專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療?！巴跷弧背３Ｊ橇钊肆w慕，排名也可能引人注目。但有個(gè)“王位”大家很反感，那就是腫瘤惡性程度最高、預(yù)后最差的腫瘤——癌中之王。70~80年代肝癌曾經(jīng)是癌中之王，2000年左右又換成了胰腺癌，近幾年膽囊癌又成了預(yù)后最差的腫瘤，成為目前最后的王者。近期的全國肝膽外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，與會(huì)專家一致認(rèn)為，膽囊癌發(fā)現(xiàn)晚、手術(shù)切除率低、放化療不敏感，生存期最短，預(yù)后最差。最好的治療方法是：重在預(yù)防。顯示出了對這個(gè)腫瘤治療的無奈?，F(xiàn)在病房里面有五個(gè)病人，完整地說明了膽囊癌的發(fā)生和發(fā)展過程。從膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，到膽囊癌變、膽囊癌不能切除、廣泛轉(zhuǎn)移。一名膽囊息肉的患者，息肉發(fā)現(xiàn)3年余，逐步長大，從0.3cm到接近2.0cm，基底部變寬，局部膽囊壁增厚，血流豐富，考慮為膽囊腺瘤，完成了從膽囊息肉到膽囊腺瘤的轉(zhuǎn)變，由于擔(dān)心癌變，專程過來進(jìn)行膽囊切除術(shù)。另外一位60歲的男性患者，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎20年，近期腹痛發(fā)作頻繁來就診，經(jīng)過ct、磁共振等檢查，診斷為膽囊癌，但還沒有轉(zhuǎn)移，等待做膽囊癌根治術(shù)。另一位70歲左右的男性病人，腹痛腹脹，有消化性潰瘍病史，做胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻，經(jīng)檢查診斷為膽囊癌并十二指腸、肝門等部位局部轉(zhuǎn)移，予以實(shí)施了姑息性膽囊癌根治術(shù)。還有一位90歲的老先生，膽囊結(jié)石合并膽囊炎40余年，上腹部不舒服、撐脹、消瘦來就診，發(fā)現(xiàn)膽囊癌已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，已經(jīng)無法手術(shù)、不能有效治療、只能盡量減少痛苦了。還有兩例意外膽囊癌。什么是意外膽囊癌呢？就是術(shù)前診斷良性病變、沒考慮膽囊癌，術(shù)后病理結(jié)果才發(fā)現(xiàn)，出乎術(shù)前的預(yù)料。這時(shí)候要根據(jù)膽囊癌的早晚決定是否繼續(xù)做膽囊癌根治術(shù)，膽囊癌根治術(shù)需要做膽囊全切術(shù)及其周圍部分肝臟切除，加清掃局部淋巴結(jié)。一位76歲女性，1年前診斷為膽囊息肉合并慢性膽囊炎，外地醫(yī)院做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理是膽囊癌，沒有再做擴(kuò)大的切除，結(jié)果1年后腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，多個(gè)腹腔鏡打孔的部位發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。這次也無法手術(shù)了。另一例60歲女性，一周前外地醫(yī)院以膽囊息肉做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示膽囊癌，侵及黏膜下層。經(jīng)過評估，這次又追加做了膽囊癌根治術(shù)。膽囊息肉、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊腺瘤、膽囊腺肌癥、黃色肉芽腫性膽囊炎，凡此種種……。亂花漸入迷人眼，膽囊的疾病可真多啊！但只要不是膽囊癌，是什么都不可怕。不過一定要提高警惕，定期到醫(yī)院去檢查。膽囊癌重在預(yù)防！

近幾天來反復(fù)收到多個(gè)不同朋友的咨詢，膽囊結(jié)石要不要緊？要不要手術(shù)切除膽囊？膽囊結(jié)石要要不要切除膽囊，何時(shí)手術(shù)？這是一個(gè)反復(fù)討論，而且有一定爭論的話題。今天再次抽出時(shí)間跟大家討論一下。 大家通常認(rèn)為膽囊結(jié)石是一個(gè)小毛病，平時(shí)并不是很重視。很多人只知道膽囊結(jié)石會(huì)引起膽囊炎，不知道膽囊還能癌變。膽囊結(jié)石膽囊炎最為嚴(yán)重的后果就是演變?yōu)槟懩野?。膽囊癌發(fā)病率雖低，但是惡性程度極高，膽囊癌平均總生存期僅為6個(gè)月左右，總體5年生存率低于為10%。由于膽囊癌早期無明顯癥狀，患者確診時(shí)多已發(fā)展為晚期。已經(jīng)明確膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險(xiǎn)因素。由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會(huì)增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個(gè)過程大概需要5到15年的時(shí)間。目前腹腔鏡膽囊切除是治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選策略，那么對于沒有癥狀的膽囊結(jié)石需要做手術(shù)嗎？著名膽道外科專家姜小清教授指出：在臨床中，有癥狀的膽囊結(jié)石患者首選手術(shù)切除膽囊，而對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者如果不想馬上切除膽囊，要做到密切隨訪而對于病史長，做不到密切隨訪，或者觀察時(shí)間跨度過長時(shí)，也建議把手術(shù)做掉為妙。但是膽囊結(jié)石無癥狀患者對于膽囊切除手術(shù)往往是持遲疑惑拒絕態(tài)度。 無癥狀膽囊結(jié)石長期攜帶拖成膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)到底有多高？什么樣人群最危險(xiǎn)？這也是讓無數(shù)臨床醫(yī)生感到困惑的問題。上海市東方醫(yī)院（本部）肝膽胰外科副主任王敬晗（原上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團(tuán)隊(duì)成員）曾于2020年在Frontier Oncolgy報(bào)道了膽囊結(jié)石和膽囊癌之間的時(shí)間演變關(guān)系，研究探查了不同隨訪時(shí)間長短的膽囊結(jié)石和膽囊癌患者，其膽囊組織和癌組織在轉(zhuǎn)錄水平上的相似性、差異性，以及炎癥到癌癥的演變關(guān)系。本研究入組30例膽囊結(jié)石患者，其中10例患者初診至手術(shù)時(shí)間為1-3年（GS3），10例患者為5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的術(shù)后膽囊粘膜組織進(jìn)行RNA-seq分析。同時(shí)入組10例病理確診的膽囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁組織進(jìn)行RNA-seq分析。通過生物信息學(xué)方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了與膽囊結(jié)石患者癌變風(fēng)險(xiǎn)最相關(guān)的40個(gè)基因，膽囊結(jié)石患者與膽囊癌患者的相似性由低到高分別是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我們認(rèn)為膽囊組織與膽囊癌的轉(zhuǎn)錄組越相似，患癌風(fēng)險(xiǎn)越高。 