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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 膽囊癌為什么是癌中之王，實際上呢？ 如何確定這個癌中之王，大家其實有不同的說法，尤其是對于我們腹部外科來講，也有好幾種癌都稱作是癌中之王。比方說這個胰腺癌，由于它的生存期比較短，手術(shù)難度比較大，它被稱作癌中之王。 還有呢，就是肝癌，肝癌呢，因為肝臟呢，現(xiàn)在這個是處于我們?nèi)梭w代謝的一個中心位置，非常重要，它的治療呢，相對比較復(fù)雜啊，而且呢，它往往是跟這個慢性乙型肝炎合并存在的一個疾病，所以它也被稱作癌中之王，膽囊癌呢，也被稱作癌中之王，為什么呢？因為膽囊癌呢，它有自己的一個相對獨特的一個特點，也就是說膽囊這個地方相對來說呢，它跟肝臟關(guān)系非常密切，所以膽囊一旦惡變，它會早期的順著這個膽囊的跟跟肝臟之間的聯(lián)系呢，發(fā)生血型的轉(zhuǎn)移和淋巴的轉(zhuǎn)移，而且膽囊癌還有一個特點，就是它發(fā)現(xiàn)的非常的難，等到往往發(fā)現(xiàn)的時候，已經(jīng)進(jìn)入中晚期，它的預(yù)期壽命都不長了，所以說，而且手術(shù)切除率只有30左右，五年生存率不到五。 所以呢，他也被稱作癌中之王。2020年11月30日
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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 膽囊癌呢，在我們膽囊外科的這個腫瘤性疾病當(dāng)中呢，其實并不常見，膽囊癌呢，是一種非常罕見的一種腫瘤，它的發(fā)生率非常非常的低。 那么什么叫膽囊癌呢？就是膽囊里面上皮，膽囊上皮發(fā)生的癌變啊。 我們講它有幾種類型，一種類型就是本身來講，比方說有的人長期存在一個膽囊結(jié)石，而且結(jié)石比較大啊，這種情況下長期的一種膽囊的慢性炎癥，最后呢，發(fā)生了惡變，還有一種呢，我們講叫做比方說膽囊一些息肉，腺瘤性的息肉，腺瘤息肉惡變引起的膽囊癌啊。 這些都?xì)w于膽囊癌，我們講膽囊癌他的預(yù)后相對來說是非常非常差的，很多人他的從發(fā)現(xiàn)到死亡大概只有幾個月的時間，所以說膽囊癌的治療重在早期的診斷。 早期的干預(yù)，早期的治療。2020年11月28日1009
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于洋主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 肝膽外科 唐阿姨今年68歲，有近十年的膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，一直反復(fù)發(fā)作。一周前她的膽結(jié)石、膽囊炎再發(fā)，持續(xù)中上腹脹痛，自服消炎利膽片，癥狀無好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重。前往上海市第一人民醫(yī)院南院就診，入院檢查，腹部彩超提示膽囊結(jié)石，膽囊壁毛糙、增厚。 肝膽胰外科鐘林教授帶領(lǐng)團(tuán)隊充分討論后，決定行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊壁質(zhì)地僵硬，與肝組織也有粘連，快速冰凍病理報告為“膽囊惡性腫瘤”，手術(shù)團(tuán)隊遂為患者改行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)。1、膽囊癌嚴(yán)重嗎？ 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點。 我們常說胰腺癌是“癌癥之王”，五年生存期約7～10%；而膽囊癌的情況更糟糕，5年生存率＜5%，平均生存期為5～8個月，是名副其實的癌癥“王中王”。2、膽囊結(jié)石真的會引起膽囊癌嗎？ 膽囊結(jié)石是一個最重要、最常見的因素，絕大多數(shù)(約80%左右）膽囊癌患者都有膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)。 如果長期存在膽囊結(jié)石，一方面會刺激膽囊粘膜不斷發(fā)生炎癥修復(fù)和不典型增生；另一方面，也容易堵住膽囊管的出口，使膽汁流出不暢，膽囊壓力不正常，此時細(xì)菌就可能進(jìn)入膽囊，刺激粘膜改變，造成慢性炎癥。 膽囊結(jié)石相關(guān)的慢性膽囊炎是膽囊癌發(fā)生的最強(qiáng)危險因素，炎癥反復(fù)發(fā)作，就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。3、膽囊癌好發(fā)于哪些人群? 膽囊癌一般好發(fā)在60到80歲之間，女性多于男性。有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎、膽囊腺肌癥、有先天性膽管解剖（結(jié)構(gòu)）異常等等人群，都是膽囊癌的高危人群。 