治療前中年女性，膽囊癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物大面積飄紅，分期T3NxM1,IVb期，無手術(shù)指征。但肝轉(zhuǎn)移灶局限膽囊周圍，有希望轉(zhuǎn)化治療后再根治性手術(shù)治療中化療加免疫兩個療程（兩月的時間）后，腫瘤標(biāo)記物基本降至正常，膽囊病灶和肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，尤其肝轉(zhuǎn)移灶最為明顯，已達到轉(zhuǎn)化治療目的，有根治性切除指征，后續(xù)擬行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)治療后治療后70天患者轉(zhuǎn)化治療后，行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)（膽囊聯(lián)合4b5段解剖性切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃）術(shù)后順利恢復(fù)出院病理提示，膽囊腺癌，膽囊大面積纖維化，肝臟病灶無明顯腫瘤細(xì)胞，符合治療后改變，提示轉(zhuǎn)化治療藥物方案對腫瘤效果顯著。對這個患者預(yù)后充滿信心

術(shù)后隨訪暫時沒有數(shù)據(jù)明確術(shù)后隨訪的時間和項目。但是NCCN建議：間隔：前兩年每3-6個月，之后每年1次（或6-12個月）到第五年，或根據(jù)臨床具體情況決定。項目：胸腹影像學(xué)，推薦是增強CT，化驗：肝功直膽、血常規(guī)、CA19-9、CEA。病情變化重新計算

1925年3月12日，孫中山先生于北京逝世。很長時間以來，人們都認(rèn)為孫中山病逝于肝癌，直到1999年海峽兩岸交流孫中山事跡時，北京協(xié)和醫(yī)院展示了當(dāng)年的手術(shù)報告，才揭開了孫中山罹患膽囊癌的真相。人們常說“肝膽相照”。肝臟和膽囊密不可分，無論是解剖位置還是生理功能都密切相關(guān)，因而肝癌與膽囊癌也存在許多關(guān)聯(lián)。尤其是在膽囊癌合并肝轉(zhuǎn)移時，很多時候會誤診為肝癌。我國是肝癌大國，人們對肝癌的了解已相對較多。那么，什么是膽囊癌呢？膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。雖然發(fā)病率低，但因其惡性度極高，療效甚至差于肝癌。膽囊癌與膽囊結(jié)石關(guān)系密切，早期無特異性癥狀，一經(jīng)查出多為癌癥晚期，中位生存時間僅6個月左右，5年生存率為1.0%~5.0%。目前上海市膽囊癌的發(fā)病率為8.02/10萬，位居惡性腫瘤的第12位，男女發(fā)病比例為1：1.77，平均發(fā)病年齡為65.2歲。然而，隨著城市生活壓力越來越大，生活節(jié)奏越來越快，生活作息越來越不規(guī)律，加上飲食不健康，膽囊癌發(fā)病呈上升趨勢。一、膽囊癌的病因有哪些？患了膽囊結(jié)石或息肉，膽囊該不該切？膽囊癌的病因目前尚不清楚，但膽囊癌的高危因素主要有中老年女性（≥60歲）、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊充填型結(jié)石、膽囊大結(jié)石（≥30mm）和腺瘤性息肉。研究表明，膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑＜10mm者，膽囊癌的發(fā)生率約為1.0%；結(jié)石直徑為20~22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率高達10%。膽囊結(jié)石為什么會誘發(fā)膽囊癌呢？雖然具體機制尚未完全闡明，但是一般認(rèn)為，膽囊粘膜的慢性炎癥和損傷導(dǎo)致增生不良，是膽囊癌發(fā)病的重要誘因。膽囊腺瘤性息肉是膽囊的癌前病變，通常息肉從不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。如果腺瘤性息肉為單個、廣基型，直徑>1cm，則惡變的幾率就會大大增加。門診經(jīng)常能碰到這樣的病人，既往有十幾年膽囊結(jié)石病史，幾乎每年都有膽囊炎發(fā)作，醫(yī)生多次勸說手術(shù)，但患者由于擔(dān)心膽囊摘除后影響生活質(zhì)量，拒絕手術(shù)，膽囊炎不發(fā)作時也不定期隨訪。有一小部分病人，一段時間后因為發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿黃去醫(yī)院就診，一經(jīng)檢查就發(fā)現(xiàn)膽囊癌晚期，后悔不已。