膽囊的生理功能膽囊是人體的消化器官，有儲存和濃縮膽汁、需要時收縮排泄膽汁及分泌的功能。膽囊容易患哪些疾?。??膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥是一種全球范圍內(nèi)廣泛存在的多發(fā)病、常見病，人群中發(fā)病率約10%。膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，約占膽道腫瘤的80%~95%，惡性程度高在全球消化道腫瘤中排名第6位。導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生的危險因素有哪些？膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤性息肉、膽管囊腫、膽管-胰管異常匯合、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊和膽囊萎縮等膽囊慢性炎癥是已明確的膽囊癌的危險因素，其他可能的危險因素還包括膽囊腺肌癥、吸煙和代謝紊亂綜合征(如糖尿病、高血脂和肥胖等)?？蓪μ悄虿≈車窠?jīng)病變做出診斷包括運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極檢查。如何預(yù)防膽囊癌？????各種原因?qū)е履懩业穆匝装Y是膽囊癌發(fā)生的明確原因和首要的風(fēng)險因素。避免、防范或根除膽囊慢性炎癥是有效阻斷膽囊炎向膽囊癌轉(zhuǎn)化、是預(yù)防膽囊癌發(fā)生最有效的措施。哪些情況下需要切除膽囊？?????膽囊切除手術(shù)指證為：膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽道感染、膽囊惡變等。1、膽囊息肉：對于患有膽囊息肉的患者，直徑超過1cm以上，而且生長速度比較快，形狀不規(guī)則，建議進行手術(shù)療，切除膽囊，預(yù)防癌變。2、膽囊結(jié)石：對于患有膽囊結(jié)石者，尤其是對于多發(fā)的膽囊結(jié)石者，而且結(jié)石的直徑超過3cm以上者，或者是存在充滿型的膽囊結(jié)石時，多是說明膽囊的功能受到了影響，多需要進行手術(shù)切除膽囊。3、膽道感染：對于患有膽道感染者，尤其是急性膽囊炎患者，很容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的膽絞痛現(xiàn)象，使用藥物治療無法得到有效緩解時，也可以采取膽囊切除術(shù)治療。4、膽囊惡變：對于懷疑存在膽囊惡變的患者，同樣也需要進行膽囊切除術(shù)膽囊切除對生活有影響嗎？影響很小，膽囊的主要功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食、少吃多餐，一般1-2月后膽總管會代償性擴張，起到代償膽囊的作用，可基本恢復(fù)正常飲食。如何預(yù)防膽囊結(jié)石？????膽囊結(jié)石形成的原因相當(dāng)復(fù)雜，既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則可以調(diào)整。既往膽囊結(jié)石危險因素的研究顯示:飲食不規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)不合理、肥胖、高血糖都能夠增加膽囊結(jié)石的發(fā)病率。所以膽囊結(jié)石的預(yù)防首先是健康的飲食習(xí)慣，比如肉類+粗糧+新鮮的蔬菜，這些食物適當(dāng)搭配，能夠極大地降低膽囊結(jié)石的風(fēng)險。但是光靠飲食還不能預(yù)防所有的膽結(jié)石，還要靠正確的生活作息習(xí)慣，摒棄掉一些不良的習(xí)慣比如熬夜、不吃早飯、暴飲暴食、大量飲酒等。新橋醫(yī)院肝膽外科開啟“日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)”???日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者院前完成預(yù)約、檢查，24小時完成入院手術(shù)、術(shù)后觀察、康復(fù)出院。肝膽外科日間醫(yī)護團隊本著“精專業(yè)、高質(zhì)量”的態(tài)度，不斷地完善快速康復(fù)圍術(shù)期管理，促進日間手術(shù)患者快速康復(fù)。與常規(guī)住院診療模式相比較，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)為患者縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。特色技術(shù)—單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過腹部單一的穿刺口實施手術(shù)，通常將切口位置選在臍部，通過腹腔鏡手術(shù)器械，將膽囊完整切除。01單一小切口，僅切開皮膚及部分淺筋膜層，患者創(chuàng)傷小、痛苦輕02臍部皮膚薄而松軟，對套管束縛程度輕，手術(shù)操作靈活03臍部血供良好，切口易確切縫合，愈合好，不易感染04手術(shù)后的疤痕會隱藏在臍窩內(nèi)，不易發(fā)現(xiàn)，具有明顯的美容效果單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后