此外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是誘發(fā)膽囊癌的危險因素，膽囊癌早期常無特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，早發(fā)現(xiàn)、早治療是診療關(guān)鍵。4、如何早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌？ 彩超是首先采用的篩查方法，彩超通常會很容易發(fā)現(xiàn)膽囊的一些細(xì)小的病變，甚至不到1cm的病變，彩超都可以看到。彩超可以發(fā)現(xiàn)病變，有時候不能鑒別具體是哪種病變，這個時候利用CT和核磁可以更清晰的去鑒別開膽囊上的病變。5、膽囊癌如何治療？ 早期的膽囊癌，比如原位癌和T1a期的膽囊癌，腫瘤細(xì)胞尚未突破粘膜層，單純的膽囊切除就能夠達(dá)到根治的效果。 對于T1b期膽囊癌，也就是到了肌層的膽囊癌呢，可能會侵襲到肝內(nèi)的組織，并有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這時候就需要做相鄰的肝的切除，同時要做淋巴的清掃。這樣才能達(dá)到一個相對根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的膽囊癌擴(kuò)大根治性手術(shù)，就是擴(kuò)大肝臟切除和清掃淋巴結(jié)的范圍；Ⅳ期的膽囊癌已失去手術(shù)機(jī)會，放化、療可以局部緩解癥狀。作者簡介 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。社會兼職 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會肝膽胰外科專業(yè)委員會青年委員。專業(yè)擅長 肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療?？蒲许椖? 主持校級課題2項，并參與“國家863計劃”“國家科技部重大專項”“國家自然科學(xué)基金重點項目”等多項科研計劃。學(xué)術(shù)成果 在消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展、借助微流控系統(tǒng)實現(xiàn)腫瘤早診與預(yù)后判斷等領(lǐng)域展開研究，發(fā)表中文及SCI論文10余篇。申請國家發(fā)明專利3項，并授權(quán)1項。2020年11月09日1478
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 “意外之客”？ 及時診斷！ 近來，60歲的張伯前來我院門診就診。自訴近半年右上腹反復(fù)疼痛，為了確診其病情，在他原來B超檢查（提示充滿型膽囊結(jié)石膽囊炎）基礎(chǔ)上進(jìn)行了上腹增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：充滿型膽囊結(jié)石并膽囊壁明顯增厚，不排除癌變。據(jù)了解，張伯5年前就診斷膽囊充滿型結(jié)石，由于無明顯疼痛，故一直未按醫(yī)生建議接受治療。入院后，結(jié)合血液腫瘤指標(biāo)CA199有升高，考慮膽囊癌的可能大。 精心治療！ 由于術(shù)前的檢查未提示腫瘤有侵犯肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，故決定先對張伯行膽囊切除術(shù)，把切除后的膽囊立即送病理冰凍檢測，如果病理檢測確定為膽囊癌，則采取腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。9月10日，為張伯實施手術(shù)，在術(shù)中經(jīng)腹腔鏡探查后，無發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。膽囊切除后立即送病理檢查，確診為膽囊癌。接著為張伯實施了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。 術(shù)后我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊繼續(xù)為張伯實施了綜合康復(fù)護(hù)理措施，于術(shù)后24小時可下床活動，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1周，張伯順利出院。 像這種偶然在行膽囊切除術(shù)的過程中或者手術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌就是我們以前所指的意外膽囊癌（UGC）。對于這種“意外”，真的只是“意外”嗎？其實不然！ 意外膽囊癌意外不意外，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員及患者有膽囊癌的意識！??！