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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌是我國比較常見的惡性腫瘤，早期容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)現(xiàn)一般均是中晚期的患者。 一般來說，膽囊癌的生存期主要與病情的嚴(yán)重程度，患者的體質(zhì)選擇的治療方案，心態(tài)等有關(guān)。如果治療方案合適，心態(tài)積極，可以改善癥狀，延長生存期。但是我國整體來說膽囊癌的預(yù)后不好，一般五年生存率不超過30%。而且由于很多患者在確診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，個別患者即使做了手術(shù)，有時(shí)候也很難存活一年。因此對于膽囊癌的患者應(yīng)當(dāng)給予合適的綜合治療。相信隨著治療方法的不斷改進(jìn)，新的治療手段和藥物的應(yīng)用，膽囊癌的治愈率會逐漸的增高。總之，無論醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該對積極治療抱有信心。2021年03月07日
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2021年02月23日1147
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 無助的患者VS恐怖的疾病“醫(yī)生，我們是外地來的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說最多還有3個月，讓回家，您看能不能幫忙想想辦法，救救我們！”這是門診的一句開場白，幾乎天天都在發(fā)生！的確，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說的沒錯，晚期膽道腫瘤預(yù)后極差，即便是相對早期有根治性手術(shù)機(jī)會的患者，術(shù)后最佳中位生存也僅有40個月，5年生存率25%左右。之前晚期患者綜合治療的有效率僅有30%左右，預(yù)后可想而知。中國大陸作為膽道腫瘤全球高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病年齡正逐漸減低。究竟是一種什么樣的疾病，會帶來如此嚴(yán)重的后果！顧名思義，膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌，肝門膽管癌，膽管下段癌和膽囊癌，預(yù)后一個比一個差。外科手術(shù)切除是治療的基石，能否手術(shù)主要取決于腫瘤的解剖位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。不幸的是，僅有22%的患者初診時(shí)有手術(shù)根治性切除機(jī)會，絕大多數(shù)患者初診時(shí)會發(fā)生之前那一幕：PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是淋巴結(jié)；肝臟影像提示腫瘤包繞侵犯大血管；驗(yàn)血檢查提示肝功能不好；患者黃染的眼睛絕望且無助的望著你。真的就沒救了么？如果放在幾年前，我們的患者可能會得到相同的答案，但是時(shí)至今日，隨著以外科為主導(dǎo)的綜合治療理念形成，手術(shù)技術(shù)的成熟，病理及基因檢測手段的豐富，靶向及免疫治療藥物的應(yīng)用，我們會告訴您：不要放棄，堅(jiān)定信心，配合治療，還有希望！ 我們的簡介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科作為治療肝膽腫瘤的外科中心，無論從治療理念、治療技術(shù)還是治療效果始終處于國內(nèi)領(lǐng)先，國際一流的行列?？剖夷壳澳晔中g(shù)量1600余臺，微創(chuàng)手術(shù)占比近50%，是國內(nèi)最大的肝膽腫瘤外科中心之一。作為腫瘤醫(yī)院膽道腫瘤會診中心，年收治各類膽道腫瘤患者約600余人，在規(guī)范化診治的同時(shí)也建立了自己的特色。特別是在初始不可切除晚期膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療方面取得了一定的突破，使相當(dāng)一部分患者獲得了手術(shù)機(jī)會。肝臟外科是上海市抗癌協(xié)會肝膽腫瘤綜合治療專業(yè)委員會主任委員單位，同時(shí)也是國際肝膽胰協(xié)會中國分會多學(xué)科診治（MDT）專業(yè)委員會肝膽胰腫瘤診療協(xié)作組組長單位。肝臟外科致力于為每一位膽道腫瘤患者提供規(guī)范化、個體化、精準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 我們做什么來看幾個病例。 這位江蘇患者2020年9月發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)巨大占位如圖左，萬幸的是PET-CT提示沒有轉(zhuǎn)移，不過因腫瘤過大剩余肝體積不足，仍然沒有手術(shù)機(jī)會。我們建議患者先腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)明確診斷后，進(jìn)行綜合治療。經(jīng)歷了不到3個月治療后，令人驚喜的事情發(fā)生了，患者復(fù)查片子提示腫瘤幾乎消失不見如圖右。隨即我們完善術(shù)前檢查，行膽囊癌根治術(shù)，因腫瘤退縮好，大大減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)備行輔助治療，鞏固療效。 這位浙江患者2020年3月來院就診，家屬講2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除，行剖腹探查+膽囊切除，病理為膽囊癌。此時(shí)患者因肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起梗阻性黃疸如圖上，總膽紅素144，直接膽紅素105。我們建議患者先行PTCD緩解梗黃同時(shí)進(jìn)行綜合治療解除壓迫梗阻。