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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 臨床上凡涉及腹腔臟器的手術均稱為腹部手術，例如常見的肝切除術、脾切除術、胰腺切除術等等，今天我們就來聊一聊這類腹部手術后所需要注意的共性問題，以便為術后患者的平穩(wěn)康復提供幫助。術后監(jiān)測問題腹部手術一般均是全身麻醉，所以術后回到病房時會常規(guī)使用心電監(jiān)護儀，因此掌握心電監(jiān)護儀上指標的辨認和正常范圍可以快速識別異常情況并及時做出處理。心電監(jiān)測儀上包括心率（一般是綠色）、血氧飽和度(一般是藍色)、血壓（一般是白色）、呼吸次數(shù)（一般是黃色）四個參數(shù)。心率的正常范圍是60-100次/分，在顯示心率次數(shù)的同時也可以根據(jù)心電圖識別有無心律失常。血氧飽和度是監(jiān)測機體是否缺氧的一個指標，正常值在95%-100%，是通過夾在手指頭上的監(jiān)測儀測得的，在觀察數(shù)字的同時要看血氧飽和度的波形，有時因為佩戴方式不正確（通常是夾反了）而導致數(shù)據(jù)不準確。呼吸次數(shù)正常范圍是16-20次/分。NIBP也稱無創(chuàng)血壓，會有袖帶綁在患者上臂，可設置定時測量血壓，血壓正常范圍一般在120-140/80-90mmHg。這里有兩點強調一下：①監(jiān)測的指標不能只認數(shù)字，不認患者狀態(tài)。例如有時貼在患者身上的電極片脫落而造成心率為零或不顯示的情況，這不代表患者心臟停跳了。②心電監(jiān)測中缺少了很重要的體溫和尿量指標，這是外科手術后每天需要評估的重要指標，因此建議家屬在陪護時應做好每天的體溫和尿量的記錄。術后胃管、尿管、引流管問題腹部外科手術恢復的過程可以形象的比喻成不斷“拔管”的過程。手術結束后患者清醒拔除氣管插管；患者排尿功能恢復拔除尿管；患者胃腸道功能恢復拔除胃管；患者腹腔引流管引流逐漸減少拔除腹引管?；颊叩臍夤懿骞芤话阋鶕?jù)患者的神志、呼吸循環(huán)狀態(tài)和肺部基礎疾病等多種因素來綜合判定。如果患者沒有明顯前列腺增生，尿管一般會在術后第一天拔除，拔除前可以間斷夾閉尿管鍛煉排尿放射。胃管一般在患者肛門排氣后拔除，但要根據(jù)所做具體手術類型來定，沒動胃腸道的手術會拔的早些，而做了胃腸道相關的手術一般會拔的晚些。腹腔引流管是觀察腹腔內情況的窗口，可以通過引流液的形狀和量來判斷有無腹腔內出血、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生，一般在引流量逐漸減少至100ml以下，引流顏色清亮時拔除。近年來，術后加速康復（ERAS）理念不斷深入臨床應用，有些單位腹部手術可以做到不放置胃管、尿管、腹引管，但是臨床應用時建議不能不加辨別、照單全收，不是不放管就是加速康復，該放管時放管，放管后盡早拔除，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，先是平穩(wěn)康復，然后才能加速康復。術后傷口問題開腹手術術后傷口肯定會疼，但是千萬不要讓傷口疼成為術后不下地、不活動的理由。如果疼痛不能忍受，應該盡早對癥止疼處理，不要因為傷口疼痛影響睡眠和下地活動。傷口一般每3天換藥一次，觀察有無紅腫、滲血。腹部傷口一般會用腹帶包扎，家屬應該學會正確包扎腹帶，不能打的太緊影響呼吸，也不能打的太松缺少了對傷口的保護。術后飲食問題一般待胃腸道功能恢復后拔除胃管，術后飲食逐步恢復，可以先從米湯、稀粥等流食開始，隨后逐步過渡到面片、爛面條等半流食。核心原則是少食多餐、循序漸進。由于手術消耗了大量的能量，因此應在胃腸道允許的范圍內加強營養(yǎng)的攝入。術后活動問題術后盡早活動是核心原則。好多家屬存在誤解，認為腹部手術很大，怕活動后引起出血或傷口裂開，其實這都是不必要的擔心。