那是不是得了膽囊結(jié)石病，就一定要馬上切除膽囊呢？膽囊切除是膽囊癌有效的預(yù)防手段。但并不是所有的膽囊結(jié)石患者均應(yīng)行膽囊切除。出現(xiàn)以下危險因素的時候，膽囊癌風(fēng)險顯著增高，切除膽囊是有必要的：①當(dāng)結(jié)石直徑大于3cm；②合并有膽囊壁不均鈣化、點狀鈣化或者細(xì)小鈣化的膽囊炎或者是陶瓷樣膽囊；③膽囊息肉大于10mm，或者雖然膽囊息肉直徑小于10mm，但是合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者。單發(fā)或者無蒂的息肉增長迅速的，每六個月超過3mm，也應(yīng)行膽囊切除；④合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；⑤胰膽管匯合異常合并膽囊良性病變；⑥膽囊結(jié)石合并糖尿病。對于以下癥狀，每6到12個月都應(yīng)行超聲檢查：第一是膽囊息肉；第二是年齡超過五十歲，特別是女性的患者；第三是肥胖；第四是膽石癥合并有膽囊癌家族史的患者。二、膽囊癌的常見表現(xiàn)膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，以上腹痛為主要癥狀，伴食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心。到了癌癥晚期，由于腫瘤侵犯肝外膽道或者腫大淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻，使得膽汁排出受阻，從而表現(xiàn)為黃疸和皮膚瘙癢。晚期病人多出現(xiàn)消瘦，甚至明顯的惡病質(zhì)。此外，也有少數(shù)的膽囊癌是因膽囊結(jié)石或其他膽囊良性疾病手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，稱“意外膽囊癌”。三、對于膽囊癌，都有哪些治療手段？膽囊癌缺乏有效的藥物治療手段，只有通過外科手術(shù)切除才能獲得較長的生存期。因此，對于上述具有膽囊癌高危因素的人群，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查B超。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊癌，根治性的手術(shù)切除是最有效的治療方法，根據(jù)腫瘤的位置和周圍浸潤的情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。為防止和減少局部復(fù)發(fā)，放療作為膽囊癌的輔助治療手段，可以提高五年生存率?；熕幰?-FU、奧沙利鉑、吉西他濱和白蛋白紫杉醇等為主。近年來分子靶向藥物進展很快，其主要通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、血管生成等抑制腫瘤生長。目前應(yīng)用較多的分子靶向靶點有HER-2、VEGF抑制劑等，可以對患者進行上述靶點檢測，選擇性應(yīng)用分子靶向藥物。四、如何有效預(yù)防膽囊癌？對于如前所述的合并高危因素的患者，應(yīng)盡早行膽囊切除。此外，預(yù)防膽囊結(jié)石，也相當(dāng)于預(yù)防了大部分的膽囊癌。我們通過生活習(xí)慣的調(diào)整，對于預(yù)防膽囊結(jié)石有著十分積極的作用。首先飲食要合理。肥胖易導(dǎo)致結(jié)石，所以要避免高脂、高熱量的飲食習(xí)慣。多食纖維素豐富的食物，可以改善膽固醇代謝，預(yù)防結(jié)石形成。其次，每日早餐必不可少。規(guī)律的進食（一日三餐）能夠使膽汁定時排出，不至于過渡濃縮，因此能防止結(jié)石的形成。只有健康、自律的生活方式，才能有效預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。（圖片源于網(wǎng)絡(luò)）供稿：上海市醫(yī)學(xué)會普外科?？品謺└澹涸S鑫森　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科陳　煒　上海市醫(yī)學(xué)會普外分會膽道學(xué)組副組長審稿：沈柏用　上海市醫(yī)學(xué)會普外科?？品謺魅挝瘑T