經(jīng)歷了5個月治療后，我們對患者行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)綜合治療不僅解除了壓迫梗阻，更是消滅了所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如圖下?，F(xiàn)患者在當(dāng)?shù)匦休o助治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。 這位內(nèi)蒙患者2019年底來院就診時(shí)PET-CT提示膽囊癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移如圖，腫瘤標(biāo)志物均大于檢測上限，左頸后可及3cm腫塊，家屬講已在北京看過，建議放棄，想請我們救救他母親。的確，當(dāng)時(shí)患者情況不容樂觀，已是膽囊癌晚期的不能再晚期。我們沒有放棄這位患者，完善相關(guān)檢查后，隨即開始綜合治療。2個月后患者左頸后腫塊明顯消退，幾乎摸不到；4個月后復(fù)查PET-CT除原發(fā)病灶外全身轉(zhuǎn)移灶幾乎消失；5個月后我們對患者行膽囊癌根治術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性。 這位上?；颊?019年3月來院就診，診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，家屬講已經(jīng)跑過上海幾家大醫(yī)院，因腫瘤包繞肝臟大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大無法切除如圖左。王魯教授仔細(xì)看過片子后堅(jiān)定自信的給患者講：來我這吧，還有機(jī)會。患者隨即開始綜合治療，2019年8月復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，但依然靠近大血管，手術(shù)難度很大如圖右。王魯教授再次仔細(xì)評估病情，雖難度大風(fēng)險(xiǎn)高，但還是要給患者一個機(jī)會，建議手術(shù)切除。2019年8月王魯教授親自為患者行擴(kuò)大左半肝切除+尾葉切除+淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，一般情況良好。 我們建議什么以上四個病例只是我們所做工作的一小部分，還有一大批晚期膽道腫瘤患者在腫瘤醫(yī)院肝臟外科治療后重獲新生。晚期患者的病情因人而異，并不是人人都能達(dá)到滿意的治療效果，人人都能有手術(shù)機(jī)會。早發(fā)現(xiàn)早治療才是關(guān)鍵！特別是對于膽道及膽囊結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，Caroli氏病，肝血吸蟲感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者來說，定期體檢就擺到了一個相當(dāng)重要的位置。每年一次的肝臟增強(qiáng)CT或MRI，腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA，肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，有了這些您也可以成為自己和家人的體檢顧問。一般來講，肝內(nèi)膽管癌早期沒有特異癥狀，不痛不癢，大多數(shù)患者都因體檢發(fā)現(xiàn)。肝門膽管癌及膽管下段癌因腫瘤解剖位置容易造成膽道梗阻，引起梗阻性黃疸，一部分患者就診時(shí)需先行膽道引流，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)或綜合治療。70%-90%膽囊癌患者有膽結(jié)石病史，一部分早期意外膽囊癌患者因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)確診，晚期膽囊癌患者常發(fā)生全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部鎖骨上有時(shí)可觸及腫塊。 我們知道什么以上四個病例也是各類晚期膽道腫瘤患者外科綜合治療難點(diǎn)的集中體現(xiàn)。有些患者因?yàn)槟[瘤太大或數(shù)目太多而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K是不能都切掉的，極限切除體積不能超過70%；有些患者因?yàn)槟[瘤近處轉(zhuǎn)移壓迫引起梗阻性黃疸，肝功能不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏吻谐蟾喂δ軙儾睿g(shù)前肝功能不達(dá)標(biāo)術(shù)后很容易肝衰竭；有些患者因?yàn)槟[瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎兰词拱言l(fā)灶切干凈，也不可能切掉分布在全身上下的眾多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；有些患者因?yàn)槟[瘤侵犯或包繞大血管而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K需要血供，無論是供血血管還是流出血管是不能都斷掉的。 我們不知道什么之前晚期膽道腫瘤患者療效差，一方面因?yàn)槟懙滥[瘤本身生物學(xué)行為比起預(yù)后好的甲狀腺癌，乳腺癌乃至胃癌腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤要差很多，我們不知道確切的引起腫瘤容易轉(zhuǎn)移容易復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么；另一方面，單純化療無論從有效率還是預(yù)后提升作用都很有限，我們不知道還能聯(lián)合什么藥物能提升治療有效率從而提升患者預(yù)后；在沒有像如今這般完善的病理診斷和基因檢測技術(shù)的日子里，我們不知道如何針對病人個體差異及治療靶點(diǎn)行個體化精準(zhǔn)治療；在免疫治療藥物沒有被研發(fā)出來的時(shí)代，我們不知道有一種藥物是對一部分免疫治療敏感患者有奇效。 