為什么隨訪5-10年的膽結(jié)石患者患癌風(fēng)險(xiǎn)最低，而1-3年和>10年的患者風(fēng)險(xiǎn)更高？這似乎不符合我們的常規(guī)思路。我們的解釋是：臨床上收集的30例膽結(jié)石患者，都是由于患者伴有臨床癥狀如膽絞痛、膽囊炎等，符合手術(shù)指征，從而行膽囊切除術(shù)。1-3年的膽結(jié)石患者是臨床上病史時(shí)間短，但癥狀明顯的一組患者。我們的分析結(jié)果表明，癥狀出現(xiàn)早、發(fā)病急是高癌變風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)早期預(yù)警。這里引用我的老師姜小清教授一句話：“對于膽囊結(jié)石的患者，有疼痛不適癥狀是菩薩在保佑他，是在提醒他早點(diǎn)手術(shù)切除膽囊”。而隨訪時(shí)間>10年的患者，盡管患者無臨床癥狀或癥狀出現(xiàn)晚，但是膽囊長期遭受慢性粘膜創(chuàng)傷和炎癥刺激，而炎癥刺激被認(rèn)為是膽囊癌變的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。 結(jié)合上述研究，預(yù)防膽囊癌我們給出以下建議： （1）對于有臨床癥狀、膽囊結(jié)石膽囊炎診斷明確，無論膽囊結(jié)石大小，病史長短，均建議行膽囊切除術(shù)。 （2）對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，如果病史時(shí)間比較短，結(jié)石較小，可建議服用利膽藥物，短期密切影像學(xué)隨訪，如果膽囊結(jié)石持續(xù)增多或增大，建議手術(shù)切除膽囊。隨訪期間需警惕并發(fā)膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 （3）無癥狀膽囊結(jié)石病史時(shí)間超過10年時(shí)，患癌風(fēng)險(xiǎn)增加，建議手術(shù)切除。

深部熱療2.1適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤：（1）頭頸部腫瘤，較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；（2）胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；（3）腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；（4）盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；（5）其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；（6）骨轉(zhuǎn)移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對禁忌：孕婦和無自主表達(dá)能力的患者；有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重感染不能耐受加溫治療者；體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動(dòng)期梅毒和活動(dòng)性結(jié)核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對禁忌：伴有神經(jīng)癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；冠心??；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經(jīng)期。腫瘤熱療中國專家共識(shí) （2020版）

一、前言 日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)（JSHBPS）于2007年出版第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南［1?10］。這是一部系統(tǒng)性闡述包括膽管癌、膽囊癌、壺腹癌等膽道腫瘤臨床處理策略指南。該指南能夠?yàn)槠胀ㄡt(yī)師和專科醫(yī)師在膽道腫瘤規(guī)范化診斷與治療上提供理論依據(jù)。第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南出版7年后，第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南于2014年出版，并引入證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價(jià)（grading of recom-mendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系統(tǒng)以利于對第二版指南的理解［11?13］。在制訂第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南過程中，為盡量避免推薦意見偏倚，除外科醫(yī)師外還邀請內(nèi)鏡醫(yī)師，腫瘤學(xué)、放療學(xué)、病理學(xué)專家以及具有豐富指南編撰經(jīng)驗(yàn)的專家參與工作。隨著膽道腫瘤新治療方案及臨床處理證據(jù)不斷出現(xiàn)，JSHBPS于2016年第3次修訂膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南，并于2019年出版其日文版。 （一）目的 英文第三版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南的出版是為了向全世界介紹日本關(guān)于膽道腫瘤臨床診斷與治療的最新指南。 （二）使用說明 本指南展示了目前關(guān)于膽道腫瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方法。然而，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師也需要根據(jù)病人具體情況靈活運(yùn)用指南的推薦意見。JSHBPS僅對指南中的陳述負(fù)責(zé)。實(shí)際臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的所有結(jié)果由具體參與診斷與治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)，JSHBP和指南編寫委員會(huì)對此不承擔(dān)責(zé)任。 （三）修訂概要 本指南的修訂流程參照國際胰腺病協(xié)會(huì)和美國胰腺學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎的管理指南以及急性膽管炎與膽囊炎的東京指南［14?15］。JSHBPS共邀請25位膽道腫瘤專家組成指南編寫委員會(huì)，于2016年11月開始進(jìn)行修訂。指南編寫委員會(huì)在修訂過程中建議，新版指南由診斷與治療流程，以及關(guān)于預(yù)防性治療、診斷、膽道引流、外科治療、化療、放療、病理學(xué)7個(gè)主題的相關(guān)臨床問題組成。本指南日文版共提出45個(gè)臨床問題，但由于指南編寫委員會(huì)對其中14個(gè)臨床問題未達(dá)成一致。