膽囊癌—2022版中國腫瘤整合診治指南（CACA）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)肝外膽管癌、膽囊癌術(shù)后輔助化療聯(lián)合同步放化療的新證據(jù)新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023版）-國家衛(wèi)健委膽囊癌（GallbladderCancer，GBC）可起源于膽囊底部、體部、頸部或膽囊管等多個部位，是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤。一、流行病學(xué)GBC占膽道腫瘤的80%~95%，是最常見的膽道惡性腫瘤。發(fā)病率存在顯著的地域、人種、民族等差異性，全球范圍內(nèi)女性患病率普遍高于男性。膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤性息肉、膽管囊腫、膽管-胰管異常匯合、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊、膽囊萎縮等膽囊慢性炎癥，是GBC已明確的危險因素?？赡艿奈ｋU因素還包括膽囊腺肌癥、吸煙、代謝紊亂綜合征（如糖尿病、高血脂、肥胖）等。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對GBC病因及發(fā)病機制的認(rèn)識尚無統(tǒng)一、完整的理論體系。癌邪理論認(rèn)為惡性腫瘤存在特異性獨立致病因子的觀點，為惡性腫瘤中醫(yī)病因病機提供了新視角，也為中醫(yī)藥治療GBC提供了理論依據(jù)。GBC大體病理可見膽囊壁局部或全層增厚、硬化，局部腺瘤樣占位病灶，或膽囊腔內(nèi)實性占位病變。腫瘤可起源于膽囊底部、體部、頸部或膽囊管等不同部位，且不同起源部位、不同生長區(qū)域顯示出差異化生物學(xué)特性。腫瘤侵犯膽囊床肝組織，表現(xiàn)為肝組織內(nèi)實性腫瘤灶。膽囊腺瘤性息肉及炎性疾病等良性疾病發(fā)生惡變時，膽囊良性及惡性病灶可共存于同一組織標(biāo)本，應(yīng)盡可能多部位取材以免漏診。顯微鏡下，GBC病灶主要起源于膽囊黏膜基底層，腺癌為其主要組織學(xué)類型，包括非特指型腺癌、腸型腺癌、非特指型透明細(xì)胞腺癌、黏液腺癌。其他組織學(xué)類型少見，包括腺鱗癌、非特指型鱗狀細(xì)胞癌、非特指型未分化癌、非特指型神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細(xì)胞性、小細(xì)胞性）、黏合性癌、黏液囊性腫瘤伴侵襲性癌、囊內(nèi)乳頭狀瘤伴侵襲性癌。細(xì)胞分化程度、侵犯層次、周圍組織及或淋巴侵犯及轉(zhuǎn)移是影響GBC預(yù)后的主要顯微鏡下因素。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織、尚未浸透漿膜或進入肝臟時，腫瘤位于膽囊肝側(cè)或腹膜側(cè)在血管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在顯著差異，發(fā)自膽囊頸、管的腫瘤與膽囊底、體的腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也存有差異。隨著GBC基因組學(xué)研究，HER2等基因有望成為分子分型及精準(zhǔn)治療的靶分子，但由于GBC具有顯著的異質(zhì)性，分子分型尚難確立，需要從染色體、基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白表達及表觀遺傳學(xué)等多個層面、多個維度探索其發(fā)生發(fā)展機制和內(nèi)在特性，從而區(qū)分不同亞型特征并建立和完善GBC分子分型體系。近年發(fā)展的腫瘤單細(xì)胞測序技術(shù)、蛋白質(zhì)基因組學(xué)有望在揭示GBC細(xì)胞異質(zhì)性、腫瘤微環(huán)境及基因型和表型間差異機制等方面提供更多技術(shù)力量。二、診斷第一節(jié)臨床癥狀早期多無明顯癥狀，合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉可有反復(fù)右上腹飽脹不適等慢性膽囊炎表現(xiàn)。中、晚期右上腹痛逐漸加劇。腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼等，可出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位疼痛不適癥狀，如侵犯肝門部膽管，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。第二節(jié)實驗室診斷推薦CA19-9、CEA、CA125和CA242等多項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用以提高診斷特異性。合并梗阻性黃疸，可出現(xiàn)肝功能異常。第三節(jié)影像學(xué)診斷超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、PET-CT及腹腔鏡探查等，是目前GBC最有價值的臨床診斷手段。