很多膽囊癌患者很容易由于沒有及時診斷出或者就診時各方?jīng)]有意識到有膽囊癌的可能而以一般的膽囊結(jié)石膽囊炎進(jìn)行診療及手術(shù)，從而出現(xiàn)所謂的意外膽囊癌，并出現(xiàn)隨后的未得到及時準(zhǔn)確的治療方式?。?！ 那么，我們該如何避免這種“意外”的發(fā)生呢？ 首先，膽道外科的?？漆t(yī)生要有膽囊癌的意識，對于一些容易引發(fā)膽囊癌的疾病給予重視并進(jìn)行隨后的相關(guān)檢查，如查增強(qiáng)CT，抽血查CA199，必要時還需要進(jìn)行肝膽的MRCP和局部PET-CT檢查，我們認(rèn)為，如果所有的膽囊癌高危的患者，在得到上述檢查后還逃脫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的火眼金睛的可能性微乎及微?。?！所以說，意外膽囊癌其實可以不意外的！ 膽囊癌病人在病情早期時的癥狀不明顯，和慢性膽囊炎的癥狀很像，所以容易誤診。因此，當(dāng)我們身體出現(xiàn)以下幾點信號時，需警醒是否患了膽囊癌： 1）反復(fù)、持續(xù)右上腹疼痛； 2）40歲以上，有膽囊疾病病史，像膽結(jié)石慢性膽囊炎病史超過5-10年；充滿型結(jié)石者；無急性炎癥發(fā)作但膽囊壁超過3mm的； 3）食欲欠佳，體型消瘦，右上腹觸及包塊； 4）感到惡心、嘔吐，經(jīng)對應(yīng)治療無效。 5）合并有CA199升高者; 再者，有以上情況時，需及時就診，及時檢查！ 及時到正規(guī)的大醫(yī)院就診，接受規(guī)范的診斷性檢查，是抓住最佳治療時機(jī)的關(guān)鍵！目前，主要的檢查手段包括B超、CT或者M(jìn)RI。 B超是檢查膽囊癌的首選方式，檢查方便，經(jīng)濟(jì)，安全。如果發(fā)現(xiàn)疑似膽囊癌的征象，則進(jìn)行進(jìn)一步的CT檢查，可以清楚顯示膽囊癌的位置、是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等等。 綜上，意外膽囊癌與膽囊疾病有關(guān)，癥狀不明顯，因此易于被其他膽囊疾病所掩蓋。但只要我們心中有膽囊癌這個意識，對膽囊癌高?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)的檢查，依然有蛛絲馬跡可循，再加上我們的細(xì)心探究，認(rèn)真分析，意外膽囊癌的“意外”二字可除也！2020年10月17日1220
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 這是一個生活物質(zhì)豐盛的時代，食物的種類日新月異；但同時，這也是一個我們?nèi)祟惤】滇пЭ晌５臅r代！現(xiàn)如今，膽囊疾病已經(jīng)成為一種世界范圍內(nèi)的常見疾病。很多朋友因為患上了膽結(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌而導(dǎo)致最終切除了膽囊。毫無疑問，膽囊切除術(shù)是一種治療膽囊疾病的重要的方法！但是，依然有很多朋友會擔(dān)心：沒有“膽”后，會引起其他更嚴(yán)重的疾病嗎？例如腸癌！那么，膽囊切除后與腸癌之間真的存在著某種關(guān)聯(lián)嗎？事實上，膽囊切除后就會得腸癌沒有直接的證明。膽囊切除后患上腸癌的風(fēng)險是否升高也沒有明確的證據(jù)支持！所以，切除膽囊后的朋友不要過于擔(dān)心！那么，什么是膽囊呢？膽囊像一個“梨”，在我們身體的右上腹，有三個功能：1）膽汁濃縮儲存器我們的肝臟每天都會分泌膽汁，儲存在膽囊中，雖然膽囊的容積只有40-60毫升，但是經(jīng)過膽囊黏膜的吸收，膽汁可以濃縮只少5倍，因此小小的膽囊可以在一天內(nèi)接收500毫升膽汁。2）膽汁引流排泄道在肝臟持續(xù)分泌膽汁的過程中，膽汁的排放會隨著進(jìn)食而間斷進(jìn)行。在我們吃飯后，尤其是吃了肥膩的食物，膽囊就會收縮進(jìn)而排出所儲存的膽汁，從而促進(jìn)脂肪溶解消化。3）分泌黏液，形成膽囊黏膜保護(hù)傘膽囊黏膜會經(jīng)常分泌粘蛋白為主的黏性物質(zhì)，可以潤滑膽囊，避免膽囊受損。 保膽取石術(shù)or膽囊切除術(shù)？保膽取石術(shù)，既消除結(jié)石、又保留膽囊，初看起來好像挺不錯的，但為什么一般的大醫(yī)院不做此手術(shù)？因為，膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜，不是單純地取出結(jié)石就可以無后顧之憂，由于復(fù)發(fā)介紹的病因未去除，結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會極大！實際上，很多保膽取石手術(shù)患者的膽囊結(jié)石并不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無論是原有的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會亦無本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒有得到及時和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。 