因此，本指南英文版最終僅收錄31個(gè)臨床問題。名古屋大學(xué)醫(yī)院普通外科秘書處針對每個(gè)臨床問題，全面檢索2013年后出版的參考文獻(xiàn)。指南編寫委員會(huì)委員根據(jù)具體情況增加相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果。每位指南編寫委員會(huì)委員根據(jù)自身專業(yè)針對相應(yīng)的臨床問題起草臨床治療推薦意見、推薦等級以及推薦說明。由指南編寫委員會(huì)所有委員一起審查、修改并最終定稿。再由2位獨(dú)立于指南編寫委員會(huì)的專家針對定稿提出修改意見，形成最終版本。 （四）證據(jù)級別和推薦等級的確定 本指南根據(jù)GRADE系統(tǒng)對每項(xiàng)納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評估［12］。證據(jù)級別從A級（最高級）到D級（最低級）。推薦意見強(qiáng)度由以下4個(gè)因素綜合確定：證據(jù)級別、權(quán)衡利弊、患者意愿、成本效益。最終，推薦意見強(qiáng)度經(jīng)≥70%指南編寫委員會(huì)委員同意后分為2種等級：推薦等級1為強(qiáng)烈推薦（指南編寫委員會(huì)推薦執(zhí)行或不執(zhí)行）；推薦等級2為一般推薦（指南編寫委員會(huì)建議執(zhí)行或不執(zhí)行）。 （五）流程圖 流程圖介紹診斷和治療的具體流程，且針對流程中的每個(gè)臨床問題進(jìn)行詳細(xì)說明。 （六）診斷1.高危因素和臨床癥狀：膽管癌的危險(xiǎn)因素包括胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）合并膽管擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎（圖1）。膽囊癌的危險(xiǎn)因素也包括胰膽管合流異常。膽道腫瘤的典型癥狀包括黃疸、右季肋區(qū)疼痛及體質(zhì)量下降。大多數(shù)膽道腫瘤病人伴有黃疸。膽囊癌的主要癥狀包括右季肋區(qū)疼痛、黃疸、惡心、嘔吐及體質(zhì)量下降。部分病人因行腹部超聲檢查或因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤。壺腹癌最常見的癥狀是黃疸，病人有時(shí)因行腹部超聲檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 注：CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；ERCP為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；IDUS為腔內(nèi)超聲；POCS為經(jīng)口膽道鏡；EUS為內(nèi)鏡超聲；PET為正電子發(fā)射斷層掃描 圖1 診斷流程(詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.診斷第一步：診斷第一步是進(jìn)行血液檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血液檢查中膽道系統(tǒng)酶譜升高，但這些指標(biāo)對膽道腫瘤并無特異性。日本膽道腫瘤病例登記數(shù)據(jù)庫中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：69%的病人血清CA19-9水平升高。對于可疑膽道腫瘤病人，由于腹部超聲檢查具有較高的特異度和靈敏度，可作為首選檢查手段。同時(shí)，腹部超聲檢查也有利于發(fā)現(xiàn)膽囊癌。雖然腹部超聲檢查對于壺腹癌的檢出率較低，但常見近端膽管擴(kuò)張。3.診斷第二步和第三步：針對膽道腫瘤的第二步檢查，CT檢查結(jié)果可提供多平面圖像進(jìn)行觀察。這有利于精確評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度。此外，MRI檢查和MRCP檢查，也可進(jìn)行腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度的準(zhǔn)確評估。MRI檢查無需注射造影劑即可獲得膽道圖像，清晰顯示膽道狹窄和膽道分支梗阻情況。CT和MRI檢查結(jié)果對于手術(shù)適應(yīng)證的評估可發(fā)揮互補(bǔ)作用，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前進(jìn)行。針對膽道腫瘤的第三步檢查，可應(yīng)用ERCP檢查直接進(jìn)行膽管造影從而評估腫瘤縱向侵犯程度，可同時(shí)進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查有利于評估腫瘤垂直和縱向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。經(jīng)口膽道鏡檢查能夠直接觀察腫瘤并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查可用于定性診斷及評估腫瘤垂直侵犯和血管侵犯情況。在制訂治療方案前，推薦應(yīng)用上述檢查方法以明確腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)。PET和PET-CT檢查可用于評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對于膽囊癌診斷第二步，CT檢查可用于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度，必要時(shí)可行多期增強(qiáng)CT檢查。但是，CT檢查對于T1期腫瘤的靈敏度較低。MRI和MRCP檢查可幫助評估腫瘤對膽囊管和膽總管的侵犯情況。作為診斷的第三步，與腹部超聲和CT檢查比較，EUS檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽囊隆起部位，靈敏度和特異度更高。EUS檢查有利于評估腫瘤位置并進(jìn)行定性診斷，并了解腫瘤侵犯程度。ERCP和經(jīng)口膽道鏡檢查也可幫助評估腫瘤對膽囊管和膽總管的侵犯程度。PET和PET?CT檢查可用于評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對于壺腹癌診斷第二步，可應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對可疑腫瘤區(qū)域進(jìn)行觀察，其中同時(shí)行活組織病理學(xué)檢查是關(guān)鍵步驟。CT檢查可用以評估腫瘤位置和分期，尤其對于T3期、T4期腫瘤可評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是CT檢查不能發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶。MRI檢查可清晰顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系以及膽胰管狹窄情況。作為診斷第三步，EUS檢查可精確評估腫瘤局部侵犯情況。此外，ERCP和EUS檢查也可評估腫瘤局部侵犯情況。其中，對于T1期、T2期腫瘤，EUS檢查可評估腫瘤對十二指腸壁和Oddi括約肌侵犯情況。PET和PET?CT檢查可用于評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 （七）治療 對于存在PBM病人，強(qiáng)烈推薦行預(yù)防性外科手術(shù)治療（圖2）。