我們想知道什么挑戰(zhàn)晚期膽道腫瘤任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)生、患者、制藥企業(yè)、檢測實(shí)驗(yàn)室乃至全社會齊心協(xié)力。我們想知道膽道腫瘤究竟為什么預(yù)后差，所以做了一系列基礎(chǔ)研究并發(fā)表多篇SCI論文來闡明膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制；我們想知道綜合治療如何聯(lián)合用藥才能最大程度提升患者預(yù)后，所以開展了一系列三期臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證各種綜合治療效果；我們想知道如何對患者行個體化精準(zhǔn)治療，所以繪制出了中國人膽管癌基因圖譜，揭示基因變異特征，提示靶向用藥位點(diǎn)；我們想知道免疫治療敏感患者及免疫治療協(xié)同作用，所以有針對性的建議晚期患者使用化療+靶向+免疫綜合治療方案。 您應(yīng)該知道什么為了避免文章開頭那一幕的出現(xiàn)，定期體檢早診早治固然重要。不過即便不幸的事情突然發(fā)生，您應(yīng)該知道，晚期膽道腫瘤并非不治之癥，雖然預(yù)后相對較差，但只要配合治療，希望一直存在；您應(yīng)該知道，確診時(shí)能開掉自然最好，即便相對晚期暫時(shí)無法切除，通過綜合治療一部分患者也能獲得手術(shù)機(jī)會，能否根治性切除是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素；您應(yīng)該知道，即便治療效果沒那么好，達(dá)不到手術(shù)要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，腫瘤不進(jìn)展或不斷縮??；您應(yīng)該知道，無論早晚，面對這恐怖的疾病，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科永遠(yuǎn)和最需要幫助的患者站在一起，是您值得信賴的選擇！ 適逢辛丑年正月初一肝臟外科全體同仁預(yù)祝您牛年大吉，幸福安康！給您及家人拜年！ 文中部分?jǐn)?shù)據(jù)引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日5059
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吳鋼主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 原發(fā)性膽囊癌列消化道腫瘤的第5～6位，膽囊癌由于其高度惡性的生物學(xué)行為，預(yù)后極差，總體五年生存率低，但是目前術(shù)前診斷率較低，主要原因包括對本病的認(rèn)識不足及早期缺乏特異性診斷方法，其癥狀與膽石癥，膽囊炎或其他膽道疾病的癥狀相似、無特異性而易導(dǎo)致漏診或誤診。膽囊癌在開始出現(xiàn)癥狀后平均生存時(shí)間為6個月，明確診斷后1年的病死率約為88%，5年后還生存的僅4%，而且膽囊癌的生存率與分期有關(guān)，因此，如何提高膽囊癌的早期診斷率一直是外科醫(yī)師的努力方向。 提高對早期原發(fā)膽囊癌的認(rèn)識 B超已被公認(rèn)是膽道疾病的首選檢查方法，對膽囊癌的診斷符合率75%-88.8%，但對早期膽囊癌的診斷率較低。對病史較長的膽囊結(jié)石病人，在B超檢查及臨床診斷中，不能僅滿足于膽囊結(jié)石的診斷，應(yīng)警惕膽囊癌的可能。內(nèi)鏡超聲（EUS）及內(nèi)鏡多普勒（EDUS）診斷膽囊疾病可以提高術(shù)前診斷率，其他方法包括彩色多普勒血流顯像，超聲血管造影術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查（PT FNAC），Dynamic CT掃描方法，螺旋CT等等，對提高早期膽囊癌的診斷率均有一定的作用。 膽囊癌的發(fā)病女性明顯多于男性，高峰年齡為60～70歲。合并膽囊結(jié)石的膽囊癌為49.7%～100%，合并膽管結(jié)石7.92%，膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的相對危險(xiǎn)度（RR）為13.7。綜合文獻(xiàn)作者認(rèn)為膽囊癌的高危人群為：①女性膽囊結(jié)石患者年齡50歲以上，且膽囊炎反復(fù)發(fā)作者；②病程長，膽囊結(jié)石病史5年以上者；③結(jié)石逐漸增大增多，結(jié)石直徑>2.0CM，膽囊壁增厚者；④膽囊結(jié)石患者癥狀改變并乏力，體重下降者；⑤膽囊萎縮，B超顯示輪廓不清者；⑥膽囊結(jié)石同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有非結(jié)石隆起性病變者；⑦梗阻性黃疸，肝外膽管無明確梗阻原因者；⑧膽石癥，腫瘤標(biāo)志物陽性，原發(fā)腫瘤部位不明確者；⑨影像學(xué)可疑發(fā)現(xiàn)者。 原發(fā)膽囊癌的術(shù)前診斷率仍然較低，治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。早期診斷在于提高對膽囊癌的認(rèn)識，加強(qiáng)對高危人群的隨訪，對高危人群的隨訪即二級預(yù)防，普及對膽囊癌危險(xiǎn)性的認(rèn)識顯得尤為重要。目前膽囊切除術(shù)比較安全，并發(fā)癥較少，而晚期膽囊癌的療效差。權(quán)衡兩者的利害關(guān)系，對高危人群提倡早期手術(shù)具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。2021年02月03日1328