本人時常接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是因為沒有及時處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯?；颊叩臒o助、家人的怨悔、醫(yī)師的無奈，每每都會交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無形的問號： 為什么？ 為什么不及時、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對簡單的良性疾??？ 為什么要等到疾病進(jìn)展到無法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手段？ 為什么有些醫(yī)師對膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險置若罔聞？ 這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識，難道這些醫(yī)師確實缺乏相關(guān)知識，還是其他因素使然？ 當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會最終出現(xiàn)膽囊癌并無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對個體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實問題。對膽囊炎膽囊結(jié)石這類高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險在于，缺乏專業(yè)知識的患者和家人在接受治療后徹底放松了對膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時原經(jīng)治醫(yī)師會做出客觀分析和判斷嗎？會及時與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎？目前的保膽取石實踐中對結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢？ 因此，不能盲目保膽！ 那么，什么情況下該選擇膽囊切除術(shù)呢？膽囊切除術(shù)可以徹底根除結(jié)石；但同時，一旦把膽囊切除，相當(dāng)于肝臟分泌的膽汁失去了儲存器，進(jìn)食后，尤其是進(jìn)食了高脂肪類的食物，就會因為膽汁不足，而引起消化不良。一般來說，膽囊切除術(shù)適合以下類型的病情：（1）膽囊炎反復(fù)發(fā)作；（2）結(jié)石直徑>3cm；（3）膽囊壁厚≥4mm；（4）充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石；（5）以有并發(fā)癥、 有惡變傾向的慢性結(jié)石性膽囊炎。膽囊切除后應(yīng)需注意以下幾方面：1）規(guī)律健康飲食是關(guān)鍵少吃多餐，不宜過飽，有利于適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。暴飲暴食容易導(dǎo)致膽汁過量分泌。飲食清淡，不宜辛辣，選擇易消化的食物。術(shù)后1個月內(nèi)盡量不吃過度肥膩的食物，例如肥肉、油炸食品。否則，食用多量的脂肪類食物會導(dǎo)致”力所不及“，從而引起腹瀉及消化不良等。2）適當(dāng)運動，保持好心情適當(dāng)參加體育鍛煉，可以促進(jìn)肌體功能的恢復(fù)。豐富生活，增加生活樂趣，保持情緒愉悅，可以幫助促進(jìn)恢復(fù)膽管代償功能。3）定期復(fù)查B超遵醫(yī)囑服藥，定期回院復(fù)診B超觀察局部有無積液，膽道有無擴(kuò)張，如遇到不適應(yīng)及時就診。 總之，膽囊切除術(shù)效果確切，是目前治療膽囊結(jié)石慢性膽囊炎最合適的方法。切除膽囊后的朋友經(jīng)過調(diào)整恢復(fù)，可以逐漸實現(xiàn)膽管的代償性擴(kuò)張，從而維持機(jī)體的基本生理功能。2020年09月27日1146
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 臨床上膽囊癌根據(jù)浸潤深度、周圍臟器轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，往往分為四期，I期膽囊癌為第一期，表示膽囊癌局限在膽囊粘膜層，沒有或很少有轉(zhuǎn)移。這一期患者的手術(shù)效果非常好；II期膽囊癌為第二期，表示膽囊癌已經(jīng)侵犯到膽囊壁全層，可能已經(jīng)有附近的轉(zhuǎn)移。