其中，對于PBM合并膽管擴(kuò)張病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊和膽總管；對于PBM無膽管擴(kuò)張的病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。對于無蒂的膽囊息肉樣病變，病變部位長徑≥10 mm和（或）息肉生長較快時(shí)，也應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。 圖2 治療流程（詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容） Figure 2 Algorithm of treatment （See details in indicated clinical questions） 外科手術(shù)是治愈膽道腫瘤的唯一手段。治療的第1步評估手術(shù)適應(yīng)證。評估病人體力狀態(tài)和肝功能。對于需行肝切除術(shù)病人，需評估肝功能情況。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是行外科手術(shù)治療的禁忌證。對于局部進(jìn)展期膽道腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見。值得注意的是，外科手術(shù)以外的其他治療，如化療可能會(huì)因?yàn)橹委煼磻?yīng)影響腫瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例：（1）術(shù)前準(zhǔn)備和評估。推薦進(jìn)行術(shù)前膽道引流，尤其是需行半肝切除術(shù)或肝三葉切除術(shù)病人。行膽道引流前應(yīng)完成CT檢查評估，引流方法首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobi-liarydrainage，ENBD），引流管推薦放置在預(yù)留肝臟側(cè)。若病人肝切除范圍>50%，建議術(shù)前行門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）。術(shù)前評估肝功能時(shí)，需同時(shí)評估整體肝功能和術(shù)后剩余肝臟體積。對于擬行肝切除術(shù)病人，術(shù)前評估時(shí)需應(yīng)用CT檢查測量剩余肝臟體積，并應(yīng)用ICG R15試驗(yàn)評估肝功能。（2）手術(shù)治療。在大型醫(yī)學(xué)中心常應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）或肝切除術(shù)治療膽道腫瘤。 肝門部膽管癌合并門靜脈侵犯時(shí)，建議肝切除術(shù)中聯(lián)合行門靜脈切除重建術(shù)。對于彌漫性膽管癌可考慮行大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合PD，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評估手術(shù)適應(yīng)證十分重要。對于術(shù)中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管切緣陽性病人，建議行追加切除以獲得長期生存。 對于術(shù)前懷疑膽囊癌病人，建議行開腹膽囊切除術(shù)，而非LC。病人未合并膽管侵犯時(shí)，不建議行預(yù)防性膽管切除術(shù)。若腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，建議行膽囊床肝實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)，不建議行肝4b段（原文為4a，譯者根據(jù)國內(nèi)習(xí)慣改為4b）+肝5段切除術(shù)。 PD是治療壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前診斷為腺瘤、可行壺腹局部切除術(shù)時(shí)，也建議行PD。因?yàn)樾g(shù)后病理學(xué)檢查常報(bào)告腺瘤內(nèi)找到癌變區(qū)域。 2.不可切除病例：對于合并膽道梗阻且不可切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人，建議用覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metallic stent，SEMS）進(jìn)行膽道引流。合并膽道梗阻且不可切除的肝門部膽管癌病人，建議應(yīng)用塑料支架或非覆膜SEMS進(jìn)行膽道引流。 對于不可切除的膽管癌病人，建議聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱+順鉑或吉西他濱+替吉奧作為一線化療方案。吉西他濱+順鉑+替吉奧聯(lián)合化療可作為候選方案。經(jīng)吉西他濱+順鉑治療后可采用氟尿嘧啶作為二線化療方案。對于存在高頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的病人，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療無效時(shí)，建議選擇帕博利珠單克隆抗體進(jìn)行治療。 對于不可切除膽道腫瘤，也可考慮應(yīng)用放療。放療可能起到改善病人預(yù)后、保持支架通暢、降低黃疸和緩解疼痛的作用。由于目前沒有針對不可切除膽道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)放療方案，建議將放化療應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中。 對于因全身情況較差或黃疸嚴(yán)重而無法接受任何治療病人，建議采用疼痛控制等姑息性治療改善病人生命質(zhì)量。 二、臨床問題 本指南中共提出31個(gè)臨床問題的推薦意見和說明。31個(gè)臨床問題和推薦意見的總結(jié)請參閱表1。 三、預(yù)防性治療（一）問題1：PBM病人是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療1.推薦意見：PBM未合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊聯(lián)合膽總管切除術(shù)。（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：PBM是胰管和膽管在十二指腸乳頭括約肌外匯合的一種先天性解剖畸形［16］。PBM會(huì)導(dǎo)致胰酶不斷反流至膽管，誘發(fā)膽管上皮持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌刺激作用［17］。因此，PBM是膽道腫瘤的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［18］。 PBM可根據(jù)是否合并膽管擴(kuò)張分為2種類型。日本一項(xiàng)全國性研究結(jié)果顯示：合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人則高達(dá)42.4%［19］。本指南推薦在確診PBM的第一時(shí)間采取預(yù)防性手術(shù)以預(yù)防腫瘤發(fā)生。但是由于兩種類型PBM的腫瘤發(fā)病率有所差異，其治療策略也不同。