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 誤區(qū)一：癌癥忽如其來，不可預(yù)防。 癌是可以預(yù)防的，預(yù)防的潛力還很大；這是因?yàn)樵谥掳┮蛩刂?，飲食因素?5％，煙草占30％，二者相加約65％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過環(huán)境污染和病毒等其它因素；與職業(yè)和環(huán)境有關(guān)的癌癥大概不會超過10％，來自遺傳因素的癌癥只占2％。這就是說預(yù)防癌癥的主動性掌握在自己手里，選擇健康的生活方式，患癌的可能性就會大大減少。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，肝癌、肺癌、胃癌和食道癌等62種癌癥，要對其基本治愈幾乎全靠及早發(fā)現(xiàn)、診斷和手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、爭取時(shí)間，對癌癥的治療很關(guān)鍵。 誤區(qū)二：患癌后坐等死亡。 研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的預(yù)后與兩大因素密切相關(guān)。一是癌癥的惡性程度，二是病人的心理素質(zhì)。極度恐慌會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、免疫系統(tǒng)崩潰，從而病魔的勢力迅速擴(kuò)大。 世界衛(wèi)生組織早就將癌癥定義為一種可防可治的慢性病，至少有13種癌癥在早期經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等正規(guī)治療可以治愈，如淋巴癌、絨毛膜細(xì)胞癌等，還有10種左右的癌癥經(jīng)治療后可以延長生存期以及無瘤生存期，如乳腺癌、小細(xì)胞肺癌等?？茖W(xué)實(shí)驗(yàn)證明，積極的心理狀態(tài)能增強(qiáng)大腦皮層的功能和整個神經(jīng)系統(tǒng)的張力，使人體抗病能力大大提高。 誤區(qū)三：放療化療殺傷力大。 癌癥具有轉(zhuǎn)移性和侵襲性，可通過淋巴和血液途徑向全身擴(kuò)散。手術(shù)只能切除看得見的腫塊，而無法切除看不見的癌癥細(xì)胞。如停止治療，那些未被清除的癌細(xì)胞便可擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。雖然放療、化療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也會損害正常細(xì)胞，造成白細(xì)胞降低、惡心嘔吐、脫發(fā)等，但對于手術(shù)后體內(nèi)仍然存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶來說，化療是全身治療的手段，可以有效清除癌細(xì)胞。而且針對放療、化療的各種副作用，目前已有很多藥物可以預(yù)防和緩解。淋巴癌、睪丸癌通過化療已經(jīng)可以完全治愈。 放療作為一種局部治療手段，主要用于癌癥局部腫塊的控制，但必須得配合全身治療才能達(dá)到更好療效。放療、化療對癌癥的治療及對人體的副作用，雙方是辯證的關(guān)系，如果放化療本身對病人的打擊超過癌癥對病人的打擊，一般是晚期的癌癥病人，那就放棄放化療，這個需要醫(yī)生來掌握。 誤區(qū)四：專家就能治好病。 我國85％以上的癌癥病人沒有到癌癥?？漆t(yī)院就診，致使有些病人明明可以治愈，卻因走錯了醫(yī)院，醫(yī)生不懂亂治，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。廣大患者患病后，一定要去正規(guī)醫(yī)院診斷、治療。對于癌癥的治療和康復(fù)，即便是許多優(yōu)秀的癌癥學(xué)專家，在癌癥治療的某些領(lǐng)域造詣頗深，但是不同的人也會有不同的研究側(cè)重和治療擅長點(diǎn)。因而，應(yīng)根據(jù)疾病及治療方法和時(shí)機(jī)的不同，選擇相應(yīng)的專家。 誤區(qū)五：抗癌藥吃得越多越好。 用藥過濫，往往會造成許多副作用，患者用藥應(yīng)遵照醫(yī)囑。癌癥是一種錯綜復(fù)雜的全身性疾病，病人與病人之間的情況更是千差萬別，那些昂貴的藥物有可能對一部分人比較適合，但絕對不是全部適用。在用藥方面，患者一定要只選對的，別選貴的！選擇適合自己的療法和藥物才是明智之舉。在治療期間，除了用藥外，還要注意合理膳食，否則一旦機(jī)體營養(yǎng)缺乏，病情就會加重。 誤區(qū)六：忽視綜合治療。 治療癌癥的方法要因人而異，因病而選，如有的晚期癌癥病人，已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，如果沒有出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥、梗阻大出血等，則手術(shù)無益；體弱或?qū)Ψ呕煵幻舾械陌┌Y，不采用放化療，防止造成其對身體的傷害和痛苦，而應(yīng)該采用中藥療法。癌癥患者還要注意不要過度治療，有的病人反復(fù)化療，放療過度，造成白細(xì)胞低、身體虛弱及留下后遺癥。 誤區(qū)七：癌癥病人要補(bǔ)充營養(yǎng)品。 補(bǔ)品即便在完全保證質(zhì)量和有效成分的情況下，也只能作為營養(yǎng)支持的輔助治療，必須配合藥物、放化療、手術(shù)等正規(guī)治療手段，才能起到效果。而且，癌癥患者營養(yǎng)補(bǔ)充必須符合科學(xué)，癌細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)的攫取力有時(shí)要遠(yuǎn)超于正常細(xì)胞，如果不遵醫(yī)囑，盲目補(bǔ)充，有時(shí)反倒會滋養(yǎng)和助長癌細(xì)胞的生長發(fā)展。 誤區(qū)八：輕信“秘方”盲從廣告迷信氣功。 不要輕信“偏方”、“專家”等謠傳和廣告，到頭來可能使癌癥患者不但經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，病情也被耽誤了。要確認(rèn)宣傳中的某某專家或產(chǎn)品是否屬實(shí)，可通過國家醫(yī)藥相關(guān)網(wǎng)站查詢，或是尋找相關(guān)專家所在工作單位進(jìn)行詢問。而且，就算所謂“偏方”對某些人有一定的療效，但一種藥物治好一個患者不等于能治好全部患者，癌癥治療多采用綜合治療和個性化治療，每一種療法的偏重面和有效率均不同，一種藥能包治某種癌癥是不可能的。 誤區(qū)九：出院后就不再回醫(yī)院復(fù)查。 