膽囊癌是一個沉重的話題，是我想寫卻一直未動筆，終于這幾天下定決心總結(jié)分享給大家。最近一個月接診了五位膽囊癌患者，三例只能姑息治療，一例術(shù)中探查僅能非根治切除，還有一例正在評估，希望能有機會根治性切除。其中四例患者本應(yīng)在癌變前就該治療，卻直到不可挽回了才來就醫(yī)，給患者和家屬都留下了深深的遺憾。是因為他們都有一個共同點--長期沒有癥狀的膽囊結(jié)石。膽囊癌是起源于膽囊粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是膽道最常見的惡性病變。多發(fā)生在膽囊底部和體部，發(fā)生于膽囊管的膽囊癌難以區(qū)分是膽囊癌侵及肝門膽管還是肝門膽管惡性腫瘤侵犯膽囊管。腺癌為主。流行病顯示，膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無結(jié)石膽囊癌的13.7倍，直徑＞3㎝結(jié)石發(fā)生膽囊癌的比例是1㎝結(jié)石患者的10倍；膽囊結(jié)石至發(fā)生癌變的時間約為10-15年（俗稱“老結(jié)石”）。起病隱匿，早期沒有特異性癥狀，大多數(shù)患者就診是時已經(jīng)是中晚期，喪失根治性手術(shù)的機會。極易擴散和轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑都覆蓋：①直接侵犯，癌灶可向肝臟側(cè)生長形成腫塊（很多患者是發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊就診），也可沿著膽囊壁向肝外膽管浸潤生長（很多患者是因為腫瘤侵犯肝外膽管，導(dǎo)致膽道梗阻形成黃疸就診）；②脈管轉(zhuǎn)移，最常見的是淋巴結(jié)途徑，也可以沿著肝門區(qū)神經(jīng)、結(jié)締組織等轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)膽囊淋巴結(jié)向肝門區(qū)和上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)就很難完全清除；③血運轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)膽囊靜脈回流進入門靜脈，再進入肝臟，引起肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移或者肝外其他臟器轉(zhuǎn)移；④種植播散。癌細(xì)胞從病灶脫落后掉入腹腔，種植在網(wǎng)摸、腸管和腹壁，形成轉(zhuǎn)移灶和刺激產(chǎn)生癌性腹水。膽囊癌對化療、放療均不敏感。因此，能夠早期診斷，獲得根治性手術(shù)切除則至關(guān)重要。由此可見，膽囊癌惡性程度極高，即使手術(shù)切除后長期生存率也很低，故重在預(yù)防。膽囊巨大結(jié)石，教科書指出＞3cm（個人偏向于2cm）;膽囊單發(fā)息肉，基底部寬大或直徑＞1cm，或短期內(nèi)快速變大；膽囊腺瘤（良性病變，但可能會癌變）；萎縮膽囊或瓷化膽囊（慢性膽囊炎，具有癌變風(fēng)險）。也就是說，大多的膽囊癌患者都有跡可循，尤其是長年膽囊巨大結(jié)石，不要猶豫，避免由一個簡單的疾病演化為無法治愈的癌癥，追悔莫及?。?！

膽囊術(shù)后復(fù)查報告拿到后怎么辦？·

膽囊術(shù)后復(fù)查需要空腹抽皿和B超嗎？·

在上一期，我們詳細(xì)講解了膽囊結(jié)石的成因、膽囊結(jié)石的高發(fā)因素和高危人群。那么，膽囊結(jié)石是如何一步一步的導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生呢？在這一節(jié)給大家進一步剖析。（一）膽囊結(jié)石誘發(fā)癌變的主要原因通常環(huán)境中可能會引起癌變的因素可以分為三大類：化學(xué)因素、物理因素、生物因素。在膽囊結(jié)石引起癌變的過程中，這三類因素共同參與，不同程度的發(fā)揮了促進癌變的作用。首先：膽囊結(jié)石可以為進入膽囊的細(xì)菌提供很好的定植場所，使細(xì)菌不會隨膽汁排泄出膽囊，同時結(jié)石中的膽固醇、膽鹽等成分也為細(xì)菌繁殖提供良好的營養(yǎng)，使細(xì)菌在膽囊內(nèi)穩(wěn)定增殖。這其中的厭氧菌（如梭狀芽胞桿菌），能使膽汁中的膽酸脫氫，轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，這兩種物質(zhì)與“多環(huán)芳烴”的機構(gòu)相似。此外，有些細(xì)菌作用于膽汁，分解產(chǎn)生膽蒽和甲基膽蒽，有些細(xì)菌在代謝過程中可以通過一氧化氮產(chǎn)生亞硝胺。上述多環(huán)芳烴類似物、甲級膽蒽、亞硝胺，都是非常明確的強化學(xué)致癌物，在膽汁中長期與膽囊內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生作用，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞惡性。