fā)性下肢靜脈曲張，而是繼發(fā)性下肢靜脈曲張。正所謂“標(biāo)本兼治”，治療疾病一定要從病根入手。在靜脈曲張手術(shù)前的靜脈造影檢查中，我們發(fā)現(xiàn)劉大爺?shù)纳铎o脈閉塞，不能單純通過(guò)靜脈曲張剝脫手術(shù)解決問(wèn)題，而是需要通過(guò)植入支架撐開(kāi)閉塞的深靜脈，好比請(qǐng)來(lái)一支專業(yè)的交通警察隊(duì)伍，疏通堵塞的高速公路。因此，對(duì)于下肢靜脈曲張，切不可盲目手術(shù)，務(wù)必完善檢查，明確病因，切忌“治標(biāo)不治本”。圖五下肢靜脈造影（左）正常的下肢靜脈造影圖；（右）髂靜脈閉塞，左下肢靜脈血液通過(guò)盆腔側(cè)枝經(jīng)對(duì)側(cè)深靜脈回流，紅色虛線為閉塞的髂靜脈圖六植入支架后，下肢靜脈順利回流下肢靜脈曲張不容小覷，在接受治療前務(wù)必進(jìn)行完善、詳細(xì)的評(píng)估明確病因，排除深靜脈病變引起的繼發(fā)性下肢靜脈曲張。如果發(fā)現(xiàn)深靜脈病變，不可諱疾忌醫(yī)，需根據(jù)病變程度決定是否接受微創(chuàng)的支架植入治療，術(shù)后接受規(guī)范的抗凝、壓力治療，定期隨訪，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

通過(guò)這段時(shí)間接診的患者的疑問(wèn)加之在網(wǎng)上的許多患者給我評(píng)論留言我發(fā)現(xiàn)大家不約而同談?wù)摰搅诉@關(guān)于靜脈曲張的9大疑問(wèn)點(diǎn)今天，我將具體內(nèi)容整理發(fā)布出來(lái)希望能對(duì)大家的疑問(wèn)起到一些幫助1、下肢靜脈曲張會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？下肢靜脈曲張分為6期：C1級(jí)：有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈曲張、伴有腿酸腿脹C2級(jí)：有下肢靜脈曲張，下肢皮膚表面隆起C3級(jí)：有水腫，可能并發(fā)淤積性皮炎，部分水腫部位有窩出現(xiàn)，按壓可以回彈C4級(jí)：皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化C5級(jí)：靜脈病變引起的皮膚病和可以愈合的潰瘍C6級(jí)：潰瘍不可愈合2、出現(xiàn)癥狀可不可以保守治療穿彈力襪？在靜脈曲張?jiān)缙?，也就是C1到C2級(jí)的時(shí)候，是可以通過(guò)穿彈力襪保守治療的。但是大家也知道，穿彈力襪是為了久坐、久站、或者是重體力勞動(dòng)者，來(lái)減輕他們下肢酸脹，不適的一個(gè)感覺(jué)，從而延緩你下肢靜脈曲張的進(jìn)展，也同時(shí)它可以避免我們深靜脈血栓和一個(gè)肺栓塞的危險(xiǎn)。3、網(wǎng)上說(shuō)的“神藥”、艾灸、凝膠能不能治好我的靜脈曲張？隨著靜脈曲張?jiān)诔赡耆酥械幕疾÷手鹉晟仙?，也使得許多患者在遭遇治療的迷茫時(shí)，希望找到一個(gè)快速、簡(jiǎn)單的方法，最好是吃幾個(gè)月就能好，擦幾個(gè)月就能好。在門診時(shí)，我也經(jīng)常遇到花了好幾萬(wàn)買藥的患者，吃了好幾年依然達(dá)不到想要的效果。這里老鐘想說(shuō)的是，這些方法在一定程度上是可以舒緩靜脈曲張伴隨的癥狀，也許它緩解了你一部分的腿酸、腿脹甚至瘙癢，讓你對(duì)它產(chǎn)生了信任感，然而這并不能真正徹底解決你的靜脈曲張，使用藥物需要不斷地付出長(zhǎng)時(shí)間成本，但是具體的治療過(guò)程卻并不明確。4、害怕做手術(shù)怎么辦？門診中也遇到過(guò)很多患者對(duì)于手術(shù)有著害怕、畏懼的心理，擔(dān)心手術(shù)疼痛或者手術(shù)效果不佳，亦或是覺(jué)得手術(shù)對(duì)身體不好。的確，在過(guò)去，傳統(tǒng)的開(kāi)刀—大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)，通俗點(diǎn)說(shuō)就是抽筋扒皮，是治療靜脈曲張的經(jīng)典手段，該手術(shù)有優(yōu)點(diǎn)，但是也存在著手術(shù)創(chuàng)口大、恢復(fù)慢，并且具有一定的復(fù)發(fā)性?，F(xiàn)在隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)成為治療靜脈曲張的常用方式，手術(shù)創(chuàng)口小、2-3天可以恢復(fù)正常生活，另外采用的是定點(diǎn)局部阻滯，降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。5、癥狀發(fā)展到哪一級(jí)比較適合做手術(shù)？當(dāng)靜脈曲張癥狀發(fā)展到C3級(jí)，已經(jīng)出現(xiàn)了下肢水腫時(shí)，已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)的水平，這時(shí)，應(yīng)該盡早到醫(yī)院檢查靜脈血管，確定病因。6、是不是所有癥狀的靜脈曲張都適合手術(shù)？①如果只是靜脈曲張?jiān)缙?，例如C1、C2階段，沒(méi)有出現(xiàn)靜脈曲張的并發(fā)癥，只是外觀上的改變，這個(gè)階段可以先就考慮保守治療。②合并深靜脈瓣膜功能不全，這個(gè)階段需要先看淺靜脈情況再做判斷是否需要手術(shù)7、聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)后有沒(méi)有后遺癥？還需不需要長(zhǎng)期穿彈力襪？聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)采用定點(diǎn)局部阻滯的方式，規(guī)避常規(guī)椎管麻醉和全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，使用微型針頭，以此減少患者的疼痛感，2-3天就可以恢復(fù)正常生活工作。靜脈曲張術(shù)后需要穿彈力襪，這是因?yàn)閺椓σm可以起到消腫、促進(jìn)愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生的作用，至于穿多久需要根據(jù)患者的個(gè)人情況來(lái)決定，一般是穿戴1-2周就可以脫下，尤其是對(duì)于我們想穿裙子的女同志來(lái)說(shuō)，這點(diǎn)是大家比較關(guān)心的。8、靜脈曲張手術(shù)做了以后會(huì)不會(huì)又復(fù)發(fā)？在過(guò)去有許多下肢靜脈曲張的患者手術(shù)后又出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，是因?yàn)樵谝郧拔覀儗?duì)靜脈曲張認(rèn)識(shí)沒(méi)有特別深入，或是醫(yī)生對(duì)于患者個(gè)體化的血管情況沒(méi)有足夠的精準(zhǔn)判斷，從而在手術(shù)之后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，隨著我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)加深，我們的檢查設(shè)備，治療方式得到了很大的改進(jìn)，會(huì)針對(duì)每個(gè)患者的血管情況做相應(yīng)的精準(zhǔn)評(píng)估，再進(jìn)行精準(zhǔn)打擊治療，這樣就可以提高我們手術(shù)的有效率，同時(shí)呢，也大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。9、會(huì)不會(huì)做了手術(shù)就不能下地了？以后能不能繼續(xù)負(fù)重工作在微創(chuàng)手術(shù)后，患者一般在術(shù)后2-4小時(shí)可以下地走路正?；顒?dòng)，第二天就可以出院，2-3天可以正常工作生活。術(shù)后可以再干重體力活，但是有2個(gè)原則，如果工作量特別大的時(shí)候，記得把彈力襪穿上，第二個(gè)就是勞逸結(jié)合，避免長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重訓(xùn)練。