合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為62.3%和2.1%。因此，針對此類病人建議行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)［19］。而不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為88.1%和7.3%［19］。因此，針對此類病人，目前僅建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)［20?21］。目前，關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人是否需要行預(yù)防性膽總管切除術(shù)仍有爭議［18，22?23］。 （二）問題2：無癥狀膽囊結(jié)石病人是否有必要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)1.推薦意見：原則上不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：盡管長期以來關(guān)于無癥狀膽囊結(jié)石病人是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)一直存有爭議，但是目前仍然沒有臨床隨機(jī)對照研究予以論證［24］。已有的研究結(jié)果顯示：膽囊癌合并膽囊結(jié)石的比例高達(dá)75%~90%［25?26］。但是目前的研究中，仍未報(bào)道膽囊結(jié)石會(huì)顯著提高膽囊癌發(fā)病率［27］。因此，膽囊結(jié)石和膽囊癌之間尚無直接因果關(guān)系［28］。 一項(xiàng)針對膽囊癌隊(duì)列研究和病例對照研究的Meta分析研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險(xiǎn)因素，相對危險(xiǎn)度為4.9［29］。此外，有研究結(jié)果顯示：即使是無癥狀的膽囊結(jié)石，也會(huì)由于結(jié)石對膽囊黏膜長期刺激影響膽囊癌發(fā)生［30］。長期隨訪研究結(jié)果顯示：無癥狀膽囊結(jié)石病人，其膽囊癌年發(fā)病率為0.01%~0.02%［31?32］。圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥是行膽囊切除術(shù)病人的主要負(fù)面影響。手術(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無癥狀膽囊結(jié)石病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)需慎重考慮。 四、診斷（一）問題3：膽道腫瘤診斷的第一步檢查1.推薦意見：推薦行血清學(xué)檢查和腹部超聲檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：膽道腫瘤診斷的第一步檢查是進(jìn)行血清學(xué)檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血清學(xué)檢查的結(jié)果常提示病人肝臟酶譜和膽道酶譜升高，但這些結(jié)果對膽道腫瘤的診斷不具有特異性。腫瘤標(biāo)志物CA19?9有助于診斷膽道腫瘤［33?34］。對于膽道腫瘤疑似病人，應(yīng)首先行腹部超聲檢查。腹部超聲檢查能確診>70%的膽管癌和膽囊癌［35?37］。對于壺腹癌病人，雖然腹部超聲檢查不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，但可發(fā)現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張［38］。（二）問題4：膽道腫瘤診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前完成。（CT檢查推薦等級：1級，證據(jù)級別：A級；MRI檢查推薦等級：2級，證據(jù)級別：B級）。2.推薦說明：推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查［39?43］。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查可生成多平面重建圖像，這有利于對腫瘤周圍組織和血管侵犯程度進(jìn)行精確評估［43?45］。一項(xiàng)針對肝門部膽管癌的Meta分析研究結(jié)果顯示：CT檢查評估腫瘤對膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對肝動(dòng)脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對門靜脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為89%和92%［41］。 MRI檢查，包括MRCP檢查也推薦作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查。MRI檢查的優(yōu)勢為無需注射造影劑即可清晰顯示整體膽道結(jié)構(gòu)。這有助于精準(zhǔn)評估膽道腫瘤的腫瘤位置以及腫瘤對周圍組織侵犯程度［39?41，46］。針對肝門部膽管癌的Meta分析結(jié)果顯示：MRI檢查評估腫瘤膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為71%~80%。MRI檢查的缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確判斷腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況。但是，彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的評估能力［39］。病人同時(shí)行CT和MRI檢查，對腫瘤可切除性評估的準(zhǔn)確率將>75%［39］。 由于膽道引流會(huì)引起膽管炎性改變，導(dǎo)致針對膽管壁厚度和腫瘤對周圍組織侵犯程度評估困難。因此，CT和MRI檢查需在行膽道引流前完成［42?43］。 （三）問題5：膽囊癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級；MRI檢查推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：強(qiáng)烈推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽囊癌診斷的第二步檢查［47］。有研究結(jié)果顯示：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查診斷膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為38%~65%［48?49］。對于膽囊癌原發(fā)灶，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查單純橫斷面圖像的診斷準(zhǔn)確率為71.7%，通過多層平面圖像重建可將診斷準(zhǔn)確率提升為84.9%［50］。 MRI檢查可在無創(chuàng)條件下評估膽囊癌對膽囊管和膽總管的侵犯程度，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查可顯示腫瘤對肝臟、血管的侵犯程度，靈敏度和特異度分別為67%、100%和89%、87%［51?52］。