這一期患者接受手術(shù)后有20-30%的概率會生存至5年以上；III期膽囊癌為第三期，表示膽囊癌已經(jīng)突破膽囊包膜，侵犯到膽囊外，或侵犯到肝臟、膽管、十二指腸等附近的器官，并且有附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一期患者中的一部分還能接受外科切除手術(shù)，但總體治療效果不好，很少部分患者能生存至5年以上；IV期膽囊癌為第四期，表示膽囊癌已經(jīng)發(fā)生全身性擴(kuò)散，病人的生存時間很少超過一年。所以當(dāng)病人被診斷為膽囊癌后，這時的臨床分期與治療選擇和病人的預(yù)期生存時間有密切的關(guān)系。今天給大家分享一例III期膽囊癌患者病歷，看看是如何獲得長期存活的：1、中年女性，60歲，病程1周。2、患者1周前無明顯誘因偶發(fā)左側(cè)肩胛下疼痛1次，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，無腹痛、腹脹、腹瀉，無心悸、胸痛、憋氣，無大小便性狀改變。就診我院門診。查腹部MRI結(jié)果提示：膽囊稍大，形態(tài)及位置未見異常，邊緣光整，膽囊壁稍厚，膽囊底部可見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，凸向腔內(nèi)生長，大小約2.1×2.7cm， T1WI等信號，T2WI高信號，DWI高信號。診斷考慮膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。3、既往史：脂肪肝，眩暈病史，膽管結(jié)石切開取石術(shù)后5年，絕育術(shù)后。4、查體：體溫：36.3℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：138/80mmHg。5、輔助檢查：腹部MRI： 膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。術(shù)前CT、MRI高度懷疑膽囊癌，考慮腫瘤突破包膜，決定為患者施行開腹膽囊癌根治，膽囊+肝V段部分切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后第一天下地活動飲水、第二天進(jìn)食，術(shù)后由于傷口脂肪液化，多住了幾天，術(shù)后14天順利恢復(fù)出院。術(shù)后經(jīng)過免疫治療、化療一年，目前隨訪已近3年，無腫瘤復(fù)發(fā)。根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療涉及肝臟部分切除、聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建、淋巴結(jié)清掃、肝外膽管處理、膽囊管癌處理等等一系列復(fù)雜的判斷和處理，建議在具有經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。術(shù)后建議根據(jù)病理、分期，進(jìn)行化療、靶向、免疫治療，有時候晚期患者還要接受放射治療。膽囊癌患者術(shù)后，應(yīng)該詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪終止時間及原因等，以便于隨訪。膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，1年后每6個月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月24日6812
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實的癌中之王。然而，確診膽囊癌，并非不治之癥，積極治療，仍然可以獲得治愈。下面介紹一個我們親自診療的病例：1、老年女性患者，69歲，隱匿性病程，右下腹疼痛16天。2、現(xiàn)病史：患者于16天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，性質(zhì)為持續(xù)酸疼，無伴放射痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉等，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行B超示未見明顯異常，予口服抗炎藥治療，癥狀未見緩解。5天前患者再于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查，結(jié)果示：1、膽囊壁局限性增厚，考慮膽囊Ca可能性大，2、肝右葉鈣化灶。腹部B超示：1、肝內(nèi)鈣化灶；2、膽囊內(nèi)低回聲；3、膽囊壁粗糙。建議進(jìn)一步檢查及治療?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步檢查并行手術(shù)治療收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神可，睡眠可，胃納可，二便正常，近期體重未見明顯下降。3、查體：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。4、2017年04月15日 CT 1、膽囊壁局限性增厚，考慮膽囊Ca可能性大，2、肝右葉鈣化灶。