這就像是在村莊旁偷偷排放污水的小造紙廠，盡管每天排出的污水量并不多，但是長期排放還是會嚴(yán)重污染村莊周圍的環(huán)境，進而導(dǎo)致莊稼、牲畜和村民死亡。其次：在細(xì)菌感染的刺激下，人體免疫系統(tǒng)中的大量炎癥細(xì)胞被激活，這些炎癥細(xì)胞產(chǎn)生活性氧（氧自由基），以殺滅入侵的病原體。但是炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基對于正常組織細(xì)胞中的DNA也有損傷作用，可以引起基因突變、DNA斷裂和染色體異常，啟動細(xì)胞癌變。這就好像是外敵侵入我們的國家，我們經(jīng)過奮力抵抗把敵人趕出了國門之外，但是戰(zhàn)爭過程中會有很多國內(nèi)的各種建筑、設(shè)施受到破壞，會有普通平民百姓的傷亡。最后：細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)、結(jié)石與膽囊內(nèi)壁間長期摩擦損傷等，都會導(dǎo)致膽囊內(nèi)皮破損，為修復(fù)這些損傷，膽囊內(nèi)皮細(xì)胞更新的速度明顯加快，細(xì)胞分裂增殖的速度顯著提高，而同時DNA修復(fù)效率降低，這就導(dǎo)致更多的DNA突變被保留下來。最終，當(dāng)保留下來的異常細(xì)胞越來越多，就形成了肉眼可見的惡性腫瘤。這就像是正常培養(yǎng)一個大學(xué)生一般需要四年的時間，現(xiàn)在為了加快培養(yǎng)速度，學(xué)習(xí)兩年就畢業(yè)，這樣難免學(xué)習(xí)不精，在工作中造成諸多錯誤。可以說，膽囊慢性炎癥是粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷-再生修復(fù)-上皮異型化-癌變的過程。（二）膽囊結(jié)石誘發(fā)癌變的高危人群有很多病人認(rèn)為：膽囊結(jié)石只要沒有癥狀就沒有危險，而一旦出現(xiàn)急性膽囊炎就可能會癌變，而如果急性膽囊炎控制住了，癌變風(fēng)險就減退了。對照我們前面講的內(nèi)容，膽囊結(jié)石和炎癥誘發(fā)癌變，是一個長期積累的過程，單次急性膽囊炎最大的危險是化膿穿孔等，并不會立刻引起癌變。但是急性膽囊炎即使在完全治愈之后，也很可能會有細(xì)菌在膽囊中長期潛伏下來，不定期的引起膽囊炎發(fā)作。而膽囊中長期細(xì)菌生存及誘發(fā)感染炎癥反應(yīng)，就是我們所述的誘發(fā)癌變的過程了。還有一些病人會有疑問，誘發(fā)膽囊炎的細(xì)菌多種多樣，哪些細(xì)菌更為危險呢？其實在膽囊炎感染過程中無論何種細(xì)菌，其誘發(fā)癌變的基本原因是細(xì)菌的代謝產(chǎn)物和細(xì)菌引起的炎癥細(xì)胞聚集，因此不同細(xì)菌導(dǎo)致癌變的風(fēng)險并沒有顯著的差異。在實際工作中，可能會比較多見沙門菌屬的細(xì)菌感染，這類感染主要是由于被沙門氏菌污染的食物沒有經(jīng)過有效的加熱處理即被食用，由此引發(fā)了食物中毒。食物中毒會引起劇烈的嘔吐或腹瀉，這一過程中腸道內(nèi)壓力明顯升高，超過膽道內(nèi)的壓力，腸內(nèi)容物逆流進膽道，其中的沙門氏菌也就一同進入膽道和膽囊。而沙門氏菌在膽汁中對于膽鹽的耐受性非常好，能夠輕松定植下來，成為日后感染的根源。有些病人會問，我有胃幽門螺桿菌感染，是不是也會引起膽囊感染？通常情況下幽門螺桿菌并不會輕易進入膽道系統(tǒng)，但是在幽門螺桿菌引發(fā)的慢性胃炎、十二指腸炎等，影響胃腸道正常排空過程，長期的食物儲留以后增加膽道逆流的風(fēng)險，導(dǎo)致菌種進入膽道系統(tǒng)。有些病人會糾結(jié)于為何女性膽囊癌發(fā)病率比男性高？這不是赤裸裸的男女不平等嗎？其實這還要從膽囊結(jié)石的高發(fā)因素說起。前面我們說過，雌激素可以影響膽固醇和膽色素在膽汁中的溶解狀態(tài)，還會減低膽囊收縮功能，促使膽結(jié)石形成。因此膽結(jié)石患者中女性明顯多于男性。在龐大的女性膽囊結(jié)石人口基數(shù)上，女性膽囊癌的發(fā)病人數(shù)明顯高于男性也就不奇怪了。那么為何血糖升高也是膽囊癌高危因素呢？首先：糖尿病患者常常存在糖類、脂肪類代謝異常，前面我們已經(jīng)提到，高脂、高糖飲食是膽囊結(jié)石的高發(fā)因素。糖尿病患者由于代謝異常，常常存在高血糖和高脂血癥，因此膽結(jié)石的發(fā)病率明顯增加。其次：糖尿病患者微循環(huán)常常受損，機體對抗感染的能力明顯下降，因此細(xì)菌有更多機會在人體的各個角落生存下來。在膽囊中的細(xì)菌，能夠以更少的細(xì)菌量引發(fā)更嚴(yán)重的感染，也就能夠在膽囊中引起更持久的慢性感染過程，增加癌變的風(fēng)險。