有研究結(jié)果顯示：彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對膽囊癌的定性診斷［53?54］。此外，MRI檢查有助于鑒別診斷與膽囊癌有類似表現(xiàn)的膽囊腺肌癥羅阿氏竇［55?56］。更重要的是，MRI檢查有助于診斷PBM，特別是對于膽囊壁增厚病人，而PBM是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［57］。 （四）問題6：壺腹癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查診斷壺腹癌。懷疑存在腫瘤性病變時(shí)，需進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。CT和（或）MRI檢查有助于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級；MRI檢查推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：壺腹癌可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、混合型和其他型［58］。內(nèi)鏡檢查有助于對不同分型壺腹癌的鑒別診斷，并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。當(dāng)活組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腺瘤時(shí)，需對病灶采取治療措施，因?yàn)橄倭鰞?nèi)有時(shí)會(huì)包含癌組織［59］。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查可評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度，特別是對于進(jìn)展期腫瘤［60?61］。CT檢查也可評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與增強(qiáng)CT檢查比較，應(yīng)用釓塞酸二鈉作為造影劑的增強(qiáng)MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶［62］。MRCP檢查可用于評估膽管狹窄長度以及膽管和主胰管的解剖結(jié)構(gòu)。 （五）問題7：疑似膽管癌或膽囊癌病人是否有必要行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查1.推薦意見：對于可切除膽管癌，推薦行術(shù)前內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭活組織病理學(xué)檢查或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。對于不可切除膽管癌或膽囊癌，病人行化療或放化療前推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示對于可切除膽管癌，病人行ERCP檢查中分別行細(xì)胞刷片檢查、鉗夾活組織病理學(xué)檢查以及聯(lián)合行上述2項(xiàng)檢查的診斷靈敏度和特異度分別為44%和99%、48%和99%以及59%和100%［63］。上述檢查的相關(guān)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，發(fā)生率為3%~6%［64?65］。有研究結(jié)果顯示：經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（94%比53%）［66］。對于遠(yuǎn)端膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的安全性與胰頭癌病人一致。但是對于肝門部膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的情況和行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查相似，導(dǎo)致腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移［67?68］。因此，對于肝門部膽管癌，僅推薦行經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對于不可切除膽囊癌，T1期病人可行膽囊切除術(shù)聯(lián)合活組織病理學(xué)檢查。因此，術(shù)前無需行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。而對于T2~T4期病人，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)前推薦經(jīng)活組織病理學(xué)檢查明確診斷。已有的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)行細(xì)胞學(xué)檢查有效性較好，但由于該檢查對技術(shù)的要求較高，暫不作推薦。經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查對膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為80%~100%［69?71］。但是經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查可引起膽汁性腹膜炎，也可導(dǎo)致與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查同樣的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況［72?73］。因此，對于不可切除膽囊癌，暫不推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對于不可切除膽管癌或膽囊癌，推薦行組織病理學(xué)和基因?qū)W檢查以指導(dǎo)病人選擇行化療、放化療或免疫治療。因此，建議采用上述任一方法對病人行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 五、膽道引流（一）問題8：合并黃疸的病人術(shù)前是否有必要行膽道引流1.推薦意見：對于擬行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)病人，推薦術(shù)前行膽道引流（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：已有的Meta分析研究和回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流不能改善膽道腫瘤病人行外科切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［74?75］。但是，由于擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)與其他手術(shù)方式（如PD）比較，病人術(shù)后病死率存在較大差異［76］。因此，為了客觀評估術(shù)前行膽道引流的作用，應(yīng)將手術(shù)方式進(jìn)行分類比較分析。