康復(fù)時(shí)期是癌癥治療的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期也是“高危期”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用單一放化療或手術(shù)治療的處于浸潤期或擴(kuò)散期的各種癌癥患者，半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50％。癌癥的整合治療一大原則是“全程性原則”，強(qiáng)調(diào)患者在康復(fù)期應(yīng)當(dāng)“繼續(xù)治療”，病人經(jīng)過前期的手術(shù)、放化療，機(jī)體受到很大傷害，免疫力極度低下，殘存于體內(nèi)的癌細(xì)胞就會伺機(jī)而長。這時(shí)更應(yīng)警惕，同時(shí)服用具有“提高免疫力，抑殺癌細(xì)胞”雙重功效的抗癌中藥提高人體免疫力，抑殺殘余癌細(xì)胞。另外，還要定期復(fù)查。 誤區(qū)十：得了癌癥就是拖累別人。 癌癥患者應(yīng)主動參與集體和社會活動，增加與他人交往的機(jī)會。在我國的一些城市，癌癥患者已自發(fā)組織起來，彼此交流抗癌的經(jīng)驗(yàn)體會，許多患者從中受益匪淺。得了癌癥不等于就成了廢人，每個人都有自己的人生地位和存在價(jià)值，作為癌癥患者，要以自己的精神、毅力等人格力量激勵家人，為家人、友人點(diǎn)亮一盞燈。2021年02月01日671
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽囊癌診斷和治療指南（2019版） 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會 膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。膽囊癌具有明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素，亟需貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識的科學(xué)普及；為提高膽囊癌的早期診斷率，亟需加強(qiáng)對膽囊癌危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及對高危人群的密切隨訪；為提高膽囊癌的整體治療效果，亟需貫徹以規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療的理念。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會組織專家，在《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）[3]》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入討論，制訂了本指南。 一、膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素 目前人們對膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。 （一）危險(xiǎn)因素 1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高[4]。 2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度>3 mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉[5]。 3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。 4．"保膽取石"術(shù)后膽囊："保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。 （二）可能的危險(xiǎn)因素 1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。 2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。 4．肥胖與糖尿病：肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。 5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。 6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。 7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加[13]。 8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)[14]。 9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。 對伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。 二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型 （一）膽囊癌TNM分期 AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（表1）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近器官侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于評估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。 第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T2a期，肝臟側(cè)為T2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。 （二）膽囊癌大體和組織病理學(xué)分型 1．大體類型：可分為三種[17,18,19]。（1）浸潤型：最多見，占75%~80%，可分為局部浸潤型和彌漫浸潤型。