慢性靜脈功能不全危機(jī)潛伏慢性靜脈功能不全(Chronicvenousinsufficiency,CVI)通常是指繼發(fā)于靜脈高壓的下肢水腫、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變和不適。慢性靜脈功能不全是一種常見(jiàn)的疾病。與慢性靜脈功能不全相關(guān)的殘疾會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和工作效率喪失。大多數(shù)情況下，原因是瓣膜功能不全。據(jù)米國(guó)資料，每年約有150,000例新發(fā)患者被診斷為慢性靜脈功能不全，而這些患者的治療費(fèi)用將近5億刀(美元)。如果不治療，CVI通常會(huì)進(jìn)展，并導(dǎo)致靜脈炎后綜合征和靜脈潰瘍。除了美容缺陷外，患者還可能主訴疼痛、腿部腫脹、瘙癢和皮膚變色。治療的基石是使用彈力襪，但依從率較差。許多患者選擇接受手術(shù)，結(jié)果也有所不同。CEAP分類(臨床、病因?qū)W、解剖學(xué)和病理生理學(xué))已被開(kāi)發(fā)用于指導(dǎo)慢性靜脈功能不全評(píng)估和治療的決策。該系統(tǒng)已被證明可以預(yù)測(cè)患者的生活質(zhì)量和癥狀的嚴(yán)重程度。病因慢性靜脈功能不全的病因也可分為原發(fā)性和繼發(fā)于深靜脈血栓形成(DVT)。原發(fā)性慢性靜脈功能不全是指由于先天性缺陷或靜脈壁生化改變引起的無(wú)誘因的癥狀性臨床表現(xiàn)。最近的研究提示，約70%的患者有原發(fā)性慢性靜脈功能不全，30%有繼發(fā)性疾病。對(duì)原發(fā)性慢性靜脈功能不全的研究發(fā)現(xiàn)，彈性蛋白含量降低、細(xì)胞外基質(zhì)重塑增加和炎癥浸潤(rùn)。其結(jié)果改變靜脈的完整性，促進(jìn)擴(kuò)張和瓣膜功能不全。DVT引起的繼發(fā)性慢性靜脈功能不全引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷靜脈壁。不論具體病因如何，慢性靜脈功能不全均可促進(jìn)靜脈高壓的發(fā)生。最常見(jiàn)的不可改變的危險(xiǎn)因素是女性和非血栓性髂靜脈阻塞(May-Thurner綜合征)。幾項(xiàng)研究也提示，遺傳因素導(dǎo)致靜脈壁松弛?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、妊娠、長(zhǎng)時(shí)間站立、DVT和靜脈損傷。CVI的危險(xiǎn)因素高齡深靜脈血栓病史久坐不動(dòng)的生活方式口服避孕藥的使用腿受傷高血壓評(píng)估除了完整的病史和體格檢查外，初始評(píng)估還應(yīng)包括客觀分層。靜脈回流試驗(yàn)可以確定受影響的區(qū)域，并給出一些病因和病理生理學(xué)的指示。雙功能超聲檢查，可以幫助識(shí)別受影響的解剖區(qū)域。靜脈段內(nèi)的功能不全定義為反流超過(guò)0.5秒。有創(chuàng)靜脈造影可用于可能需要手術(shù)或懷疑靜脈狹窄的患者。其他可能使用的方法是踝肱指數(shù)，以排除動(dòng)脈病理、空氣或光電容積描記術(shù)、血管內(nèi)超聲和動(dòng)態(tài)靜脈壓(可提供全面的靜脈功能評(píng)估)由于超聲技術(shù)的改進(jìn)和MRI的可用性，已不再進(jìn)行直接靜脈造影。靜脈體積描記術(shù)可以評(píng)估反流和肌泵功能障礙，但這項(xiàng)檢查費(fèi)力，而且很少進(jìn)行。要求患者從坐位站起后的靜脈充盈時(shí)間也可用于評(píng)估CVI。腿部在20秒內(nèi)快速充盈是不正常的。分類CVI的CEAP分類如下:C0:無(wú)明顯靜脈疾病特征C1:存在網(wǎng)狀或蜘蛛狀靜脈C2:明顯靜脈曲張C3:有水腫但無(wú)皮膚改變C4:皮膚變色、色素沉著C5:愈合的潰瘍C6:急性潰瘍、治療及管理慢性靜脈功能不全患者應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和性質(zhì)進(jìn)行治療。治療目標(biāo)包括減輕不適和水腫，穩(wěn)定皮膚外觀，去除疼痛的曲張靜脈和愈合潰瘍。大多數(shù)患者最初應(yīng)接受保守治療，包括抬腿、運(yùn)動(dòng)(可改善小腿肌泵)、體重管理和壓迫療法。壓迫療法是長(zhǎng)期的，只對(duì)依從性好的患者有益。如果淺隱靜脈受累，那么有幾種類型的外科手術(shù)來(lái)處理CVI。如果是深靜脈系統(tǒng)受累，那么治療方法就是彈力襪。用加壓包扎系統(tǒng)治療潰瘍效果最好。慢性靜脈性潰瘍具有感染和癌變(Marjolin潰瘍)的風(fēng)險(xiǎn)。合并外周動(dòng)脈疾病的患者應(yīng)慎用壓迫療法。在開(kāi)始?jí)浩戎委熤埃瑧?yīng)治療明顯的動(dòng)脈功能不全。壓迫無(wú)效的潰瘍患者最終可能需要手術(shù)干預(yù)。重要的是要了解，硬化劑是用來(lái)處理蜘蛛痣靜脈，而不是靜脈曲張。瓦解靜脈曲張所需的溶液量是巨大的，會(huì)導(dǎo)致極度疼痛、血栓形成和永久性皮膚變色。淺靜脈反流可通過(guò)泡沫硬化劑療法、靜脈內(nèi)熱消融或剝脫術(shù)進(jìn)行治療。深靜脈反流可通過(guò)瓣膜重建或瓣膜移植來(lái)治療。穿支反流可以通過(guò)硬化療法、靜脈內(nèi)熱消融或筋膜下內(nèi)鏡穿支手術(shù)(SEPS)進(jìn)行治療。然而，應(yīng)該注意的是，堅(jiān)持的壓迫治療方案對(duì)所有形式的靜脈病理生理都非常有效。就手術(shù)而言，復(fù)發(fā)在所有手術(shù)中都很常見(jiàn)。此外，如果將來(lái)需要搭橋，提前切除輕度受累的大隱靜脈也會(huì)去除移植材料的一個(gè)重要來(lái)源。瓣膜成形術(shù)在一些中心進(jìn)行，但手術(shù)技術(shù)要求高，并不總是有效。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括:感染動(dòng)脈系統(tǒng)的損傷神經(jīng)損傷(隱神經(jīng)和/或腓腸神經(jīng))影響美觀疤痕無(wú)論選擇哪種術(shù)式，患者均應(yīng)結(jié)合彈力襪以獲得最大療效。預(yù)后CVI并非“善類”，并且具有很高的發(fā)病率。如果不加以糾正，病情就會(huì)進(jìn)展。靜脈性潰瘍很常見(jiàn)，而且很難治療。慢性靜脈性潰瘍令人疼痛、使人衰弱。即使經(jīng)過(guò)治療，如果靜脈高壓持續(xù)存在，復(fù)發(fā)也常見(jiàn)。近60%的患者會(huì)發(fā)生靜脈炎，超過(guò)50%的患者會(huì)進(jìn)展為深靜脈血栓。靜脈功能不全也可導(dǎo)致嚴(yán)重出血。盡管CVI的手術(shù)方式多種多樣，但仍不能令人滿意。病人的醫(yī)療費(fèi)用是巨大的。