超聲作為體檢篩查手段，能盡早發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)軟組織占位病灶及結(jié)石等。合并膽管侵犯，可顯示膽道梗阻的水平。與肝門部膽管癌的膽囊空虛不同，GBC侵犯肝外膽管時膽囊多充盈，膽總管遠端無擴張?？稍u價腫瘤侵犯臨近肝臟及肝臟轉(zhuǎn)移情況。對明確腫瘤是否合并膽道結(jié)石、膽管囊狀擴張等具有診斷價值。借助超聲造影、超聲內(nèi)鏡等能有效提高良惡性膽囊疾病鑒別診斷效能，對區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也具一定的診斷價值。增強CT可提供腫瘤位置與大小，是否合并肝臟侵犯、侵犯層次、轉(zhuǎn)移及血管侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等信息，對鑒別膽囊腺瘤性息肉和GBC具有一定價值。合并膽道梗阻，CT可示膽管梗阻水平與范圍。評價肝動脈、門靜管侵犯時增強CT的敏感性、特異性較高，對判斷是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價值。利用薄層CT圖像行三維可視化構(gòu)建，對了解腫瘤與血管和膽管的毗鄰、侵犯等解剖關(guān)系有重要價值。相較CT，MRI對軟組織分辨率更高，并能通過特殊序列提供功能、代謝等影像信息，對明確評估GBC侵犯肝實質(zhì)、轉(zhuǎn)移、血管侵犯等，其等同于CT。當(dāng)GBC合并肝內(nèi)或肝外膽管侵犯時，MRCP對了解膽道系統(tǒng)具有獨特價值，在膽道成像上幾乎可以替代PTC或ERCP，對判斷GBC侵犯膽管系統(tǒng)的部位進而設(shè)計手術(shù)方案有重要價值。經(jīng)皮肝膽道穿刺（PTC）造影或經(jīng)十二指腸乳頭膽管造影（ERCP）檢查，適用于膽囊腫瘤侵犯肝門部或肝外膽管、合并有梗阻性黃疸癥狀或膽管炎時酌情實施，不建議單純作為診斷手段。對合并梗阻性黃疸患者，可作為術(shù)前引流減黃的措施。因PTC導(dǎo)致膽道感染的概率低于ERCP，對術(shù)前評估具有R0切除機會者，建議優(yōu)先選擇PTC，可實現(xiàn)膽汁外引流和/或內(nèi)引流，并可進行膽道造影。對合并有膽管囊腫或膽胰管匯合異常危險因素者，ERCP有助于明確診斷。氟脫氧葡萄糖（FDGPET-CT）對GBC與膽囊腺瘤性息肉等良性疾病的鑒別診斷，以及早期GBC的確診等，具有重要價值。黃色肉芽腫性膽囊炎等炎性疾病與GBC的鑒別，應(yīng)警惕FDGPET-CT可能會出現(xiàn)假陽性。由于GBC極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，正常大小的淋巴結(jié)可能已有轉(zhuǎn)移，而增大的淋巴結(jié)可能是炎性增生，F(xiàn)DGPETCT對于診斷腫瘤淋巴結(jié)或遠隔器官轉(zhuǎn)移具有價值。腹腔鏡探查對術(shù)前無法判斷是否存在GBC腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、因而無法確定根治性切除方案者，可考慮用于腹腔探查以明確相關(guān)情況。第四節(jié)術(shù)中病理診斷對鑒別膽囊腺瘤性息肉、黃色肉芽腫性膽囊炎等膽囊良性疾病與GBC，具有重要價值，能在術(shù)中明確有無超出區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或腹腔遠隔部位轉(zhuǎn)移。膽囊頸部癌或膽囊管癌侵犯肝外膽管時，行腫瘤R0切除聯(lián)合肝外膽管切除時，需通過術(shù)中病理診斷排除膽管切緣陽性。第五節(jié)腫瘤分期目前臨床常用AJCC/UICCTNM分期，基于病理組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后評價局部和遠處轉(zhuǎn)移情況。進行腫瘤TNM分期對預(yù)后具有指導(dǎo)意義。1、原發(fā)腫瘤分期根據(jù)腫瘤數(shù)目、血管侵犯及腫瘤肝外直接侵犯等三個主要因素進行腫瘤T分期。TX，原發(fā)腫瘤無法評估；T0，無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis，原位癌；T1，腫瘤侵及膽囊固有層或肌層；T1a，腫瘤侵及固有層；T1b，腫瘤侵及肌層；T2，腫瘤侵及肌肉周圍結(jié)締組織，尚未侵透漿膜或進入肝臟；T2a，腫瘤侵入膽囊臟腹膜側(cè)肌周結(jié)締組織，尚未浸透漿膜；T2b，腫瘤侵入膽囊肝側(cè)肌周結(jié)締組織，尚未侵及肝臟；T3，腫瘤浸透漿膜（膽囊臟腹膜側(cè)）和或直接侵及肝臟和或一個其他鄰近器官，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管；T4，腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈，或侵犯兩個及以上肝外器官或組織。2、淋巴分期根據(jù)有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行腫瘤N分期。