鼓勵患者從麻醉清醒時就開始盡早活動，可以先把床搖高呈半臥位，這樣除了有利于呼吸功能恢復還便于腹腔積液引流，可以做霧化和咳痰鍛煉，減少術后肺不長和肺部感染的發(fā)生?；顒涌梢韵葟拇采献笥曳黹_始，到抬腿運動，逐步過渡到床邊坐立、站立、小步走。盡早下地活動可以大大減少如下肢靜脈血栓形成、腸粘連、肺不張等術后常見并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術做的再成功，如果忽視了術后康復過程中的關鍵細節(jié)，也可能會導致最終的壞結局。而這個問題的解決從來就不是醫(yī)生或患者單方面的努力就可以達到的，只有通過雙方的通力合作才能達到健康痊愈的彼岸。2018年09月11日
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葉霖副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 普通外科 隨著改革開放，大家收入提高，認識的加深，大家對自身身體健康的關注增高通過體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結石的患者也日益增多大家主要矛盾的地方是——是否保留膽囊這里我簡單的解釋一下：1，消化膽囊主要作用是濃縮和儲存膽汁，在進食后排出濃縮的膽汁，以利于消化在膽囊切除后，膽汁在肝臟分泌后直接進入腸道，未經(jīng)過濃縮，相對正常膽囊來說，消化功能會減弱，但是通過一段時間代償后，可以恢復至正常水平。2，膽汁同樣對于沒有膽囊濃縮作用以后，肝臟分泌的大量膽汁直接排至消化道之后，可能會造成腹瀉通過一段時間后可恢復所以，總的來說，膽囊切除后對生活上的影響不大，并且大都是短期影響，經(jīng)過一定時間后可以恢復3，保膽對于有保膽要求的患者，建議手術時機是無癥狀期，單純體檢發(fā)現(xiàn)結石，并無癥狀情況下，較利于保膽而對于反復發(fā)作，癥狀明顯，經(jīng)常疼痛，并反復打針消炎治療后的膽囊，由于膽囊壁反復炎癥刺激水腫增厚，并不利于保膽取石。4，復發(fā)無論膽囊切除還是保膽取石，均存在結石復發(fā)的風險保膽取石復發(fā)風險相對較高復發(fā)部位包括膽囊，膽總管和肝內膽管，這要求大家定期復查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療早發(fā)現(xiàn)在結石比較小的情況下，可以嘗試藥物排石，如果較大或嚴重堵塞膽總管則需手術治療5，飲食大家最關心的就是是否能通過飲食控制膽囊結石的再發(fā)，或者膽囊術后的飲食忌諱這里我的觀點是：無特別忌口之說，主要跟個人體質直接相關非要注意點什么，就是多喝水，定期復查，或參考中醫(yī)部分觀點2012年07月01日7410
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譚華主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 消化科 患者： 2011年11月5日在第三中心醫(yī)院做膽結石摘除手術后，惡運開始。一直腹瀉，一天有時4、5次，消瘦，無力，心慌反復感冒，有時腹痛，大便軟不太成型 2012年3月21日在一中心住院，吃曲美布丁，谷安酰腸溶膠囊，和胰酶腸溶蜂膠囊， 我心理負擔較重，怎樣才能鞏固治療效果天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化科譚華：您好！膽囊切除術后因為膽汁沒有地方儲存，不需要膽汁的時候它在排向腸道，吃東西需要膽汁的時候它的數(shù)量又不夠，所以會出現(xiàn)腹瀉。建議平時服用達喜中和膽汁酸，吃飯時服泌特促進膽汁酸分泌，癥狀會好許多。2012年04月12日10377