大家好，我是“老鐘醫(yī)”鐘若雷。在接診的時(shí)候，有時(shí)候會(huì)有一些患者向我傾訴，哎，我就正常吃喝，正常上班作息，怎么腿上突然就出現(xiàn)這個(gè)彎彎曲曲的“小蚯蚓”了。有時(shí)候我也想給他們說(shuō)說(shuō)，有關(guān)靜脈曲張的來(lái)龍去脈，但是一說(shuō)起來(lái)有點(diǎn)費(fèi)時(shí)，尤其是，許多患者是來(lái)拿解決方案，而不是聽(tīng)我念經(jīng)的。而且從實(shí)際情況來(lái)看，也很難做到每進(jìn)來(lái)一個(gè)患者，都要講一遍?；颊哒f(shuō)，那你寫一篇文章，我看你的視頻專門來(lái)找你的，你也給我們做做科普。我想了下，好，那就給大家科普科普，只要能幫助大家，啰嗦一點(diǎn)也無(wú)所謂。先講一個(gè)故事吧。大概在二三十年前，去農(nóng)村走一圈，看到的中老年人，十有五六有靜脈曲張的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，干重活的人，挑擔(dān)子的人，越容易靜脈曲張。當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件沒(méi)有現(xiàn)在好，還有許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，在給病人治療靜脈曲張時(shí)，一般是開(kāi)點(diǎn)“化淤血”的藥涂一涂，或者按摩，但是沒(méi)什么效果，所以那時(shí)候到鄉(xiāng)下轉(zhuǎn)一圈，很多老人靜脈曲張十年、二十年，腿上一大片潰瘍，于是靜脈曲張也就被叫做“老爛腿”了。也有人去城里，找大夫做高位結(jié)扎靜脈剝脫手術(shù)，術(shù)后大夫拿出一個(gè)小盆，裝著取下來(lái)的血管，病人嚇得吃不下飯?；仡^出院，一回家就勸告周圍，這手術(shù)要“抽筋扒皮，拿出血管，太可怕”，嚇得十里八里的老鄉(xiāng)，都不敢去醫(yī)院，更別說(shuō)做手術(shù)。很多年過(guò)去了，我們很大一部分人群，還不知道靜脈曲張手術(shù)已經(jīng)進(jìn)化到微創(chuàng)時(shí)代，很小的手術(shù)，當(dāng)天就能出院。但被“抽筋”觀念影響的人太多，加上對(duì)病情不夠重視——要么讓人怕，要么輕視，種種原因，讓靜脈曲張人群變得無(wú)比龐大。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，當(dāng)前我國(guó)靜脈曲張的患病率為8~10%，算下來(lái)有近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5%-3.0%，而且有個(gè)趨勢(shì)，是越來(lái)越年輕化了。以前人們認(rèn)為，靜脈曲張和年齡有關(guān)，年紀(jì)大了，血管開(kāi)始老化了，肌肉也沒(méi)有力量，所以一般是中老年人高發(fā)。但最近幾年，人們發(fā)現(xiàn)事情沒(méi)那么簡(jiǎn)單，因?yàn)槿畞?lái)歲的年輕人，腿上也有了。一開(kāi)始僅僅只是一些蜘蛛網(wǎng)狀的東西，或者一些藍(lán)色的血管，顯得很酷。到后來(lái)，慢慢彎曲，就變得可怕了。那怎么判斷是靜脈曲張呢？在臨床上，靜脈曲張可分為6級(jí)：C0零級(jí)，無(wú)可見(jiàn)癥狀，下肢有不適感；C1第一級(jí)，血管痣，蜘蛛網(wǎng)狀；C2第二級(jí)，靜脈曲張，迂曲成團(tuán)；C3第三級(jí)，靜脈明顯凸起，下肢腫脹；C4第四級(jí)，下肢色素沉著；C5第五級(jí)，下肢出現(xiàn)可愈合性潰瘍；C6第六級(jí)，下肢出現(xiàn)不可愈合性潰瘍。所以，腿上出現(xiàn)很明顯的蜘蛛網(wǎng)狀，這個(gè)時(shí)候就要開(kāi)始留意了。還有一些情況，比如有一些健美運(yùn)動(dòng)員，腿上青筋凸起，看起來(lái)像靜脈曲張，但并不是，而是純粹的體脂低讓血管變得清晰。一些經(jīng)常騎自行車的，腿部體脂也很低，能看到血管，但也不是靜脈曲張。那么，到底是哪些因素，導(dǎo)致腿上出現(xiàn)靜脈曲張呢？不賣關(guān)子了，靜脈曲張的“直接原因”，是①靜脈壓力過(guò)高②靜脈回流障礙這是直接原因，初看之下，可能會(huì)讓人一頭霧水。展開(kāi)來(lái)講，其實(shí)也還比較好懂。這里有個(gè)小小的科普。動(dòng)脈的功能，是把含有氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液，送到外周器官。靜脈的功能，是將血液由外周器官送回心臟，完成血液循環(huán)。在這個(gè)過(guò)程中，心臟會(huì)通過(guò)收縮-舒張，讓整個(gè)過(guò)程變得有節(jié)奏。通過(guò)泵血的方式，推動(dòng)動(dòng)脈血往前走，再利用虹吸的方式，來(lái)“拉著”靜脈血往心臟回流。但因?yàn)槿碎L(zhǎng)期以直立方式行走和活動(dòng)，在這個(gè)狀態(tài)中，下肢的靜脈血要不斷對(duì)抗地心引力，所以，要讓靜脈血重回心臟，這是一件看起來(lái)容易，但實(shí)際上一點(diǎn)也不簡(jiǎn)單的事情。舉個(gè)例子，有點(diǎn)像我們平常喝奶茶，短短的一根管子很容易吸上來(lái)，但如果這根吸管有1米多長(zhǎng)，就困難多了。那如果這個(gè)奶茶杯子是軟的，輕輕一捏，就可以把奶茶泵送上去，豈不是很省力？靜脈血液回流也是這樣。我們腿部的肌肉，就起到泵血的作用：每次肌肉收縮-舒張，都會(huì)將血慢慢的往上“擠”。所以在“上拉下擠”當(dāng)中，血液要回到心臟，就變得簡(jiǎn)單了。但這還不夠，因?yàn)橐κ菬o(wú)時(shí)無(wú)刻存在的，但心臟舒張-收縮總有是有時(shí)間間隙的，人有時(shí)候靜坐或者站立，肌肉也不動(dòng)彈，所以在這個(gè)空隙當(dāng)中，血液隨時(shí)都可能停滯不動(dòng)或返流。為了防止靜脈的血液返流，人類進(jìn)化出了在下肢靜脈里，具有閥門作用的靜脈瓣膜，而且不止一個(gè)這樣的“閥門”，是有很多個(gè)。這樣血液往前走的時(shí)候，就一節(jié)一節(jié)的鎖定，按照固定方向前進(jìn)。但是…但是來(lái)了！如果靜脈瓣膜出現(xiàn)病變，肌肉也長(zhǎng)期閑下來(lái)不擠壓了，于是就會(huì)引起靜脈血的返流，淤積在小腿和大腿各樣的淺靜脈、小血管中，形成腫脹壓力，時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)出現(xiàn)彎彎曲曲的“小蚯蚓”，還有一些并發(fā)癥比如腳腫，酸脹不適，甚至導(dǎo)致瘙癢、潰瘍。靜脈曲張，就是這么來(lái)的。