區(qū)域淋巴結(jié)包括：肝門部淋巴結(jié)（包括沿膽囊管、膽總管、門靜脈和肝動脈的淋巴結(jié)），腹腔干旁淋巴結(jié)，腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。NX，區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；N1，1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，4枚及以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、根據(jù)腫瘤是否發(fā)生除肝臟、十二指腸等鄰近器官的遠隔部位，對腫瘤進行M分期M0，無遠隔器官轉(zhuǎn)移；M1，存在遠隔其他器官轉(zhuǎn)移。4、結(jié)合T、N和M分期，形成CT的TNM分期結(jié)果（第8版）5、pNM病理學(xué)分期pT分期與T分期對應(yīng)；pN分期與N分期對應(yīng)：pN0，區(qū)域淋巴結(jié)陰性（切除組織淋巴結(jié)檢查至少需達到6個以上淋巴結(jié)）；如果區(qū)域淋巴結(jié)檢查陰性，但檢查的淋巴結(jié)數(shù)目沒有達到要求，仍可歸類為pN0分期；pN1，區(qū)域淋巴結(jié)切除標(biāo)本陽性；pM分期：pM1，鏡下證實有遠處轉(zhuǎn)移。三、治療第一節(jié)外科治療外科手術(shù)治療1、根治性切除的原則2、腹腔區(qū)域淋巴結(jié)清掃3、經(jīng)腹腔鏡、機器人等腔鏡外科膽囊癌切除術(shù)4、意外GBC治療策略第二節(jié)系統(tǒng)治療1化療1.1腫瘤R0及R1切除術(shù)后輔助性化療必要性和臨床意義可參考BILCAP、日本膽道外科學(xué)會等相關(guān)研究結(jié)果。（1）卡培他濱單藥方案：BILCAP膽管癌研究中對腫瘤侵犯深度已達黏膜肌層及以上范圍（AJCC/UICC分期系統(tǒng)-T1b及以上）的R0和R1切除GBC，術(shù)后給予卡培他濱（1250mg/m2.體表面積，口服），2次/日，每2周連續(xù)用藥（第1~14日）、停用7日；療程間期為21日；維持治療共八個療程。研究表明，化療組預(yù)后明顯優(yōu)于術(shù)后觀察組。（2）絲裂霉素C（MMC）聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）化療方案：日本膽道外科學(xué)會（JSBS）Ⅲ期膽管癌臨床研究中，納入膽囊癌Ⅱ~Ⅳ期、即除T1（腫瘤侵犯深度未突破黏膜肌層）N0M0之外所有分期病患（JSBS膽管癌病理通則系統(tǒng)，第4版）。手術(shù)當(dāng)日MMC（6mg/m2.體表面積，靜脈輸注）和5-FU（310mg/m2.體表面積，靜脈輸注），連續(xù)用藥5日；術(shù)后第3周重復(fù)上述治療一次。術(shù)后第5周始，每日5-FU（100mg/m2.體表面積，口服），維持治療至腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示該方案可使實現(xiàn)R0和R1切除的GBC預(yù)后顯著獲益。1.2晚期不可切除腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤治療性化療方案可參考ABC-02Ⅲ期、JCOG1113等研究結(jié)果。（1）吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC方案）：基于ABC-02Ⅲ期結(jié)果，吉西他濱（1000mg/m2.體表面積，靜脈輸注），順鉑（25mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；每周1次、間隔7日用藥，每3周為一療程，治療周期最長為八個療程。（2）吉西他濱聯(lián)合S1（GS方案）：基于JCOG1113結(jié)果，吉西他濱（1000mg/m2.體表面積，靜脈輸注），療程第1日和第8日用藥；S-1，2次/日，口服，服用劑量根據(jù)體表面積計算（＜1.25m2，60mg/日；1.25~1.49m2，80mg/日；≥1.50m2，100mg/日）。每3周為一療程，根據(jù)疾病進展、程度或藥物毒性以及患者意愿決定治療周期。（3）吉西他濱聯(lián)合順鉑及白蛋白-紫杉醇方案（GC+白蛋白-紫杉醇方案）：吉西他濱（800~1000mg/m2.體表面積，靜脈輸注），順鉑（25mg/m2.體表面積，靜脈輸注），白蛋白-紫杉醇（100~125mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；療程第1日和第8日用藥；療程間期為21日；療程持續(xù)至疾病進展。（4）伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑、亞葉酸、5-FU方案（mFOLFIRINOX方案）：首日伊立替康180~150mg/m2.體表面積，靜脈輸注）、奧沙利鉑（85~65mg/m2.體表面積，靜脈輸注）、亞葉酸（400mg/m2.體表面積，靜脈輸注）和5-FU（400mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；首日開始連續(xù)靜脈輸注5-FU，總劑量2400mg/m2.體表面積，并持續(xù)46小時完成輸液；療程間期為2周。