對于合并肝門部膽管梗阻病人，需行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)以達(dá)到根治性切除目的［77］。術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，主要原因?yàn)樾g(shù)后肝衰竭。此外，對于合并遠(yuǎn)端膽管梗阻的病人，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為PD。 對于肝門部膽管癌，有回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流可降低行右半肝切除術(shù)病人，特別是剩余肝臟體積35%全肝體積，只有在病人肝功能不全情況下，引流肝體積才需>50%全肝體積。一項(xiàng)比較單側(cè)和雙側(cè)膽道支架引流的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示：雙側(cè)膽道支架引流病人的累積膽道梗阻復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)顯著延長［146］。有研究結(jié)果顯示：并列或套疊應(yīng)用支架行膽道引流的臨床效果相同［147?148］。綜上所述，目前仍然缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，需制訂肝門部膽管支架置入的臨床指南，并開展更多臨床研究。 六、手術(shù)治療（一）問題16：PVE的適應(yīng)證1.推薦意見：對于肝臟切除范圍≥50%的病人，推薦術(shù)前行PVE（推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：PVE可在病人行肝切除術(shù)前，通過增加未栓塞側(cè)肝臟的剩余肝臟體積（增加約10%~14%）以達(dá)到降低病人行肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的目的［149?151］。 目前已有關(guān)于PVE對于膽道腫瘤病人療效的臨床研究，但研究結(jié)果不一致。Kang等［152］的研究結(jié)果顯示：剩余肝臟體積≤30%病人行PVE后未栓塞側(cè)肝臟的再生率和并發(fā)癥發(fā)生率與剩余肝臟體積>30%的病人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Olthof等［153］的研究結(jié)果顯示：279例未接受PVE病人行肝切除術(shù)后，剩余肝臟體積29 mg/L。上述研究結(jié)果表明：剩余肝臟體積不是PVE手術(shù)適應(yīng)證的唯一指標(biāo)。 由于缺乏前瞻性研究，目前關(guān)于PVE研究的證據(jù)水平較低。與西方國家比較，日本由于對PVE的運(yùn)用更寬泛，病人行肝切除術(shù)后的病死率更低［150］。一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究的結(jié)果顯示：剩余肝臟體積

臨床上，我們不乏看到因良性疾病實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后病理檢查診斷為膽囊癌的案例。隨著日間手術(shù)廣泛開展，術(shù)前檢查時(shí)間緊張，上述漏診膽囊癌的案例越發(fā)多見。由于術(shù)前未考慮惡性疾病可能，手術(shù)操作也未遵循“無瘤”原則，故術(shù)中腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，患者還需承受二次手術(shù)的痛苦。為避免誤診，對于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液和影像學(xué)檢查；術(shù)中仔細(xì)解剖避免膽囊破損，術(shù)畢將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后再取出；術(shù)后常規(guī)送冰凍快速切片。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開膽囊對黏膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送冰凍快速切片，以期最大程度降低漏診率。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種特殊的膽囊慢性炎癥，由于臨床表現(xiàn)具有相似性，將黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌的臨床報(bào)道并不少見，甚至誤行擴(kuò)大手術(shù)。增強(qiáng)CT是兩者鑒別的主要影像學(xué)手段：膽囊壁彌漫性而非局限性增厚；增厚的膽囊壁內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；膽囊黏膜線完整，即使有少量破壞也多為小潰瘍；膽囊漿膜面和黏膜面強(qiáng)化明顯，而肌層明顯強(qiáng)化減弱等，都是黃色肉芽腫性膽囊炎的典型CT影像特點(diǎn)，而膽囊癌發(fā)病始自膽囊黏膜，多伴有黏膜的大量破壞。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊局部的病變顯著，但無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象，需警惕黃色肉芽腫性膽囊炎可能。若無法準(zhǔn)確判斷，影響手術(shù)切除范圍時(shí)，可行區(qū)域腫大淋巴結(jié)及增厚質(zhì)硬膽囊壁的快速冰凍切片檢查，切忌盲目自信，誤診誤切。

一般來說，經(jīng)常有膽囊炎發(fā)作、結(jié)石大于2.5厘米、膽囊壁明顯增厚或不規(guī)則增厚以及膽囊充滿結(jié)石這4種患者都要盡早手術(shù)切除膽囊。在無急性炎癥時(shí)的膽囊切除手術(shù)是一種比較容易完成的手術(shù)，而且大部分可以用腹腔鏡技術(shù)來完成手術(shù)，痛苦小，恢復(fù)快。術(shù)后還可以用鎮(zhèn)痛泵來減輕手術(shù)帶來的痛苦。當(dāng)然，如果膽囊只是有些許結(jié)石，并且膽囊還有功能，還是建議保膽取石。

自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實(shí)上，學(xué)會(huì)了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實(shí)現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達(dá)到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級預(yù)防中的二級，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點(diǎn)需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖上海市抗癌協(xié)會(huì)和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院最近推出2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，涉及的腫瘤防治科普知識(shí)從2018年的7個(gè)腫瘤擴(kuò)展至14個(gè)。