這當(dāng)中有幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：瓣膜怎么無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)損傷，肌肉怎么會(huì)開(kāi)小差？這時(shí)候，我們就要考慮一些“間接原因”了。根據(jù)現(xiàn)有的一些研究和患者主訴，我們總結(jié)了下面幾個(gè)靜脈曲張的高發(fā)因素：遺傳因素：研究表明，靜脈曲張的發(fā)病與遺傳性因素有關(guān)，存在家族史。血管先天發(fā)育異常：如下腔靜脈、髂外靜脈、股靜脈及腘靜脈發(fā)育不全等。長(zhǎng)期站立因素：長(zhǎng)期站立工作會(huì)導(dǎo)致血液蓄積在下肢，造成靜脈壓力過(guò)高，破壞靜脈瓣膜，引起靜脈曲張。職業(yè)因素：長(zhǎng)期從事久坐或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)重的工作，比如教師、外科醫(yī)生、護(hù)士、專柜銷售、廚師、餐廳服務(wù)員等，以及長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的人，患靜脈曲張的概率較高。年齡與性別因素：隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉松弛，收縮力度減弱，加上老年靜脈壁及瓣膜退行性變，容易導(dǎo)致瓣膜功能不全，靜脈血液回流不暢，從而引發(fā)下肢靜脈曲張。此外，女性發(fā)病率高于男性，因?yàn)榕源萍に睾驮屑に貢?huì)導(dǎo)致靜脈壁中的平滑肌松弛，造成靜脈擴(kuò)張，懷孕的時(shí)候還會(huì)給腹腔增加壓力，讓腿部回流的血受阻。繼發(fā)性下肢靜脈曲張：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成、腹腔盆腔腫瘤壓迫下腔靜脈或髂靜脈等，可引起繼發(fā)性下肢靜脈曲張。……當(dāng)然，追查靜脈曲張高發(fā)原因，如果倒推到幾百萬(wàn)年前，還得加上一條：都怪那只要強(qiáng)的猿猴，總想著要站立。要是人類一直四肢爬行，四腳著地，它的心臟離腳末端的高度不高，血液回流壓力較小，估計(jì)也就沒(méi)靜脈曲張的事了。不過(guò)，勇敢的猿猴，先享受世界，站得高看得遠(yuǎn)，這點(diǎn)就不怪它了。說(shuō)了原因，再來(lái)看靜脈曲張的一些治療方式。在接診過(guò)程中，我遇到過(guò)許多使用過(guò)“民間土法”來(lái)治療靜脈曲張的患者。這些“土法”聽(tīng)起來(lái)就覺(jué)得不可思議，比如放血、螞蟥吸血、打臭氧等，但由于患者對(duì)靜脈曲張的認(rèn)識(shí)還不夠全面，加上一些“土法”確實(shí)有一些表面效果，比如短暫縮小靜脈曲張、止癢、緩解潰瘍之類，所以在當(dāng)?shù)剡€小有口碑。放血：一些養(yǎng)生館，會(huì)推薦這種方法，而且會(huì)讓患者定期放血，以達(dá)到“消除”效果。螞蟥吸血：老一輩人的大膽嘗試，農(nóng)村很多老人講自己“用了三條、五條螞蟥”治好了靜脈曲張。不過(guò)很快又復(fù)發(fā)了。打臭氧/臭氧療法：一種消毒技術(shù)，突然被用來(lái)治療靜脈曲張，效果可想而知。針灸刺絡(luò)：和放血療法類似，但會(huì)注重對(duì)“經(jīng)絡(luò)”方面的解釋。西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也用針刺的方式，來(lái)治療靜脈曲張?！巴练ā苯?jīng)濟(jì)實(shí)惠，是很多人的第一選擇。但是過(guò)不久，又會(huì)復(fù)發(fā)。然后又去做，一來(lái)二去，患者就煩了。等到真正了解靜脈曲張形成原因時(shí)，馬上就拋棄上面那些土方法了。于是許多患者選擇用一些科學(xué)的方法，來(lái)緩解靜脈曲張，比如穿靜脈曲張襪、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、按摩并減少大負(fù)重的勞動(dòng)等，這些“緩解型”的治療方式，對(duì)每個(gè)人的效果不同，時(shí)間有長(zhǎng)有短，但終歸是治標(biāo)不治本。我看過(guò)的很多患者，向我抱怨，說(shuō)為了撫平那些彎彎曲曲的血管，小腿沒(méi)少受罪，像小孩打游戲一樣，用了很多道具，挨個(gè)試，最后還是沒(méi)效果。最后找到我說(shuō)，不想再折騰了，相信科學(xué)的治療，相信老鐘的聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)。許多人一聽(tīng)到手術(shù)，就比較害怕，害怕什么呢？要?jiǎng)拥蹲?，這種恐懼是天生的，就像人們看著蛇一樣，是從百萬(wàn)年間進(jìn)化來(lái)的一種本能。尤其是，有一些手術(shù)，是把自己身體的某一組織部分切除，身體發(fā)膚受之父母，這就造成了一些觀念阻礙。就像我們上面說(shuō)的，看到“取”下來(lái)的靜脈曲張病變血管，嚇得人吃不下飯。但靜脈曲張手術(shù)，也有很多種，有一些是微創(chuàng)的，美容級(jí)的手術(shù)?！皠兤こ榻睢薄獋鹘y(tǒng)外科手術(shù)我們常說(shuō)的“傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)”，就是指的“大隱靜脈高位結(jié)扎和剝離術(shù)”，把老舊的血管完全取出來(lái)，有點(diǎn)像“剝皮抽筋”的意思。這種手術(shù)切口大、出血多、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高等，讓絕大多數(shù)患者望而卻步。“烤它”——主干腔內(nèi)熱閉合術(shù)即我們常說(shuō)的“熱消融”術(shù)。腔內(nèi)熱閉合術(shù)目前包括激光、射頻、微波、蒸汽等，將不同能量轉(zhuǎn)化為熱能，破壞血管內(nèi)皮，最終使得血管纖維化而閉合?！岸滤薄菽不瘎┳⑸湫g(shù)用泡沫硬化劑填充血管，使得血管產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，達(dá)到破壞血管內(nèi)皮的目的?！罢迟N術(shù)”——下肢靜脈粘合劑把血管，用特殊的材料粘合，從而廢棄這條血管。這種技術(shù)還在驗(yàn)證階段。注意，上面只是術(shù)式的大致類型，看起來(lái)每一個(gè)都不錯(cuò)，但單獨(dú)拎出來(lái)，又不能“一招無(wú)敵”。比如，處理毛細(xì)血管擴(kuò)張，或較小直徑曲張靜脈，就不能套用“結(jié)扎—?jiǎng)冸x”的術(shù)式了，需要用更精細(xì)的方式去處理了。實(shí)際上，對(duì)于每一個(gè)病人，因病變血管不同，各靜脈的走行和血液匯集的部位不同，這也決定了治療時(shí)，需要更加靈活。臨床上我們主張#USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)治療體系#，進(jìn)行精細(xì)化診斷、個(gè)體化治療：通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难簞?dòng)力學(xué)做術(shù)前評(píng)估和研判，幾種術(shù)式相互配合，制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。