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高金波主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 近幾年來，隨著膽囊結石的發(fā)病率的升高，膽囊切除術已廣泛開展，這種手術方式并發(fā)癥少，效果確切。手術切除膽囊后，經(jīng)過一段時間的調整恢復，可以獲得自身的調節(jié)代償，即通過膽管的代償性擴張，維持機體的基本生理功能。但正常膽囊也具有重要的功能，如濃縮膽汁等。研究發(fā)現(xiàn)切除膽囊后，可造成人體消化不良、腹脹腹瀉；引發(fā)堿性反流性胃炎；增加膽總管結石的發(fā)生；結腸癌發(fā)病率也會升高，約為普通人的三、四倍等。而且，膽囊結石形成根本原因在于人體內脂質代謝紊亂，而這種代謝亂與飲食成分有關，膽結石病人雖然通過手術將結石去除，但并沒有改變產(chǎn)生結石的脂質代謝紊亂。此外，這種代謝紊亂還容易引起其它一系列疾病，如高血壓、動脈硬化、心臟病等。千萬不要以為膽囊切除了就萬事大吉。因此，膽囊切除以后，更應該注意一下幾點：一、 注意飲食結構的合理搭配，糾正不良的飲食習慣，保持低熱量、低脂肪、高蛋白、高維生素的飲食原則。首先，要控制熱量減體重，控制進食總量，每餐應七八分飽特別是晚餐。保持體重在理想范圍內。其次、 減少脂肪和膽固醇的攝入量，講究葷素合理結合，盡量減少食物中的脂肪和膽固醇含量。再者，蔬菜水果要豐富。每天蔬菜攝入量應大于500克，水果至少有2種。蔬菜水果富含維生素和礦物值，有助于改善患者的代謝紊亂，利于康復。 蔬菜水果還富含膳食纖維?？蓽p少膽固醇形成，減少脂肪和糖的吸收從而起到減低血脂和血糖的作用。二、注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生，以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調節(jié)機能發(fā)生紊亂，影響膽管代償功能的恢復。三、 適當參加體育鍛煉和輕體力勞動，忌長時間坐臥、活動過少，以促進機體的恢復。四 、定期復查，遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復診，遇有不適應及時就診。2012年02月25日41019
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梁法生主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 保膽是個系統(tǒng)工程，護膽是這項工作的一個重要組成部分，術后如何護膽關系到手術后的效果，因此是非常重要的。一、術后一個月內注意膽囊炎的問題 因手術對膽囊的損傷，術后一個月內膽囊炎是不可避免的，每個人因膽囊本身情況而有所不同。一般來講，術前臨床癥狀不明顯、膽囊炎輕、 及膽囊收縮功能好的病人術后膽囊炎相對較輕，反之，術后膽囊炎相對較重。因此術后一月內盡量不吃刺激膽囊收縮的食物，如：牛奶、煎雞蛋及油煎食物。并口服消炎利膽片或膽維他一個月。一般來講，術后三個月至半年膽囊功能可以恢復到術前。二、養(yǎng)成良好的飲食習慣 一日三餐規(guī)律地飲食可使膽囊規(guī)律地收縮來排出膽汁，否則膽汁易貯留導致感染并形成結石，因此，規(guī)律的飲食習慣也是非常重要的。三、飲食結構的調整 膽囊結石最常見的是膽固醇結石，其形成與高膽固醇飲食有直接關系。因此，減少高膽固醇食物的攝取有助于預防結石的形成，膽固醇較高食物如：各種蛋黃、動物內臟（如肝、肚）、海鮮、魚籽等。四、一些藥物易形成膽囊結石 1.調節(jié)血脂藥物：長期使用氯貝丁酯、苯扎貝特和吉非貝齊； 2.降壓藥：利血平、硝苯地平； 3.甾體激素類：雌二醇、孕酮、SMS； 4.抗血小板藥：雙嘧達莫； 5.非甾體類抗炎藥物：非甾體類抗炎藥物舒林酸； 6.抗感染藥：頭孢曲松、紅霉素、特比萘芬、更昔洛韋； 7.抗精神病藥物：阿立哌唑、利培酮；西酞普蘭、鹽酸氟西汀、氯丙嗪。 因此服藥時盡量不用上述藥品。