1.3進展期GBC患者接受GC或GS方案治療失敗后化療方案可參考ABC-06研究結(jié)果，即5-FU聯(lián)合亞葉酸鈣及奧沙利鉑方案（FOLFOX方案）：首日奧沙利鉑（85mg/m2.體表面積，靜脈輸注），L-亞葉酸（175mg，靜脈輸注）或亞葉酸（350mg，靜脈輸注），5-FU（400mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；首日開始連續(xù)靜脈輸注5-FU，總劑量2400mg/m2.體表面積，并在第2日內(nèi)完成輸液；療程間期為2周。2靶向、免疫治療近期GBC表觀遺傳學(xué)研究取得較大進展，已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多個可能與GBC靶向治療、免疫治療相關(guān)的靶基因及信號通路。MyPathway籃子研究（多中心、開放、2a期）結(jié)果證實帕妥珠單抗（Pertuzumab）聯(lián)合曲妥珠單抗（trastuzumab）對已發(fā)生轉(zhuǎn)移HER2陽性的晚期GBC有明顯的生存獲益。3放療由于缺乏高級別證據(jù)，針對GBC、特別是晚期GBC僅行放療的價值未獲廣泛共識，但對放療聯(lián)合卡培他濱或吉西他濱化療在GBC和肝外膽管癌Ⅱ期臨床研究的價值已有積極結(jié)果。對腫瘤非區(qū)域淋巴結(jié)、骨、腹壁及肝轉(zhuǎn)移者，可實施個體化姑息性輔助放療。4姑息性介入治療晚期GBC侵犯肝門部或肝外膽管或腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)伴膽道梗阻者，經(jīng)ERCP或PTC行膽道支架內(nèi)引流能有效解除黃疸、改善生活質(zhì)量。多建議于肝外膽管內(nèi)放置單根或多根金屬覆膜支架以防腫瘤過快生長、堵塞支架。但有研究證實，GBC因有浸潤性強、發(fā)展快的特點，用金屬支架置入的療效并不優(yōu)于塑料支架。腹腔轉(zhuǎn)移灶熱灌注化療，對控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及惡性腹水有治療效果。參考文獻：2022版中國腫瘤整合診治指南（CACA）—膽囊癌

患者男，68歲，2019年4月因反復(fù)低熱半年余至我院就診。增強CT和MRI檢查示，膽囊癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。超聲胃鏡檢查顯示，膽囊彌漫性增厚，向腔內(nèi)突起形成菜花樣新生物。肝臟S4段結(jié)節(jié)穿刺活檢病理診斷為腺癌(圖1)。免疫組化：CK7(+)，CK8(－)，CK19(+)，CK20(－)，肝細(xì)胞(－)，MUC5AC(－)，CAM5.2(－)，Ki67(+約5%)，CgA(－)，Syn(－)。臨床分期為T3N0M1，ⅣB期。經(jīng)過肝膽胰腫瘤MDT討論后，于5月17日至9月18日行6周期GEMOX方案化療。具體用藥：吉西他濱1.6g，第1天和第8天靜脈滴注；奧沙利鉑200mg，第1天靜脈滴注；21d為1個周期。10月17日增強CT和MRI檢查示，膽囊癌原發(fā)病灶及部分肝轉(zhuǎn)移病灶較前明顯增大，新發(fā)肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝臟穿刺活檢組織加做免疫組化：MSH2(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH6(+)，HER－2(－)，程序性死亡蛋白配體1(programmeddeath－ligand1,PD－L1)(+約40%)。二代測序顯示，TMB－Low，F(xiàn)GFR2、IDH1/2、BRCA1/2、BRAF、c－MET和NTRK1－3均無突變。經(jīng)過第2次肝膽胰腫瘤MDT討論后，決定給予放療聯(lián)合免疫治療和化療。10月24日至12月2日行放療，采用6MVX線適形調(diào)強放療技術(shù)，計劃靶區(qū)(膽囊腫物及周圍多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))總照射劑量50.4Gy，2Gy/次，共28次。于2019年10月30日至2020年7月3日行11個周期二線程序性死亡蛋白1(programmeddeath－1,PD－1)抑制劑免疫治療聯(lián)合化療，具體用藥：信迪利單抗200mg，第1天和第8天靜脈滴注；替吉奧膠囊60mg，第1~14天口服，2次/d;21d為1個周期。2020年7月13日增強CT和MRI檢查示，膽囊壁較前變薄，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移消失，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示不清(圖2)。經(jīng)過第3次肝膽胰腫瘤MDT討論后，于2020年7月22日行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+部分肝臟切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：(膽囊)囊腫伴壞死，符合新輔助治療后改變，腫瘤退縮分級評分為0分(圖3)。2020年8月10日至11月24日行5周期免疫治療。