使用USG定點(diǎn)標(biāo)記，精準(zhǔn)切入，對(duì)病變靜脈主干部分，微創(chuàng)定點(diǎn)導(dǎo)管置入，快速消融，確切閉合；針對(duì)病變靜脈分支部分，使用毫米微針結(jié)合特定消融液體局部注射；或輔以精確點(diǎn)剝，減少創(chuàng)口，精簡(jiǎn)術(shù)后疤痕，確保術(shù)后美觀度。USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)治療體系的技術(shù)優(yōu)勢(shì)：無(wú)疤痕：通過(guò)精細(xì)化的USG腔內(nèi)導(dǎo)航，進(jìn)行聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，堪稱美容級(jí)手術(shù)，可避免留下難看的疤痕。時(shí)間短：手術(shù)時(shí)間短，僅需30分鐘，做完即可行走出手術(shù)室。無(wú)痛感：治療過(guò)程幾乎無(wú)疼痛感，術(shù)后不影響正常工作及生活。低復(fù)發(fā)：手術(shù)方式成熟且穩(wěn)定性強(qiáng)，效果確鑿，閉合精細(xì)，避免并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了復(fù)發(fā)率。很多人擔(dān)心，血管被“毀掉”后，會(huì)影響血液回流，導(dǎo)致腿不能正常使用。其實(shí)這是多慮了。這里又有一個(gè)小科普。人體的靜脈系統(tǒng)分深靜脈、淺靜脈及穿通靜脈。正常情況下，人體的絕大部分靜脈血液，是通過(guò)深靜脈系統(tǒng)回流的，淺靜脈系統(tǒng)（即大隱靜脈和小隱靜脈）占的比例很小，手術(shù)剝脫掉的是曲張的、已經(jīng)病變了的淺靜脈。病變的血管，在術(shù)前已經(jīng)“不管用”了，對(duì)血液回流起到的作用更是微乎其微，甚至是只起壞作用不起好作用。手術(shù)剝脫、破壞后，下肢的靜脈血同樣可以靠交通靜脈支和深靜脈組正常向心臟回流，因此手術(shù)切除不用擔(dān)心靜脈回流的問(wèn)題。舉個(gè)常見(jiàn)的例子，就像樓上鄰居家水管檢修，關(guān)閉他自己家的自來(lái)水閥，但樓棟照常供水，更不會(huì)影響全小區(qū)供水。所以，大家不要一想到“取出血管”“毀掉血管”就害怕。說(shuō)了這么多，主要是想讓大家對(duì)靜脈曲張不要有過(guò)度緊張，但也要開(kāi)始重視了。從原理來(lái)看，靜脈曲張是“不可逆”的，盡管能夠通過(guò)運(yùn)動(dòng)和良好生活習(xí)慣緩解趨勢(shì)，比如，可以穿靜脈曲張襪，踮踮腳，提提踵，活動(dòng)一下腿部肌肉，這對(duì)于一些工作需要久站的人群十分重要。但靜脈曲張是不會(huì)自愈的，也不會(huì)自動(dòng)變小，許多患者朋友對(duì)靜脈曲張的發(fā)展視而不見(jiàn)，總以為它不痛不癢就沒(méi)事，但到了四期以后，腿部出現(xiàn)腿腫瘙癢、潰瘍壞死，慢慢的，可能就有涉及到更多地方的煩惱了。所以，從現(xiàn)在起，關(guān)注靜脈曲張知識(shí)，少一點(diǎn)誤解，多一點(diǎn)科學(xué)應(yīng)對(duì)。我是鐘若雷醫(yī)生，歡迎大家留言交流，我和小助手們會(huì)一一回復(fù)。

????下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)的血管外科疾病。隨著技術(shù)和理念進(jìn)步，微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)已成為C2期以上治療的主要方法。但因術(shù)式多樣、原理不同、適應(yīng)證不一、臨床開(kāi)展不規(guī)范等原因，有時(shí)并未達(dá)到預(yù)期療效。不同的微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式各具特點(diǎn)，腔內(nèi)激光消融術(shù)（EVLA）與射頻消融（RFA）治療大隱靜脈主干并發(fā)癥發(fā)生率低、中遠(yuǎn)期閉合率高，獲指南推薦首選；硬化劑注射術(shù)在靜脈屬支、穿通支和復(fù)發(fā)曲張治療上安全、有效、簡(jiǎn)捷，具有優(yōu)勢(shì)；機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)（MOCA）因中遠(yuǎn)期閉合率不及腔內(nèi)熱閉合，國(guó)內(nèi)未得到廣泛應(yīng)用；氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術(shù)（CGE）無(wú)須腫脹麻醉、操作簡(jiǎn)單、中遠(yuǎn)期閉合率高，未來(lái)有望成為新選擇。在臨床應(yīng)用中，需結(jié)合病人需求與各單位實(shí)際情況，合理選擇單獨(dú)或不同術(shù)式聯(lián)合治療。??下肢靜脈曲張是一種由多種病因引起的下肢慢性靜脈功能不全性疾病，以大隱靜脈曲張最為多見(jiàn)。歐美西方國(guó)家患病率高達(dá)25%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約為10%，女性比例略高［1］。發(fā)病機(jī)制與靜脈高壓、瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱或炎癥有關(guān)。家族遺傳、吸煙、雌激素水平過(guò)高、久站或久坐、妊娠等均可誘發(fā)或加重病情?？杀憩F(xiàn)為肢體腫脹、淺表靜脈迂曲擴(kuò)張、皮膚瘙癢等癥狀，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)一步出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性病變（色素沉著、皮炎、潰瘍等），甚至并發(fā)破裂出血或血栓性淺靜脈炎，血栓脫落可誘發(fā)肺栓塞。因此，下肢靜脈曲張不但影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重情況甚至威脅生命。手術(shù)是目前治療C2期以上的下肢靜脈曲張主要方法，隨著技術(shù)和理念進(jìn)步，各種以腔內(nèi)閉合為核心原理的微創(chuàng)術(shù)式已廣泛應(yīng)用并成為指南推薦。但由于術(shù)式多樣、原理不同、適應(yīng)證不一、臨床開(kāi)展不規(guī)范等原因，有時(shí)并未達(dá)到預(yù)期療效。本文對(duì)下肢靜脈曲張的常見(jiàn)微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式作一評(píng)述，以期促進(jìn)其規(guī)范和推廣。1??微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式較開(kāi)放術(shù)式的優(yōu)勢(shì)1???微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式較開(kāi)放術(shù)式的優(yōu)勢(shì)1.1???開(kāi)放術(shù)式的簡(jiǎn)介與特點(diǎn)???