五、積極治療代謝性疾病有助于減少結石的復發(fā) 如治療糖尿病、高血脂癥、高膽固醇血癥均有助于預防結石的復發(fā)。六、積極治療膽囊炎可預防結石的復發(fā) 膽囊炎是形成結石的因素之一，治療膽囊炎可減少結石的復發(fā)。七、藥物預防結石的形成 目前預防結石形成的藥物主要有熊去氧膽酸、?；切苋パ跄懰?，它們作用機理主要是增加膽汁中的膽酸來預防結石的形成，對膽固醇結石有效，但用藥應在半年以上。 綜上所述，保膽是一系統(tǒng)工程，保膽取石是一重要組成部分，而術后護膽是這一工程中必不可少的環(huán)節(jié)。 詳情登陸：www.dlbdw.net2012年02月02日6111
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 膽 結 石 術 后 黃 疸 怎 么 辦廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽科黃 剛患者胡某，男，59歲。因患“膽結石”于半年前在新疆某大學附屬醫(yī)院行“膽總管切開取石，膽囊切除，‘T’管引流術”。術后患者仍然腹脹，黃疸有所減輕，但一直中度黃疸不退，帶“T”管回家，常有腹痛腹脹出現(xiàn)。為了徹底解決疾苦，來廣州求醫(yī)。入院后經(jīng)過常規(guī)術前檢查，針對病人的情況做膽道造影，全面了解病人的全身及膽道、肝臟的情況后，發(fā)現(xiàn)病人的肝總管近左右肝管匯合處嚴重狹窄。診斷明確后，行手術，切開膽總管和肝總管，修剪狹窄部，行膽管空腸吻合等處理，術后很快恢復，黃疸消退，痊愈出院。膽道術后黃疸是膽道手術的常見并發(fā)癥，多數(shù)是由于膽道損傷引起，少部分是因為手術沒能解除梗阻原因所致。該病例是由于手術后肝總管狹窄致膽道梗阻，膽汁引流受阻引起黃疸及腹脹等，藥物治療沒有效果，必須手術解除狹窄，才能達到治療的目的。出現(xiàn)這種情況，多數(shù)是由于手術醫(yī)生的技術不足引起，小部分是由于患者解剖結構變異，手術者未能發(fā)現(xiàn)造成，也屬于技術未達到所致。所以，提高醫(yī)生的膽道技術水平，手術時“操作規(guī)范、看清膽道結構、精細解剖、動作精準”，避免損傷是防止這類并發(fā)癥發(fā)生的根本措施。2011年03月13日5254
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劉衍民主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 微創(chuàng)外科 膽囊是人體的一個重要器官，膽囊患病有了結石或息肉，只要膽囊還沒有發(fā)生器質性和功能不可逆性損害，也就是說只要膽囊還有功能或功能可以恢復，所有能施行微創(chuàng)內鏡保膽取石的醫(yī)生都會將膽囊內的結石與息肉取出來并完整地保留膽囊。但手術只是治標，要治本還必須長期保護膽囊的功能，避免結石的復發(fā)。護膽是一項長期的重要的工程，這項工程包括如下幾個方面。第一，術后半年內膽囊功能的定期復查，一般術后1、3、6個月各一次到醫(yī)院接受肝膽超聲波檢查，了解膽囊及其功能狀態(tài)。手術的目的是避免結石息肉引起的梗阻與炎癥，避免其對膽囊功能的損害，而手術本身對膽囊的刺激與損傷，又會對膽囊功能造成不同程度的影響。不同患者影響的程度不一，有的恢復較快，有的較慢。有研究證明，很多患者術后要完全恢復常需半年時間，如果這半年內不注意護膽，膽囊排空功能差，膽汁容易淤滯，膽汁內的膽固醇或膽色素等成份容易析出沉淀，形成膽泥，時間長了容易形成結石。所以這段時間內常常需與醫(yī)生配合。必要時要服些藥物。 第二，護膽藥物治療，患者術后3～5天直至出院后3～6個月醫(yī)生會根據(jù)取出之不同患者結石的性質以及患者出院后膽囊功能的狀態(tài)，給患者帶些促進膽囊排空和/或增加膽汁酸分泌、改變膽汁組成比例的藥物預防結石形成。