具體用藥：信迪利單抗200mg，第1天靜脈滴注；21d為1個周期。后定期、規(guī)律復(fù)查，末次影像學(xué)檢查時間為2021年7月15日，末次電話隨訪時間為2022年1月8日，患者無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，總生存時間(overallsurvival,OS)已超過32個月。討?論轉(zhuǎn)移性膽囊癌預(yù)后極差，系統(tǒng)治療是主要手段，一線接受化療的患者中位OS僅為1年左右，并且缺乏有效的二線治療手段。因此，探索新的治療手段對改善轉(zhuǎn)移性膽囊癌的預(yù)后具有重要意義。有多項研究探索了PD－1抑制劑免疫治療膽道惡性腫瘤的療效。KEYNOTE028是一項帕博利珠單抗治療膽道惡性腫瘤的Ⅰb期臨床試驗，結(jié)果顯示，23例PD－L1表達陽性患者的客觀緩解率為13%(3/23)，中位OS和無進展生存時間(progression－freesurvival,PFS)分別為5.7和1.8個月。KEYNOTE158是一項帕博利珠單抗治療膽道惡性腫瘤的Ⅱ期臨床試驗，結(jié)果顯示，104例晚期膽道惡性腫瘤患者的客觀緩解率為5.8%(6/104)，中位OS和PFS分別為7.4和2.0個月，其中PD－L1表達陽性患者的客觀緩解率為6.6%(4/61)，PD－L1表達陰性患者的客觀緩解率為2.9%(1/34)；具有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(microsatelliteinstabilityhigh,MSI－H)和(或)錯配修復(fù)缺陷(deficientmismatchrepair,dMMR)特征患者的客觀緩解率為41%(9/22)，中位OS為24.3個月。日本一項納武利尤單抗單藥治療晚期膽道惡性腫瘤的臨床試驗顯示，客觀緩解率僅為3%(1/30)，中位OS和PFS分別為5.2和1.4個月。美國一項納武利尤單抗治療晚期難治性膽道惡性腫瘤的Ⅱ期臨床研究顯示，客觀緩解率為11%(5/46)。這些研究表明，PD－1抑制劑免疫治療用于晚期膽道惡性腫瘤有一定的療效，具有MSI－H和(或)dMMR特征的患者客觀緩解率較高，但膽道惡性腫瘤患者中具有MSI－H和(或)dMMR特征的患者僅占1%~3%。近年來，放射治療聯(lián)合免疫治療成為腫瘤治療的研究熱點，多種實體腫瘤如非小細(xì)胞肺癌等的局部放療聯(lián)合PD－1抑制劑免疫治療可以增強局部療效和遠位效應(yīng)。轉(zhuǎn)化治療可以使部分晚期膽囊癌患者的腫瘤降期，從而有可能獲得根治性切除的機會。本例患者針對膽囊腫瘤、膽囊周圍多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌及肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行放射治療，同時聯(lián)合PD－1抑制劑免疫治療，盡管患者具有錯配修復(fù)完整和TMB－Low特征，照射病灶和非照射病例均觀察到顯著的腫瘤退縮甚至消失，術(shù)后病理診斷為(膽囊)囊腫伴壞死，未見腫瘤細(xì)胞，患者的OS已超過32個月，提示放療聯(lián)合免疫治療對晚期膽囊癌具有協(xié)同增效的潛在優(yōu)勢。

膽囊息肉如果有如下表現(xiàn)，癌變風(fēng)險較高，需要早做處理：第一、息肉生長過快；第二、息肉超過10mm；第三、息肉內(nèi)含血流信號；第四、息肉形態(tài)不規(guī)則，不像典型息肉表現(xiàn)；第五、腺瘤性息肉或腫瘤性息肉；第六、檢查無法判斷病變性質(zhì)或不能排除膽囊癌；如果彩超不能判斷性質(zhì)，可行增強CT或增強磁共振+腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA-125、CA-199三項）檢查協(xié)助判斷。如果檢查也無法判斷性質(zhì)，不能排除癌變，需要盡早手術(shù)。所有有手術(shù)指征的息肉，均建議有條件行術(shù)中快檢，因為只有病檢才能確定是否癌變，如果已經(jīng)癌變，可以同期行膽囊癌根治術(shù)，而不需要第二次手術(shù)。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

許多膽囊結(jié)石的患者因為恐懼、害怕手術(shù)風(fēng)險或者擔(dān)心切除膽囊后正常生活受到影響，不愿意切除膽囊，尤其是沒有任何不舒服的患者。今天早上又遇到一個熟人，膽囊結(jié)石許多年沒有處理，這次也以為是結(jié)石發(fā)炎了，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移。無論如何，如果不手術(shù)，也需要每年復(fù)查彩超，按照最新版的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》，膽囊癌危險因素包括：膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3毫米）、膽囊腫瘤性息肉等；因此，如果肝膽彩超有以下征象，膽囊癌的風(fēng)險增加，建議還是早做手術(shù)：第一、膽囊萎縮變小，這種膽囊本身已經(jīng)沒有儲存膽汁的功能；第二、膽囊充滿型結(jié)石，就是膽囊里面只有石頭，沒有膽汁，這種膽囊也已經(jīng)沒有功能；第三、瓷化膽囊，往往是充滿型結(jié)石，且再此基礎(chǔ)上，膽囊慢性炎癥更嚴(yán)重持久，導(dǎo)致鈣化，癌變風(fēng)險極高；第四、膽囊壁厚3mm以上，肝膽彩超可以對膽囊壁的厚度進行準(zhǔn)確測量，如果越來越厚，說明慢性炎癥較重較久，癌變風(fēng)險也直線上升；第五、合并腫瘤性息肉；第六、在隨訪的過程中，出現(xiàn)膽囊壁的局限型增厚，因為膽囊癌早期也是局部越長越大，表現(xiàn)為局部增厚，局部增厚超過10mm甚至需要快檢，因為已經(jīng)無法排除膽囊癌；每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