局部浸潤型：亦稱內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；彌漫浸潤型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤性灰白色腫塊，生長迅速，易侵犯周圍組織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長型：亦稱外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周圍組織及器官，同時(shí)向膽囊腔內(nèi)生長形成腫塊。 2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理學(xué)類型（表2），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪[20]。 （三）膽囊癌的臨床分型 膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項(xiàng)國際多中心的研究結(jié)果表明，T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組提出的膽囊癌的臨床分型中，建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（圖1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時(shí)可侵犯一個或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。 全國多中心回顧性研究結(jié)果顯示，膽囊癌的不同臨床分型與T分期、N分期、血管侵犯及神經(jīng)浸潤等腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)；不同臨床分型患者根治性切除術(shù)后中位生存時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時(shí)間為48個月，肝臟型為21個月，肝門型為16個月，混合型為11個月[23]。 三、診斷依據(jù) （一）臨床表現(xiàn) 膽囊癌無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。 （二）腫瘤標(biāo)志物檢查 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時(shí)，CA19-9的診斷特異性低。 （三）影像學(xué)檢查 1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動態(tài)隨訪觀察的首選檢查方法。 2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。 3．多層螺旋CT檢查：診斷準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。 4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。磁共振胰膽管成像可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻的靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。 5．正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查：PET檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時(shí)，建議行PET-CT檢查[28]。 （四）鑒別診斷 需與黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門膽管癌與萎縮性膽囊炎等疾病相鑒別。 四、膽囊癌術(shù)前與術(shù)中評估 膽囊癌病情評估內(nèi)容包括T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；術(shù)中再次評估分期及可切除性，旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。 （一）術(shù)前評估 1．T分期評估：T1期膽囊癌通過術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。 2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估：超聲檢查，尤其是CT、MRI檢查，可較好地顯示肝門區(qū)、胰頭周圍、腹膜后、腸系膜根部的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5 mm、強(qiáng)化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。 3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評估。 （二）術(shù)中再次分期評估 可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對于術(shù)前評估為T3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。 （三）膽囊癌可切除性評估 應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝臟儲備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。 膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。 五、膽囊癌外科治療 根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。 （一）肝臟切除范圍 Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。 T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除。 T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長總體生存時(shí)間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。 T3期：對于肝床受累2021年01月28日4396