2017年04月16日 B超 1、肝內(nèi)鈣化灶；2、膽囊內(nèi)低回聲；3、膽囊壁粗糙。術(shù)前核磁和增強(qiáng)核磁都確認(rèn)高度懷疑膽囊癌，仔細(xì)分析核磁后，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤沒有侵透膽囊漿膜，決定為她施行微創(chuàng)膽囊+肝V段部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，膽囊腫瘤未侵犯漿膜，于是按計劃，我們進(jìn)行了腹腔鏡膽囊+肝V段部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第五天順利出院。術(shù)后我們?yōu)槠溥M(jìn)行了一年的化療、免疫加中醫(yī)藥治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。診斷膽囊癌并不可怕，配合治療，仍然有治愈的可能。如果放棄治療，耽誤病情，甚至錯過手術(shù)機(jī)會，才是最可怕的。膽囊癌的手術(shù)方式一般是要根據(jù)病人膽囊癌的分期分型來進(jìn)行。膽囊的原位癌就是早期就局限于黏膜的，只把膽囊切除就夠。如果膽囊癌侵犯到肌層這種情況，還需要看它的部位，要是位于膽囊床的就需要切除2-3cm的肝組織。如果不位于膽囊床可做膽囊切除，再加上肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃就可以。淋巴結(jié)清掃包括肝十二指腸韌帶，膽總管、門靜脈、肝動脈這三大管道以外的軟組織、包括肝總管周圍的淋巴結(jié)也應(yīng)該做相應(yīng)的切除。如果達(dá)到了IV期，有相應(yīng)的臨近器官的受侵的話，也需要做臨近器官的切除，如癌腫侵犯橫結(jié)腸，可加做橫結(jié)腸切除術(shù)，如侵犯膽總管下段，加做胰十二指腸切除。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月23日5025
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 老張確診膽囊癌，行膽囊癌根治手術(shù)后已經(jīng)無瘤存活近5年了。是什么因素使得膽囊癌患者得以長期存活？今天結(jié)合老張的病例，我們談?wù)勀懩野┑闹委煛⒖祻?fù)：北京醫(yī)院普外科劉燕南北京醫(yī)院普外科劉燕南1、老張，77歲，男性，慢性性病程。2、患者于30年前因厭食、消化不良到航空部醫(yī)院體檢，診斷為膽囊炎、膽囊結(jié)石。服用化石中藥，效果欠佳。于1992年在航空部醫(yī)院行激光碎石術(shù)，術(shù)后膽囊內(nèi)石頭未完全排除，繼續(xù)服用中藥化石治療。患者于2013年，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，伴發(fā)熱，最高可至39.0℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行禁食禁水、抗感染、補(bǔ)液支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。2015年5月再次發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、腸梗阻”行禁食禁水、抗感染、補(bǔ)液支持治療、甘油灌腸治療后好轉(zhuǎn)出院。后患者間斷性出現(xiàn)右上腹痙攣性痛，每次持續(xù)約20分鐘后自行緩解。3、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)輸血史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。4、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphysign（-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音（-），肝區(qū)叩擊痛（-），腸鳴音正常，4次/分。當(dāng)時來醫(yī)院，超聲、CT提示慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，臨床癥狀也比較符合，但膽囊結(jié)石病史有30余年，我們知道10年以上膽囊結(jié)石，就有膽囊癌變的風(fēng)險。果然在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥明顯、膽囊壁增厚、質(zhì)硬，周圍大量膿液，解剖出肝十二指腸韌帶，發(fā)現(xiàn)膽總管可及結(jié)石，決定開腹膽囊切除，膽總管探查。切除膽囊后，檢查膽囊發(fā)現(xiàn)膽囊壁非常厚，我們不放心，送快速病理檢查，回報膽囊腺癌。于是緊急和家屬聯(lián)系，家屬同意后行了膽囊癌根治，肝V段部分切除、膽總管切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃、腸壁腫瘤切除、膽管空腸吻合。