大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)是下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，包括順行抽剝、逆行抽剝、順逆結(jié)合抽剝，手術(shù)的本質(zhì)是對(duì)病變段靜脈進(jìn)行物理上的結(jié)扎、抽剝，從根本上消除大隱靜脈瓣膜功能不全引起的反流，也是相對(duì)徹底的術(shù)式。缺點(diǎn)是手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，局部血腫和隱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高?；谘鲃?dòng)力學(xué)的保留靜脈的門診局麻手術(shù)（CHIVA）指通過(guò)術(shù)前超聲對(duì)靜脈血流動(dòng)力學(xué)分析，進(jìn)行保留大隱靜脈主干的血流改道手術(shù)。該術(shù)式對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式的破壞性、廢棄性有了一定減輕，但對(duì)術(shù)者超聲下血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估水平的要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯高于其他術(shù)式。國(guó)外大型研究結(jié)果顯示，CHIVA病人術(shù)后2年的再手術(shù)率可達(dá)37.7%［2］。1.2???微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式的簡(jiǎn)介與特點(diǎn)???微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式主要原理是，通過(guò)物理或化學(xué)的方式，使目標(biāo)靜脈壁內(nèi)皮壞死黏連，最終機(jī)化、纖維化達(dá)到閉合血管的作用。根據(jù)作用機(jī)制可分為兩大類：熱消融技術(shù)和非熱消融技術(shù)。熱消融技術(shù)指通過(guò)激光、射頻、蒸汽等物理方式在靜脈腔內(nèi)釋放熱量，以熱效應(yīng)損傷靜脈內(nèi)皮、閉合血管，目前一線治療方式包括腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenouslaserablation，EVLA）和射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation，RFA）。非熱消融技術(shù)則采用非熱能的化學(xué)或物理方式腔內(nèi)閉合靜脈，包括硬化劑注射術(shù)（sclerotherapy）、機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)（mechanochemicalendovenousablation，MOCA）和氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術(shù)（cyanoacrylateglueembolization，CGE）。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式由于無(wú)須行皮膚切口抽剝靜脈，具有技術(shù)操作簡(jiǎn)捷、無(wú)須全身麻醉、微創(chuàng)美容、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且中遠(yuǎn)期閉合率與傳統(tǒng)抽剝術(shù)相當(dāng)。2???熱消融技術(shù)EVLA和RFA為代表的熱消融技術(shù)已被美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)/美國(guó)靜脈論壇和英國(guó)國(guó)家健康中心列為下肢靜脈曲張的一線推薦方案［3-4］，兩種手術(shù)方式也是我國(guó)目前臨床應(yīng)用最廣的腔內(nèi)微創(chuàng)術(shù)式。2.1??EVLA??EVLA的原理是通過(guò)激光光纖的光熱作用，將光能轉(zhuǎn)化為熱量，最終導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮熱損傷，膠原皺縮，最終纖維化閉塞。因不同波長(zhǎng)的熱量作用于不同目標(biāo)，各波長(zhǎng)的激光副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)不一：短波長(zhǎng)（810/940/980nm）激光產(chǎn)生的能量主要被血液中的血紅蛋白吸收，容易引起血管碳化發(fā)生熱損傷；而長(zhǎng)波長(zhǎng)（1470nm）激光能透過(guò)血液直接被血管壁上的水分子吸收，不易碳化。此外，光纖的設(shè)計(jì)也與閉合效果和副反應(yīng)有關(guān)：早期裸光纖為“點(diǎn)發(fā)熱-線閉合”形式熱消融，由于靜脈受熱不均勻，加之能量輸出功率較高，不但閉合效果不佳，且易引起熱損傷。新型單環(huán)、雙環(huán)甚至多環(huán)光纖為“環(huán)發(fā)熱-面閉合”形式熱消融，靜脈受熱均勻，不但在保證閉合效果的基礎(chǔ)上降低了能量輸出功率，更降低了熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。在EVLA（包括RFA）術(shù)中，為了避免皮下組織和皮膚的熱損傷，往往需在血管走行的深淺筋膜間隙注射腫脹麻醉液作為配合，起到局部鎮(zhèn)痛、充分壓閉管腔和保護(hù)周圍組織的目的。在治療的靶血管上，EVLA不但適用于大隱及小隱靜脈主干，對(duì)走行相對(duì)較直的屬支和穿通支同樣適用。在小腿淺靜脈及屬支的閉合中應(yīng)注意調(diào)低功率并充分腫脹麻醉，避免神經(jīng)損傷和皮膚灼傷。2.2??RFA??RFA的原理是通過(guò)射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻振動(dòng)和離子碰撞產(chǎn)生熱量，并通過(guò)專用的導(dǎo)管傳遞至血管壁，造成接觸的靜脈內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)膜膠原纖維收縮，直至血管閉合并最終纖維化。與EVLA相比，RFA導(dǎo)管為頭端的一段范圍內(nèi)加熱并維持恒溫，并在儀器中設(shè)定了恒定閉合時(shí)間，靜脈受熱更加均勻可控，副反應(yīng)較少；但是射頻導(dǎo)管較激光光纖相比，直徑更粗，通過(guò)性稍差，需要植入7F鞘管輔助或靜脈切開(kāi)（EVLA僅需4~5F鞘管）；在術(shù)中操作上，RFA須全程血管超聲監(jiān)視下進(jìn)行，學(xué)習(xí)曲線和掌握難度高于EVLA。在適應(yīng)證上，RFA僅適用于大隱及小隱靜脈近端主干閉合，穿通支閉合需要換用專用的射頻閉合導(dǎo)管，曲張靜脈的遠(yuǎn)端主干及屬支均須配合點(diǎn)狀抽剝或泡沫硬化劑等其他術(shù)式另行處理。2.3???臨床研究結(jié)果???