該“推薦”在原來的肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌七大男女性常見的惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，又增加了甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，涉及的腫瘤目錄擴(kuò)大至14個(gè)。每個(gè)癌種科普信息包括：高危對象、篩查建議和預(yù)防建議。01大腸癌高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價(jià)格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。02乳腺癌高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個(gè)以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。03宮頸癌高危對象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時(shí)間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。新書推薦預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時(shí)治療生殖道感染疾??；5.增強(qiáng)體質(zhì)。04肺癌高危對象年齡>40歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2.被動(dòng)吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。基線CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對于有職業(yè)暴露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。05肝癌高危對象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。06胃癌高危對象凡有下述情況之一者，均系高危對象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。07前列腺癌高危對象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對性的檢查，對異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2.血清PSA檢測每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時(shí)間；3.對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng)；5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。08甲狀腺癌高危對象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。09淋巴瘤高危對象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目：(1)外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；(2)B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；(3)血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。10食管癌高危對象年齡>40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。11皮膚癌高危對象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。12胰腺癌高危對象40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動(dòng)；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。13膽囊癌高危對象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。14腦部腫瘤高危對象腦部腫瘤的十大早期信號(hào)：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動(dòng)覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時(shí)，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食。以上是肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤等14個(gè)惡性腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，希望每一個(gè)人更夠重視健康，科學(xué)合理的做好早期篩查！文章來源于遠(yuǎn)離疾病跟我學(xué)

對于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術(shù)及二次手術(shù)的方式將直接影響預(yù)后。對于分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達(dá)到根治，無需再次手術(shù)。對于分期為T1b的患者，是否行再次手術(shù)尚存在爭議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進(jìn)展較快，多數(shù)專家建議行再次手術(shù)。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達(dá)67％，這些患者必須行再次手術(shù)確保達(dá)到根治效果。T3期患者因?yàn)椴∽円呀?jīng)外侵，相當(dāng)一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術(shù)的時(shí)候應(yīng)先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開腹行二次手術(shù)，以避免盲目開腹。 　　二次手術(shù)的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時(shí)，并不要求像肝癌手術(shù)那樣行解剖性肝切除，只要達(dá)到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術(shù)中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點(diǎn)不同，臨床研究證實(shí)只要切緣達(dá)到陰性就沒有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，對生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術(shù)涉及到肝門部位的復(fù)雜解剖和肝臟部分切除術(shù)；并且大宗回顧性分析研究證實(shí)，術(shù)中冰凍證實(shí)為膽囊癌后立即行根治性手術(shù)和二次手術(shù)相比，對預(yù)后沒有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術(shù)。