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2021年01月07日1613
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陳小兵主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科 這個研究是歐美國家的一個研究結(jié)論，那你說是不是完全適合中國國情呢？那我只能回答你。 我們現(xiàn)在沒有自己的數(shù)據(jù)，我們現(xiàn)在是借鑒國外的數(shù)據(jù)。 明白吧，我們拿不到這么大的樣本的量，老外人家做的，首先你得早發(fā)現(xiàn)才能手術(shù)，大量的病人，我們的病人根本沒有機(jī)會做手術(shù)，膽囊癌病人90都沒有機(jī)會。 那些有機(jī)會做的是無意中間發(fā)現(xiàn)了，按膽結(jié)石、膽囊炎去做，切掉膽囊之后發(fā)現(xiàn)又是個癌，趕緊再補(bǔ)做。你媽媽這個情況就是這，明白吧？手術(shù)前根本不知道是膽囊癌，她以為是個膽結(jié)石、膽囊炎，把它切掉化驗(yàn)才發(fā)現(xiàn)原來是個癌，這個叫意外癌，又叫偶然癌，他是很意外地發(fā)現(xiàn)了。 聽明白了吧，聽明白了，好，那就這樣說好，現(xiàn)在已經(jīng)07:12。2021年01月01日810
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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 膽囊癌侵犯膽囊管、頸，侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已屬于T3N1期，提示癌細(xì)胞可經(jīng)肝門淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至右半肝，可根據(jù)情況是否行右半肝切除手術(shù)。筆者近期門診碰到一個膽囊頸增厚，CA199增高的女病人。該病人膽囊頸增厚，CT考慮膽囊癌，超聲造影提示膽囊腺肌癥。這個病人的處理也是費(fèi)思量的，如果傾向于膽囊癌，有可能要按照膽囊癌根治的方法，考慮部分肝切除+淋巴結(jié)清掃，甚至可能切除肝外膽管做膽腸吻合；如果傾向于良性疾病，可先腹腔鏡探查切除膽囊，但要分離膽囊頸至匯合部，盡量靠近匯合部離斷膽囊管，取斷端和整個膽囊送檢術(shù)中冰凍，有惡性改變需中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治。另外，筆者在臨床實(shí)踐中，碰到一些膽囊頸結(jié)石病人，由于結(jié)石嵌頓，膽汁排出障礙，發(fā)作膽囊炎時(shí)常常難以緩解。筆者已遇到過幾例發(fā)作膽囊炎時(shí)，需要5-7天處理才能緩解。尤其結(jié)石較大情況下，更是如此。近期一位年輕未生育女性，多發(fā)結(jié)石，主要位于膽囊頸處，我建議病人做手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸結(jié)石較大。此病人如果不做手術(shù)，如果懷孕時(shí)發(fā)作膽囊炎，很有可能較難緩解。存在膽囊炎的情況下，有流產(chǎn)的可能。妊娠的情況下，膽汁在激素的作用下可能會有濃縮，增加膽囊結(jié)石病人膽囊炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但是否需要手術(shù)，要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)槎鄶?shù)病人較為年輕。筆者不輕易建議女性膽囊炎結(jié)石病人手術(shù)，但如需要手術(shù)，會交代好風(fēng)險(xiǎn)，讓病人自己選擇。2020年12月17日1040
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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 2020年，中華外科學(xué)雜志發(fā)表國內(nèi)最新一期的膽囊癌診斷和治療指南，其中談到意外膽囊癌，膽囊癌較早期分期的相關(guān)問題。指南提到，意外膽囊癌的名字目前應(yīng)有所改動，變?yōu)樾g(shù)中、術(shù)后診斷的膽囊癌（似乎未完全確定）。意外膽囊癌的產(chǎn)生，是由于我們在處理膽囊良性疾?。ò懩医Y(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥），主要為膽囊結(jié)石時(shí)，手術(shù)前或手術(shù)中未能明確診斷膽囊癌，術(shù)后病理提示膽囊癌，這一特殊的情況。造成意外膽囊癌產(chǎn)生的一個重要原因是：膽囊是一個空腔器官，附著于肝臟表面，但又不像胃腸道一樣能用內(nèi)鏡檢查來協(xié)助診斷，只能靠CT，MR或PETCT，以及綜合分析病人的腫瘤學(xué)指標(biāo)等手段來進(jìn)行術(shù)前診斷。而膽囊壁比較薄，超聲、CT或MR似乎不能在術(shù)前明確判斷膽囊是否已產(chǎn)生癌變。筆者未親自處理膽囊癌。但近期有一個醫(yī)生朋友為一個PTGBD術(shù)后3個月的膽囊結(jié)石病人手術(shù)，術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹，未能完整切除膽囊壁。之前處理過一個意外膽囊癌，再次手術(shù)時(shí)肝門解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度較大。有觀點(diǎn)認(rèn)為，意外膽囊癌再次手術(shù)的預(yù)后，可能比膽囊癌手術(shù)的病人更差，提示我們在處理膽囊良性疾病時(shí)，應(yīng)特別注意是否行術(shù)中冰凍。2020年12月17日3004
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膽囊癌相關(guān)科普號
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