一項(xiàng)EVLA、RFA與抽剝術(shù)的多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率EVLA組、RFA組和傳統(tǒng)抽剝術(shù)組分別為6.8%、5.8%和6.3%，三者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［5］，證實(shí)在中遠(yuǎn)期療效上，二者與傳統(tǒng)抽剝術(shù)相當(dāng)。Meta分析結(jié)果顯示，熱消融技術(shù)的潛在并發(fā)癥包括血栓性淺靜脈炎（7%），皮膚色素沉著（5%），感覺(jué)異常（1%～2%），血腫（0～7%），術(shù)后疼痛、皮膚灼傷和皮神經(jīng)損傷（＜1%），熱效應(yīng)導(dǎo)致的深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為1%［6］，說(shuō)明EVLA與RFA的并發(fā)癥發(fā)生率均較低。此外，多項(xiàng)有關(guān)EVLA、RFA和抽剝術(shù)的隨機(jī)臨床對(duì)照顯示，兩種熱消融術(shù)式均可顯著縮短恢復(fù)時(shí)間、并在術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)抽剝組［7-8］。2.4???特點(diǎn)評(píng)價(jià)???作為臨床最常用的兩類熱消融技術(shù)，EVLA和RFA的共同優(yōu)勢(shì)在于技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)美觀、局麻即可、住院時(shí)間短、康復(fù)恢復(fù)快。然而，該類技術(shù)要求在靜脈周圍使用麻醉腫脹液以麻醉并保護(hù)周圍組織免受熱損傷，腫脹液給藥需要沿隱靜脈多次注射，可能導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后熱損傷以及血腫、瘀斑等不良事件。筆者結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了國(guó)內(nèi)臨床常用的EVLA和RFA產(chǎn)品特點(diǎn)：口徑方面，激光光纖較射頻導(dǎo)管更細(xì)，可以兼容直徑更小的鞘管；柔順性和通過(guò)性對(duì)比方面，激光光纖由于直徑較細(xì)，表現(xiàn)稍優(yōu)于射頻導(dǎo)管；可視性方面，EVLA的光纖由于頭端可以發(fā)光，可做到術(shù)中肉眼直視定位，而RFA的導(dǎo)管無(wú)法肉眼可視，需要術(shù)中超聲引導(dǎo)和定位；閉合效果方面，除裸激光取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)外，其余均表現(xiàn)較好；其余指標(biāo)詳見(jiàn)表1。3???非熱消融技術(shù)為避免熱消融的潛在并發(fā)癥，非熱、無(wú)腫脹的腔內(nèi)技術(shù)逐漸成為進(jìn)一步減少下肢靜脈曲張創(chuàng)傷和并發(fā)癥的術(shù)式選擇。主要包括硬化劑注射術(shù)、機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)和氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術(shù)。3.1???硬化劑注射術(shù)???硬化劑注射術(shù)的原理是向靜脈內(nèi)注射化學(xué)制劑，通過(guò)化學(xué)作用破壞靜脈內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜黏連纖維化，在局部壓迫輔助下最終閉合。硬化劑可分為兩類：（1）泡沫硬化劑，又稱表面活化劑或去污劑。該類物質(zhì)以聚多卡醇為代表，具有較小劑量、較大血管內(nèi)膜接觸面積、較長(zhǎng)接觸時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床主流。（2）化學(xué)刺激劑或高滲溶液，均為液體硬化劑，由于不良反應(yīng)較多，目前已退出一線應(yīng)用。?????硬化劑注射術(shù)治療靜脈曲張既往被認(rèn)為是不成功的，直到泡沫硬化劑的問(wèn)世，才作為單獨(dú)的治療方法被學(xué)界認(rèn)可。超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射（ultra-sound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）是臨床常用的大隱靜脈主干閉合方法，在超聲引導(dǎo)下，將泡沫硬化劑注射至隱股靜脈匯合處（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）以下的水平，起到閉合大隱靜脈主干的作用。此外，硬化劑注射術(shù)也適用于毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和小靜脈曲張以及非隱靜脈主干的屬支曲張靜脈，以及術(shù)后殘留的曲張靜脈處置［9］。絕對(duì)禁忌證包括硬化劑過(guò)敏、膠原性疾病史、近期有血栓形成及肺栓塞病史，伴有局部或全身性感染、臥床制動(dòng)病人、下肢嚴(yán)重缺血病人。????UGFS在不同文獻(xiàn)的大隱靜脈主干閉合率報(bào)道存在差異，術(shù)后1年閉合率為65%～81%，不少學(xué)者認(rèn)為UGFS效果不及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及EVLA、RFA等腔內(nèi)熱消融技術(shù)［10-11］。但硬化劑注射術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，相關(guān)并發(fā)癥率低，尤其在改善病人臨床癥狀上有顯著優(yōu)勢(shì)：一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)新上市的預(yù)置型泡沫硬化劑VarithenaTM用于治療非大隱靜脈主干的靜脈屬支研究結(jié)果證實(shí)，泡沫硬化劑組在臨床癥狀相關(guān)VVSymQ評(píng)分改善率為77.7%，顯著高于對(duì)照組13.3%；而深靜脈血栓形成、神經(jīng)并發(fā)癥和過(guò)敏反應(yīng)等副反應(yīng)發(fā)生率較低［12］。3.2??MOCA??MOCA的原理是通過(guò)在靜脈腔內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)鋼絲后，再注射硬化劑，達(dá)到使用機(jī)械和化學(xué)雙重破壞靜脈內(nèi)皮、促進(jìn)纖維化閉合的效果。以臨床常見(jiàn)的Merit?公司ClariVein?導(dǎo)管系統(tǒng)為例，在血管彩超引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端輸送至SFJ下端0.5cm處后，高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲3~5s，使靜脈痙攣同時(shí)部分破壞血管壁，再注射液體硬化劑。再以每秒6~7cm的速度后撤導(dǎo)管，使大隱靜脈全程閉合。該技術(shù)主要用于大隱靜脈主干的閉合，不推薦于屬支及穿通支靜脈的處理。MOCA的潛在并發(fā)癥包括：淺表性血栓性靜脈炎，血腫，穿刺部位輕度色素沉著，以及針頭旋轉(zhuǎn)引起病人不適，整體發(fā)生率較低［13］。?????