術(shù)后一直在門診找我隨訪，我精心為老張制定了化療方案、免疫治療方案，經(jīng)過術(shù)后一年的科學(xué)治療，老張恢復(fù)的非常好。轉(zhuǎn)眼術(shù)后已經(jīng)五年了。前不久找我復(fù)查，超聲提示：未見腫瘤復(fù)發(fā)，目前依然無瘤健康生存。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實的癌中之王。老張之前30年膽囊結(jié)石病史，疏忽大意了，直到2015年發(fā)作急性膽囊炎，才開始重視膽囊結(jié)石、膽囊炎，但其實癌癥已經(jīng)在不知不覺間發(fā)生、發(fā)展了。好在及時就醫(yī)，我們?yōu)樗M(jìn)行膽囊切除過程中，及時發(fā)現(xiàn)異常，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，病理及時發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當(dāng)時切除的膽囊組織，病理可見：膽囊腺癌浸潤膽囊壁全層至周圍脂肪組織。膽囊床及肝組織中度急性及慢性炎癥沒有癌癥，膽囊腺癌侵犯膽囊頸部膽總管，但是膽囊周圍淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。提示手術(shù)時，腫瘤還僅限于膽囊周圍，經(jīng)過根治手術(shù)，切除了膽囊及周圍可疑組織。術(shù)后老張非常配合治療，經(jīng)過一年的化療、免疫治療，殺滅了殘存的癌細(xì)胞，獲得了長期存活。完整切除腫瘤、淋巴結(jié)清掃，是膽囊癌獲得根治的唯一手段。根據(jù)膽囊癌的病期不同，采取膽囊切除、膽囊切除+肝部分切除+淋巴結(jié)清掃、膽囊切除膽囊切除+肝部分切除+膽總管切除+淋巴結(jié)清掃，膽囊切除+肝部分切除+胰十二指腸切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃?？傮w來說，膽囊癌獲得長期存活依賴3點，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根治性手術(shù)切除，術(shù)后科學(xué)化療免疫治療。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月22日3601
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毛岸榮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 在看門診時經(jīng)常會遇到這樣的病人，醫(yī)生，我以前有膽囊結(jié)石很多年，但是我從來都沒有疼痛過，看過醫(yī)生，醫(yī)生說，不痛，沒有發(fā)作過，不需要手術(shù)，膽囊切除后消化功能下降，容易腹瀉，得腸癌的機(jī)會有可能增加，而且膽囊畢竟是人身上的一個器官，所以不要手術(shù)切除，怎么現(xiàn)在就是膽囊癌晚期了？并且眼睛已經(jīng)發(fā)黃，腹腔內(nèi)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移。 每次遇到膽囊癌患者，總會為這類病人扼腕嘆息，早一點手術(shù)切除，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，用微創(chuàng)技術(shù)來完成手術(shù)，費用低，痛苦小，術(shù)后還可以用鎮(zhèn)痛泵來減輕手術(shù)的痛苦，當(dāng)天就可以進(jìn)食，第二天就可以下床活動，很快出院，甚至日間手術(shù)就可以完成，一周后可以從事非體力勞動。上周五上午看門診，更是遇到不幸的一家人，一位三十歲左右的年輕人，表情絕望地遞上一張CT報告單：膽囊癌手術(shù)后，后腹膜淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，“醫(yī)生能否救救我，因為我母親也是膽囊癌，現(xiàn)在已經(jīng)全身廣泛轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)拒絕治療，回到了家中……”，這樣場景令人心情久久不能平靜。 膽囊結(jié)石，最可怕的不是它讓人右上腹痛、畏寒、發(fā)熱，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，所以無痛性膽囊結(jié)石，就像一個“沉默的殺手”，必須引起人們的高度重視、根據(jù)情況盡早手術(shù)。 膽囊結(jié)石是膽汁內(nèi)的某些成分由于某些原因在膽囊內(nèi)沉積下來，形成泥沙或石頭樣的東西。根據(jù)形成結(jié)石的成分，可分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石。 膽囊結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、妊娠、高脂肪飲食等都會引起膽囊結(jié)石。