患者，男性，69歲，膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；去年10月開始在我門診接受治療，14個月過去了，病情控制得依然很好！圖1.左列中，紅色箭頭所示為治療前，膽囊癌肝臟轉(zhuǎn)移病灶；圖1.右列，治療13個月復(fù)查時，磁共振顯示相同層面，肝臟的轉(zhuǎn)移瘤幾乎不見了。[加油][加油][勝利][勝利][跳跳][跳跳]

今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因為膽囊癌是比肝癌、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時俱進的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

一.膽囊長什么樣？膽囊是一個梨形的囊袋狀器官，借助疏松的結(jié)締組織附著在肝臟面的膽囊窩內(nèi)。膽囊多數(shù)長約6~12cm，寬約3~5cm，容積約30-60ml。二.膽囊有什么作用？1.儲存膽汁功能肝臟合成、分泌的膽汁，通過肝總管被輸送到膽囊內(nèi)儲存起來,當(dāng)消化需要的時候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時又起到緩沖膽道壓力的作用。2.濃縮膽汁功能金黃色堿性膽汁在膽囊內(nèi)被濃縮4-10倍,大部分水和電解質(zhì)，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。3.排泄膽汁功能膽汁排出受體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進食3~5min后，膽囊收縮素(cholecystokinkin)含量增加，膽囊收縮素有收縮膽囊和舒張膽總管下端及oddi括約肌的作用，膽囊收縮后可產(chǎn)生2.94Kpa的內(nèi)壓，促使膽汁排至十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。一般講，進食脂肪半小時，膽囊即可排空。但膽囊炎或oddi括約肌功能失調(diào)時，膽汁排出出現(xiàn)障礙，膽汁淤滯，固體成分沉淀，成為息肉或結(jié)石的成因之一。4.分泌功能膽囊粘膜每小時分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。三.哪些情況下需要切除膽囊？1.急性而且嚴(yán)重的膽囊炎、反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎；2.膽囊結(jié)石逐年增多、增大，且合并有膽囊功能減退、膽囊管阻塞、膽囊外傷破裂穿孔；3.膽囊息肉大于5毫米，且有繼續(xù)增大的趨勢以及膽囊惡性腫瘤的患者。膽囊切除術(shù)后會有哪些不良影響？1.容易消化不良膽囊切除術(shù)后，最明顯的癥狀就是消化能力的降低。這種癥狀的出現(xiàn)主要是由于膽囊儲存和濃縮膽汁功能，在進食后膽囊將膽汁排入腸道參與食物的消化；但是,膽囊切除術(shù)后，沒有充足的膽汁進入腸道參與脂肪的乳化，這種情況下就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良的現(xiàn)象。不過此癥狀會隨著膽囊切除后時間的延長，慢慢會由膽總管變粗來代償部分膽囊的功能而得到緩解。2.腹脹有些患者在術(shù)后的兩周內(nèi)會出現(xiàn)輕微腹脹和胃脹的現(xiàn)象，這種癥狀一般在手術(shù)一個月左右會慢慢的消失。有少數(shù)患者也可能會出現(xiàn)局部刺痛感，這都是正常的術(shù)后反應(yīng)。3.容易導(dǎo)致菌群紊亂人體腸道內(nèi)存在一定數(shù)量的益生菌和有害菌，有助于身體的平衡，膽囊切除后，大量膽汁會進入腸道，影響腸道菌群分布，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，引起腹瀉、腹痛，嚴(yán)重的還會引起腸炎?？梢钥诜a充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）對恢復(fù)腸道菌群有重要作用。3.反流性胃炎或食管炎膽囊切除后膽汁儲備功能的喪失，導(dǎo)致膽汁由間歇性和進食相關(guān)的排泄變成了持續(xù)性的排泄，此時，返流進入胃的機會增多，導(dǎo)致了反流性胃炎或食管炎的發(fā)生。該癥狀可通過口服胃粘膜保護劑和質(zhì)子泵抑制劑，并配合飲食的調(diào)節(jié)可以得到控制。4.