一項(xiàng)針對(duì)MOCA和RFA的隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示，MOCA在術(shù)后14d的疼痛評(píng)分上表現(xiàn)優(yōu)于RFA，術(shù)后30d生活質(zhì)量評(píng)分兩組未見(jiàn)差異，術(shù)后2年的解剖學(xué)閉合率上，MOCA組和RFA組分別為80.0%和88.3%，MOCA組較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）［14］。另一項(xiàng)針對(duì)MOCA和EVLA的隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛評(píng)分上兩組均較低，術(shù)后1年解剖閉合率上，MOCA組為77%，顯著低于EVLA組91%（P=0.02），在靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（Venousclinicalseverityscore，VCSS）和阿伯丁生活質(zhì)量評(píng)分上，兩組均顯著提升，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。可見(jiàn)MOCA較RFA、EVLA相比，在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量方面表現(xiàn)良好，但中遠(yuǎn)期閉合率不如RFA和EVLA。3.3??CGE???氰基丙烯酸鹽黏合劑屬于化學(xué)組織黏合劑，結(jié)構(gòu)式為NC-C=CH2COOR，-CN和-COOR是具有誘導(dǎo)效應(yīng)的極性基團(tuán)，室溫下即可在遇到血液等陰離子或有機(jī)胺類物質(zhì)后迅速聚合，發(fā)揮黏合栓塞作用。該技術(shù)在血管外科領(lǐng)域最早用于食管胃底靜脈曲張出血、顱內(nèi)出血和動(dòng)靜脈畸形出血的止血治療，近5年逐漸應(yīng)用于下肢靜脈曲張治療。目前已有多個(gè)氰基丙烯酸鹽黏合劑閉合裝置和技術(shù)的研究報(bào)道（VenaSeal、VenaBlock、VariClose等系統(tǒng)），均遵循相同的技術(shù)原理，僅在黏合劑的黏度、配比和聚合時(shí)間上存在差異。以VariClose系統(tǒng)為例，以病變段大隱靜脈最低點(diǎn)穿刺并置5F鞘管，引入4F治療導(dǎo)管至SFJ以遠(yuǎn)3cm處，取頭低腳高位，每5s按動(dòng)1次扳機(jī)釋放0.3mL黏合劑，以10cm/s的速度回拉導(dǎo)管，直至閉合靜脈。即以每10cm靜脈為1個(gè)單位進(jìn)行操作，最終每厘米靜脈使用0.03mL黏合劑。釋放黏合劑的同時(shí)，需根據(jù)所使用黏合劑的聚合時(shí)間使用超聲探頭予以相應(yīng)時(shí)間的加壓。術(shù)中需全程超聲監(jiān)視下完成，若發(fā)現(xiàn)存在未閉合段靜脈，可單獨(dú)穿刺注射黏合劑。術(shù)中為保留一定血液以激活聚合反應(yīng)，各文獻(xiàn)報(bào)道均未在設(shè)置體位后進(jìn)行患肢驅(qū)血。此外，由于CGE幾乎無(wú)皮下滲血且黏合作用即刻發(fā)生，因此，術(shù)后無(wú)須佩戴彈力襪輔助治療。?????歐洲多中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CGE術(shù)后1年大隱靜脈主干閉合率達(dá)92.9%，VCSS和阿伯丁生活質(zhì)量評(píng)分顯著改善，副反應(yīng)僅限于靜脈炎（11.4%）和單純疼痛（8.6%），對(duì)癥處理后靜脈炎于7d痊愈、疼痛于1d后消失［16］。在與RFA的多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究中，術(shù)后36個(gè)月大隱靜脈主干閉合率在CGE和RFA組分別為94.4%和91.9%，兩組在VCSS和阿伯丁生活質(zhì)量評(píng)分上均顯著改善，不良事件發(fā)生率相似?？梢?jiàn)CGE在下肢靜脈曲張的手術(shù)治療被證明是安全、有效的［17］。3.4???特點(diǎn)評(píng)價(jià)???非熱消融技術(shù)，由于無(wú)須腫脹麻醉，更契合未來(lái)靜脈曲張微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)展方向。具有學(xué)習(xí)曲線短、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、病人損傷小、恢復(fù)正常生活快的優(yōu)勢(shì)。但是仍存在潛在問(wèn)題：（1）硬化劑注射術(shù)在大隱靜脈主干中遠(yuǎn)期閉合效果欠佳，更多適用于毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和屬支曲張靜脈的治療。（2）MOCA操作相對(duì)復(fù)雜繁瑣，同時(shí)大隱靜脈主干中遠(yuǎn)期閉合效果欠佳，也不適用于屬支及穿通支靜脈的治療。（3）CGE與其他微創(chuàng)術(shù)式相比技術(shù)最新，兼具操作便利性、生活質(zhì)量改善性和中期療效確切性，但目前國(guó)外臨床研究開(kāi)展較少，國(guó)內(nèi)尚屬空白，尚待有關(guān)中遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期療效與安全性的大樣本隨訪報(bào)道。4???結(jié)語(yǔ)對(duì)于下肢靜脈曲張病人，無(wú)論程度及是否手術(shù)，均應(yīng)采取減肥、戒煙、避免久站久坐等生活習(xí)慣的改變，并在必要時(shí)輔以壓力和藥物治療。對(duì)于保守治療不佳的C2以上靜脈曲張病人，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。盡管開(kāi)放手術(shù)也在向微創(chuàng)化改良，但腔內(nèi)手術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外指南公認(rèn)的發(fā)展方向。不同的微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式各具特點(diǎn)，在大隱靜脈主干治療上，EVLA與RFA療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低、中遠(yuǎn)期閉合率高；在屬支、穿通支和復(fù)發(fā)靜脈曲張治療上，硬化劑注射術(shù)因安全、有效、簡(jiǎn)捷，更受推崇；MOCA因中遠(yuǎn)期主干閉合率不及腔內(nèi)熱閉合治療，國(guó)內(nèi)未得到廣泛應(yīng)用；CGE因無(wú)須腫脹麻醉、操作簡(jiǎn)單、中遠(yuǎn)期閉合率高，可顯著改善病人生活質(zhì)量和臨床癥狀，未來(lái)有望成為微創(chuàng)腔內(nèi)治療的新選擇。在臨床應(yīng)用中，需結(jié)合病人需求與各單位實(shí)際情況，合理選擇單獨(dú)術(shù)式或不同術(shù)式聯(lián)合治療。參考文獻(xiàn)（略）引用：中國(guó)實(shí)用外科雜志,2021,41(12):1372-1376