約85％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13．7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑>3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑3 cm的膽囊結(jié)石； (2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、 點狀鈣化或者多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊； (3)膽囊息肉直徑>10 mm；膽囊息肉直徑3 mm)； (4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥； (5)胰膽管匯合 異常合并膽囊占位性病變； (6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。 由此可見，及早預(yù)防膽囊結(jié)石對防止膽囊癌的發(fā)生至關(guān)重要。膽囊結(jié)石的形成與是生活習(xí)慣息息相關(guān)的。首先，按時間規(guī)律飲食，平時膳食要多樣化，調(diào)配要合理，每餐七八分飽，避免暴飲暴食，在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時收縮，避免形成膽囊結(jié)石。其次應(yīng)少進(jìn)食過多的高脂肪的食物，增加纖維食物的攝入，降低血液中膽固醇濃度，防止膽囊結(jié)石的形成。還有生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動，久坐不動會導(dǎo)致消化道蠕動減弱，膽汁也分泌減少，促進(jìn)膽囊結(jié)石形成，最后按時吃早餐，避免過度肥胖。 如果患者診斷為膽囊癌晚期，不能手術(shù)，也切莫灰心；以復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科主任王魯教授為首席專家的團(tuán)隊目前正在進(jìn)行膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療研究。我們肝膽腫瘤MDT討論是每周四上午七點半開始討論，每次討論患者5-10位。依靠我們強(qiáng)大的病理科、化療科、放療科等團(tuán)隊與腫瘤基因檢測的結(jié)果，結(jié)合我們MTD團(tuán)隊的集體智慧，為每一位患者制定放化療結(jié)合靶向或免疫的治療策略，經(jīng)過治療，很多患者轉(zhuǎn)化成功，腫瘤明顯縮小，再次獲得手術(shù)機(jī)會，重獲新生。不能手術(shù)的患者也能從MDT推薦的診治方案中得到生存的獲益。2020年07月24日2588
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 哪些醫(yī)生會極端反對保膽？主要三類：（1）偏門的肝膽外科醫(yī)生，尤其是三甲綜合性知名肝膽專家，因為常年接觸的基本上是腫瘤病人，不是肝胰腫瘤，就是膽管或膽囊癌。尤其是膽囊癌，號稱是癌中之王，且明確診斷時基本屬晚期。盡管實際膽囊癌≤2個/10萬人口，但因相對集中在少數(shù)專家手中，且發(fā)現(xiàn)大部分與膽囊結(jié)石有關(guān)，所以對他們來說似乎膽囊結(jié)石就意味著膽囊癌，而忽視膽囊功能和實際膽囊癌發(fā)生率。這類專家非常絕對！但真正的肝膽大家卻很少持絕對的態(tài)度，因為他們站著更高，能夠洞察醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，如已故的黃志強(qiáng)院士和裘法祖院士，都是保膽保功能的倡導(dǎo)者。（2）第二類是那些對膽道疾病一知半解的又缺乏辨證思維的普外科醫(yī)生，他們是典型的本本主義者，或是崇洋媚外者。這些醫(yī)生做什么都是先從書本上找答案或者找上級醫(yī)師或所謂的權(quán)威請示，卻忽視了醫(yī)學(xué)本身發(fā)展進(jìn)步所需要的探索精神和臨床實踐對認(rèn)識的重要性，缺乏獨立思考能力。（3）第三類，誠如樊戴明院士所說的是不會做保膽手術(shù)的，因為不會，就沒有保膽病例，就無法保膽后實際復(fù)發(fā)率，更不愿意去了解切膽的副作用。實際上，只要做過保膽手術(shù)的，即便是原來強(qiáng)烈反對的，最后都會受到真實保膽效果的鼓勵而堅持選擇性保膽和積極探討預(yù)防復(fù)發(fā)的辦法。除此三類醫(yī)生之外臨床醫(yī)生、有保膽經(jīng)驗者、廣大膽囊結(jié)石患者及家屬，都是贊同保膽的。這就是保膽研究和實踐得以健康發(fā)展的真實原因。2020年03月17日3147
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膽囊癌相關(guān)科普號
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