近年來研究發(fā)現(xiàn)促進膽囊排空與預防結石復發(fā)的藥物較多，如莫沙比利、西沙必利、紅霉素、吲哚拉明、大黃素、馬來酸曲美布汀、熊脫氧膽酸、?；切苋パ跄懰?、還有消炎利膽片等多種中成藥或中醫(yī)處方藥。不同藥物藥理作用不同，治療對象不同藥物副作用也不同。要根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生的指導下選用。第三，飲食與運動，保膽取石術后并非所有的患者都需要長期服藥，要促進膽囊收縮排空，飲食結構與規(guī)律的調節(jié)更加重要。牛奶、含脂類食品都可促進膽囊收縮與排空，膽囊結石術后一律忌油戒葷是個誤區(qū)。膽囊要收縮排空，需要脂類飲食。高脂高膽固醇飲食容易長膽囊結石，而素食無脂飲食，膽囊不收縮不排空也易產(chǎn)生膽囊炎，膽汁容易淤滯成石。所以建議膽石術后患者的脂類飲食以植物脂肪為主，可進食核桃、堅果等含脂果仁，盡量減少動物脂肪與膽固醇攝入。另外運動可增加肺活量，增加腹內壓。腹內壓的反復增加造成對膽囊的擠壓，對膽囊的排空也有作用。 膽囊是一個有用的器官，保留一個有功能的膽囊對人的健康有益，但需要醫(yī)患雙方共同努力。2010年08月20日6064
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王旭主任醫(yī)師 運城市中心醫(yī)院 胃腸外科 切除膽對身體有什么影響？膽囊具有濃縮、貯存和排空膽汁，從而起到調節(jié)膽道內壓力的作用，膽囊切除后這些功能消失，肝臟分泌的膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，這樣，在消化階段會顯得流入腸道的膽汁不夠，而在非消化階段，流入腸道的膽汁不能發(fā)揮其作用。這種情況經(jīng)過一段時間的代償，膽管會代償性增粗，部分代替膽囊功能，膽總管下端的括約肌也會出現(xiàn)持久而有節(jié)律的關閉或開放，以適應消化的需要。因此，部分病人膽囊切除術后早期對脂肪消化的耐受性差，經(jīng)過一段時間后會逐步改善。事實上，有不少病人術前膽囊已無功能或功能下降，病變膽囊會影響病人的消化功能，還會發(fā)生膽絞痛或急膽發(fā)作，甚至癌變，這種病人膽囊切除后，不但不會出現(xiàn)術后消化功能不好，反而切除病變膽囊而改善了消化功能，提高了生活質量。少數(shù)病人膽囊切除后，可能出現(xiàn)膽汁返流性胃炎，臨床上為數(shù)不多，藥物治療效果較好。膽囊切除后，短時間里可能會有一引起不適應，但經(jīng)過一段時間代償即如常人一樣正常地工作和生活，對人體健康沒有什么重大的影響。膽囊切除術后飲食 膽囊切除術后飲食方面應注意，少吃多餐，飲食要營養(yǎng)豐富，少油膩，口味適當，容易消化。要鼓勵病人進食，只有營養(yǎng)補充進去，才能使病情恢復得更好更快，控制含膽固醇高的食物以減輕膽固醇代謝障礙，對于動物內臟、蛋黃、咸鴨蛋、松花蛋、魚籽、蟹黃等含膽固醇高的食物限量食用。 應該限量食用海藻，海鮮，可以適當喝些酸奶，可以適當運動，剛剛術后，建議多休息，具體疼痛的原因，可以復查咨詢一下您的診治醫(yī)生。 必須忌煙酒，以免對病情不利，按一般的常規(guī)來講，膽囊切除術后半年之內，飲食應把握清淡、少油、高蛋白（不吃蛋黃）、高熱量為主的飲食原則，可以采取少量多餐的進食方法，尤其不宜一次吃太多的動物脂肪類食物，如：肥肉、豬蹄。術后經(jīng)過一個階段（約半年時間），身體恢復較好的情況下，可以少量逐次添加脂肪食物，以不造成腹部不適和腹瀉等消化不良為標準。合理安排膳食：以清淡為主，多進食粗纖維的食物，多飲水，對防止高血壓、高血脂、習慣性便秘等都有益處。養(yǎng)成良好的生活習慣，可以預防和有效地控制許多疾病的發(fā)生、發(fā)展。2008年03月10日25481
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