結(jié)腸癌發(fā)病率的影響膽囊切除后，膽鹽正常的腸肝循環(huán)被打破，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)次級膽汁酸的含量和比例升高，從而導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率增高2-3%.膽囊切除者常是膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，該人群的膽囊癌患病風(fēng)險遠高于正常人群，且膽囊癌的惡性程度遠高于結(jié)腸癌，綜合考慮下，排除了膽囊癌的患病風(fēng)險對于患者的整體生存是利大于弊。四.膽囊切除術(shù)后飲食要怎么吃？麻醉清醒2小時后即可開始飲水，首次飲5-10ml左右，若無不適，可繼續(xù)少量多次飲水。術(shù)后4-6小時開始進食流質(zhì)飲食，如營養(yǎng)粉、米湯、藕粉糊、果汁等(不喝牛奶、甜豆?jié){)。術(shù)后第一天開始可進食半流質(zhì)飲食，如各種粥、蒸蛋、面條、以及水果蔬菜等。術(shù)后初期：清淡飲食為主，進食易消化的食物，不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜食用各類高脂肪、高熱量的「快餐食品」。膽囊切除半個月至一個月以后：雖仍然強調(diào)清淡飲食，但也需要適當(dāng)加強必要的營養(yǎng)補充。此時，應(yīng)跟著感覺走：既可開始每天吃些瘦肉、水產(chǎn)品、豆類食物，也可以適當(dāng)飲用牛奶。術(shù)后3～6個月內(nèi)，做到少量多餐、定時定量進食，每天以4餐為宜，這樣有利于避免消化功能的紊亂。不過，每個人的消化功能不同，術(shù)后飲食的過渡節(jié)點也應(yīng)根據(jù)自己進食后感覺隨時調(diào)整。經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的適應(yīng)后，就可逐漸恢復(fù)正常飲食。五.總體原則如下：1.控制熱量保持體重.控制進食總量，每餐應(yīng)七八分飽(特別是晚餐)。保持體重在理想范圍內(nèi)，超重和肥胖者應(yīng)該減肥。2.減少脂肪和膽固醇攝入量.講究葷素合理搭配，盡量減少食物中的脂肪和膽固醇含量。膽囊切除后，因缺乏足量濃縮膽汁，若過量攝入脂肪和膽固醇，會引起消化功能紊亂，重者出現(xiàn)脂性腹瀉，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此平時提倡使用植物油，避免過多攝入動物油;盡量少食濃肉湯、濃雞湯、濃魚湯等;減少攝入脂肪含量高的堅果類食物如花生、瓜子、核桃、大杏仁、開心果等。嚴(yán)格限制動物內(nèi)臟、蛋黃、魷魚、沙丁魚、動物腦、魚卵、蟹黃等含膽固醇高的食物;避免暴飲暴食或過度饑餓，盡量做到少量多餐。3.及時補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì).補充充足的蛋白質(zhì)，有利于修復(fù)因膽囊炎和膽石癥引起的肝細(xì)胞損害，可以選擇以魚、蝦、禽、豆腐及少油的豆制品等為主的低脂肪優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。4.蔬菜水果保質(zhì)保量.蔬菜水果富含維生素和礦物質(zhì)，有助于改善患者的代謝紊亂，利于康復(fù)。蔬菜水果還富含膳食纖維，可以減少膽固醇的形成，減少脂肪和糖的吸收，從而起到降低血脂和血糖的作用。5.戒除煙酒、少食辛辣.膽囊切除的患者，一定要戒煙戒酒，因吸煙飲酒都會加重肝臟的負(fù)擔(dān)。少食辛辣等刺激性強的食物，如洋蔥、蒜、姜、辣椒和胡椒等。6.主食粗細(xì)搭配合理.粗糧有益要多選用，多食含膳食纖維高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麥等粗糧，以促進膽汁排泄。7.講究烹調(diào)方法.烹飪應(yīng)力求清淡，最好采用清燉、蒸煮、煨湯等方法，避免油炸、燒烤、煙熏、半生半熟的燒煮等方法，并盡量少用調(diào)味品，這樣才適合手術(shù)后膽道功能的改變，減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。六.如果不注意飲食會怎么樣呢？肯定會有患者朋友不聽勸阻，飲食上仍然毫不忌諱。失去了膽囊調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，消化系統(tǒng)對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱，短時間內(nèi)消化較多的脂肪類食物，會造成腹脹、腹瀉及消化不良，如果繼續(xù)高脂、高糖、飲酒、飲水過少等還會增加膽道系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的概率哦！七.日間膽囊切除術(shù)后需謹(jǐn)慎的食物油炸食品，如薯條和薯片等；高脂肪肉類，如培根，香腸，火腿，碎牛肉和排骨等；高脂乳制品，如黃油，奶酪，冰淇淋，奶油，全脂牛奶等；披薩；用豬油或黃油做的食物；奶油湯或調(diào)味汁；肉湯；巧克力；雞皮或火雞皮；蛋黃；建議膽囊切除術(shù)后定期復(fù)查，如有異常及時處理。千萬不要好了傷疤忘了疼。